Amblyopieprävalenz in Deutschland

MEDIZIN
ORIGINALARBEIT
Amblyopieprävalenz in Deutschland
Daten aus der prospektiven, populationsbasierten Gutenberg-Gesundheitsstudie
Heike M. Elflein, Susanne Fresenius, Julia Lamparter, Susanne Pitz, Norbert Pfeiffer, Harald Binder,
Philipp Wild, Alireza Mirshahi
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Eine Amblyopie beruht auf einer unzureichenden Entwicklung des
visuellen Systems in der frühen Kindheit und ist eine wichtige Ursache für eine
lebenslang reduzierte Sehschärfe. Die Amblyopieprävalenz in Deutschland
sowie die Häufigkeit der jeweiligen Ursachen sind nur unzureichend geklärt.
Methoden: Die Gutenberg-Gesundheitsstudie der Universitätsmedizin Mainz ist
eine populationsbasierte, prospektive, monozentrische Kohortenstudie mit
15 010 Teilnehmern im Alter von 35–74 Jahren. Die Teilnehmer werden auf Augenerkrankungen, Herz-Kreislauf-, Krebs-, metabolische, immunologische und
psychische Erkrankungen untersucht. In der Altersdekade der 35- bis 44-Jährigen konnten 3 227 Probanden zwischen 2007 und 2012 augenärztlich examiniert werden. Amblyopie war definiert als reduzierte Sehschärfe ohne erklärende organische Pathologie in Anwesenheit eines amblyogenen Risikofaktors.
Ergebnisse: Eine Amblyopie, definiert als Visus ≤ 0,63, hatten 182 Probanden
(5,6 %, 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 4,9–6,5).120 der 182 Probanden mit
Amblyopie hatten einen Visus ≤ 0,5 (3,7 %; 95-%-KI: 3,3–5,2). Bei zusätzlicher
Berücksichtigung eines interokularen Visusunterschieds von mindestens zwei
Stufen ergab sich eine Prävalenz von 5,0 % (95-%-KI: 4,2–5,8) respektive
3,7 % (95-%-KI: 3,1–4,4). Als Amblyopieursache (Visus ≤ 0,63) fanden sich bei
49 % der Probanden eine Anisometropie (unterschiedliche Brechkraft beider
Augen), bei 23 % Strabismus (Schielen), bei 17 % Strabismus und Anisometropie sowie bei 2 % eine Deprivation. Bei drei Probanden (2 %) war eine traumatische Katarakt (Vorschulalter) Ursache für eine relative Amblyopie. 7 % der
Amblyopien waren binokular.
Schlussfolgerung: Die Amblyopieprävalenz in Deutschland ist mit 5,6 % höher
als in vergleichbaren populationsbasierten Studien mit etwa 3 % bei einem
Visus ≤ 0,63. Die Verteilung der Häufigkeiten von Amblyopieursachen ist ähnlich.
►Zitierweise
Elflein HM, Fresenius S, Lamparter J, Pitz S, Pfeiffer N, Binder H, Wild P,
Mirshahi A: The prevalence of amblyopia in Germany—data from the
prospective, population-based Gutenberg Health Study. Dtsch Arztebl Int
2015; 112: 338–44. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0338
Augenklinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz: Dr. med. Elflein, Fresenius, Dr. med. Lamparter,
Prof. Dr. med. Pitz, Prof. Dr. med. Pfeiffer, Prof. Dr. med. Mirshahi
Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik, Universitätsmedizin Mainz:
Prof. Dr. oec. publ. Binder
Präventive Kardiologie und Medizinische Prävention; Centrum für Thrombose und Hämostase;
Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung, Universitätsmedizin Mainz: Prof. Dr. med. Wild
338
A
mblyopie bezeichnet eine Schwachsichtigkeit,
bei der die verminderte Sehschärfe nicht zwingend auf einem organischen Fehler beruht (1). Eine
Amblyopie kann entstehen, wenn ein Säugling oder
Kleinkind an einem frühkindlichen Schielen leidet.
Dabei sind zwar beide Augen organisch gesund, allerdings werden – anders als bei nichtschielenden
Personen – auf den jeweiligen Foveae centrales (den
Stellen des schärfsten Sehens) und auch auf anderen
korrespondierenden Netzhautorten unterschiedliche
Bilder abgebildet. Um Doppelbilder zu vermeiden,
supprimiert das kindliche Gehirn den Seheindruck
eines Auges. In der sensitiven Phase der Sehentwicklung kann sich an diesem Auge kein vollwertiges
Sehvermögen entwickeln (2).
Ursache etwa jeder zweiten Amblyopie (3) sind
nichtkorrigierte, höhere, häufig seitendifferente Refraktionsfehler: Nur unscharfe Bildkonturen werden
auf der Netzhaut abgebildet, der korrekte Reiz für eine optimale Entwicklung der Sehschärfe fehlt (4).
Auch eine Deprivation, bei der die optische Achse
zum Beispiel durch eine angeborene Oberlidptosis
(hängendes Oberlid) oder eine Katarakt verlegt ist,
kann eine Amblyopie bewirken (5).
