Zervix-Karzinom
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Zervix-Karzinom 80-85% Plattenepithel-Ca 15-20% Adeno-Ca Epidemiologie - Industrienationen: 7. Stelle der malignen Erkrankungen der Frau Inzidenz: 3.6%, Mortalitätsrate 3.3% - Entwicklungsländer: 2. Stelle der malignen Erkrankungen der Frau Inzidenz: 15%, Mortalitätsrate 13.5% - Besser durch Screening, dafür 50-100x mehr Präkanzerosen, in D 1% - mittleres Erkrankungsalter 52y HPV-Viren High-risk-Typen 16, 18, 31, 33, 45, 51, 56 Obeflächenantigene: L1, L2 --> gegen diese richtet sich die prophylaktische Impfung Onkoproteine: E6 (hemmt p53, keine Apoptose mehr möglich), E7 (hemmt Zell-Replikations-Kontrolle), diese finden sich in den infizierten Zellen --> gegen diese müsste sich eine therapeutische Impfung richten. Risikofaktoren frühe Kohabitation, Partnerwechsel, lokale Infekte (Chlam/HSV), Multiparität, langjährige Pilleneinnahme Immunstatus: HIV-Infektion, niedrige CD-4-Zellzahl Rauchen --> 2-4x höheres Risiko Vorgehen Abklärung PAP und Kolposkopie, ev. KniBi. Konisation (+ev CK-Curettage) + ev. HSC / Frakt Cur. Bei fortgeschrittenen Stadien ev. Zystoskopie u. Rektoskopie. MRI bringt gemäss Datenlage nichts. PET-CT ev. nützlich, noch nicht ganz klar. Die ungünstigen Prognosekriterien sind ein netzoder spangenförmiges Wachstumsmuster, Gefäß- oder Lymphgefäßeinbruch (L1, V1), ein unklarer Resektionsrand (keine R0-Resektion möglich), ein Adenokarzinom sowie ein Lympknotenbefall (N1). Die Adnexektomie gehört nicht zur klassischen Wertheim-Meigs-Operation. Nur bei postmenopausalen Frauen und Adenokarzinom sollte die Indikation zur Adnexektomie etwas großzügiger gestellt werden Stadium II: zusätzlich Entfernung Vaginal-Manschette Therapie im Stadium III/IV Im fortgeschrittenen Stadium ist die derzeitige Therapie der Wahl die primäre simultane Radiochemotherapie. Im metastasierten Stadium IV kommen in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation und des Allgemeinzustandes die Radiotherapie, Radiochemotherapie und die primäre Exenteration zum Einsatz. Bei zentraler Tumorlokalisation und fehlendem Hinweis auf Fernmetastasen erzielt die Exenteration Heilungsraten bis zu 50 %. Bei extrapelviner Metastasierung und bei Beckenbefall kommt sie auch als palliative Maßnahme bei Kloakenbildung und Rektum/ Blasen-ScheidenFisteln zur Anwendung. Radio-Chemotherapie - nach chirurgischer Therapie Stadium IB1 - IIB - primär bei Stadium III/IV Standard = Radiotherapie + Cisplatin-Monotherapie (besser als Carboplatin, gleich gut wie ChemoKombinationstherapie) Risikofaktoren für Rezidiv • Alter< 45 Jahre • Lymphknotenbefall • Hämangiosis • Lymphangiosis • Grading (G3) • Adenokarzinom • Tumorgröße>4cm • Stadien ab IB2 Leitlinie DGGGG Operative Therapie Operative Therapie des frühen Zervixkarzinoms 1. Die Therapie des Zervixkarzinoms Stadium IA1 kann nach individueller gemeinsamer Entscheidungsfindung fertilitätserhaltend in Form einer Konisation oder durch eine Hysterektomie erfolgen. 2. Die Therapie des Zerxixkarzinoms Stadium IA1 L1 kann nach individueller gemeinsamer Entscheidungsfindung fertilitätserhaltend in Form einer Konisation plus pelviner Lymphonodektomie erfolgen oder durch eine Hysterektomie plus pelviner Lymphonodektomie. Operative Therapie des Zervixkarzinoms 1. Die operative Therapie des Zervixkarzinoms Stadium IA2 und IB1 ist in Form einer radikalen Hysterektomie mit systematischer pelviner Lymphonodektomie indiziert. 2. Ab FIGO-Stadium IB2 bis IIB sollte die Lymphonodektomie initial paraaortal kaudal der A. mesenterica inferior erfolgen. Sind die Lymphknoten tumorbefallen, sollte eine komplette paraaortale Lymphonodektomie bis zum Nierenstiel erfolgen. Sind auch diese oberen Lymphknoten befallen, sollte die Operation abgebrochen werden. FIGO IIIA/B, IV: simultane Radiochemotherapie FIGO IV: Bei zentraler Tumormanifestation (Beckenwand frei) mit Blasen und/oder Rektuminfiltration: Exenteration Radiotherapie Primäre Radio- oder Radiochemotherapie Bei kurativer Intention immer aus der Kombination von perkutaner Therapie und Aftlerloadingtherapie bestehend. Signifikant besser mit simultaner Gabe von Cisplatin bezüglich lokaler Kontrolle, erkrankungsfreies Intervall und Gesamtüberleben. Postoperative