Injektionen in der medizinischen Ästhetik Version 1.04.2012

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CARBOXYTHERAPIE 2012
CO2 – Injektionen in der medizinischen Ästhetik
Version 1.04.2012
Übersicht - Wirkmechanismen - Technik – Behandlungsprotokolle
B. Knoll
Die Carboxy- oder auch Quellgastherapie ist nicht neu. Wie Herr Schader im Sommer 2011
vorgetragen hat, gehen die Ursprünge der parenteralen Nutzung des natürlichen Gases zu
Heilzwecken auf den Anfang des 20. Jahrhunderts zurück. In den 1950er Jahren wurde die
durchblutungsfördernde Wirkung für die Verbesserung der Wundheilung, zur Behandlung der
peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und zur lokalen Schmerztherapie genutzt. Seit
1995 wird die Carboxytherapie zunehmend auch im Bereich der medizinischen Ästhetik
eingesetzt. Studien weisen die Effektivität bei verschiedenen Indikationen nach, wie der
Cellulite, lokalen Fettansammlungen oder der Hautalterung. Wird CO2 in oder unter die Haut
gespritzt, ermöglicht die gesteigerte Mikrozirkulation
a. eine Verbesserung der Hautelastizität, -dichte und des Kollagengehalts,
b. eine Verringerung von Hautfältchen,
c. einen lokalen Fettabbau.
Diese einfach anzuwendende Therapieform ist schnell, kostengünstig und hervorragend mit
einer klassischen Mesotherapie zu kombinieren. Darüber hinaus bietet sie besonders
interessante Behandlungsoptionen für sonst schwierige Zonen wie die Augenregion
(Tränensäcke, Augenringe, -ödeme, Krähenfüße, Fettprolaps), den Hals oder ausgedehnte
Striae.
Wirkmechanismus:
Das Gas befindet sich in einem Vorratsbehälter, und wird über ein entsprechendes Gerät steril
zur Injektion bereitgestellt. Ein sterilisierbarer Aufsatz und austauschbare Filter vermeiden
jegliche Kontamination im ansonsten geschlossenen Regelkreis. Es werden die handelsüblichen 30 oder 32 G Kanülen verwendet, mit einer Länge von 4, 6 oder 13 mm. CO2 ist ein
farb- und geruchloses Gas, welches im Gewebe diffundiert. Durch das entstehende Ungleichgewicht zwischen O2 und CO2 (Hyperkapnie) erhöht der Körper die lokale Mikrozirkulation
über eine Dilatation der Metaarteriolen, der Arteriolen und der präkapillaren Sphinkter. In
diesem Mechanismus gleicht die Wirkung dem in der Mesotherapie langjährig bewährten,
aber leider inzwischen nicht mehr erhältlichen Buflomedil. Der Effekt der verstärkten
Durchblutung ist sichtbar als Hautrötung (Erythem), für den Patienten fühlbar als Wärme
und nachweisbar in der Kapillaroskopie. Damit wird regulatorisch die Sauerstoff- und
Nährstoffversorgung vor Ort sichergestellt, was wiederum den Zellmetabolismus begünstigt.
Der Sauerstoffpartialdruck steigt durch die verstärkte Abspaltung von Sauerstoff vom
Hämoglobin (Bohr Effekt). 70 % des Gases reagieren mit dem Plasma zu Kohlensäure. Die
kurzfristige Azidose führt einerseits zur unmittelbaren Vasodilatation, andererseits zur
Freisetzung von Wachstumsfaktoren und Förderung einer Neoangiogenese. Die Kohlensäure
wird wiederum durch Abspaltung eines Wasserstoff-Ions zu Bicarbonat reduziert.
Reaktionsformel : CO2 + H2O = H2CO3 = H+ + HCO3 –
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Die Gewebeperfusion wird erhöht und die Lymphzirkulation verbessert. Die Gasapplikation
ist unschädlich, sicher und quasi nebenwirkungsfrei. Das Emphysem verschwindet innerhalb
weniger Minuten (5-10). Die erreichten Effekte sind lang anhaltend. Eine Nachbehandlung ist
nicht erforderlich, gleichwohl sollte, wie bei allen ästhetischen Injektionen, die Sonne für
mindestens 3 Tage gemieden werden.