Eine relative Amblyopie entsteht bei sehschärfenrelevanten organischen Fehlern, wie zum Beispiel einer kindlichen Katarakt. Das kindliche Gehirn supprimiert zusätzlich den schlechteren Seheindruck des
kranken Auges, die Sehschärfe ist deutlich schlechter, als es der Organbefund erwarten ließe (6). Wenn
keine offensichtliche Schielstellung oder kein sichtbarer organischer Fehler wie eine Oberlidptosis
vorliegen, ist für das Umfeld des Kindes dessen
Amblyopie sehr oft nicht erkennbar. Eine einseitige
Sehschärfenminderung beeinflusst die beidäugige
Sehschärfe kaum. Selbst eine beidseitige Sehschärfenminderung muss ausgeprägt sein, um ein Kind im
Alltag auffällig erscheinen zu lassen.
Die Behandlung einer Amblyopie muss frühzeitig
begonnen werden. Je höher das Alter des Kindes und
je weiter fortgeschritten die visuelle Reifung bei
Therapiebeginn ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolges (7–9). Aus einer großen Metanalyse ist bekannt, dass ein Behandlungsbeginn vor dem Ende des siebten Lebensjahres
einen deutlich höheren Sehschärfenanstieg um bis zu
durchschnittlich vier Visusstufen bewirkt als eine daDeutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015
2014
China
Türkei
2013
2012
Polen
Australien
2012
2011
Kamerun
USA
2009
2001
Großbritannien
Australien
2000
1998
Australien
2015
Deutschland
Veröffentlichungsjahr
Land
Grundschüler
(Ø 7,1 Jahre)
7–8 Jahre
2 Monate –
12 Jahre
30–72 Monate
5–15 Jahre
(Ø 10,5 Jahre)
30–71 Monate
≤ 37 Monate
≥ 49
35–44
Jahre
Alter der Probanden
40–95
(Ø 59)
2 893
709
591
314
3 647
3 227
Anzahl der Probanden
4 730
2 029
673 (weiß-amerikanisch)
873 (afroamerikanisch)
1 422
1,0 %
5,5 %
3,1 %
10 %
3,06 %
3,2 %
5,6 %
Amblyopieprävalenz
(16)
(3)
1,6 %
1,8 (weiß-amerikanisch)
0,8 (afroamerikanisch)
1,9 %
(21)
(22)
(23)
(19)
(20)
(18)
Vision
Screening
Eskisehir
Mieroszów
Eye
Project
Sydney
Paediatric
Eye
Disease
Study
Yaounde
Cameroun
Baltimore
Pediatric
Eye
Disease
Study
Avon
Longitudinal
Study of
Pregnancy
and Children
(ALSPAC)
(17)
Visual
Impairment
Project
Blue
mountain
Eye
Study
Gutenberg
Health
Study
(GHS)
Amblyopieprävalenzen in verschiedenen Studien
TABELLE 1
nach begonnene Therapie (bis zu durchschnittlich
zwei Visusstufen) (10). Im Erwachsenenalter ist eine
Behandlung der Amblyopie nicht mehr erfolgversprechend (11). Zur Therapie einer Amblyopie
werden abhängig von der zugrundeliegenden Ursache eine Brille und/oder eine Okklusionsbehandlung
(Abdeckung des Führungsauges) verordnet. Weniger
üblich in Deutschland, aber von einer CochraneÜbersichtsarbeit als ebenfalls effektiv bestätigt, ist
eine Atropinisierung (Akkommodationslähmung mit
erschwertem Sehen in der Nähe) des Führungsauges
(12, 13).
Zu spät oder unbehandelt bleibt eine Amblyopie
eine lebenslange Bürde. Das Risiko für eine beidseitige Sehbehinderung ist bei Patienten mit einseitiger
Amblyopie zwei- bis dreimal höher als bei Personen
ohne Amblyopie. Das kumulative lebenslange Risiko
für eine beidseitige Sehbehinderung betrug in einer
populationsbasierten holländischen Studie bei einseitiger Amblyopie 18 %, bei nichtamblyopen Personen 10 % (14). In einer finnischen Studie betrug bei
einseitigen Amblyopien die Häufigkeit des Verlustes
des Führungsauges bis zur Berentung 1,75 ‰ bei einer Häufigkeit von Blindheit in der Bevölkerung von
0,79 ‰ (15).
Großen populationsbasierten Studien zufolge beträgt die Prävalenz von Amblyopie unter Erwachsenen in Australien rund 3 % (3, 16), bei Kindergartenkindern unter 2 % (17–19). Andere Studien,
zum Beispiel aus Kamerun, berichten von einer Amblyopieprävalenz von 10 % bei 5- bis 15-jährigen
Patienten einer Augenklinik (20). Eine sehr niedrige
Amblyopieprävalenz um 1 % findet sich unter
Schulkindern in China (21), deutlich höher (5,5 %)
liegt sie bei türkischen Schulkindern (22) und mit
3,1 % zwischen diesen beiden Werten bei polnischen
Kindern (23). Eine Auswahl populationsbasierter
Studien zur Amblyopieprävalenz ist in Tabelle 1 aufgelistet. Allerdings sind Studien zur Amblyopieprävalenz nur begrenzt miteinander vergleichbar, da
die untersuchten Populationen unterschiedlich sind
hinsichtlich des Alters der Probanden und die Qualität der Untersuchungen variiert. Zudem unterscheiden sich die Definitionen von Amblyopie bezüglich
des gewählten Visuskriteriums in Ermangelung einer
international anerkannten Vereinbarung oft deutlich.