Radiotherapie Indiziert bei: Inadäquate Lymphadenektomie (weniger als 15 entfernte Lymphknoten), ausge- dehnter lymphovaskulärer Befall, Tumor größer als 4 cm, tiefe Stromainvasion, R1 Resektion, ausgedehnter parametraner Infiltration. Bei fehlender Kontraindikation gegen die Gabe von Cisplatin sollte die Radiotherapie als Radiochemotherapie mit Cisplatin durchgeführt werden. Bei intermediärem Risiko (Lymphangiosis, Hämangiosis, tiefe Stromainvasion) ist eine Verbesserung des rezidivfreien Überlebens bei alleiniger Radiotherapie im Stadium 1b dokumentiert. Hinsichtlich des Gesamtüberlebens ist eine relative Verbesserung nachweisbar, die allerdings nach 10 Jahren nicht mehr signifikant ist. Bei Patientinnen mit High-risk Situation (positive Lymphknoten, R1 Resektion, ausgedehnter Befall der Parametrien) ist eine kombinierte Radiochemotherapie Standard. Statements: 1. Eine primäre Radiotherapie soll mit simultaner Cisplatingabe erfolgen. 2. Eine adjuvante Radiotherapie reduziert das Lokalrezidivrisiko, verbessert jedoch nicht das Überleben. 3. Bei Vorliegen von Risikofaktoren (positive Lymphknoten, Tumorgröße 4 cm, tiefe Stromainvasion, R1-Resektion, ausgedehnte parametrane Infiltration, inadäquate Lymphadektomie, ausgedehnte Lymphangiosis/Hämangiosis) sollte eine adjuvante Radio(-chemo)therapie erfolgen. Chemotherapie Cisplatin, Carboplatin, Ifosfamid und Topotecan, ggfs. auch in Kombination mit Anthracyclinen, Mitomycin, Bleomycin Statements 1. Eine neoadjuvante platinhaltige Chemotherapie, die intervallverkürzt und dosisintensiviert durchgeführt wird, verbessert die Operabilität und reduziert die Inzidenz positiver Lymphknoten. 2. Eine adjuvante Chemotherapie hat keinen belegten klinischen Benefit. FIGO Chirurgische Therapie CIN III Messerkonsation (bei ekto- u. endozervikalem oder nur endozervikalem Befall) LLETZ bei ektozervikalem Befall und wenn die Übergangszone sichtbar ist Ia1 L0 Konisation, einfache HE Ia1 L1 Ia2 einfache HE + pelvine LK bei Kinderwunsch: Konisation + pelvine LK, alternativ: pelvine LK und anschliessend Trachelektomie Ib1 (IIa) PIVER II + pelvine LK, falls pelvine LK im Schnellschnitt positiv: zusätzlich paraaortal bei Kinderwunsch: ev. radikale Trachelektomie nach LSC pelvine u. paraaortale LK (kein Standard!) Ib2 (IIa, IIb) PIVER III + pelvine u. ev. paraaortale LK ev. primäre Chemotherapie → bei 70-80% der Pat Reduktion der operativen Morbidität, bei Nicht-Ansprechen auf Chemo besteht eine palliative Situation → sekundäre Radiochemotherapie oder Exenteration Wenn R0-Resektion unwahrscheinlich oder adjuvante Therapie wahrscheinlich → eher direkt Radiochemotherapie planen IIIa-b Chirurgisches Staging u. pelvine + paraaortale LK → Strahlenfeld je nach LK-Befall möglich IVa ev. vordere bzw. hintere Exenteration bei ausgewählten Patientinnen, sonst Radiochemotherapie IVb bei hochselektiven Patientinnen Metastasen-Chirurgie (v.a. Lunge - Wedge-Resektion) Radiochemotherapie ist bei Stadium Ib2 und IIb-IVa bei negativen paraaortalen LK Therapie der 1. Wahl • Bei positiven LK ist ein Abbruch der OP und eine Radiochemotherapie indiziert. • Laparoskopisches Staging um möglicherweise noch operables Karzinom (z.B. IIb mit negativen LK) oder bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (IIIa-IVa mit pos. LK) eine individuelle Therapie anbieten zu können • Sek. radikale HE nach Radiochemotherapie in Einzelfällen Operation nur in frühen Stadien wenn R0-Resektion sicher möglich! Mit Radiochemotherapie gleich gutes Überleben wie mit Operation sobald R0-Resektion unsicher / unwahrscheinlich: eher Radiochemotherapie planen Stadium IIb: Radikaloperation möglich, aber nur von sehr erfahrenem Operateur, wenn R1, dann ist anschliessend Chemotherapie notwendig mit postoperativ deutlich erhöhter Morbidität! • bei LK-Befall ist eine adjuvante Chemotherapie indiziert! Daher bei LK besser keine weitere OP sondern Radiochemotherapie. • • • • Langzeit-Morbidität • nach OP: Blasen- u. Darmentleerungsstörungen, Fistelbildung, Lymphödem und Lymphozelen als Langzeitfolgen • nach Radiochemotherapie: Darmprobleme (Entleerungsstörungen, Dünndarm bis Ileus) 80% innerhalb von 2 Jahren, Blasen- u. Ureterprobleme nach 5-20 Jahren (Hydronephrose!)