Einsatz zur Lipolyse:
Eine klinische Studie von 2001 belegt die Intensivierung physiologischer lipolytischer
Prozesse im Gewebe nach subcutaner Einspritzung von CO2 . Umfangmessungen an Bauch,
Oberschenkel und Knie vor und nach den Behandlungen ergaben in allen Fällen signifikante
Reduktionen. Das Fettgewebe wird aufgelockert, Fettzellen aufgebrochen und Triglyceride
freigesetzt. Gefäße kamen dabei nicht zu Schaden. In einer neuen Studie von 2010 konnte
neben der lokalen fettreduzierenden Wirkung sogar ein signifikanter Gewichtsverlust
verzeichnet werden. Es wurden keine ernsten Nebenwirkungen festgestellt. Die Carboxytherapie ist in dem Anwendungsbereich Cellulite und Fettpolster sowohl sicher als auch
effektiv. Ein weiterer Einsatzbereich ist die Verbesserung der Hautverhältnisse nach einer
chirurgischen Liposuktion. Von 40 Patienten, die über 6 Wochen behandelt wurden, zeigten
85% dramatische und 15% teilweise Verbesserungen der Hautqualität. Interessant ist auch
der Einsatz zur Reduzierung von Tränensäcken die durch eine Fettansammlung entstanden
sind.
Einsatz zur Hautregeneration:
Die intradermale Carboxytherapie für die alternde oder vorgeschädigte Haut basiert auf den
positiven Ergebnissen einer Studie mit „Witstar“ Ratten: CO2 –Gas vs. physiologische
Kochsalzlösung. Es kam zu einer Regeneration und Verdichtung der dermalen Kollagenfasern
in Verbindung mit einem besseren Aussehen der Haut. Die dabei erreichte Hautverdickung
beruht auf der diffuseren Kollagenverteilung, sowie der Stimulierung der Kollagensynthese.
Neben der Hautverjüngung und -straffung im Gesicht, am Hals, am Decolleté und an den
Handrücken kann die Behandlung deshalb auch für Narben und Striae eingesetzt werden,
deren Textur und Optik sich damit verbessern lässt. Weitere erfolgreiche dermatologischästhetische Indikationen sind periorbitale Fältchen, dunkle Augenringe, -ödeme, Tränensäcke
durch Hautelastose.
Kontraindikationen:
Wie bei jeder medizinischen Behandlung sind auch bei der Carboxytherapie einige
Kontraindikationen zu beachten, ähnlich jenen der Mesotherapie:
1. akute, unbehandelte Herz-Kreislauf oder Lungenerkrankungen
2. Hämatologische oder Gerinnungsstörungen, Behandlung mit gerinnungshemmenden
Medikamenten
3. Schlaganfall, akute Thrombose oder Apoplex
4. aktive Autoimmunerkrankungen, insbesondere Kollagenosen
5. nicht eingestellter Diabetes
6. schwere systemische oder Hautinfektionen
7. Schwangerschaft und Stillzeit (wegen fehlender Erkenntnisse)
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Injektionstechniken und Behandlungsprotokolle:
a. intradermale Carboxytherapie: 30G oder 32G Kanüle (z.B. Mesoram 0,3 x 4 mm,
Mesojet 0,29 x 4 mm, Mesorelle 0,26 x 4 mm), Nadelöffnung nach oben (wie bei der
epidermalen Meso-Technik), Einstichwinkel ≤ 15°. Einstichtiefe je nach Zone und
Geschlecht 1- 4 mm. Eine Betäubungscreme ist in der Regel nicht erforderlich. Das
Gas verteilt sich sofort im Einstichbereich und dehnt die Hautstruktur. Die Injektion
ist zu beenden wenn eine Hautschwellung resp. Hautrötung auftritt, bzw. das
Gasemphysem sichtbar wird. Der Durchfluss kann je nach behandeltem Bereich und
individueller Schmerzempfindlichkeit über den Hebeldruck bzw. über die gewählte
Kanülendicke, gesteuert werden. Zur Verringerung des Durchflusses können Kanülen
mit nur 0,26 mm Durchmesser verwendet werden. Die injizierten Volumina sind
kleiner als bei den tiefen Behandlungen in das Fett-Bindegewebe. Meist werden 4-8
Sitzungen im Abstand von ca. 3 Wochen benötigt. Bei Behandlung in Augennähe ist
knöcherne Orbitakante zu respektieren. Die erforderlichen 2-4 Einstiche erfolgen hier
von kraniolateral (äußeres Ende der Augenbraue) nach unten medial im Abstand von
1 cm. Bei der intradermalen Injektion ist das Risiko für eine Hämatombildung sehr
gering, wenn sichtbare oberflächliche Venen nicht punktiert werden. Bei einem
(milden) Fettprolaps/“fat-pad“ am Unterlid wird gemischt intradermal und subcutan
behandelt. Die zu erzielenden Verbesserungen sind oft beeindruckend. Im
Augenbereich ist die Gasmenge äußerst gering zu halten (dosierter Hebeldruck für nur
1 Sekunde!). Die optimale Kanüle ist hier die Mesorelle 32 G (0,26 x 4 mm).
Ebenfalls gemischt werden Striae injiziert. Alte, abgeblasste, eher breite und tiefe
Striae zeigen bessere Resultate als frische, rote oder schmale Striae. Da es sich um
bereits gerissenes Gewebe handelt, kann das Gas leicht diffundieren und die
Insufflation ist weitgehend schmerzfrei. Ausgezeichnete Ergebnisse sind nach 4 – 10
Sitzungen zu erwarten. Bei Bedarf können quartalsweise Erhaltungsbehandlungen
durchgeführt werden. Die Patientinnen sollten vor der Behandlung über den typischen,
harmlosen und reversiblen „Popcorn“ Effekt bei dieser Indikation (Wärmegefühl,
Hautrötung, starkes Aufquellen des Gewebes) aufgeklärt werden.
