Musterblatt des ärztlichen Aufklärungsbogens

Aufklärung und Einwilligung
Dr. Martin Mustermann
Behandlung der feuchten
Makuladegeneration
Stand: 08/2012
Liebe/r
bei Ihnen wurde festgestellt, dass sich im
Bereich der zentralen Netzhaut ein krankhaftes Gefäß gebildet hat, dass Flüssigkeit
freisetzt. Diese Veränderung kann ohne
adäquate Behandlung die Lesefähigkeit
dauerhaft bedrohen und das Sehen weiter
verschlechtern.
Seite 1
Linse im Rahmen der Injektion extrem selten auf. Kurzfristige Erhöhungen des Augendrucks erfordern nur selten weitere
Maßnahmen. Liegen Abhebungen des Pigmentepithels vor, kann es selten zu Einrissen dieser Schicht kommen. Dadurch kann
sich eine Sehverschlechterung oder stärkere Blutung ergeben.
Um das krankhafte Gefäß zu stoppen und
die Flüssigkeit in und unter der Netzhaut zu
verringern, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten:
► Injektion von Lucentis oder Avastin in
das Auge
selten auch:
► Photodynamische Therapie
► operative Behandlungen, insbesondere
falls größere Blutungen vorhanden sind
Injektion von Lucentis oder Avastin in
das Auge
Die Injektion eines Wirkstoffs in das Auge,
genauer in den Glaskörper, der den Augapfel innen ausfüllt, wird auch als intravitreale
Injektion bezeichnet. Der Wirkstoff soll einen Faktor hemmen, der die für undichte
Gefäße und Gefäßwachstum verantwortlich
gemacht wird (VEGF).
Insbesondere sehr seltene Infektionen stellen eine Bedrohung der Sehkraft (Risiko der
Erblindung) dar. Um eine bleibende Beeinträchtigung oder den Verlust des Auges zu
verhindern, ist es wichtig, dass Sie sich für
den Fall entsprechender Beschwerden nach
der Injektion umgehend bei einem Augenarzt vorstellen:



Rötung des Auges
Schmerzen
Abfall des Sehvermögens
Bitte machen Sie uns noch einmal darauf
aufmerksam, wenn eine Allergie bei Ihnen
bekannt sein sollte! Selten können Überempfindlichkeitsreaktionen gegenüber dem
Betäubungsmittel bestehen. Wegen seltener kardiovaskulärer Ereignisse sind wir
auf Ihre sorgfältigen Angaben (s. Rückseite)
angewiesen, um das Risiko zu besprechen!
Wie ist die Wirkung?
Gibt es Nebenwirkungen der Injektion?
Die Injektion ist in der Regel nicht mit
Schmerzen verbunden, die Oberfläche wird
vorher mit Tropfen örtlich betäubt. Während harmlose Unterblutungen der Bindehaut gelegentlich beobachtet werden, treten
schwere Komplikationen wie Blutungen im
Auge, Netzhautablösungen, Reizzustände,
Gefäßverschlüsse oder Verletzungen der
Mit Lucentis® und Avastin® wurde in Studien
im Mittel eine Sehverbesserung (1-2 Zeilen)
über 2 Jahre erreicht. Ausgeprägte Verschlechterungen traten deutlich seltener als
im unbehandelten Spontanverlauf auf. Weniger als 10% der Behandelten erlitten eine
deutliche Verschlechterung, 60% erreichten
eine Stabilisierung des Sehvermögens. Ca.
30% hatten eine deutliche Sehverbesserung (Anstieg um 3 Zeilen). Dies war jedoch
nur mit häufigen Behandlungen (ca. 8 im
ersten Jahr) und regelmäßigen Kontrolluntersuchungen alle 4 Wochen möglich.
Während Lucentis® für die Indikation zugelassen ist, wurde der verwandte Wirkstoff
Avastin® ursprünglich nur als Infusion für die
Feuchte Makuladegeneration
Dr. Martin Mustermann
 rechtes Auge  linkes Auge
Behandlung des Darmkrebses eingesetzt.
So muss man berücksichtigen, dass für
Avastin® weniger Studien zur Wirksamkeit
und Sicherheit vorliegen und sich rechtliche
Konsequenzen
aus
der
Off-labelBehandlung (außerhalb der zugelassenen
Indikation), wie eine fehlende Produkthaftung des Herstellers ergeben. Es ist nicht
ausgeschlossen, dass bestimmte Nebenwirkungen unter Avastin® häufiger auftreten.
