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Facharbeit zur Kursserie Manuelle Therapie
Examen November 2007
Inkontinenz
nach
Radikaler Prostatektomie
von
Sabine Schlüter
Ganeo Akademie für ganzheitliche Neuro - Orthopädie
Leiter: Wilko Huismann
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung
2. Einleitung
3. Hauptteil
3.1. Anatomie der Prostata
3.1.1 Topographische Anatomie der Prostata
3.1.2. Männliche Harnröhre
3.2. Physiologie der Kontinenz beim Mann
3.2.1 Anatomie des M. sphinkter urethrae externus
3.2.2 Miktionsreflex
3.3 Hintergrundwissen Prostatakarzinom
- Operationsverfahren 3.4 Post- Prostatektomie- Inkontinenz
- Pathophysiologie 3.5 Diagnostik der Harninkontinenz
3.6.1 Vorlagen - Test (PAD - Test)
3.6.2 Klassifikation der Inkontinenz
3.6 Konservative Therapie
3.7.1 Inkontinenztraining
3.7.2 Biofeedback
3.7.3 Elektostimulation
3.7 Effektivität der Physiotherapie
4. Schlussfolgerung
Literatur - / Bildquellenverzeichnis
1. Zusammenfassung
2
Eine Folge der radikalen Prostatektomie ist trotz verbesserter Operationstechniken die
Harninkontinenz. Die Ursachen liegen in einer Dysfunktion des
Harnröhrenschließmuskels, der Blase oder des Nervensystems, da die Operation in das
Koninenzsytems des Mannes eingreift.
Anatomische, physiologische und pathophysiologische Kenntnisse des männlichen
Harnkontinenzmechanismus sind Voraussetzung, um die Zusammenhänge, die zur
Inkontinenz führen, zu verstehen. Die postoperative Inkontinenz kann durch eine auf den
verbliebenen Harnröhrenschließmuskel gerichtete Physiotherapie behandelt werden. Das
Kontinenztraining darf nicht auf Beckenbodenübungen reduziert sein.
Der Patient muss die Kontinenz wieder erlernen und gewinnt ein Stück Lebensqualität
zurück.
2. Einleitung
Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkankung der männlichen Bevölkerung. Ab
dem 50. Lebensjahr treten bei fast jedem zweiten Mann Veränderungen der Prostata auf.
Nach Schätzungen des Robert-Koch-Instituts in Berlin erkrankten im Jahr 2002 in
Deutschland 48 650 Männer neu an Prostatakarzinom, 1998 waren es 31 600
Neuerkrankungen. Die Häufigkeit von Prostatakrebs nimmt zu, was einerseits auf das
zunehmende Alter der Männer, andererseits auf die verbesserten Methoden zur
Früherkennung zurückzuführen ist. (vgl. Prof. Dr. Kurt Miller (2006), S. 1).
Die radikale Prostatektomie bzw. radikale Prostatavesikulektomie, wird nach wie vor als
Goldstandard zur Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms beschrieben.
(vgl. Gasser, Thomas C.; Sulser, Tullio; Fichtner, Jan; Stief, Christian; Thüroff, Joachim W. (2004),
S. A- 2055).
60 % bis 90 % der Patienten sind nach der Operation zunächst inkontinent. Die
Inkontinenz hält zwischen einigen Wochen bis zu einem Jahr an. Zu einer bleibenden
Harninkontinenz kommt es bei 5 bis 10% der operierten Patienten.
(vgl. Wolfgang Ide / Winfried Vahlensieck (2003), S. 29).
Die konservative Therapie der Post- Prostatektomie-Inkontinenz ist in der Physiotherapie
ein Randgebiet.
Man findet nur wenig Literatur über die Behandllung und auch in der Ausbildung der
Physiotherapie wird meist nicht auf die Ursache und Behandlung der postoperativen
3
männlichen Harninkontinenz eingegangen.
In der konservativen Therapie der Harninkontinenz sind hauptsächlich die klassischen
Beckenbodenübungen aus der postpartalen Rückbildungsgymnastik bekannt, die einst
vom amerikanischen Gynäkologen Kegel zur Behandlung der Beckenbodeninsuffizienz
bzw. Stressinkontinenz der Frau konzipiert wurden.
Daher stellt sich die Frage, ob die klassische Beckenbodengymnastik auch zur
Behandlung der postoperativen männlichen Harninkontinenz übernommen werden kann?
Welche Ursachen liegen der postoperativen männlichen
Inkontinenz zu Grunde?
