Applikationstechnik - Universitäts
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Applikationstechnik 1. Intravitreal 2. Juxtaskleral/parabulbär H. Heimann St. Pauls Eye Unit Royal Liverpool University Hospital Prescot Street Liverpool L7 8XP Großbritannien E-Mail [email protected] Intravitreale Injektionen Studien ohne Triamcinolon Studiendesign *** Jager et al. Retina 2004 *** Kuppermann et al. Am J Ophthalmol 2006 *** Gragoudas et al. New England Journal of Medicine 2004 * Heier et al. Ophthalmology 2006 * Avery et al. Ophthalmology 2006 n Patienten n Injektionen Literaturreview > 200 Publikationen Virostatika Triamcinolon Gas TPA Hyaluronidase Methotrexat Macugen 4832 14866 Prospektiv Multizentrisch Kontrollgruppe Hyaluronidase 1344 1344 Prospektiv Multizentrisch Kontrollgruppe Macugen 1190 7545 Prospektiv Multizentrisch Lucentis 62 407 Prospektiv Monzentrisch Avastin 79 ? Intravitreale Injektionen Studien mit Triamcinolon Studiendesign *** Jager et al. Retina 2004 * Mosfeghi et al. Am J Ophthalmol 2003 * Westfall et al. Arch Ophthalmol 2005 * Gillies et al. Arch Ophthalmol 2003 * Augustin et al. Ophthalmology 2006 * Jonas et al. Am J Ophthalmol 2006 n Patienten n Injektionen Literaturreview > 200 Publikationen Virostatika Triamcinolon Gas TPA Hyaluronidase Methotrexat Macugen 4832 14866 Retrospektiv Multizentrisch Triamcinolon 4mg 922 922 Retrospektiv 2 Zentren Triamcinolon 4mg 1006 1006 Prospektiv Monozentrisch Triamcinolon 4mg 75 75 Prospektiv Monozentrisch Triamcinolon 25mg + PDT 184 207 Retrospektiv Monozentrisch Triamcinolon 20mg 915 1135 Intravitreale Injektionen Komplikationen 1. Perioperativ Schmerzen Blutung Iatrogene Linsen-/Netzhautverletzung 2. Intraokulare Entzündung Intraokularer Reizzustand Pseudoendophthalmitis Endophthalmitis 3. Erhöhung des intraokularen Drucks Unmittelbar postoperativ Temporär postoperativ Sekundärglaukom 4. Katarakt Traumatisch Sekundär 5. Netzhautschäden Zentralarterienverschluss Zentralvenenverschluss Netzhautablösung Toxizität Intraokularer Reizzustand nach Injektion Trimacinolonkristalle Uveitis/Iritis Pseudo-Endophthalmitis Endophthalmitis Vorderkammerreiz - Uveitis - Iritis Intraokulares Trauma Medikamentenabhängig Organische Substanzen Immunmodulierende Substanzen Trägermittel / Konservierungsmittel 1-7 Tage nach Injektion Vorderkammerreiz - Uveitis - Iritis Pseudoendophthalmitis - toxische Endophthalmitis Triamcinolon, Hyaluronidase, Lucentis Bei bis zu 8% nach Triamcinoloninjektion Roth et al., Archives of Ophthalmology 2003 1. Bis 2. Tag In der Regel schmerzlos Trimacinolon - Hervorgerufen durch Benzylalkohol? - Niedrigere Inzidenz nach Enfernung des Lösungsmittels Jonas et al., Am J Ophthalmol 2006 Differentialdiagnose Triamcinolonkristalle und bakterielle Endophthalmitis I.d.R. keine Therapie notwendig Endophthalmitis Was tun bei Vorderkammerreiz nach intravitrealer Injektion ? Empfehlung uneinheitlich Injiziertes Medikament beachten Zeitpunkt Sympotmatik Abwartendes Verhalten versus lokale Steroide Zeitfaktor entscheidend bei manifester Endophthalmitis Möglichkeit der intravitrealen Antibiotikainjektion bei allen Operateuren Okuläre Hypertension - Glaukom Okuläre Hypertension nach Triamcinolon Jonas et al., Prog Ret Eye Res 2005 „Triamox“ in der Uveitissprechstunde Etwa 9% > 