Amblyopieprävalenz in Deutschland
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MEDIZIN ORIGINALARBEIT Amblyopieprävalenz in Deutschland Daten aus der prospektiven, populationsbasierten Gutenberg-Gesundheitsstudie Heike M. Elflein, Susanne Fresenius, Julia Lamparter, Susanne Pitz, Norbert Pfeiffer, Harald Binder, Philipp Wild, Alireza Mirshahi ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Eine Amblyopie beruht auf einer unzureichenden Entwicklung des visuellen Systems in der frühen Kindheit und ist eine wichtige Ursache für eine lebenslang reduzierte Sehschärfe. Die Amblyopieprävalenz in Deutschland sowie die Häufigkeit der jeweiligen Ursachen sind nur unzureichend geklärt. Methoden: Die Gutenberg-Gesundheitsstudie der Universitätsmedizin Mainz ist eine populationsbasierte, prospektive, monozentrische Kohortenstudie mit 15 010 Teilnehmern im Alter von 35–74 Jahren. Die Teilnehmer werden auf Augenerkrankungen, Herz-Kreislauf-, Krebs-, metabolische, immunologische und psychische Erkrankungen untersucht. In der Altersdekade der 35- bis 44-Jährigen konnten 3 227 Probanden zwischen 2007 und 2012 augenärztlich examiniert werden. Amblyopie war definiert als reduzierte Sehschärfe ohne erklärende organische Pathologie in Anwesenheit eines amblyogenen Risikofaktors. Ergebnisse: Eine Amblyopie, definiert als Visus ≤ 0,63, hatten 182 Probanden (5,6 %, 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 4,9–6,5).120 der 182 Probanden mit Amblyopie hatten einen Visus ≤ 0,5 (3,7 %; 95-%-KI: 3,3–5,2). Bei zusätzlicher Berücksichtigung eines interokularen Visusunterschieds von mindestens zwei Stufen ergab sich eine Prävalenz von 5,0 % (95-%-KI: 4,2–5,8) respektive 3,7 % (95-%-KI: 3,1–4,4). Als Amblyopieursache (Visus ≤ 0,63) fanden sich bei 49 % der Probanden eine Anisometropie (unterschiedliche Brechkraft beider Augen), bei 23 % Strabismus (Schielen), bei 17 % Strabismus und Anisometropie sowie bei 2 % eine Deprivation. Bei drei Probanden (2 %) war eine traumatische Katarakt (Vorschulalter) Ursache für eine relative Amblyopie. 7 % der Amblyopien waren binokular. Schlussfolgerung: Die Amblyopieprävalenz in Deutschland ist mit 5,6 % höher als in vergleichbaren populationsbasierten Studien mit etwa 3 % bei einem Visus ≤ 0,63. Die Verteilung der Häufigkeiten von Amblyopieursachen ist ähnlich. ►Zitierweise Elflein HM, Fresenius S, Lamparter J, Pitz S, Pfeiffer N, Binder H, Wild P, Mirshahi A: The prevalence of amblyopia in Germany—data from the prospective, population-based Gutenberg Health Study. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 338–44. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0338 Augenklinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz: Dr. med. Elflein, Fresenius, Dr. med. Lamparter, Prof. Dr. med. Pitz, Prof. Dr. med. Pfeiffer, Prof. Dr. med. Mirshahi Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik, Universitätsmedizin Mainz: Prof. Dr. oec. publ. Binder Präventive Kardiologie und Medizinische Prävention; Centrum für Thrombose und Hämostase; Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung, Universitätsmedizin Mainz: Prof. Dr. med. Wild 338 A mblyopie bezeichnet eine Schwachsichtigkeit, bei der die verminderte Sehschärfe nicht zwingend auf einem organischen Fehler beruht (1). Eine Amblyopie kann entstehen, wenn ein Säugling oder Kleinkind an einem frühkindlichen Schielen leidet. Dabei sind zwar beide Augen organisch gesund, allerdings