Im Folgenden möchte ich die Ursachen, die Behandlung und den Stellenwert der
Physiotherapie erläutern.
3. Hauptteil
3.1 Anatomie der Prostata
Die Prostata hat ungefähr die Form einer Eßkastanie. Sie wiegt 20-25 g, ist 3,2-4,2 cm
lang, 3,5-5 cm breit und 1,7-2,3 cm dick. Man unterscheidet eine Basis prostatae, die der
Harnblase zugewandt ist und den Abgang der Urethrae umgreift und eine Apex prostatae,
die dem Diaphragma urogenitale zugewandt ist.
Sie besteht aus 30-50 Einzeldrüsen, die durch Bindegewebe und glatte Muskulatur
verbunden sind und über Ausführungsgänge, Ductuli prostatici, in die Urethra münden. Die
Prostata wird von einer festen bindegewebigen Organkapsel, Capsula prostatica,
umgeben.
In der Prostatakapsel ist das neurovaskuläre Bündel eingebettet, das Gefäße und Nerven
für die Prostata selbst und für die Erektion enthält.
(vgl. T. Liem, T.k. Dobler, M. Puylert (2005), S. 511).
3.1.1 Topographische Lage der Prostata
Die Prostata liegt im extraperitonealen Raum zwischen Diaphragma urogenitale und
Harnblase und umgibt die Urethra. Die Prostata ist stabil durch folgende Ligamente im
4
Beckenbindegewebe fixiert.
1. Lig. puboprostaticum
(von Prostata zur
Symphyse).
2. Lig.rectoprostaticum:
Von Prostata zum
Rectum und durch die
Laminasacro-rectogenito-vesico-pubica,
Bindegewebszüge des
Subperitonealraumes,
die Os pubis und Os
sacrum und alle Organe
verankern, die
dazwischen liegen.
(vgl. T. Liem, T.K. Dobler, M. Puylaert (2005), S. 511).
Abb. 1: Rechte Hälfte des median durchtrennten Beckens eines erwachsenen Mannes.
3.1.2 Männliche Harnröhre
Die männliche Harnröhre
(Urethra masculina) ist ca. 25
cm lang und größtenteils
Harn- und Samenröhre
zugleich. Man unterscheidet
drei verschiedene Teile:
Die Pars prostatica, etwa
3,5 cm lang, zwischen
dem M. sphinkter urethrae
internus und M. sphinkter
externus. Hier befindet
sich der Samenhügel
(Colliculus seminalis)
mit den
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Ausführungsgängen der Samenblasen und prostatischen Drüsen.
Die Pars membranacea , die durch das Diaphragma urogenitale verläuft und in deren
Bereich der willkürlich innervierte M. sphinkter urethrae externus liegt.
Die Pars Cavernosa oder Spongiosa, die S-förmig bis zur Eichel verläuft.
(vgl. Jürgen Sökeland (2000), S. 14).
3.2 Physiologie der Kontinenz beim Mann
Die männliche Kontinenz wird physiologisch durch eine ausreichende Blasendehnbarkeit
und Detrusorstabilität während der Speicherphase bei gleichzeitig normotonem und
normoreaktivem Verschlussapparat (Blasenhals, Prostata, Sphinkter externus)
gewährleistet. (vgl. C. Hampel, Mainz (2004), S. 1).
Eine Blasenfüllung von 300 - 400 ml führt zu sensiblen Dehnimpulsen in der Blasenwand,
die den Drang bewusst werden lassen. Der urethrale Druck steigt durch die Kontraktion
der intrinsischen und extrinsischen Sphinkter und der Musculus detrusor wird durch das
sakrale Miktionszentrum gehemmt. Der Miktionsdrang kann mehrmals bis zum Wunsch
der Entleerung unterdrückt werden. (vgl. Vesprille - Fischer (1997), S. 46).
Der Blasenverschlussapparat, der vom M. sphincter vesicae internus gebildet und
vegetativ innerviert wird, umgreift den Blasenauslass elliptisch und verschließt als einzige
Struktur die innere Harnröhrenmündung (Ostium urethrae internum). Er trägt nur sekundär
zur Kontinenz bei. Seine
Hauptfunktion liegt darin eine
retrograde Ejakulation in die
Blase zu verhindern. Im Rahmen
einer transurethralen
Aushobelung der Prostata ist
bestätigt wurden, dass die
Resektion des M. sphinkter
vesicae verantwortlich für eine
retrograde Ejakulation aber
nicht für eine Harninkontinenz
ist.
Abb. 2: Paramedianer Sagittalschnitt,
Beckenorgane des Mannes.