Zahlen zur Amblyopiehäufigkeit in Deutschland
sind spärlich, epidemiologische Daten aus populationsbasierten Studien fehlen. 1979 fand eine Studie
unter 830 Schulanfängern bei 1,9 % nichtschielender
Kinder eine Amblyopie und bei 44,2 % schielender
Kinder (24). Eine andere Untersuchung mit 1 030
Kindergartenkindern fand ein manifestes Schielen bei
3,7 % (25), ohne Angaben zur Amblyopieprävalenz.
Ziel der vorliegenden populationsbasierten Studie
ist es, genauere Zahlen zur Prävalenz der Amblyopie
in Deutschland zu erhalten und mehr über Häufigkeit
der jeweiligen Ursachen der Erkrankung zu erfahren.
Grundlage der Untersuchung sind die Daten eines
jungen Kollektivs (35- bis 44-Jährige).
Anyang
Childhood
Eye
Study
(ACES)
MEDIZIN
339
MEDIZIN
KASTEN
Definitionen von Amblyopie
in der Gutenberg-Gesundheitsstudie
Monokulare Amblyopie
● bestkorrigierter Visus auf dem besseren Auge
≤ 0,63 beziehungsweise ≤ 0,5 jeweils mit und ohne
Zweizeilenunterschied*
und
● (anamnestisch) Strabismus
oder/und
Anisometropie ≥ 1,0 Dpt (sphärisch, zylindrisch,
zulasten des schlechteren Auges)
oder/und
(anamnestisch) Deprivation
und
● keine andere, die Visuseinschränkung erklärende,
ophthalmologische Pathologie
binokulare Amblyopie
● bestkorrigierter Visus ≤ 0,63 binokular
und
● binokulare Hyperopie ≥ 4,0 Dpt
oder/und
binokular Astigmatismus ≥ 2,0 Dpt
oder/und
binokulare Myopie ≥ 6,0 Dpt
oder/und
binokulare Deprivation
und
● keine andere, die Visuseinschränkung erklärende,
ophthalmologische Pathologie
*Zweizeilenunterschied: Der Unterscheid in der Sehschärfe zwischen
beiden Augen beträgt mindestens zwei Visusstufen (Zeilen)
Methoden
Studienbasis
Die Gutenberg-Gesundheitsstudie (Gutenberg Health
Study [GHS]) ist eine prospektive, monozentrische, populationsbasierte Kohortenstudie, die seit 2007 an der
Universitätsmedizin Mainz durchgeführt wird. Bis
2012 wurden die Daten von 15 010 Patienten im Alter
von 35 bis 74 Jahren, die jeweils an einer fünfstündigen
Basisuntersuchung teilgenommen haben, erfasst. Die
Bevölkerungsstichprobe war unterteilt in vier Altersdekaden, mit jeweils gleich vielen Personen sowohl beider Geschlechter als auch aus den Wohngebieten der
Stadt Mainz beziehungsweise dem Landkreis MainzBingen. Derzeit werden 5-Jahres-Follow-ups durchgeführt. Weitere Details und Ergebnisse sind andernorts
publiziert (26–28).
Von allen Studienteilnehmern wurde eine informierte, schriftliche Einwilligung eingeholt. GHS folgt den
Maßgaben der Good Clinical Practice (GCP), der Good
340
Epidemiological Practice (GEP) sowie den ethischen
Prinzipien der Deklaration von Helsinki. Es liegt das
positive Votum der Ethikkommission der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz vor. Die Verpflichtungen des
Bundesdatenschutzgesetzes werden eingehalten.
Hauptziele des augenärztlichen Teils der GHS sind,
die Prävalenz und Inzidenz häufiger augenärztlicher
Krankheiten, ihre Risikofaktoren und deren genetische
Grundlagen zu ermitteln sowie die interdisziplinären
Zusammenhänge zu erforschen.
Studienkohorte
Für die Berechnung der Amblyopieprävalenz wurden
die Daten einer Subkohorte (erste Altersdekade, 35- bis
44-Jährige) ausgewertet.
Definition von Amblyopie
Hinsichtlich des Visuskriteriums existiert keine allgemein anerkannte Definition von Amblyopie. Zur Vergleichbarkeit mit anderen Studien wurden für die Auswertung unterschiedliche Grenzwerte für den Visus
verwendet. Details und weitere, eine Amblyopie definierende Kriterien sind im Kasten aufgelistet. Als „späte, relative Amblyopie“ wurde eine Schwachsichtigkeit
bezeichnet, bei der ein im Verlauf der frühen Kindheit
aufgetretener organischer Fehler (zum Beispiel eine
traumatische Katarakt) eine Amblyopie verursacht hat.