werden – anders als bei nichtschielenden Personen – auf den jeweiligen Foveae centrales (den Stellen des schärfsten Sehens) und auch auf anderen korrespondierenden Netzhautorten unterschiedliche Bilder abgebildet. Um Doppelbilder zu vermeiden, supprimiert das kindliche Gehirn den Seheindruck eines Auges. In der sensitiven Phase der Sehentwicklung kann sich an diesem Auge kein vollwertiges Sehvermögen entwickeln (2). Ursache etwa jeder zweiten Amblyopie (3) sind nichtkorrigierte, höhere, häufig seitendifferente Refraktionsfehler: Nur unscharfe Bildkonturen werden auf der Netzhaut abgebildet, der korrekte Reiz für eine optimale Entwicklung der Sehschärfe fehlt (4). Auch eine Deprivation, bei der die optische Achse zum Beispiel durch eine angeborene Oberlidptosis (hängendes Oberlid) oder eine Katarakt verlegt ist, kann eine Amblyopie bewirken (5). Eine relative Amblyopie entsteht bei sehschärfenrelevanten organischen Fehlern, wie zum Beispiel einer kindlichen Katarakt. Das kindliche Gehirn supprimiert zusätzlich den schlechteren Seheindruck des kranken Auges, die Sehschärfe ist deutlich schlechter, als es der Organbefund erwarten ließe (6). Wenn keine offensichtliche Schielstellung oder kein sichtbarer organischer Fehler wie eine Oberlidptosis vorliegen, ist für das Umfeld des Kindes dessen Amblyopie sehr oft nicht erkennbar. Eine einseitige Sehschärfenminderung beeinflusst die beidäugige Sehschärfe kaum. Selbst eine beidseitige Sehschärfenminderung muss ausgeprägt sein, um ein Kind im Alltag auffällig erscheinen zu lassen. Die Behandlung einer Amblyopie muss frühzeitig begonnen werden. Je höher das Alter des Kindes und je weiter fortgeschritten die visuelle Reifung bei Therapiebeginn ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolges (7–9). Aus einer großen Metanalyse ist bekannt, dass ein Behandlungsbeginn vor dem Ende des siebten Lebensjahres einen deutlich höheren Sehschärfenanstieg um bis zu durchschnittlich vier Visusstufen bewirkt als eine daDeutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015 2014 China Türkei 2013 2012 Polen Australien 2012 2011 Kamerun USA 2009 2001 Großbritannien Australien 2000 1998 Australien 2015 Deutschland Veröffentlichungsjahr Land Grundschüler (Ø 7,1 Jahre) 7–8 Jahre 2 Monate – 12 Jahre 30–72 Monate 5–15 Jahre (Ø 10,5 Jahre) 30–71 Monate ≤ 37 Monate ≥ 49 35–44 Jahre Alter der Probanden 40–95 (Ø 59) 2 893 709 591 314 3 647 3 227 Anzahl der Probanden 4 730 2 029 673 (weiß-amerikanisch) 873 (afroamerikanisch) 1 422 1,0 % 5,5 % 3,1 % 10 % 3,06 % 3,2 % 5,6 % Amblyopieprävalenz (16) (3) 1,6 % 1,8 (weiß-amerikanisch) 0,8 (afroamerikanisch) 1,9 % (21) (22) (23) (19) (20) (18) Vision Screening Eskisehir Mieroszów Eye Project Sydney Paediatric Eye Disease Study Yaounde Cameroun Baltimore Pediatric Eye Disease Study Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Children (ALSPAC) (17) Visual Impairment Project Blue mountain Eye Study Gutenberg Health Study (GHS) Amblyopieprävalenzen in verschiedenen Studien TABELLE 1 nach begonnene Therapie (bis zu durchschnittlich zwei Visusstufen) (10). Im Erwachsenenalter ist eine Behandlung der Amblyopie nicht mehr erfolgversprechend (11). Zur Therapie einer Amblyopie werden abhängig von der zugrundeliegenden Ursache eine Brille und/oder eine Okklusionsbehandlung (Abdeckung des Führungsauges) verordnet. Weniger üblich in Deutschland, aber von einer CochraneÜbersichtsarbeit als ebenfalls effektiv bestätigt, ist