6
Somit ist der M. sphinkter urethrae externus, der die Harnröhre (pars membranacea)
hufeisenförmig distal der Prostata umgreift, durchaus in der Lage nach Resektion des
internen Sphinkters eine Kontinenz zu gewährleisten.
Die Prostata ist ebenso in der Lage, durch ihre statische, drüsige und dynamische
glattmuskuläre Kompressionswirkung auf die Urethra eine Kontinenz aufrechtzuerhalten.
(vgl. C. Hampel, Mainz (2004), S. 1).
Desweiteren inserieren Fasern des M. levator ani in der Prostatakapsel, so dass auch
dieser Muskel in der Lage ist die Prostata und membranöse Harnröhre zu elevieren und zu
komprimieren.
Daher spricht man auch von einem integriertem Kontinenzpaket im Bereich der
membranösen Harnröhre. Dieses Kontinenzpaket wird gebildet aus der Mukosa,
fibroelastischen Elementen vermischt mit longitudinaler glatter Muskulatur,
quergestreiftem Sphinkter externus und der Muskulatur des Levator ani und ist eingerahmt
von einem Fasziensystem aus puboprostatischen / pubovesikalen Ligamenten,
Ligamentum arcuatum, Levatorfaszie mit prostatoischialen Ligamenten und Bindegewebe.
(vgl. O. Dombo, U. Otto (2004), S. 7- 8).
Ein intakter 3 Komponenten- Mechanismus des Harnröhrenverschlusses, der aus
Harnröhrenverschlussdruck, passiver Drucktransmission und aktiver Drucktransmission
besteht, ist ebenfalls von ausschlaggebender Bedeutung für die Kontinenz des Mannes.
(vgl. H. Heidler (2004),S. 17).
Untersuchungen mit Urethradruckprofilen von Jonas und Hohenfeller (1978) haben
ergeben, dass unter Ruhebedingungen der Verschlussdruck des M. sphinkter vesicae
internus ausreicht, jedoch unter Belastungsbedingungen der Einsatz vom M. sphinkter
urethrae externus erforderlich ist. Dieser 2- Komponenten- Verschluss wurde im
Tierversuch von Thüroff et. al. 1982 bestätigt. (vgl. O. Dombo, U. Otto (2004), S. 7- 8).
3.2.1 Anatomie des M. sphinkter urethrae externus
Der M. sphinkter urethrae externus ist von großer Bedeutung im
Harnblasenschließmuskelsystem des Mannes, da der interne Sphinkter nur sekundär zur
Kontinenz beiträgt. Der M. sphinkter urethrae externus muss nach der radikalen
Prostatektomie die Kontinenz alleine gewährleisten.
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Abb. 3: Diaphragma urogenitale beim Mann. Frontalschnitt durch das Becken.
Anatomische Studien von Dorschner et al. (1994), die bei 65 Verstorbenen durchgeführt
wurden und auf 30 000 histologischen Schnitten basieren, zeigen beim Mann einen von
der umgebenden Beckenbodenmuskulatur unabhängig existierenden M. sphinkter
urethrae externus. Eine Struktur, die dem M. transversus perinei profundus entspricht,
konnte nicht gefunden werden.
Der externe Schließmuskel besteht aus einem inneren, glattmuskulären , zirkulären
Anteil, der ein Teil der membranösen Harnröhre und für den unbewussten
Dauerverschluss verantwortlich ist, und einem äußeren quergestreiften Anteil, der bewusst
eingesetzt werden kann. (vgl. Wolfgang Ide / Winfried Vahlensieck (2003), S. 15-18).
Der glattmuskuläre Anteil wird von Dorschner als M. sphinkter urethrae glaber, der
quergestreifte Aneil als M. sphinkter urethrae transversotriatus bezeichnet.
Der externe Sphinkterapparat wird somit von autonomen und somatischen Fasern des
Nervensystems innerviert.
Histochemische Untersuchungen ergaben, dass der quergestreifte Sphinkter sich aus drei
Fasertypen zusammensetzt:
1. 35 % aus slow-twitch-Fasern, die sich langsam, mit wenig Kraft, und ermüdungsfrei
kontrahieren. Der Fasertyp, der nach distal hin abnimmt, soll für die Kontinenz unter
Ruhebedindungen verantwortlich sein.
2. 52 % aus fast-twitch- Fasern, die sehr schnell große Kraft entwickeln können und unter
Stressbedingungen wie Husten oder Niesen rekrutiert werden.
3. 13 % Fasern vom Intermediär -Typ, die als ermüdungsresistent angesehen werden.
