Vorbesprechung / Einleitung
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Vom EKG zur Therapie: Einleitung Dietmar Bänsch 3 Universitätsmedizin Rostock Ein 42-jähriger Mann stellt sich in der Sprechstunde vor und klagt über in der Nacht erstmalig aufgetretene stechende Schmerzen in der Brustgegend. Der Schmerz ist aktuell noch vorhanden und verstärkt sich bei tiefer Inspiration. In den zurückliegenden Wochen habe er unter Kopfschmerzen und Myalgien gelitten. Das EKG zeigt die auf der Abbildung sichtbaren Veränderungen. Wie lautet die wahrscheinlichste Diagnose? (A) akuter Vorderwandinfarkt (B) akuter Hinterwandinfarkt (C) nicht transmuraler Myokardinfarkt (D) akute Perimyokarditis (E) Hypervoltage 4 Universitätsmedizin Rostock Ein 65-jähriger Patient mit langjähriger arterieller Hypertonie und fortgesetztem Tabakkonsum klagt seit 4 Wochen über eine Belastungsdyspnoe sowie phasenweise Palpitationen. Jährliche Routineuntersuchungen beim Hausarzt waren bisher ohne weitere Auffälligkeiten. Welcher Herzrhythmus zeigt sich im EKG der Abbildung am wahrscheinlichsten? (A) AV-junktionaler Ersatzrhythmus (B) Sinusarrhythmie (C) AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) (D) AV-Block II. Grades Typ 2 (Mobitz) (E) sinuatrialer Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach-Periodik) 5 Universitätsmedizin Rostock Ein 65-jähriger Patient mit langjähriger arterieller Hypertonie und fortgesetztem Tabakkonsum klagt seit 4 Wochen über eine Belastungsdyspnoe sowie phasenweise Palpitationen. Jährliche Routineuntersuchungen beim Hausarzt waren bisher ohne weitere Auffälligkeiten. Welcher Herzrhythmus zeigt sich im EKG der Abbildung am wahrscheinlichsten? (A) AV-junktionaler Ersatzrhythmus (B) Sinusarrhythmie (C) AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) (D) AV-Block II. Grades Typ 2 (Mobitz) (E) sinuatrialer Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach-Periodik) 6 Universitätsmedizin Rostock Ein 42-jähriger Mann stellt sich in der Sprechstunde vor und klagt über in der Nacht erstmalig aufgetretene stechende Schmerzen in der Brustgegend. Der Schmerz ist aktuell noch vorhanden und verstärkt sich bei tiefer Inspiration. In den zurückliegenden Wochen habe er unter Kopfschmerzen und Myalgien gelitten. Das EKG zeigt die auf der Abbildung sichtbaren Veränderungen. Wie lautet die wahrscheinlichste Diagnose? (A) akuter Vorderwandinfarkt (B) akuter Hinterwandinfarkt (C) nicht transmuraler Myokardinfarkt (D) akute Perimyokarditis (E) Hypervoltage 7 Universitätsmedizin Rostock Tachykardien: „ das Herz schlägt zu schnell“ 8 Einteilung Herzvorhöfe (supraventrikulär) – Vorhofflimmern – Vorhofflattern – Knotentachykardien – Leitungsbahnen Herzkammern (ventrikulär) – Kammertachykardien – Kammerflimmern Universitätsmedizin Rostock Supraventrikuläre Rhythmusstörungen Symptome Herzklopfen Herzrasen Schwindel Leistungsschwäche Selten: Bewusstlosigkeit Meistens lange Vorgeschichte Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Triangle of Koch Superior Posterior His Anterior superior input CN Inferior TT TV left atrial input CS Universitätsmedizin Rostock AVNRT Circuit slow-fast fast-slow Forms of AVNRT Gewöhnliche Form: Slow-fast (common type) slow fast Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Supraventrikuläre Rhythmusstörungen WPW-Syndrom Herzklopfen Herzrasen Schwindel Leistungsschwäche Selten: Bewusstlosigkeit Meistens lange Vorgeschichte Universitätsmedizin Rostock Akzessorische Leitungsbahn LA-Wand AVSulcus Epikard Koronarsinus Akzess. Bahn RCX Mitralannulus LVWand Akzess. Bahn Präexzitation Prä-Exzitation = vorzeitige Erregung des ventrikulären Myokards unabhängig vom normalen Reizleitungssystem durch - akzessorische Leitungsbahnen - iatrogene Maßnahmen: Herzschrittmacher Delta Welle Universitätsmedizin Rostock Akzessorische Leitungsbahnen Offene AL (75%) - immer antegrad leitend - meist bidirektional leitend - Delta – Welle - orthodrome AVRT - antidrome AVRT 90% orthodrome AVRT - WPW-Syndrom: Delta-Welle + Tachykardie Delta Welle 10% antidrome AVRT Universitätsmedizin Rostock Akzessorische Leitungsbahnen Verborgene AL (25%) - syn. „concealed“ - nur retrograd leitend - keine Delta – Welle - nur orthodrome AVRT KEIN WPW-Syndrom 100% orthodrome AVRT Universitätsmedizin Rostock Gefährliche Supraventrikuläre Rhythmusstörungen WPW-Syndrom Universitätsmedizin Rostock Ablation der akzessorischen Bahn Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Vorhofflimmern Symptome Absolut arrhythmisch Frequenz ist inadäquat zu hoch Schlaganfallrisiko Universitätsmedizin Rostock Vorhofflimmern Mechanismus RAA LAA AVR Multiple Wellen/Reentries RAA LAA AVR „Mutter-Welle / Reentry“ Universitätsmedizin Rostock Nattel et al, Annu Rev Physiol 2000;62:51–77 Vorhofflimmerprogression paroxysmal persistent permanent ECVs AF Komplikationen Herzklopfen 0 20 Insult Herzinsuff. 