eine Atropinisierung (Akkommodationslähmung mit erschwertem Sehen in der Nähe) des Führungsauges (12, 13). Zu spät oder unbehandelt bleibt eine Amblyopie eine lebenslange Bürde. Das Risiko für eine beidseitige Sehbehinderung ist bei Patienten mit einseitiger Amblyopie zwei- bis dreimal höher als bei Personen ohne Amblyopie. Das kumulative lebenslange Risiko für eine beidseitige Sehbehinderung betrug in einer populationsbasierten holländischen Studie bei einseitiger Amblyopie 18 %, bei nichtamblyopen Personen 10 % (14). In einer finnischen Studie betrug bei einseitigen Amblyopien die Häufigkeit des Verlustes des Führungsauges bis zur Berentung 1,75 ‰ bei einer Häufigkeit von Blindheit in der Bevölkerung von 0,79 ‰ (15). Großen populationsbasierten Studien zufolge beträgt die Prävalenz von Amblyopie unter Erwachsenen in Australien rund 3 % (3, 16), bei Kindergartenkindern unter 2 % (17–19). Andere Studien, zum Beispiel aus Kamerun, berichten von einer Amblyopieprävalenz von 10 % bei 5- bis 15-jährigen Patienten einer Augenklinik (20). Eine sehr niedrige Amblyopieprävalenz um 1 % findet sich unter Schulkindern in China (21), deutlich höher (5,5 %) liegt sie bei türkischen Schulkindern (22) und mit 3,1 % zwischen diesen beiden Werten bei polnischen Kindern (23). Eine Auswahl populationsbasierter Studien zur Amblyopieprävalenz ist in Tabelle 1 aufgelistet. Allerdings sind Studien zur Amblyopieprävalenz nur begrenzt miteinander vergleichbar, da die untersuchten Populationen unterschiedlich sind hinsichtlich des Alters der Probanden und die Qualität der Untersuchungen variiert. Zudem unterscheiden sich die Definitionen von Amblyopie bezüglich des gewählten Visuskriteriums in Ermangelung einer international anerkannten Vereinbarung oft deutlich. Zahlen zur Amblyopiehäufigkeit in Deutschland sind spärlich, epidemiologische Daten aus populationsbasierten Studien fehlen. 1979 fand eine Studie unter 830 Schulanfängern bei 1,9 % nichtschielender Kinder eine Amblyopie und bei 44,2 % schielender Kinder (24). Eine andere Untersuchung mit 1 030 Kindergartenkindern fand ein manifestes Schielen bei 3,7 % (25), ohne Angaben zur Amblyopieprävalenz. Ziel der vorliegenden populationsbasierten Studie ist es, genauere Zahlen zur Prävalenz der Amblyopie in Deutschland zu erhalten und mehr über Häufigkeit der jeweiligen Ursachen der Erkrankung zu erfahren. Grundlage der Untersuchung sind die Daten eines jungen Kollektivs (35- bis 44-Jährige). Anyang Childhood Eye Study (ACES) MEDIZIN 339 MEDIZIN KASTEN Definitionen von Amblyopie in der Gutenberg-Gesundheitsstudie Monokulare Amblyopie ● bestkorrigierter Visus auf dem besseren Auge ≤ 0,63 beziehungsweise ≤ 0,5 jeweils mit und ohne Zweizeilenunterschied* und ● (anamnestisch) Strabismus oder/und Anisometropie ≥ 1,0 Dpt (sphärisch, zylindrisch, zulasten des schlechteren Auges) oder/und (anamnestisch) Deprivation und ● keine andere, die Visuseinschränkung erklärende, ophthalmologische Pathologie binokulare Amblyopie ● bestkorrigierter Visus ≤ 0,63 binokular und ● binokulare Hyperopie ≥ 4,0 Dpt oder/und binokular Astigmatismus ≥ 2,0 Dpt oder/und binokulare Myopie ≥ 6,0 Dpt oder/und binokulare Deprivation und ● keine andere, die Visuseinschränkung erklärende, ophthalmologische Pathologie *Zweizeilenunterschied: Der Unterscheid in der Sehschärfe zwischen beiden Augen beträgt mindestens zwei Visusstufen (Zeilen) Methoden Studienbasis Die Gutenberg-Gesundheitsstudie (Gutenberg