(vgl. O. Dombo, U. Otto (2004), S. 8).
Auf Grund der Muskelzusammensetzung kann man annehmen, dass der externe
8
quergestreifte Anteil des Schließmuskels durchaus in der Lage ist, in Ruhe und bei
plötzlichem intraabdominalen Druckanstieg die Kontinenz zu gewährleisten.
3.2.2 Miktionsreflex
Die Koordination von Blasen- und Schließmuskelfunktion wird durch ein aufwendiges
System von somatischen und vegetativen Nervenbahnen gesteuert, dessen
Reflexzentrum im Hirnstamm (pontines Miktionszentrum) liegt, welches wiederum von der
Großhirnrinde beeinflusst werden kann.
Als Kind lernt man den
Miktionsreflex zu kontrollieren,
eine drohende Blasenentleerung
bei
voller Blase zu verhindern
und trotz nicht gefüllter Blase eine Miktion frühzeitig auszulösen: man wird kontinent.
Die Basis des neurologischen Zusammenspiels von Gehirn, Rückenmark und peripheren
Fasern bilden die vier Funktionskreise von Bradley
Abb. 4: Einfluss des autonomen Nervensystems auf die
und Scott (1974):
(vgl. Hansjörg Melchior (2003),
Blasenfunktion.
S. 17-18).
Funktionskreis 1 verbindet das Frontalhirn mit den Strukturen des Reflexzentrums für die
Blasenfunktion im Hirnstamm; die Unversehrtheit dieses Funktionskreises ist die
Voraussetzung für die willkürliche Kontrolle des Miktionsreflexes: Mit der Maturation des
Gehirns im Kleinkindalter wird die Kontrolle des Miktionreflexes erlernt, mit den
Degenerationsprozessen im Alter
geht diese Fähigkeit wieder
verloren.
Funktionskreis 2 besteht aus den
sensiblen Nervenbahnen, welche
die Rezeptoren in der Blasenwand
mit dem Miktionszentrum im
Hirnstamm verbinden und von dort
über die motorischen Bahnen im
Tractus reticulospinalis dem
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sekundären Miktionszentrum im Sakralmark (S2-S4) zugeleitet werden.
Aufgabe dieses Funktionskreises ist es, den Miktionsreflex zu koordinieren.
Funktionskreis 3 dient der Koordination von Detrusor- und Spinktermuskulatur, von
Austreibungs- und Verschlussmechanismus. Die afferenten sensorischen Nerven der
intramuralen Dehnungsrezeptoren des Blasenmuskels werden mit den motorischen
Neuronen des Plexus pelvicus im Sakralmark verbunden.
Die Entspannung des Schließmuskels bei der Miktion bei gleichzeitiger Kontraktion des
Detrusors und die Anspannung des Schließmuskels in der Blasenfüllungsphase wird
gewährleistet.
Funktionskreis 4 ist für die supraspinale und die segmentale Innervation der
quergestreiften Spinktermuskulatur verantwortlich. Er enthält die sensiblen Nervenbahnen
in den Hintersträngen der Muskelspindeln und Sehnen zum Thalamus, die
Pyramidenzellen in der Area pudendalis und deszendierend den Tractus reticulospinalis
zum Sakralmark, von dort die somatischen Fasern des Plexus pelvicus und des
Nervus pudendus. Die willkürliche Anspannung des M. sphinkter urethrae externus wird
gesteuert. (vgl.. Hansjörg Melchior (2003), S. 17- 20).
Nach der Blasenentleerung kontrahieren sich die externen urethralen Muskeln und die
Muskeln des Beckenbodens, einschließlich des M. bulbocavernosus, während sich der
M. detrusor entspannt, so dass sich die Blase wieder füllen kann.
(vgl. Beate Carriere (2003), S. 40).
3.3. Hintergrundwissen Prostatakarzinom
- Operationsverfahren -
Die radikale Prostatektomie kann auf drei Arten durchgeführt werden:
1. Radikale retropubische Prostatektomie (RRP), durch Bauchschnitt.
2. Radikale perineale Prostatektomie (RPP), durch Schnitt am Damm, zwischen After und
Hodensack.
3. Radikale endoskopische Prostatektomie (REP).
(vgl. Gasser, Thomas C.; Sulser, Tullio; Fichtner Jan; Stief, Christian; Thüroff, Joachim W.
(2004), S. A- 2055).