b. subcutane Carboxytherapie: 30G Kanüle, z.B. am Körper Microlance 0,3 (0,4) x 13
mm, im Gesicht, Kinn, Halspartie Mesojet 0,29 x 6 mm. Einstichwinkel 30 - 45°.
Einstichtiefe je nach Zone und Fettschichtdicke 4 – 13 mm. Abstände zwischen den
Einstichen 1 – 2 cm. Im (sub)mentalen Bereich werden die Konturen verschlankt und
gestrafft, einem leichten Doppelkinn wird entgegen gewirkt. Je nach Ausprägung sind
3 – 6 Sitzungen im Abstand von 2 Wochen erforderlich. Ob Fettpolster/Cellulite am
Bauch, den Hüften, Schenkeln oder Oberarmen ähnlich gut auf die Carboxytherapie
reagieren und wie häufig hier zu behandeln ist, kann noch nicht abschließend
bestimmt werden. In meiner Praxis hat sich aber, wie in der Schmerztherapie mit CO2
eine möglichst häufige Behandlung (2x/Woche) bewährt, auch über einen längeren
Zeitraum (4-6 Wochen). Wer die häufigeren Sitzungen in Kauf nimmt, hat hier
sicherlich eine gute Alternative zur lokalen medikamentösen Lipolyse und ihren
bekannten Nebenwirkungen. Lediglich die unausweichliche Hämatombildung bei den
tieferen Injektionen setzt uns Grenzen. In ein Hämatom sollte auf keinen Fall erneut
injiziert werden. Es besteht die Gefahr einer dauerhaften Hyperpigmentierung in
diesem Bereich.
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ZUSAMMENFASSUNG: Indikationen der Carboxytherapie:
1. Migräne und Kopfschmerz
2. Schmerzen des Bewegungsapparates (Myalgien, Tendopathien, Arthropathien)
3. Tinnitus und Schwindel
4. Ulcus cruris
5. Periphere Durchblutungsstörungen
6. Dermatologisch-ästhetische Indikationen (Akne vulgaris, Hautalterung, Ekzeme, Narben,
Ödeme, Cellulitis, Lipolyse)
Wegen der Wirkung des CO2-Gases auf tiefer gelegene Gewebe über die Dermatome durch
therapeutische Lokal-und Segmentbehandlung gehört diese Methode zu den Reflextherapien.
Bei befundorientierter Anwendung sind segmentale Wirkungen zu beobachten.
Ein weiterer Effekt der subkutanen CO2-Gas-Insufflationstherapie mit dem die guten
Therapieerfolge bei der Behandlung von Migräne und Kopfschmerz erklärt werden können,
ist die Erhöhung der Blutflussgeschwindigkeit. DIE SUBKUTANE CO2- GASINSUFFLATIONSTHERAPIE HAT SICH BESONDERS BEI CHRONISCHEN, OFT
THERAPIERESISTENTEN ERKRANKUNGEN BEWÄHRT. Besonders wichtig ist die
erhebliche Senkung des oft unkontrollierten hohen Schmerzmittelverbrauchs. Oft stellt die
CO2-Insufflation eine ideale Kombination mit Neuraltherapie und Mesotherapie dar. Die
Gefahr einer Gasembolie besteht nicht. Das Gas wird ohne wesentliche pH-Verschiebungen
rasch resorbiert. Nebenwirkungen (Bradykardie, Hypotonie, allergische Reaktionen) wie bei
der Behandlung mit Lokalanästhetika treten nicht auf. Die Behandlung dauert nur wenige
Minuten und der Patient ist nach der Therapie voll belastbar und auch fahrtauglich.
Abrechnung nach GOÄ: Ziffern 303, 252 oder 266 oder 267
GOÄ mit Kommentaren u. Analogziffern: http://soellner.net/medizin-dev/g_n302%20A.html
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Ausbildung/Kurse/Workshops www.mesotherapie.org
Literatur: O. Akça et al.,Hypercapnia improves tissue oxygenation. Anaesthesiology 2002, 97(4),
801-6
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U. Wollina et al., Transdermal CO2 application in chronic wounds. Int J Low Extrem
Wounds 2004, 3(2), 103-6
S. Zenker, Carboxytherapy - carbon dioxide injections in aesthetic medicine.
Prime Journal, Jan/Feb. 2012, Vol 2, Issue 1
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