So gut wie noch nie und bei jedem Tumortyp: Heilung und Pall
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So gut wie noch nie und bei jedem Tumortyp: Heilung und Palliation mit perfekter Strahlentherapie Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie und MVZ Lörrach Prof. Dr. Frank Zimmermann und Mitarbeiter Die drei Säulen der Krebsbehandlung: Chirurgie, Radiotherapie, systemische Behandlung Kurative Behandlung • primäre Radiotherapie im Stadium I/II NSCLC • primäre Radiochemotherapie im Stadium III NSCLC • adjuvante Radiotherapie im Stadium III NSCLC • primäre Radiochemotherapie für limited disease SCLC Palliative Behandlung • Symptomlinderung & Verlängerung des Überlebens im lokal fortgeschrittene NSCLC/SCLC Neue Techniken: Stereotactic ABlative Radiotherapy (SABR) • Standard of care für radikal inoperable Patienten mit Stadium I NSCLC (NCCN 2.2012) • Höhere lokale Kontrolle als sublobäre Resektion (VATS & Wedge) im retrospektiven Vergleich (Grills, JCO 2010) • Vergleichende randomisierte Studien laufen (schlecht) • Mögliche Perspektive: Dosiseskalation bei der primären Radiochemotherapie für Stadium III NSCL Stereotaktische Ablative Radiotherapie Für welche Tumoren ? Neue Techniken: Stereotactic ABlative Radiotherapy (SABR) • hohe Präzision • steiler Dosisabfall jenseits des Zielvolumens • Dosiseskalation hohe lokale Kontrolle • eigene Daten cT1-2: 5J-Kontrolle 94 % Therapeutische Optionen beim frühen NSCLC - Standard = radikale Resektion - Lobektomie ( Pneumonektomie ) - niedrige Rezidivraten & pathologisches TNM-Staging - Problem: funktionell inoperable Patienten - Chirurgie = sublobäre Resektion - Stereotaktische Ablative Radiotherapie (SABR) “Stereotaktische Ablative Radiotherapie” Was heisst das ? - 3D-Koordinatensystem mit hoher Genauigkeit (<1mm) - hohe Strahlendosen für eine direkte Tumorzellabtötung - perfekte Technik für eine optimale Organschonung Lagerung & Immobilisation - präzise Lagerung und Immobilisation mit patientenindividuellen Matten & Folien Welches Bestrahlungsgerät ? herkömmlicher LINAC Cyberknife® LINAC mit CT Tomotherapie® Protonetherapie Bestrahlungsplanung Bestrahlungsplanung Zielvolumen Tumorvolumen Bestrahlungsplanung Zielvolumen Tumorvolumen Bestrahlungsplanung Überprüfung der Tumorlage - Überprüfung der Tumorlage mit Computertomograhie direkt vor jeder Bestrahlung am Linearbeschleuniger CT IGRT = Image Guided Radiation Therapy “bildgeführte Strahlentherapie” millimetergenaue Zielerfassung, bei Bedarf Positionskorrektur Bestrahlung - Bestrahlung aus vielen Richtungen mit hohen Einzeldosen (z.B. 20 Gy) und Dosiseskalation im Tumorzentrum (biologisch über 100 Gy) - Behandlungsdauer: - eine Woche - 3-5 Sitzungen, jeweils 30 min inkl. Lagekontrolle - ambulant - nicht invasiv Bewegliches Zielvolumen atemgetriggerte Bestrahlung Calypso®: “GPS for the body” optisches System mit 3 Kameras elektromagnetsicher Sender & Empfänger Verfolgungsstation elektromagnetische Transponder Konsole Calypso®: “GPS for the body” 0.05 0.10 0.00 0.00 0.10 0.05 0.15 0.05 0.25 0.20 0.15 0.10 0.00 Effektivität bei ca. 3000 Patienten in Phase I/II-Studien - lokale Rezidive ~ 5% lokoregionäre Kontrolle 90% regionäre Rezidive < 5% (meist gut behandelbar mit erneuter RT) systemische Kontrolle ~ 70% lokoregionäre Kontrolle nach 5 Jahren in modernen Studien: cT1a-cT2a cN0 : 98% (Timmermann