Augenärztliche Untersuchung
Alle GHS-Studienteilnehmer wurden von einem Facharzt für Augenheilkunde ausführlich – inklusive Augenstellung und -motilität – untersucht.
Sehschärfe und Refraktion wurden mit dem Humphrey
HARK 599 Autorefraktometer Keratometer (Carl Zeiss
Meditec AG) bestimmt, dieses Gerät misst eine Einzeloptotypensehschärfe. Gemessen wurden auch der Augeninnendruck und die Hornhautdicke, zudem wurden Augenhintergrundfotografien angefertigt, eine statische retinale
Gefäßanalyse und Gesichtsfelduntersuchungen durchgeführt sowie Tränenflüssigkeit entnommen.
Statistik
Für alle Amblyopieprävalenzen wurden 95-%-Konfidenzintervalle bestimmt. Weil lediglich die Kohorte der
35- bis 44-Jährigen betrachtet wurde, wurde auf eine
Gewichtung entsprechend der Bevölkerungszusammensetzung von Rheinland-Pfalz oder der Bundesrepublik verzichtet.
Ergebnisse
Unter den 15 010 GHS-Teilnehmern waren in der ersten Altersdekade 3 286 Teilnehmer; augenärztliche Untersuchungen waren bei 3 227 (98,2 %) erfolgt. 1 671
(51,8 %) waren Frauen, 1 556 Männer. In der Stadt
Mainz wohnten 1 786, im Landkreis Mainz Bingen
1 441 Probanden.
Für das Visuskriterium ≤ 0,63 bestand bei 182 Probanden eine Amblyopie, die Amblyopieprävalenz betrug damit 5,6 % (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 4,9–6,5).
53,2 % der amblyopen Probanden waren weiblich. 73 der
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015
59,2 %
n = 120
3 227
*1 95-%-Konfidenztintervall (95-%-KI): 3,9–6,0; *2 95-%-KI: 5,1–7,4; *3 95-%-KI: 4,9–6,5; *4 95-%-KI: 2,2–4,0; *5 95-%-KI: 3,7–5,0; *6 95-%-KI: 3,3 – 5,2
71
40
33,3 %
6,7 %
8
1
0,8 %
51,7 %
62
58
48,3 %
6
3,7 %*
38
gesamt
Anteil
31
40
30
10
3
5
0
1
20
4,3 %*5
1 755
40–44 Jahre
n = 75
1 472
35–39 Jahre
n = 45
3,1 %*4
37
hochgradig
sehbehindert
(Visus > 0,02–0,05)
blind
(Visus ≤ 0,02)
Visuskriterium 0,5
männlich
weiblich
gesamt
Altersgruppe
Anzahl amblyope
Probanden
Prävalenz
25
Visus > 0,3
sehbehindert
(Visus > 0,05–0,3)
73,1 %
22,0 %
4,4 %
0,5 %
46,7 %
53,3 %
Anteil
74
133
40
30
5
8
1
0
97
85
61
6,2 %*
3 227
gesamt
n = 109
1 755
40–44 Jahre
n = 182
5,6 %*3
48
10
3
1
37
36
2
1 472
35–39 Jahre
n = 73
5,0 %*1
männlich
weiblich
Prävalenz
Anzahl amblyope
Probanden
gesamt
Altersgruppe
Details zur Visusverteilung in der untersuchten Kohorte
TABELLE 2
Mit der vorliegenden Studie präsentieren die Autoren
erste populationsbasierte Zahlen zur Prävalenz von
Amblyopie und deren Ursachen, die sie aufgrund des
populationsbasierten Ansatzes und der Kohortengröße
von GHS für übertragbar auf Deutschland halten.
Entgegen Studien aus anderen Ländern wurden in
dieser Untersuchung lediglich Personen im Alter von
35–44 Jahren berücksichtigt. Mit dem Lebensalter steigen Inzidenz und Prävalenz von (altersbedingten) sehschärfenrelevanten Augenerkrankungen wie altersbedingte Makuladegeneration, Katarakt oder Glaukom.
Leidet eine Person darunter, kann nicht mehr zweifelsfrei unterschieden werden, ob eine dieser Augenerkrankungen die Ursache der Sehschärfenminderung ist oder
ob möglicherweise zusätzlich eine Amblyopie vorliegt.
Üblicherweise ist daher in Studien zur Amblyopieprävalenz das Fehlen eines visusrelevanten Organbefundes
ein Definitionskriterium von Amblyopie. Dies bedeutet
allerdings, dass abhängig vom Alter der untersuchten
Kohorte, die Amblyopieprävalenz unterschätzt wird.
Dennoch lag in der vorliegenden Kohorte die Amblyopieprävalenz bei den älteren Probanden (40- bis 44-Jährige) höher, als bei den jüngeren Probanden (35- bis
39-Jährige). Die Autoren führen dies zurück auf die
Okklusionstherapie, die sich in den 1960er Jahren in
Deutschland zu etablieren begann, und die vermutlich
bei den jüngeren Probanden bereits häufiger durchgeführt wurde als bei den älteren.