Bei der radikalen Prostatektomie oder auch Prostatavesikulektomie genannt, wird die
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gesamte Prostata mit Samenbläschen sowie Samenleitern, der Urethrae pars prostatica,
ein Teil des Blasenhalses mit dem M. sphinkter vesicae internus sowie die regionalen
Lymphknoten entfernt. Anschließend wird die Harnblase zum äußeren Schließmuskel
heruntergezogen und über einen einliegenden Dauerkatheter mit Nähten an den
Harnröhrenstumpf adaptiert.
Falls tumorchirugisch sinnvoll und möglich, kann bei
allen drei Methoden das neurovaskuläre Bündel für
die Verbesserung der Erektionsfähigkeit und
Kontinenz geschont werden. (vgl. Gasser, Thomas C.;
Sulser, Tullio; Fichtner, Jan; Stief, Christian; Thüroff,
Joachim W. (2004), S. A- 2055).
Der Erhalt des Blasenhalses, Schonung der
puboprostatischen Bänder und der
Gefäßnervenbündel sowie das Belassen der
Samenblasenspitzen scheinen einen positiven Effekt
auf die postoperative Kontinenzleistung zu haben.
3.4 Post- Prostatektomie- Inkontinenz
- Pathophysiologie -
Die nach der radikalen Prostatektomie auftretende Harninkontinenz ist zu 34 % durch eine
Sphinkterschwäche, in 30 % durch eine Detrusorüberaktivität und in 36 % durch eine
gemischte Belastungs- und Dranginkontinenz zurückzuführen. (vgl. H. Heidler (2004), S.
17).
Myogene Sphinkterschädigung, eine nicht ausreichende Länge der funktionellen Urethra
und eine gestörte Blasenfunktion verursachen die nach der Operation auftretende
Harninkontinenz.
Folgende pathophysiologische Ursachen führen zu der iatrogen bedingten
Harninkontinenz:
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1. Anatomie nach der radikalen Prostatektomie
Die Anatomie des unteren Harntraktes hat sich nach der Operation verändert.
Blasenhals und vesikourethrale Anastomose nehmen den Platz der Prostata ein und
werden von den distalsten Fasern des M.levator ani umgeben, die vorher in die
Prostatakapsel inserierten. Die funktionelle Urethralänge, die normalerweise 2,5 bis 3 cm
beträgt, ist nach der Operation auf 1,5 cm verkürzt. Blasenhals und
Anastomose sind vorübergehend ödematös und unelastisch.
Nahtmaterial und Anastomosentechnik beeinflussen ebenfalls die funktionelle
Urethralänge und die Gewebeelastizität. (vgl. Dombo O., Otto U., S. 10).
Die Folge daraus ist ein Defekt im 3- Komponenten- Harnröhrenverschlussdruck. Die
passive Drucktransmission ist vermindert auf Grund der verkürzten funktionellen
Harnröhrenlänge. Das Vorliegen einer geschlossenen suprasphinktären Harnröhre von 2
cm ist Voraussetzung für die Kontinenz.
Die aktive Drucktransmission ist vermindert in Folge einer verminderten reflektorischen
Kontraktionsleistung der Sphinkter- und Beckenbodenmuskulatur. (vgl. Heidler H., (2004), S.
18).
Außerdem fehlt durch die Resektion des internen Sphinkters ein Baustein im
Kontinenzsytem . Die Kontinenz wird nur noch durch den M. sphinkter externus
gewährleistet.
Unterbrechung der Nn. pelvici führen ebenfalls zumindest vorübergehend zu Störungen
der Speicher- und Entleerungsreflexe der Harnblase.
2. Detrusorüberaktivität
Fall und Lindström weisen darauf hin, dass die Spannungsrezeptoren der Blasenwand
eine sehr dynamische Sensitivität haben, die man sich nicht statisch - konstant vorstellen
sollte. So ist es denkbar, dass bei anhaltend niedrigem Volumen Anpassungsvorgänge
stattfinden, die zu früheren Detrusorkontraktionen bei bereits geringerern Druckreizen
führen. Dabei reagiert der Blasenwandrezeptor nicht nur auf intrinsische Füllungsreize,
sondern auch auf externen Druck, z.B. durch Husten . Mit der Besserung der
Sphinkterfunktion tritt dann auch oft eine Normalisierung der Blasenfunktion ein.
Foote et al. veröffentlichen 1991 Daten über eine prospektive urodynamische
Untersuchung von 26 Männern nach radikaler retropubischer Prostatektomie. Nach einem
Follow-up von 12 Monaten fanden sich noch 15 inkontinente Patienten, davon wiesen 10
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eine persistierende Blasendysfunktion auf, die nach der Operation entstanden war. Die
Autoren folgern daraus eine mögliche Denervierung des Blasenhalses oder
Veränderungen der Blasenreaktion auf Füllungsreize als Reaktion auf die veränderte
subvesikale Anatomie.