Health Study [GHS]) ist eine prospektive, monozentrische, populationsbasierte Kohortenstudie, die seit 2007 an der Universitätsmedizin Mainz durchgeführt wird. Bis 2012 wurden die Daten von 15 010 Patienten im Alter von 35 bis 74 Jahren, die jeweils an einer fünfstündigen Basisuntersuchung teilgenommen haben, erfasst. Die Bevölkerungsstichprobe war unterteilt in vier Altersdekaden, mit jeweils gleich vielen Personen sowohl beider Geschlechter als auch aus den Wohngebieten der Stadt Mainz beziehungsweise dem Landkreis MainzBingen. Derzeit werden 5-Jahres-Follow-ups durchgeführt. Weitere Details und Ergebnisse sind andernorts publiziert (26–28). Von allen Studienteilnehmern wurde eine informierte, schriftliche Einwilligung eingeholt. GHS folgt den Maßgaben der Good Clinical Practice (GCP), der Good 340 Epidemiological Practice (GEP) sowie den ethischen Prinzipien der Deklaration von Helsinki. Es liegt das positive Votum der Ethikkommission der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz vor. Die Verpflichtungen des Bundesdatenschutzgesetzes werden eingehalten. Hauptziele des augenärztlichen Teils der GHS sind, die Prävalenz und Inzidenz häufiger augenärztlicher Krankheiten, ihre Risikofaktoren und deren genetische Grundlagen zu ermitteln sowie die interdisziplinären Zusammenhänge zu erforschen. Studienkohorte Für die Berechnung der Amblyopieprävalenz wurden die Daten einer Subkohorte (erste Altersdekade, 35- bis 44-Jährige) ausgewertet. Definition von Amblyopie Hinsichtlich des Visuskriteriums existiert keine allgemein anerkannte Definition von Amblyopie. Zur Vergleichbarkeit mit anderen Studien wurden für die Auswertung unterschiedliche Grenzwerte für den Visus verwendet. Details und weitere, eine Amblyopie definierende Kriterien sind im Kasten aufgelistet. Als „späte, relative Amblyopie“ wurde eine Schwachsichtigkeit bezeichnet, bei der ein im Verlauf der frühen Kindheit aufgetretener organischer Fehler (zum Beispiel eine traumatische Katarakt) eine Amblyopie verursacht hat. Augenärztliche Untersuchung Alle GHS-Studienteilnehmer wurden von einem Facharzt für Augenheilkunde ausführlich – inklusive Augenstellung und -motilität – untersucht. Sehschärfe und Refraktion wurden mit dem Humphrey HARK 599 Autorefraktometer Keratometer (Carl Zeiss Meditec AG) bestimmt, dieses Gerät misst eine Einzeloptotypensehschärfe. Gemessen wurden auch der Augeninnendruck und die Hornhautdicke, zudem wurden Augenhintergrundfotografien angefertigt, eine statische retinale Gefäßanalyse und Gesichtsfelduntersuchungen durchgeführt sowie Tränenflüssigkeit entnommen. Statistik Für alle Amblyopieprävalenzen wurden 95-%-Konfidenzintervalle bestimmt. Weil lediglich die Kohorte der 35- bis 44-Jährigen betrachtet wurde, wurde auf eine Gewichtung entsprechend der Bevölkerungszusammensetzung von Rheinland-Pfalz oder der Bundesrepublik verzichtet. Ergebnisse Unter den 15 010 GHS-Teilnehmern waren in der ersten Altersdekade 3 286 Teilnehmer; augenärztliche Untersuchungen waren bei 3 227 (98,2 %) erfolgt. 1 671 (51,8 %) waren Frauen, 1 556 Männer. In der Stadt Mainz wohnten 1 786, im Landkreis Mainz Bingen 1 441 Probanden. Für das Visuskriterium ≤ 0,63 bestand bei 182 Probanden eine Amblyopie, die Amblyopieprävalenz betrug damit 5,6 % (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 4,9–6,5). 53,2 % der amblyopen Probanden waren weiblich. 