Für das Visuskriterium 0,63 wurde eine Amblyopieprävalenz von 5,6 % gefunden. Tatsächlich war in beiden großen australischen Studien, die ebenfalls in erwachsenen Kohorten die Prävalenz für Amblyopie berechnet haben, der Wert für einen Visus ≤ 0,63 deutlich
Visuskriterium 0,63
Diskussion
blind
(Visus ≤ 0,02)
hochgradig
sehbehindert
(Visus > 0,02–0,05)
sehbehindert
(Visus > 0,05–0,3)
Visus > 0,3
amblyopen Probanden waren zwischen 35 und 39 Jahre
alt, 109 zwischen 40 und 44. Der Visus des amblyopen
Auges lag zwischen der Wahrnehmung von Handbewegungen (entspricht einem Visus von 0,01) bis 0,63 bei einem Median von 0,4. Bei 49 Probanden (26,9 %) betrug
die Sehschärfe am amblyopen Auge maximal 0,3. Bei
53 % der amblyopen Probanden war das rechte Auge, bei
47 % das linke Auge betroffen (Tabelle 2).
Bei Beachtung eines Zweizeilenunterschieds (mindestens zwei Stufen Visusunterschied zwischen beiden
Augen) lag die Ambylopieprävalenz bei 5,0 %
(95-%-KI: 4,2–5,8). Für das Visuskriterium ≤ 0,5 betrug sie bei 120 betroffenen Probanden 3,7 %
(95-%-KI: 3,1–4,4), mit Beachtung eines Zweizeilenunterschieds ebenfalls 3,7 % (95-%-KI: 3,1–4,4). Bei
fast der Hälfte der amblyopen Teilnehmer (48 %) bestand eine alleinige Anisometropie als Amblyopieursache, bei rund zwei Fünftel (41 %) ein Schielen. Details
sind in der Grafik dargestellt. Unter den Probanden mit
Amblyopie waren drei mit später relativer Amblyopie.
Ursache war eine traumatische Katarakt im Vorschulalter. Eine beidseitige Amblyopie hatten zwölf Probanden. Ursache für die Schwachsichtigkeit war einmal eine beidseitige kongenitale Katarakt, bei allen anderen
Probanden lagen hohe Fehlsichtigkeiten vor.
59
MEDIZIN
341
MEDIZIN
GRAFIK 1
Anzahl Amblyopien
100
n=90
weiblich
männlich
80
60
n=42
40
n=32
20
0
n=12
Anisometropie
49 %
95-%-KI: 42–57
♀ 54; ♂ 36
Strabismus
23 %
95-%-KI: 18–30
♀ 18; ♂ 30
gemischt
(Strab./Aniso.) 17 %
95-%-KI: 18–30
♀ 13; ♂ 24
n=3
n=3
frühe organische
Störung 2 %
95-%-KI: 0–4
♀ 2; ♂ 1
Deprivation
2%
95-%-KI: 0–4
♀ 2; ♂ 1
binokular
(Ametropie/Katarakt) 7 %
95-%-KI: 4–10
♀ 6; ♂ 6
Amblyopieursachen, Visuskriterium 0,63. 95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall
niedriger: Attebo et al. (3) fanden unter 3 654 Teilnehmern eine Prävalenz von 3,2 % (Teilnehmeralter
≥ 49 Jahre), bei Brown et al. (16) war bei einem Teilnehmeralter > 40 Jahre und einem Durchschnittsalter von
59 Jahren die Prävalenz mit 3,09 % sogar noch niedriger. Letztere Arbeitsgruppe untersuchte die Amblyopieprävalenz bei 4 744 Probanden verteilt auf sieben Altersklassen. Zwar konnte kein Zusammenhang zwischen
Alter und Amblyopieprävalenz gefunden werden, allerdings waren die Teilnehmerzahlen in den verschiedenen
Altersdekaden sehr unterschiedlich und gerade für Personen ab dem 70. Lebensjahr nur noch gering.
Für eine Visusgrenze von 0,5 ergab die vorliegende
Untersuchung eine Amblyopieprävalenz von 3,7 %.
Polling et al. fanden in ihrer Studie mit 420 Kindern im
Alter bis zwölf Jahre für das Visuskriterium 0,5 mit
3,1 % eine etwas niedrigere Amblyopieprävalenz. Ein
möglicher Grund könnten die bei Kleinkindern und im
Vorschulalter erschwerten Untersuchungsbedingungen
sein, die nicht immer eine verlässliche Interpretation
der Befunde und damit die Diagnose einer Amblyopie
erlauben.
Neben Verzerrungen durch unterschiedliche Studiendesigns sind vermutlich auch genetische Faktoren Mitursache für die unterschiedlichen Amblyopieprävalenzen in verschiedenen Ländern. Denn auch für Strabismus und Refraktionsfehler, die häufig Ursache für eine
Amblyopie sind, gilt ein hereditärer Einfluss als sicher
(29, 30). Tatsächlich fand sich unter afroamerikanischen
Kindergartenkindern eine niedrigere Amblyopieprävalenz (0,8 %) als unter weißen amerikanischen beziehungsweise asiatischen Kindern (je 1,8 %) (18, 31).