40 60 Tod 80 Lebenszeit Universitätsmedizin Rostock Antikoagulation Rhythmuskontrolle Frequenzkontrolle Antiarrhythmika BB, CCB AV-Knoten Ablation + SM Universitätsmedizin Rostock Vorhofflimmern 28 Behandlung Schlaganfallprophylaxe – Blutverdünnung – Vorhofohrverschluss Frequenzkontrolle – Betablocker – Schrittmacher + AV-Knotenablation Rhythmuskontrolle – Medikamentös mit antiarrhythmischen Medikamenten – Ablation Universitätsmedizin Rostock Vorhofflimmerablation Ablation Universitätsmedizin Rostock Vorhofflimmern 30 Behandlung Die Ablationbehandlung ist der medikamentösen Therapie überlegen – Symptomfreiheit – Schlaganfallfreiheit ? – Überleben ??? Langfristige Rezidivfreiheit 60% (7-10 Jahre) Oft sind zwei oder mehr Ablationsbehandlungen notwendig Die Ablationsbehandlung hat noch keinen Einfluss auf das Vorgehen bei der Blutverdünnung Universitätsmedizin Rostock Der rechte Vorhof bei Vorhofflattern SVC SVC RAA RAA His TA TA IVC RAO IVC LAO Katheterablation RAO 30° Universitätsmedizin Rostock Katheterablation • LAO 40° kavotrikuspider Isthmus Universitätsmedizin Rostock Ventrikuläre Rhythmusstörungen Symptome Herzklopfen Herzrasen Schwindel Leistungsschwäche Bewusstlosigkeit !!! Plötzlicher Herztod Universitätsmedizin Rostock Ventrikuläre Tachykardien Prognose VTs mit guter Prognose – Strukturell herzgesunde Patienten – Medikamentöse Behandlung zur Unterdrückung der Arrhythmie – Ablationsbehandlung mit hoher Heilungsaussicht VTs mit schlechter Prognose – Strukturelle Herzerkrankung – Risiko für den plötzlichen Herztod – ICD-Therapie – Antiarrhythmische Therapie nur adjuvant Universitätsmedizin Rostock Ventrikuläre Tachykardien Prognose Herzgesund, hämodynamisch stabil Längere Anamnese mit anfallsartigem Herzrasen/ Herzklopfen Universitätsmedizin Rostock Tchou et al, 1988 Universitätsmedizin Rostock Ventrikuläre Tachykardien Prognose Herzinsuffizienz Angina pectoris während der Tachykardie Durchgemachter Herzinfarkt * Baerman JM et al. Differentiation of ventricular tachykardia from supraventricular tachykardia Universitätsmedizin Rostock with aberration: Value of clinical history. Ann Emerg Med 1987:40-43. Tachykardiemechanismen Reentry Narbe Exit Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock Bänsch D Circulation 2003;108(24):3011–6. Plötzlicher Herztod in Deutschland 120000 Todesfälle / Jahr 100000 80000 60000 40000 20000 0 AIDS Verkehrstote Brustkrebs Lungenkrebs Schlaganfall PHT Universitätsmedizin Rostock Einsatzzeit des Notarztes Kammerflimmern Versagen der Herz- und Kreislauffunktion Kein Sauerstofftransport über das Blut Sauerstoffmangel im gesamten Organismus Schwindelanfälle Chancen der Wiederbelebung Bewusstlosigkeit Krampf Einsatzzeit des Notarztes Atemstörungen Schädigung des Gehirns Biologischer Tod 4 s 10 s 20 s 1 min 4 min 6 min Universitätsmedizin Rostock Folie 17 Sudden Death in Rostock Überleben und Geschlecht Universitätsmedizin Rostock Plötzlicher Herztod (ca. 100.000/Jahr Deutschland) Grunderkrankungen • Koronare Herzerkrankung Risikofaktoren Rauchen, Hypercholesterinämie arterielle Hypertonie, Diab. mell., etc. 80 % • Dilatative Kardiomyopathie Infektion, arterielle Hypertonie Alkoholabusus genetische Faktoren • Hypertrophe Kardiomyopathien 10-15% genetische Faktoren • Arrhythmogene RV-Dysplasie genetische Faktoren • Primäre elektr. Herzerkrankung genetische Faktoren 5-10 % Fehlbildungen (Koronaranomalien etc.) Der implantierbare Defibrillator Universitätsmedizin Rostock Der implantierbare Defibrillator Universitätsmedizin Rostock Therapeutische Funktion des ICDs Universitätsmedizin Rostock Folie 32 x x Ablation von Ventrikulären Tachykardien Zusammenfassung 52 Die meisten Rhythmusstörungen sind nicht lebensbedrohlich Es gibt für fast alle Rhythmusstörungen heute eine katheterbasierte Therapie mit Heilungschancen zwischen 60 und 95% Die Ablationsbehandlung ist besser als die medikamentöse Therapie Implantierbare Defibrillatoren schützen vor dem plötzlichen Herztod Häufige Kammerrhythmusstörungen können durch eine Ablationsbehandlung vermieden werden Mannheim, 79. Jahrestagung der DGK, 05. April 2013 Universitätsmedizin Rostock Thank you! Prof. D. Bänsch Universitätsmedizin Rostock Abt. für Kardiologie/ Elektrophysiologie tel. 0381/4947797
