Endokarditis - Universitätsklinikum Münster
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15.06.2010 Endokarditis Prophylaxe, Diagnose und Therapie Endokarditis-Erreger und Epidemiologie Häufigkeit: 3-10 Episoden/100.000 Patientenjahre mit deutlicher Altersabhängigkeit Männer>Frauen (2:1) Einteilung nach Modus des Erwerbs: Health-care assoziiert (Nosokomial oder nicht-nosokomial) Communitiy-aquired Assoziiert mit i.v.-Drogenkonsum 2 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner 1 15.06.2010 Endokarditis-Entwicklung Traumatized Endothelium Bacteremia Non-Bacterial Thrombotic Endocarditis + Platelets + Fibrin Bacterial Endocarditis + Embolization 3 Universitätsklinikum Münster Fibrin Deposition Layering Helmut Baumgartner Indikation für Antibiotika-Prophylaxe Sogenannte „High-risk“-Patienten: • Künstliche Herzklappen oder prothetisches Material bei Herzklappenrekonstruktion • Durchgemachte Endokarditis • Komplexe angeborene Herzfehler mit - Zyanose, palliative Shunts oder Conduits - kompletter Rekonstruktion mit prothetischem Material 6 Monate nach Prozedur - residuelle Defekte bei Verwendung von prosthetischem Material Nur noch bei zahnnärztlichen Prozeduren mit Manipulation an der Gingiva oder periapikal und Verletzung der Mundschleimhaut 4 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner 2 15.06.2010 Empfehlungen für Antibiotika-Prophylaxe: Einzel-Gabe 30-60 Minuten vor der Prozedur Keine Penicillin/Ampicillin-Allergie: Erwachsene Kinder 2g Ampicillin 50mg/kg p.o. oder i.v. Bei Penicillin/Ampicillin-Allergie: 600mg Clindamycin 20mg/kg p.o. oder i.v. Empfehlung zur Elimination von dentalen Foci vor Implantation von Fremdmaterial Bei komplexen, prolongierten Eingriffen (Implantation von Prothesenmaterial am Herz/Gefäß-System) ggf. Staphylokken-wirksame Prophylaxe über 48 Stunden) 5 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner Klinische Symptome und Diagnose Allgemeine Schwäche anhaltendes oder wiederkehrendes Fieber Nachtschweiß, Gewichtsverlust Neu aufgetretenes Herzgeräusch Embolisches Ereignis (z.B. zerebral ) Hauterscheinungen (immunologische Phänomene) vor allem bei prädisponierenden Faktoren: prothetisches Material (Herzklappen, Schrittmacher, Baffle etc), valvuläre Erkrankungen, angeb. Herzfehler, septische Situation oder chir. Eingriff, Herzinsuffizienz 6 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner 3 15.06.2010 Diagnose (2) Echokardiographie: Transthorakale Echokardiographie ist erstes bildgebendes Verfahren Transösophageal Echokardiographie bei neg. TTE, aber hoher klinischer Wahrscheinlichkeit Wiederholung von TTE/TEE innerhalb von 7-10 Tagen, wenn der Verdacht persistiert Wiederholung im Bedarfsfall (Herzinsuffizienz, Embolisation, persist. Fieber, Abszess, AVBlock, Therapiekontrolle) Follow up nach erfolgreicher Therapie 7 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner Diagnose (3): Modifizierte Duke-Kriterien Major: Positive Blutkulturen mit typ. Mikroorganismen (Viridans Streptokokken, Staphylokkus aureus, Streptococcus bovis, HACEK-Gruppe, Enterokokken) in Abwesenheit eines anderen Focus Mind. 2 positive Blutkulturen im Abstand von >12 Stunden mit Mikroorganismen, die mit Endokarditis vereinbar sind Einzelne positive Blutkultur mit Coxiella burnetii oder Antikörpertiter > 1:800 Positive Echokardiographie (Vegetation, Abszess, neue Klappendehiszenz) Neue Klappeninsuffizienzen Minor: Prädisposition, Fieber >38°,vaskulären Phänomene, immunolog. Phänomene, mikrobiolog. Evidenz ⇒ Endokarditis sicher bei 2 Major-Kriterien oder 1 Major+3 Minor oder 5 Minor ⇒ Endokardits möglich bei 1 Major und 1 Minor oder 3 Minor 8 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner 4 15.06.2010 Vaskuläre und immunologische Zeichen: JanewayLäsionen Roth spots Osler Knötchen 9 Universitätsklinikum Münster Splinter hemorrhages Helmut Baumgartner Echokardiographie-Beispiele (1) Weitgehend normale Aortenklappe in der transösophagealen Echokardiographie 10 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner 5 15.06.2010 Echokardiographie-Beispiele (2) Abszess-Höhle Ausgedehnte Endokarditis der nativen Aortenklappe mit großer Abszess-Höhle 11 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner Echokardiographie-Beispiele (3) 12 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner 6 15.06.2010 Echokardiographie-Beispiele (4) Endokarditis der nativen Aortenklappe mit Vegetationen, Abklatsch-Infektion des vorderen Mitralsegels mit kleinem Aneurysma 13 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner Echokardiographie-Beispiele (5) Pat. mit korrigiertem M. Fallot, Z.n. Pulmonalis-Homograft 2004, aktuell schwerer Infekt, Nachweis von Staph. aureus in mehreren Blutkulturen, echokardiograph. Verlaufskontrolle innerhalb von 3 Tagen 14 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner 7 15.06.2010 Beispiel PET-CT mit Signalanhebung im Bereich der Pulmonalklappe und der rechten Lunge (septisch-embolische Pneumonie) 15 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner Prädiktoren für eine schlechte Prognose Alter, Klappenprothesen, Diabetes mellitus, Comorbiditäten: z.B. schwere pulmonale Erkrankung, Komplikationen wie Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Schlaganfall, Sepsis, Abszedierungen, Stap. aureus, Pilzinfektionen, gram neg. Keime, schwere Klappeninsuffizienzen, pulmonale Hypertension, große Vegetationen 16 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner 8 15.06.2010 Therapieempfehlungen Orale Streptokokken und Streptokokken der Gruppe D 17 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner Therapieempfehlungen (2) Orale Streptokokken und Streptokokken der Gruppe D 18 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner 9 15.06.2010 Therapieempfehlung (3) Staph. aureus 19 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner Therapieempfehlungen (4) – empirisch 20 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner 10 15.06.2010 Indikationen und Timing für chirurg. Therapie bei Endokarditis 1. Herzinsuffizienz Akute Mitral- oder Aortenklappeninsuffizienz, kardiogener Schock Valvuläre Obstruktion Fistelbildung in eine Herzhöhle oder das Perikard 2. Unkontrollierte Infektion Abszess, Aneurysma, Fisteln, Vegetationswachstum, persist. pos. Blutkulturen Pilze, multiresistente Erreger 3. Embolisation Vegetationsgröße > 10mm nach einer oder mehreren stattgehabten Embolien isolierte große Veg. > 15mm, Veg. >10mm und andere Risikofaktoren 21 Universitätsklinikum Münster Helmut Baumgartner 11