73 der Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015 59,2 % n = 120 3 227 *1 95-%-Konfidenztintervall (95-%-KI): 3,9–6,0; *2 95-%-KI: 5,1–7,4; *3 95-%-KI: 4,9–6,5; *4 95-%-KI: 2,2–4,0; *5 95-%-KI: 3,7–5,0; *6 95-%-KI: 3,3 – 5,2 71 40 33,3 % 6,7 % 8 1 0,8 % 51,7 % 62 58 48,3 % 6 3,7 %* 38 gesamt Anteil 31 40 30 10 3 5 0 1 20 4,3 %*5 1 755 40–44 Jahre n = 75 1 472 35–39 Jahre n = 45 3,1 %*4 37 hochgradig sehbehindert (Visus > 0,02–0,05) blind (Visus ≤ 0,02) Visuskriterium 0,5 männlich weiblich gesamt Altersgruppe Anzahl amblyope Probanden Prävalenz 25 Visus > 0,3 sehbehindert (Visus > 0,05–0,3) 73,1 % 22,0 % 4,4 % 0,5 % 46,7 % 53,3 % Anteil 74 133 40 30 5 8 1 0 97 85 61 6,2 %* 3 227 gesamt n = 109 1 755 40–44 Jahre n = 182 5,6 %*3 48 10 3 1 37 36 2 1 472 35–39 Jahre n = 73 5,0 %*1 männlich weiblich Prävalenz Anzahl amblyope Probanden gesamt Altersgruppe Details zur Visusverteilung in der untersuchten Kohorte TABELLE 2 Mit der vorliegenden Studie präsentieren die Autoren erste populationsbasierte Zahlen zur Prävalenz von Amblyopie und deren Ursachen, die sie aufgrund des populationsbasierten Ansatzes und der Kohortengröße von GHS für übertragbar auf Deutschland halten. Entgegen Studien aus anderen Ländern wurden in dieser Untersuchung lediglich Personen im Alter von 35–44 Jahren berücksichtigt. Mit dem Lebensalter steigen Inzidenz und Prävalenz von (altersbedingten) sehschärfenrelevanten Augenerkrankungen wie altersbedingte Makuladegeneration, Katarakt oder Glaukom. Leidet eine Person darunter, kann nicht mehr zweifelsfrei unterschieden werden, ob eine dieser Augenerkrankungen die Ursache der Sehschärfenminderung ist oder ob möglicherweise zusätzlich eine Amblyopie vorliegt. Üblicherweise ist daher in Studien zur Amblyopieprävalenz das Fehlen eines visusrelevanten Organbefundes ein Definitionskriterium von Amblyopie. Dies bedeutet allerdings, dass abhängig vom Alter der untersuchten Kohorte, die Amblyopieprävalenz unterschätzt wird. Dennoch lag in der vorliegenden Kohorte die Amblyopieprävalenz bei den älteren Probanden (40- bis 44-Jährige) höher, als bei den jüngeren Probanden (35- bis 39-Jährige). Die Autoren führen dies zurück auf die Okklusionstherapie, die sich in den 1960er Jahren in Deutschland zu etablieren begann, und die vermutlich bei den jüngeren Probanden bereits häufiger durchgeführt wurde als bei den älteren. Für das Visuskriterium 0,63 wurde eine Amblyopieprävalenz von 5,6 % gefunden. Tatsächlich war in beiden großen australischen Studien, die ebenfalls in erwachsenen Kohorten die Prävalenz für Amblyopie berechnet haben, der Wert für einen Visus ≤ 0,63 deutlich Visuskriterium 0,63 Diskussion blind (Visus ≤ 0,02) hochgradig sehbehindert (Visus > 0,02–0,05) sehbehindert (Visus > 0,05–0,3) Visus > 0,3 amblyopen Probanden waren zwischen 35 und 39 Jahre alt, 109 zwischen 40 und 44. Der Visus des amblyopen Auges lag zwischen der Wahrnehmung von Handbewegungen (entspricht einem Visus von 0,01) bis 0,63 bei einem Median von 0,4. Bei 49 Probanden (26,9 %) betrug die Sehschärfe am amblyopen Auge maximal 0,3. Bei 53 % der amblyopen Probanden war das rechte Auge, bei 47 % das linke Auge betroffen (Tabelle 2). Bei Beachtung eines Zweizeilenunterschieds (mindestens zwei Stufen Visusunterschied zwischen beiden Augen) lag die Ambylopieprävalenz bei 5,0 % (95-%-KI: 4,2–5,8). Für das Visuskriterium ≤ 0,5 betrug sie bei 120 betroffenen Probanden 3,7 % (95-%-KI: 3,1–4,4), mit Beachtung eines Zweizeilenunterschieds ebenfalls 3,7 % (95-%-KI: 3,1–4,4). Bei fast