Anlage 4 Zutreffendes bitte ankreuzen, ausfüllen oder unterstreichen!

Zutreffendes bitte ankreuzen, ausfüllen oder unterstreichen!
Doppelt umrahmte Teile nicht ausfüllen!
(Eingangsstempel/-etikett und Tagebuch-Nr.
der Untersuchungsstelle)
Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt
Fachbereich 4, Veterinärmedizin
Haferbreiter Weg 132 – 135
39576 Stendal
Erhebungsbogen zur Probenahme im Rahmen des Nationalen
Zoonosen - Stichprobenplanes 2016 – Masthähnchen
(AVV Zoonosen Lebensmittelkette)
Zuständige Behörde:
(Einsender)
Probe-Nr.:
Anzahl der Teilproben: Datum der Probenahme:
(Code-Nr.)
...............................................
/1-3
Entnahme im:
___ . ___ 2016
3
Entnahmebetrieb
(Name, Postanschrift, Standort, Landkreis)
Erzeugerbetrieb
Reg.-Nr. nach ViehVerkV:
………………………………………..
Beprobte Tierart
Teilproben
Masthähnchen
1
1.
Kotsammelprobe Stall (ca. 10 g)1
2.
Staubprobe
3.
Hauttupfer
1
1
siehe Informationsblatt zur Probenahme Masthähnchen
Ergänzende (Pflicht-)Angaben
Größe des Betriebes:
..……… Haltungsplätze im Betrieb
Alter der Tiere:
……….. Tage
Haltungsform:
konventionell
ökologisch
FB4.0.54.1 2016
Therapiehäufigkeit (Anzahl n der Behandlungen im beprobten Mastdurchgang):
Probenehmer(in):
Name: .............................
……….
Unterschrift: ...............................
Stempel des Einsenders
Name:
..............................
Unterschrift: ...............................
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Erhebungsbogen Probenahme Masthähnchen gem. AVV Zoonose 2016, EB 2a – Version 01/2016