30mmHg Reversibel Reinjektion -> vergleichbare Reaktion des IOD zu erwarten Ca. 1% aller Patienten Notwendigkeit der filtrierenden Chirurgie Tensioerhöhung beginnt etwa 1 Woche nach Injektion Höchste Inzidenz 1-2 Monate nach Injektion Dauer 7-9 Monate (Bei Dosierung 20-25mg Triamcinolon) Höhere Inzidenz bei jüngeren Patienten Präexistentes Glaukom scheint kein Risikofaktor zu sein Höhere Dosis: - Längere Dauer der Hypertension, nicht erhöhte Inzidenz Katarakt Seltene Komplikationen Linsenverletzung Netzhautablösung pro Injektion pro Patient ~0,07% ~0,08% 0,6% 0,7% Glaskörperblutung Hypotonie Zentralerterienverschluss Zentralvenenverschluss Retina-Toxizität >> Einzelfälle, TPA >> Experimentell Konservierungsstoffe, Triamcinolon >> Bisher keine Hinweise Triamcinolon, Macugen, Lucentis, Avastin Jaissle GB, Szurman P und Bartz-Schmidt KU Klinische Monatsblätter 2005; 222:390 VORAUSSETZUNGEN Facharzt Augenheilkunde 200 Angiografien AMD oder 500 Angiografien OP-Saal gemäß Leitlinien BVA Ambulanter Eingriff VORBEREITUNG Aufklärung Cave Infektion Immunsupression Filtrierende Chirurgie Glaukom Unklar Präoperative Antibiotika Tropfversuch Steroide VORBEREITUNG Mydriasis Topische Anästhesie (subkonjunktival) Spülen 10ml PV-Jod 5% Zilien PV-Jod 10% alternativ Octenisept Händedesinfektion OP-Handschuhe Steriles Abdecken Lidspekulum INJEKTION Steriles Medikament Lösungsmittel entfernen 27 oder 30 G Kanüle 3,5mm Limbusabstand Bindehautverschiebung Vorschieben 6-7mm Gleichmäßige Injektion Blockade Sklerotomie POSTOPERATIV Visus (Lichtschein) Indirekte Ophthalmoskopie (Parazentese-Lanze) IOD 30-60min postoperativ Antibiotika Verband Untersuchung 1. postop. Tag Intravitreale Injektion bei Endophthalmitis Juxtasklerales Depot Quelle: Alcon, Freiburg Anecortave Acetat Angiostatisches Cortisene Removal of 11β-Hydroxyl Introduction of C9-11 Double Bond Keine Tensioerhöhung Keine Kataraktentwicklung Juxtasklerale Applikation Depotwirkung Addition of 21-Acetate Verminderung von Neovaskularisationen Verminderung VEGF-Expression Verminderung IGF-1 Expression Verminderung der Proteolyse und Zellproliferation im Rahmen der Angiogenese Topical Vehicle Topical Anecortave Acetate BenEzra D et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997;38:1954-1962. Anecortave Acetat vs PDT Studie C-01-99 Patients <3-line vision loss (%) 60 50 Per Protocol 12-month Results p=0.43 49% N=220 40 45% N=214 30 20 10 0 Visudyne® PDT Anecortave Acetate 15 mg Patients <3-line vision loss (%) Anecortave Acetat vs PDT Studie C-01-99 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Per Protocol 12-month Results p=0.105 50% 39% N=109 Anecortave Acetate 15 mg With Reflux N=105 Anecortave Acetate 15 mg Without Reflux Patients <3-line vision loss (%) Anecortave Acetat vs PDT Studie C-01-99 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Per Protocol 12-month Results p=0.105 50% 39% N=109 Anecortave Acetate 15 mg With Reflux N=105 Anecortave Acetate 15 mg Without Reflux „Anecortave Acetate Risk Reduction Trial“ (AART) Reduktion des Auftretens von CNV bei Hochrisikoaugen 15mg vs 30mg vs Scheinbehandlung Follow-up 4 Jahre Anecortave Acetat Aktueller Stand März 2006 Zulassung in Australien Zulassung beantragt bei FDA Zulassung zurückgezogen in Europa Avisiert: Kombinationstherapie