der Hälfte der amblyopen Teilnehmer (48 %) bestand eine alleinige Anisometropie als Amblyopieursache, bei rund zwei Fünftel (41 %) ein Schielen. Details sind in der Grafik dargestellt. Unter den Probanden mit Amblyopie waren drei mit später relativer Amblyopie. Ursache war eine traumatische Katarakt im Vorschulalter. Eine beidseitige Amblyopie hatten zwölf Probanden. Ursache für die Schwachsichtigkeit war einmal eine beidseitige kongenitale Katarakt, bei allen anderen Probanden lagen hohe Fehlsichtigkeiten vor. 59 MEDIZIN 341 MEDIZIN GRAFIK 1 Anzahl Amblyopien 100 n=90 weiblich männlich 80 60 n=42 40 n=32 20 0 n=12 Anisometropie 49 % 95-%-KI: 42–57 ♀ 54; ♂ 36 Strabismus 23 % 95-%-KI: 18–30 ♀ 18; ♂ 30 gemischt (Strab./Aniso.) 17 % 95-%-KI: 18–30 ♀ 13; ♂ 24 n=3 n=3 frühe organische Störung 2 % 95-%-KI: 0–4 ♀ 2; ♂ 1 Deprivation 2% 95-%-KI: 0–4 ♀ 2; ♂ 1 binokular (Ametropie/Katarakt) 7 % 95-%-KI: 4–10 ♀ 6; ♂ 6 Amblyopieursachen, Visuskriterium 0,63. 95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall niedriger: Attebo et al. (3) fanden unter 3 654 Teilnehmern eine Prävalenz von 3,2 % (Teilnehmeralter ≥ 49 Jahre), bei Brown et al. (16) war bei einem Teilnehmeralter > 40 Jahre und einem Durchschnittsalter von 59 Jahren die Prävalenz mit 3,09 % sogar noch niedriger. Letztere Arbeitsgruppe untersuchte die Amblyopieprävalenz bei 4 744 Probanden verteilt auf sieben Altersklassen. Zwar konnte kein Zusammenhang zwischen Alter und Amblyopieprävalenz gefunden werden, allerdings waren die Teilnehmerzahlen in den verschiedenen Altersdekaden sehr unterschiedlich und gerade für Personen ab dem 70. Lebensjahr nur noch gering. Für eine Visusgrenze von 0,5 ergab die vorliegende Untersuchung eine Amblyopieprävalenz von 3,7 %. Polling et al. fanden in ihrer Studie mit 420 Kindern im Alter bis zwölf Jahre für das Visuskriterium 0,5 mit 3,1 % eine etwas niedrigere Amblyopieprävalenz. Ein möglicher Grund könnten die bei Kleinkindern und im Vorschulalter erschwerten Untersuchungsbedingungen sein, die nicht immer eine verlässliche Interpretation der Befunde und damit die Diagnose einer Amblyopie erlauben. Neben Verzerrungen durch unterschiedliche Studiendesigns sind vermutlich auch genetische Faktoren Mitursache für die unterschiedlichen Amblyopieprävalenzen in verschiedenen Ländern. Denn auch für Strabismus und Refraktionsfehler, die häufig Ursache für eine Amblyopie sind, gilt ein hereditärer Einfluss als sicher (29, 30). Tatsächlich fand sich unter afroamerikanischen Kindergartenkindern eine niedrigere Amblyopieprävalenz (0,8 %) als unter weißen amerikanischen beziehungsweise asiatischen Kindern (je 1,8 %) (18, 31). 342 Häufigste Amblyopieursache in der vorliegenden Studie war eine Anisometropie (unterschiedliche Fehlsichtigkeit beider Augen) mit einem relativen Anteil von 48 %. Die Prävalenz einer Amblyopie aufgrund einer Anisometropie liegt also bei rund 2,5 %. Anisometropien sind auch in anderen Studien die häufigste Amblyopieursache und, wie auch in der vorliegenden Studie, für rund die Hälfte der Amblyopien verantwortlich (3, 16, 23). Gerade diese häufigste Amblyopieform wird oft übersehen, denn eine reine Ansiometropie ist, anders als ein Schielen, in der Regel für das Umfeld nicht augenscheinlich. Strabismus erwies sich als Ursache für die Amblyopie in 23 % der Fälle, Strabismus in Kombination mit einer Ansiometropie in 18 %, so dass Strabismus (Mit)Ursache für 41 % der Amblyopien war. Attebo et