342
Häufigste Amblyopieursache in der vorliegenden
Studie war eine Anisometropie (unterschiedliche Fehlsichtigkeit beider Augen) mit einem relativen Anteil
von 48 %. Die Prävalenz einer Amblyopie aufgrund einer Anisometropie liegt also bei rund 2,5 %. Anisometropien sind auch in anderen Studien die häufigste Amblyopieursache und, wie auch in der vorliegenden Studie, für rund die Hälfte der Amblyopien verantwortlich
(3, 16, 23). Gerade diese häufigste Amblyopieform
wird oft übersehen, denn eine reine Ansiometropie ist,
anders als ein Schielen, in der Regel für das Umfeld
nicht augenscheinlich.
Strabismus erwies sich als Ursache für die Amblyopie in 23 % der Fälle, Strabismus in Kombination mit
einer Ansiometropie in 18 %, so dass Strabismus (Mit)Ursache für 41 % der Amblyopien war. Attebo et al. (3)
berichten Ähnliches, sie fanden bei 46 % ihrer amblyopen Studienteilnehmer ein Schielen. Demgegenüber lag
Häufigkeit von Schielen in der zweiten großen australischen Studie von Brown et al. (16) lediglich bei 4,7 %.
Brown et al. selbst weisen darauf hin, dass möglicherweise nicht jedes Schielen entdeckt wurde.
Eine einseitige Amblyopie, die für viele Betroffene
zunächst kaum eine Einschränkung mit sich bringt,
kann dann einen dramatischen Lebenseinschnitt bedeuten, wenn es auch am anderen Auge zu einem Sehverlust, zum Beispiel durch eine Verletzung oder altersbedingte Erkrankungen im höheren Lebensalter, kommt.
Für Betroffene kann dies eine Berufsunfähigkeit nach
sich ziehen, darüber hinaus gehen die Fahreignung für
Kraftfahrzeuge und die Lesefähigkeit verloren. Tatsächlich ist aus verschiedenen Studien bekannt, dass
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015
MEDIZIN
bei Amblyopie das Risiko eines Visusverlustes auch am
Partnerauge mindestens doppelt bis fast dreimal so
hoch ist wie bei Personen ohne Amblyopie (14, 15).
Häufige Ursache dafür sind Unfälle.
In Deutschland besteht für eine augenärztliche Vorsorgeuntersuchung bei Kindern keine Leistungspflicht
der gesetzlichen Krankenkasse. Im Jahr 2008 konnte
das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in einem von Augen- sowie
Kinder- und Jugendärzten viel diskutierten und umstrittenen Vorbericht zur Nutzenbewertung einer Früherkennungsuntersuchung von Sehstörungen bei Kindern
bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres weder einen
Beleg noch einen Hinweis für den Nutzen eines solchen
Vorschul-Screenings finden (32). Dem entgegen stehen
Berichte aus Schweden, wo mehrere Augenuntersuchungen in den ersten drei Lebensjahren erfolgen: Mit
1,7 % ist dort die Amblyopieprävalenz unter 10-Jährigen deutlich niedriger als in Deutschland (33). In
Deutschland wurde 2008 mit der U7a (34–36 Lebensmonate) ein Sehtest beim Kinder- und Jugend- beziehungsweise Hausarzt eingeführt, ein routinemäßiges
augenärztliches Sehscreening aller Kinder ist in
Deutschland derzeit nicht vorgesehen. Für viele Amblyopieformen, zum Beispiel infolge einer (einseitigen)
Katarakt, ist eine Therapie, die erst gegen Ende des
dritten Lebensjahres einsetzt, viel zu spät, um noch eine
brauchbare Sehschärfe zu erzielen.
Limitationen
Einschränkungen der vorliegenden Studie liegen darin,
dass der Sehschärfentest nicht „lege artis“ in 5 m Entfernung nach manuellem subjektivem Abgleich, sondern an einem Autorefraktometer durchgeführt wurde.
Auch wurde kein Lese- oder Reihenvisus ermittelt. Bei
solchen Sehtests stehen die Sehzeichen eng beieinander
und können insbesondere bei Amblyopie schlechter erkannt werden; der Einzeloptotypenvisus (die Sehzeichen stehen weit auseinander) fällt besser aus. Möglicherweise wurden daher in dieser Studie Amblyopien
übersehen. Allerdings wurde auch in den beiden großen
australischen Studien (3, 16) die Sehschärfe mit Einzeloptotypen gemessen.
Schaut man auf die Kohortengröße der GHS (15 010
Teilnehmer) und die Vielzahl nicht nur augenärztlicher
Untersuchungen, wird verständlich, dass weniger zeitaufwändige Untersuchungsmethoden gewählt wurden.