Chao und Mayo untersuchten ebenfalls speziell die Frage an 74 konsekutiven Patienten,
ob nun Sphinkter oder Detrusor für die Inkontinenz verantwortlich seien. Sie fanden eine
alleinige Detrusorinstabilität bei 4 %, bei 39 % eine Stressinkontinenz mit
Blasenfunktionsstörung und bei 57 % eine reine Stressinkontinenz. Das mittlere Follow-up
betrug 3,8 Jahre, so dass die Autoren zu dem Schluss kommen, dass die
Detrusorüberaktivität ein temporäres Problem sei.
(vgl. Dombo O. Otto U. (2004), S. 10-11).
Außerdem kann nach radikaler Prostatektomie im Anastomosenbereich eine Obstruktion
entstehen, die eine weitere Ursache einer postoperativen Dranginkontinenz darstellt.
3. Sphinkterläsion
Harrison und Abrams sind auf Grund ihrer Urodynamik - Studien zu dem Ergebnis
gekommen, dass die Patienten nach einer radikalen Prostatektomie mit Inkontinenz als
sphinktergeschädigt und damit stressinkontinent betrachtet werden müssen, da auf
Grund der engen Nachbarschaft von Apex prostatae und distalem Sphinkter eine
Schädigung unvermeidlich ist. (vgl. Dombo O.,Otto U. (2004), S. 10).
Die Traumatisierung des M. sphinkter externus und des umliegenden Gewebes kann
ebenso als ein Schutzmechanismus der Körpers interpretiert werden, da durch das
Trauma eine nozizeptive Affernzquelle besteht. Im Sinne dieses Schutzmechanismus
reagiert die Schließ- und Beckenbodenmuskulatur mit hyper- bzw. hypotoner
Tonusänderung. (vgl. Beate Carriere (2003), S. 84).
3.5 Diagnostik der Harninkontinenz
Die Aufgabe der ärztlichen Diagnostik ist es herauszufinden, ob der Detrusor überaktiv ist
oder ob eine Obstruktion (Abflusshindernis) besteht. Desweiteren sollte die Sphinkterexternus-Funktion überprüft werden.
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3.5.2 Klassifikation (Einteilung ) der Inkontinenz
Nach dem Urinverlust im PAD - Test lassen sich vier Schweregrade der Inkontinenz nach
den ICS- Kriterien einteilen:
⇒ Grad I
= bis 2 g Harnverlust
⇒ Grad II
= 2 bis 10 g Harnverlust
⇒ Grad III
= 10 bis 50 g Harnverlust
⇒ Grad IV
= über 50 g Harnverlust
Der klinische Schweregrad der Stressinkontinenz wird nach Ingelmann/Sundberg (1952) in
drei Kategorien eingeteilt:
⇒ Grad I = Harnverlust beim Husten, Niesen, Pressen und schwerem Heben
⇒ Grad II = Harnverlust beim Gehen, Bewegen, Aufstehen
⇒ Grad III = Harnverlust im Liegen
⇒ Grad IV = Harnverlust auch im Liegen
(vgl. Wolfgang Ide / Winfried Vahlensieck (2003), S. 24).
Der Schweregrad der Inkontinenz ist sicherlich auch davon abhängig in wie weit schon vor
der Operation Probleme vorhanden waren. In prospektiven Studien sahen Aboseif et al.
bei 88 % präoperative Auffälligkeiten (hyperreflexive Blase, instabiler Sphinkter,
Sphinkterdyssynergie). (vgl. Dombo O., Otto U. (2004), S. 11).
3.6 Konservative Therapie
In der Literatur wird einheitlich beschrieben, das die Post-Prostatektomie-Inkontinenz mit
Kontinenztraining, Biofeedback und Elektrostimulation behandelt werden kann. Das
Therapiekonzept kann befundorientiert mit reflextherapeutischen Verfahren, viszerale
Behandlungstechniken, Narbenbehandlung und manuelle Therapie ergänzt werden.
(vgl. I.-H. Pages (2004), S. 32).
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3.6.1 Kontinenztraining
Die Rehabilitationsklinik Quellental / Bad Wildungen hat speziell für prostatektomierte
Patienten ein innovatives multimodales Behandlungskonzept entwickelt. Der
physiotherapeutische Ansatz stützt sich auf zwei Arbeitsthesen:
⇒ Die Kontinenz ist ein zerebraler Vorgang der im sensiblen und motorischen Kortex
beginnt und durch viele efferente und afferente Nervenfasern gesteuert wird.