Außerdem muss mit einer etwas höheren
Injektionsfrequenz gerechnet werden. In
bestimmten Situationen (Nachlassen der
Wirkung, Nichtansprechen auf ein Medikament) kann ein Wechsel der Wirkstoffe
sinnvoll sein.
Verhaltensregeln nach der Injektion:
Sie dürfen in den ersten 24 Stunden nach
der Operation kein Kraftfahrzeug oder Zweirad steuern, keine gefährlichen Tätigkeiten
ausführen (z.B. Arbeiten an gefährlichen
Maschinen oder ohne festen Halt). Sie sollten zunächst auf das Tragen von Kontaktlinsen und auf das Schminken der Augen
verzichten und nicht am Auge reiben.
Photodynamische Therapie (PDT)
Im Rahmen der PDT soll das Gefäß mit
einem lichtsensitiven Farbstoff (Visudyne)
verschlossen werden, der über Laserlicht
aktiviert wird. Die Therapie kommt vor allem
für Sonderformen der Erkrankung in Frage
(Choroidale Polypoidale Vasculopathie) und
dient eher einer Stabilisierung als Verbesserung der Sehkraft. Bei oder nach der
Infusion kann es an der Infusionsstelle zu
Schmerzen kommen, selten sind Überempfindlichkeitsreaktionen,
Kopfschmerzen,
Übelkeit, Schwindelgefühl und Blutdruckabfall. Mögliche Nebenwirkungen können vorübergehend reduziertes Sehvermögen,
Blutungen im Auge,
Verhaltensregeln nach der Behandlung:
Mit einer erweiterten Pupille dürfen Sie nach
der Behandlung kein Kraftfahrzeug oder
Zweirad führen. Nach der PDT werden Ihre
Haut und Ihre Augen stark lichtempfindlich.
Um ernste Reaktionen, ähnlich einem
schweren Sonnenbrand, zu vermeiden, ist
es erforderlich, dass Sie Ihre Augen und
Haut 1-2 Tage vor Sonnenbestrahlung und
Innenbeleuchtung schützen. Wenn Sie sich
im Freien aufhalten, sollten Sie entsprechender Kleidung und eine dunklen Sonnenbrille tragen. Darüber hinaus sollten Sie
sich auch keinem starken künstlichen Licht
aussetzen (Solarium, Op-Lampe).
Seite 2
Patientenname:
geb. am
Individuelle Faktoren, die für Ihre Behandlung relevant sind:
___________________________________
___________________________________
Für die Injektion von Lucentis®/Avastin®
müssen wir eventuelle Kontraindikationen
oder Begleiterkrankungen kennen. Bitte
lesen Sie daher die folgende Liste aufmerksam durch, ob folgende Punkte bekannt
sind:
 Schwangerschaft / Minderjährigkeit
(Therapiemöglichkeiten evtl. eingeschränkt)
 akute (intraokulare) Entzündung
 (akuter) Herzinfarkt, Schlaganfall
 vor kurzem (< 6 Monate)  früher:__
 (instabile) Angina pectoris
 (schlecht eingestellter) Bluthochdruck
 arterielle Verschlusskrankheit
 Niereninsuffizienz  Glomerulonephritis
 neurodegenerative Erkrankung (ALS, Demenz)
 Infektionserkankungen, zB  Hep  HIV
 Blutungsneigung, z.B.  ASS  Marcumar
Allergien oder Überempfindlichkeit gegen:
 Jod
 Pflaster
 Medikamente: ____________
 Latex
 Penicillin
Weitere
Besonderheiten/Erkrankungen:
___________________________________
___________________________________
Bitte sagen Sie uns, wenn Sie noch Fragen haben oder ergänzende Literatur wünschen.
Die Art meiner Erkrankung und ihre möglichen Folgen sowie die Behandlungsalternativen und deren Zweck sind mir von
Herrn/Frau _________________________
verständlich geschildert worden.
Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich
ausreichend aufgeklärt und willige hiermit
nach ausreichender Bedenkzeit in folgende
Behandlung ein:
__________________________________
Mit unvorhersehbaren, notwendigen Erweiterungen des Eingriffes bin ich ebenfalls
einverstanden.
Ich versichere, dass ich alle mir bekannten
Leiden und Beschwerden genannt habe.
________________
Unterschrift Patient
________________
Unterschrift Ärztin/Arzt
Stuttgart, den