Selbst die Veranschlagung von lediglich einer Minute
für Refraktions- und Visusbestimmung bedeutet im Rahmen der GHS-Kohorte einen Zeitaufwand von 15 010
Minuten oder mehr als zehn ganze Tage. Dennoch muss
eine Überschätzung der Amblyopieprävalenz vermieden
werden. Sämtliche Probanden, bei denen zwar eine amblyopieverdächtige Sehschärfe gemessen wurde, jedoch
nicht sicher auch ein amblyogener Faktor vorlag, wurden als nichtamblyop gewertet. Nichtamblyop galten
auch Probanden mit einer im Kindesalter behandelten
Amblyopie mit einem Visus > 0,63. Die tatsächliche
Amblyopieprävalenz könnte also höher liegen als die in
der vorliegenden Studie gefundene.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015
Resümee
Mit den vorliegenden Daten liegt erstmals eine Schätzung der Amblyopieprävalenz in Deutschland vor. Die
Amblyopieprävalenz ist deutlich höher als in vergleichbaren Studien aus anderen Ländern. Nicht nur für Augenärzte, auch für Kinder- und Jugendärzte sowie
Hausärzte, die im Rahmen der Kindervorsorgeuntersuchungen eine Amblyopie erkennen müssen, sind diese
Daten wichtig. Herauszufinden wäre, ob im Rahmen
der Kindervorsorgeuntersuchungen ausreichend viele
Amblyopien erkannt und therapiert werden – denn die
Wirksamkeit einer frühzeitigen Amblyopiebehandlung
ist belegt (13, 34).
KERNAUSSAGEN
● Die Gutenberg-Gesundheitsstudie ist eine große, populationsbasierte Kohortenstudie der Universitätsmedizin
Mainz mit mehr als 15 010 Teilnehmern.
● Amblyopie ist eine wichtige Ursache für eine lebenslang
reduzierte Sehschärfe.
● Eine Amblyopie kann nur in der Kindheit erfolgreich behandelt werden.
● Die Prävalenz für eine Amblyopie betrug in der untersuchten Kohorte 5,6 % – das ist deutlich häufiger als
bisher angenommen.
● Die häufigste Ursache für eine Amblyopie ist eine unauffällige Anisometropie (ungleicher Brechkraftfehler
beider Augen), die, anders als Schielen, meist lange unbemerkt bleibt.
Interessenkonflikt
Prof. Pfeiffer und Prof. Wild erhielten Studienunterstützung (Drittmittel)
von den Firmen Böhringer Ingelheim Pharma GmbH und Philips GmbH.
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Finanzielle Unterstützung
Die Gutenberg-Gesundheitsstudie wird finanziert durch das Land RheinlandPfalz („Stiftung Rheinland-Pfalz für Innovation“, Vertragsnummer AZ
961–386261/733), das Zentrum für translationale vaskuläre Biologie (CTVB)
der Universitätsmedizin Mainz sowie durch Boehringer Ingelheim GmbH und
Philips Medical Systems GmbH.
Prof. Wild wird unterstützt vom Bundesministerium für Bildung und Forschung
(BMBF 01EO1003).
Die Studie enthält Teile der Promotionsarbeit von Susanne Fresenius.
Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 11. 2014, revidierte Fassung angenommen: 25. 2. 2015
LITERATUR
1. Bangerter A: [Amblyopia therapy]. Bibl Ophthalmol 1953; 112:
1–96.
2. Sengpiel F, Blakemore C: The neural basis of suppression and amblyopia in strabismus. Eye (Lond) 1996; 10: 250–8.
3. Attebo K, Mitchell P, Cumming R, Smith W, Jolly N, Sparkes R: Prevalence and causes of amblyopia in an adult population. Ophthalmology 1998; 105: 154–9.
343
MEDIZIN
4. Donahue SP, Baker JD, Scott WE, et al.: Lions Clubs International
Foundation Core Four Photoscreening: results from 17 programs
and 400,000 preschool children. J AAPOS 2006; 10: 44–8.
5. Hatt S, Antonio-Santos A, Powell C, Vedula SS: Interventions for stimulus deprivation amblyopia. Cochrane Database Syst Rev 2006:
CD005136.
6. Kaufmann H, Steffen, H: Strabismus. Stuttgart, New York: ThiemeVerlag 2012; 262–300. .
7. Flynn JT, Woodruff G, Thompson JR, et al.: The therapy of amblyopia: an analysis comparing the results of amblyopia therapy utilizing
two pooled data sets. Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97:
373–90; discussion 90–5.
8. Flynn JT, Schiffman J, Feuer W, Corona A: The therapy of amblyopia: an analysis of the results of amblyopia therapy utilizing the
pooled data of published studies. Trans Am Ophthalmol Soc 1998;
96: 431–50; discussion 50–3.
9. Fronius M, Cirina L, Ackermann H, Kohnen T, Diehl CM: Efficiency
of electronically monitored amblyopia treatment between 5 and 16
years of age: new insight into declining susceptibility of the visual
system. Vision research 2014; 103: 11–9.
10. Holmes JM, Lazar EL, Melia BM, et al.: Effect of age on response to
amblyopia treatment in children. Arch Ophthalmol 2011; 129:
1451–7.
11. Wu C, Hunter DG: Amblyopia: diagnostic and therapeutic options.
Am J Ophthalmol 2006; 141: 175–84.