Auf Grund der Operation hat sich die Situation im Körper verändert, es muss
eine neue Bahnung der Steuerungsmechanismen stattfinden.
⇒ Die muskelphysiologische Zusammensetzung des externen Schließmuskel aus slow und fast - twitch - Fasern.
(vgl. U. Otto, P. Grosemanns, W. Hoffmann, O. Dombo (1998), S. 35).
Das Hauptziel der Physiotherapie ist, den externen Schließmuskel bezüglich Ausdauer
(Ruhetonus) und Schnellkraft so zu programmieren, dass die urethrale Verschlusskraft der
körperlichen Belastung standhält. Der Patient muss zwischen agonistisch, antagonistisch
und synergistisch arbeitender Muskulatur unterscheiden können. Dies ist dann gegeben,
wenn der Patient folgende Teilziele erreicht:
⇒ Der Patient hat gelernt den externen Schließmuskel selektiv wahrzunehmen und mit
geringer Kraft den Schließmuskel zu tonisieren.
⇒ Er spürt den Detrusordruck bei voller Harnblase als Signal zum Wasserlassen.
Auf diesen Miktionsreiz hin kann er die Blase willkürlich und restharnfrei entleeren.
⇒ Trotz körperlicher Anstrengung bleibt er kontinent, sogar unabhängig von der
Tageszeit.
Er kann ausreichend speichern (physiologische Blasenfüllung), so dass er sich traut
normal viel zu trinken. (vgl. Ute Michaelis (2005), S. 22).
Das Kontinenztraining sollte folgende Therapieziele beinhalten:
Schulung des Patienten über Anatomie des Beckens, Physiologie der Blase.
Mobilisation der Wirbelsäule, Becken, Hüftgelenke, Diaphragma, Blase und
Dünndarm.
⇒ Steigerung der Durchblutung, Verbesserung der Blasenentaltung in der
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Füllungsphase.
(vgl. U.Otto, P. Grosemanns, W. Hoffmann, O. Dombo (1998), S. 35).
Therapie von Störfeldern, z. B. Operationsnarben, Schmerzen im Bereich der
Damm- und Bauchmuskulatur, Fehlstellungen vom Sakroiliakal- und
Sakroccoygealgelenk, Funktionsstörungen der Wibelsäulensegmente
Th 10 - Th 12 und der Rippengelenke zur Senkung der sympathischen
Reflexaktivität.
Wahrnehmungs- und Differenzierungstraining.
⇒ Harnöhrengefühl aufbauen, d.h. Patient soll imaginär einzelne Urintropfen
anhalten, die sich in der Harnröhre befinden. Differenzierung von Harnröhre und
Rektum.
sensomotorisches Training.
⇒ Verbesserung der Steuerung durch das zentrale Nervensystem, d.h. die Kontrolle
und das bewusste Einsetzen des externen Schließmuskels mit unterschiedlicher
Spannungsintensität soll verbessert werden.
Sphinkterspannung plus Bewegung .
⇒ Anspannungsintensität und Anspannungsdauer sollten nach den
Gesetzmäßigkeiten der Trainingslehre auch auf den M. sphinkter externus
dosiert werden.
(vgl. Wolfgang Die / Winfried Vahelnsieck (2003), S. 42, S. 53 S. 73, S. 108).
Adl - Training.
⇒ Übertrag der erworbenen Fähigkeiten von Sensomotorik und Kraft auf den Alltag.
blasenedukative Verhaltensberatung und Berücksichtigung von Blasendysfunktion.
⇒ Patient sollte nicht vorsorglich zur Toilette gehen, damit keine Irritation zwischen
Nervensystem und Blase entsteht.
Der Aufbau des Kontinenztrainings bei prostatektomierte Patienten sollte auch an die
klassischen Phasen der Wundheilung angepasst sein. Generell kann nach Entfernen des
Katheters stufenweise mit dem Kontinenztraining begonnen werden. Der Patient sollte
auch darüber informiert werden, dass er die Übungen des Kontinenztrainings im
Durchschnitt sechs Monate durchführen muss, bis sich eine ausreichende Kontinenz
einstellt. (vgl. Wolfgang Die / Winfried Vahlensieck (2003), S. 86).
Studien belegen (van Campen et al. 2000, Parek et al. 2003, Chang et al. 1998, Poree et
al. 2001) , dass vor der Operation ein angepasstes Kontinenztraining zur Senkung der
Inkontinenzrate zu empfehlen ist. (vgl. Beate Carriere (2003), S. 412).