et al, JAMA 2010) cT1a-cT2a cN0 : 98% (Nagata et al, IJROBP 2005) cT1a-cT2a cN0 : 94% (Videtic et al, IJROBP 2009) cT1a-cT2a cN0 : 92% (Onishi, JTO 2007) cT1a-cT2a cN0 : 94% (Zimmermann et al, Acta Oncol 2006) Beispiele Pneumonitis Grad 6 Wochen 4 Monate 6 Monate I 20% 10% 10% II 10% 25% 15% III 0 2% 2% Grad Bild Massnahmen I leichte Symptome und/oder radiologische Veränderungen keine II mässige Symptome und/oder radiologische Veränderungen ambulant Steroide über ~ 6 Wochen III Hospitalisation Steroide, O2 steiler Dosisabfall = wenig Pneumonitis 30 Gy Direkter Vergleich Chirurgie vs. SART ? - Keine publizierten randomisierten Studien - matched-pair-Analysis zur lokoregionären Kontrolle: Lobektomie 88% SABR 90% (Crabtree, JTS 2010) - prospektiver Vergleich zur lokoregionären Kontrolle: Lobektomie 73% SABR 91% (Grils, JCO 2010) Beispiel der SABR im Stadium II: > 80 % lokale Kontrolle FDG-PET in der Nachsorge FDG-PET-CT-scan wenn CR: SUV < 3 Tumorpersistenz > 12 Monate Neuer Tumor (vs. Pneumonitis) Verdächtiger Lk im CT Stadium III (cN2) NSCLC: Operieren oder bestrahlen? Intergroup 0139 EORTC 08941 Radiochemotherapie = standard of care (NCCN 3.2015) Strahlentherapie im Stadium III NSCLC: Standard Kontroversen im Stadium IIIA: individuelle Entscheidung von Tumorboard und Patient Kontroversen im Stadium III A: Subgruppen Stratifikation nach Risiko: IIIA1: postoperativ entdeckte Lk-Filiae IIIA2: intraoperativ gesicherte Lk-Filiae IIIA3: präoperativ vermutete Lk-Filiae IIIA4: präoperativ gesicherte «bulky» fixierte Lk-Filiae 4 randomisierte Studien zur definitiven RCT Neoadjuvante Therapie und Op vs. primäre konservative RCT 1990-1994: RTOG 8901 1994-2001: Intergroup 0139 1995-1999: MRC 1994-2002: EORTC 08941 Keine überlegene Therapie Für IIIA3-4: definitive RCT (NCCN 2.2014 / 3.2015) Johnstone 2002, Stephens 2005, van Meerbeeck 2005, Albain 2009 4 randomisierte Studien zur Sequenz der RCT sequentielle vs. simultane RCT 1992-1994: Japan 1996-2001: NPC 9501 1994-1998: RTOG 9410 1997-2001: Prag Überlegenes Überleben mit simultaner RCT Induktions-CTx mit Nachteil (LAMP) Furuse 1999, Curran 2003, Fournel 2005, Zatloukal 2004, Belami 2005 Technik der RT: intensitätsmodulierte RT (IMRT) Technik der intensitätsmodulierten Strahlentherapie Verteilung der Dosis an Lungenfunktion angepasst Lavrenkov et al. Radiother Oncol 2007 Strahlentherapie auch in der Palliation mit Überlebensvorteil Strom 2013 Palliative Behandlungsmöglichkeiten: perkutane Radiotherapie & Brachytherapie • Radiotherapie als effektive Behandlung in NSCLC / SCLC bei Bronchuskompression (oft kombiniert mit Laser/Stent), Blutungen, oberer Einflussstauung • Hypofraktionierte Behandlung (1-3 Wochen) oder Brachytherapie (1-3 Sitzungen) Frühe Strahlentherapie beim frühen kleinzelligen Lungenkarzinom und Hirn-Prophylaxe Strahlentherapie auch beim metastasierten kleinzelligen Lungenkarzinom Jeremic 1999, Slotman 2014 Zusammenfassung - Die Stereotaktische Ablative Radiotherapie ist Standard bei der konservativen Behandlung früher NSCLC Die simultane Radiochemotherapie ist sehr gut im Stadium cT1-3 cN2 Die prophylaktische Hirnbestrahlung gehört zur Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms Die Strahlentherapie des Primärtumors sollte bei jedem kleinzelligen Lungenkarzinom bedacht werden Die palliative Strahlentherapie verbessert das Überleben