12. Pediatric Eye Disease Investigator Group: A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children.
Arch Ophthalmol 2002; 120: 268–78.
13. Li T, Shotton K: Conventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia. Cochrane Database Syst Rev 2009:
CD006460.
14. van Leeuwen R, Eijkemans MJ, Vingerling JR, Hofman A, de Jong
PT, Simonsz HJ: Risk of bilateral visual impairment in individuals
with amblyopia: the Rotterdam study. Br J Ophthalmol 2007; 91:
1450–1.
15. Tommila V, Tarkkanen A: Incidence of loss of vision in the healthy
eye in amblyopia. Br J Ophthalmol 1981; 65: 575–7.
16. Brown SA, Weih LM, Fu CL, Dimitrov P, Taylor HR, McCarty CA: Prevalence of amblyopia and associated refractive errors in an adult
population in Victoria, Australia. Ophthalmic epidemiol 2000; 7:
249–58.
17. Williams C, Harrad RA, Harvey I, Sparrow JM, Team AS: Screening
for amblyopia in preschool children: results of a population-based,
randomised controlled trial. ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal
Study of Pregnancy and Childhood. Ophthalmic epidemiol 2001; 8:
279–95.
18. Friedman DS, Repka MX, Katz J, et al.: Prevalence of amblyopia
and strabismus in white and African American children aged 6
through 71 months the Baltimore Pediatric Eye Disease Study. Ophthalmology 2009; 116: 2128–34. e1–2.
19. Pai AS, Rose KA, Leone JF, et al.: Amblyopia prevalence and risk
factors in Australian preschool children. Ophthalmology 2012; 119:
138–44.
20. Noche CD, Kagmeni G, Bella AL, Epee E: [Prevalence and etiology of
amblyopia of children in Yaounde (Cameroon), aged 5–15 years].
Sante 2011; 21: 159–64.
21. Fu J, LS, Li SM, Li SY, et al.: Prevalence, causes and associations
of amblyopia in year 1 students in Central China: The Anyang childhood eye study (ACES). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014;
252: 137–43.
22. Gursoy H, Basmak H, Yaz Y, Colak E: Vision screening in children entering school: Eskisehir, Turkey. Ophthalmic epidemiol 2013; 20:
232–8.
23. Polling JR, Loudon SE, Klaver CC: Prevalence of amblyopia and refractive errors in an unscreened population of children. Optom Vis
Sci 2012; 89: e44–9.
24. Haase W, Muhlig HP: [The incidence of squinting in school beginners in Hamburg (author’s transl)]. Klin Monbl Augenheilkd 1979;
174: 232–5.
344
25. Kasmann-Kellner B, Heine M, Pfau B, Singer A, Ruprecht KW:
[Screening for amblyopia, strabismus and refractive abnormalities
in 1,030 kindergarten children]. Klin Monbl Augenheilkd 1998;
213: 166–73.
26. Wild PS, Zeller T, Beutel M, et al.: [The Gutenberg Health Study].
Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz
2012; 55: 824–9.
27. Mirshahi A, Ponto KA, Hohn R, Wild PS, Pfeiffer N: [Ophthalmological aspects of the Gutenberg Health Study (GHS): an interdisciplinary prospective population-based cohort study]. Ophthalmologe
2013; 110: 210–7.
28. Schnabel RB, Wilde S, Wild PS, Munzel T, Blankenberg S: Atrial fibrillation: its prevalence and risk factor profile in the German general population. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 293–9.
29. Maconachie GD, Gottlob I, McLean RJ: Risk factors and genetics in
common comitant strabismus: a systematic review of the literature.
JAMA ophthalmol 2013; 131: 1179–86.
30. Mutti DO: Hereditary and environmental contributions to emmetropization and myopia. Optom Vis Sci 2010; 87: 255–9.
31. McKean-Cowdin R, Cotter SA, Tarczy-Hornoch K, et al.: Prevalence
of amblyopia or strabismus in asian and non-Hispanic white preschool children: multi-ethnic pediatric eye disease study. Ophthalmology 2013; 120: 2117–24.
32. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
(IQWiG): Früherkennungsuntersuchung von Sehstörungen bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres. Abschlussbericht
S05–02. Version 1.0. Köln: IQWiG 2008. www.iqwig.de/downlo
ad/S05–02_Abschlussbericht_Sehscreening_bei_Kindern.pdf (last
accessed on 19 March 2015).
33. Kvarnstrom G, Jakobsson P, Lennerstrand G: Screening for visual
and ocular disorders in children, evaluation of the system in Sweden. Acta Paediatr 1998; 87: 1173–9.
34. Taylor K, Elliott S: Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane
Database Syst Rev 2014; 7: CD006461.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Heike M. Elflein
Augenklinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz
Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz
[email protected]
Zitierweise
Elflein H, Fresenius S, Lamparter J, Pitz S, Pfeiffer N, Binder H, Wild P,
Mirshahi A: The prevalence of amblyopia in Germany—data from the
prospective, population-based Gutenberg Health Study. Dtsch Arztebl Int 2015;
112: 338–44. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0338
@
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015