al. (3) berichten Ähnliches, sie fanden bei 46 % ihrer amblyopen Studienteilnehmer ein Schielen. Demgegenüber lag Häufigkeit von Schielen in der zweiten großen australischen Studie von Brown et al. (16) lediglich bei 4,7 %. Brown et al. selbst weisen darauf hin, dass möglicherweise nicht jedes Schielen entdeckt wurde. Eine einseitige Amblyopie, die für viele Betroffene zunächst kaum eine Einschränkung mit sich bringt, kann dann einen dramatischen Lebenseinschnitt bedeuten, wenn es auch am anderen Auge zu einem Sehverlust, zum Beispiel durch eine Verletzung oder altersbedingte Erkrankungen im höheren Lebensalter, kommt. Für Betroffene kann dies eine Berufsunfähigkeit nach sich ziehen, darüber hinaus gehen die Fahreignung für Kraftfahrzeuge und die Lesefähigkeit verloren. Tatsächlich ist aus verschiedenen Studien bekannt, dass Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015 MEDIZIN bei Amblyopie das Risiko eines Visusverlustes auch am Partnerauge mindestens doppelt bis fast dreimal so hoch ist wie bei Personen ohne Amblyopie (14, 15). Häufige Ursache dafür sind Unfälle. In Deutschland besteht für eine augenärztliche Vorsorgeuntersuchung bei Kindern keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse. Im Jahr 2008 konnte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in einem von Augen- sowie Kinder- und Jugendärzten viel diskutierten und umstrittenen Vorbericht zur Nutzenbewertung einer Früherkennungsuntersuchung von Sehstörungen bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres weder einen Beleg noch einen Hinweis für den Nutzen eines solchen Vorschul-Screenings finden (32). Dem entgegen stehen Berichte aus Schweden, wo mehrere Augenuntersuchungen in den ersten drei Lebensjahren erfolgen: Mit 1,7 % ist dort die Amblyopieprävalenz unter 10-Jährigen deutlich niedriger als in Deutschland (33). In Deutschland wurde 2008 mit der U7a (34–36 Lebensmonate) ein Sehtest beim Kinder- und Jugend- beziehungsweise Hausarzt eingeführt, ein routinemäßiges augenärztliches Sehscreening aller Kinder ist in Deutschland derzeit nicht vorgesehen. Für viele Amblyopieformen, zum Beispiel infolge einer (einseitigen) Katarakt, ist eine Therapie, die erst gegen Ende des dritten Lebensjahres einsetzt, viel zu spät, um noch eine brauchbare Sehschärfe zu erzielen. Limitationen Einschränkungen der vorliegenden Studie liegen darin, dass der Sehschärfentest nicht „lege artis“ in 5 m Entfernung nach manuellem subjektivem Abgleich, sondern an einem Autorefraktometer durchgeführt wurde. Auch wurde kein Lese- oder Reihenvisus ermittelt. Bei solchen Sehtests stehen die Sehzeichen eng beieinander und können insbesondere bei Amblyopie schlechter erkannt werden; der Einzeloptotypenvisus (die Sehzeichen stehen weit auseinander) fällt besser aus. Möglicherweise wurden daher in dieser Studie Amblyopien übersehen. Allerdings wurde auch in den beiden großen australischen Studien (3, 16) die Sehschärfe mit Einzeloptotypen gemessen. Schaut man auf die Kohortengröße der GHS (15 010 Teilnehmer) und die Vielzahl nicht nur augenärztlicher Untersuchungen, wird verständlich, dass weniger zeitaufwändige Untersuchungsmethoden gewählt wurden. Selbst die Veranschlagung von lediglich einer Minute für Refraktions- und Visusbestimmung bedeutet im Rahmen der GHS-Kohorte einen Zeitaufwand von 15 010 Minuten oder mehr als zehn ganze Tage. Dennoch muss eine Überschätzung der Amblyopieprävalenz vermieden werden. Sämtliche Probanden, bei denen zwar eine amblyopieverdächtige Sehschärfe gemessen wurde, jedoch nicht sicher auch ein amblyogener Faktor vorlag, wurden als nichtamblyop gewertet. Nichtamblyop galten auch Probanden mit einer im Kindesalter behandelten Amblyopie mit einem Visus > 0,63. Die tatsächliche Amblyopieprävalenz könnte also höher liegen als die in der vorliegenden Studie gefundene. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015 Resümee Mit den vorliegenden Daten liegt erstmals eine Schätzung der Amblyopieprävalenz in Deutschland vor. Die Amblyopieprävalenz ist deutlich höher als in vergleichbaren Studien aus anderen Ländern. Nicht nur für Augenärzte, auch für Kinder- und Jugendärzte sowie Hausärzte, die im Rahmen der Kindervorsorgeuntersuchungen eine Amblyopie erkennen müssen, sind diese Daten wichtig. Herauszufinden wäre, ob im Rahmen der Kindervorsorgeuntersuchungen ausreichend viele Amblyopien erkannt und therapiert werden – denn die Wirksamkeit einer frühzeitigen Amblyopiebehandlung ist belegt (13, 34). KERNAUSSAGEN ● Die Gutenberg-Gesundheitsstudie ist eine große, populationsbasierte Kohortenstudie der Universitätsmedizin Mainz mit mehr als 15 010 Teilnehmern. ● Amblyopie ist eine wichtige Ursache für eine lebenslang reduzierte Sehschärfe. ● Eine Amblyopie kann nur in der Kindheit erfolgreich behandelt werden. ● Die Prävalenz für eine Amblyopie betrug in der untersuchten Kohorte 5,6 % – das ist deutlich häufiger als bisher angenommen. ● Die häufigste Ursache für eine Amblyopie ist eine unauffällige Anisometropie (ungleicher Brechkraftfehler beider Augen), die, anders als Schielen, meist lange unbemerkt bleibt. Interessenkonflikt Prof. Pfeiffer und Prof. Wild erhielten Studienunterstützung (Drittmittel) von den Firmen Böhringer Ingelheim Pharma GmbH und Philips GmbH. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Finanzielle Unterstützung Die Gutenberg-Gesundheitsstudie wird finanziert durch das Land RheinlandPfalz („Stiftung Rheinland-Pfalz für Innovation“, Vertragsnummer AZ 961–386261/733), das Zentrum für translationale vaskuläre Biologie (CTVB) der Universitätsmedizin Mainz sowie durch Boehringer Ingelheim GmbH und Philips Medical Systems GmbH. Prof. Wild wird unterstützt vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF 01EO1003). Die Studie enthält Teile der Promotionsarbeit von Susanne Fresenius. Manuskriptdaten eingereicht: 11. 11. 2014, revidierte Fassung angenommen: 25. 2. 2015 LITERATUR 1. Bangerter A: [Amblyopia therapy]. Bibl Ophthalmol 1953; 112: 1–96. 2. Sengpiel F, Blakemore C: The neural basis of suppression and amblyopia in strabismus. Eye (Lond) 1996; 10: 250–8. 3. Attebo K, Mitchell P, Cumming R, Smith W, Jolly N, Sparkes R: Prevalence and causes of amblyopia in an adult population. Ophthalmology 1998; 105: 154–9. 343 MEDIZIN 4. 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Heike M. Elflein Augenklinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz [email protected] Zitierweise Elflein H, Fresenius S, Lamparter J, Pitz S, Pfeiffer N, Binder H, Wild P, Mirshahi A: The prevalence of amblyopia in Germany—data from the prospective, population-based Gutenberg Health Study. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 338–44. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0338 @ The English version of this article is available online: www.aerzteblatt-international.de Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 19 | 8. Mai 2015