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3.6.2 Biofeedback
Das Biofeedback-Training ist eine aus der Psychologie entstammende Lernstrategie. Es
handelt sich um ein “Lernen durch Verstärkung”, daher ist es für jene Patienten sinnvoll,
die den externen Schließmuskel nicht realisieren können.
Hierbei wird mittels eines akustischen oder optischen Signals dem Patienten die
Kontraktionsleistung des M. sphinkter urethrae externus zurückgemeldet. Bei Männern
nach radikaler Prostatektomie werden in der Regel Rektalelektroden verwendet, dabei
sollte der die Spannung aufnehmende Teil des Sensors möglichts in der Nähe des
M. sphinkter urethrae externus plaziert sein.
Eine weitere Form des Biofeedbacktrainings ist die Videoendoskopie.
Sie sollte nur bei Patienten eingesetzt, bei denen durch das bisherige Kontinenztraining
keine Verbesserung eingetreten ist und den externen Schließmuskel nicht im Körper
spüren können. Der Arzt führt ein Endoskop in die Harnröhre so weit ein, bis er den
externen Schließmuskel sehen kann und das Bild wird auf einen Fernsehschirm für alle
Anwesenden sichtbar gemacht.
Der Arzt kann somit den willkürlichen Verschluss des M. sphinkter urethrae
transversostriatus begutachten und der Patient erhält eine definitive Information darüber,
ob er den Schließmuskel auch wirklich anspannt. Der behandelnde Physiotherapeut sollte
mit anwesend sein, da entsprechende Übungen während der Videoendoskopie
durchgeführt werden können.
(vgl. Wolfgang Ide / Winfried Vahlensieck (2003), S. 104, S. 112).
3.6.3 Elektrostimulation
Bei der Elektrostimulation werden ebenfalls Analsensoren verwendet. Dabei wird
elektrischer Strom in die Körpergewebe geleitet, wodurch entweder Nerven (N.pudendus)
oder Muskelzellen gereizt werden. Es folgt eine 15 minütige anale Elektrostimulation mit
einer Frequenz von 30- 50 Hz, einer Stimulationszeit von 5 Sekunden und einer
Pausenzeit von 5 bis 10 Sekunden . (vgl. I.-H. Pages (2004), S. 33).
Die Elektrostimulation sollte nur dann ergänzend eingesetzt werden, wenn ein
physiologisches Anspannen und Trainieren der Schließmuskulatur nicht möglich ist.
Die pereanale Elektrostimulation ist besonders effektiv bei der drittgradigen
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Stressinkontinenz, sollte aber nicht auf Grund der positiven Ergebnisse bei der Stimulation
der Beckenbodenmuskulatur der Frau unkritisch auf den Mann übertragen werden, da
eine Verbesserung der Sensomotorik nicht möglich ist.
(vgl. U. Otto., P.Grosemanns, W.Hoffmann, O.Dombo (1998), S.37).
3.7. Effektivität der Physiotherapie
Das differenzierte Kontinenztraining hat sich in zahlreichen randomisierten Studien, die die
Klinik Quellental / Bad Wildungen durchgeführt hat, als sehr effektiv erwiesen. Mit Hilfe
des alleinigen täglichen Kontinenztrainings konnte innerhalb von 3 - 4 Wochen eine
Verbesserung des Stressgrades erzielt werden. Die Ergebnisse an 745 prostatektomierte
Patienten mit persistierender Inkontinenz zeigen, dass man mit einem innovativen
Kontinenztraining, einer begleitenden Diagnostik und Therapie die Funktionsstörung in 90
% der Fälle beseitigen kann. Die mittlereVerlaufsbeobachtung betrug 10,5 Monate nach
der Operation.
Die Frührehabilitation erwies sich als besonders effektiv, es wird empfohlen die
Harninkontinenz frühstmöglich zu behandeln.
Häufige Ursachen, die nicht zu einer Verbesserung der Inkontinenz führen , könnten sein:
⇒
eine falsche Physiotherapie nach der klassischen Methode nach Kegel (1951) oder
Reduktion der Therapie auf gluteale Kontraktionen.
⇒
verkürzte funktionelle Verschlusslänge, hypotoner Detrusor und instabile Blase.
⇒
relative Anastomosenenge.
⇒
länger bestehende Anastomoseninsuffizienz.
⇒
cerebrale Insuffizienz / neuronale Dysfunktion.
⇒
Diabetes mellitus.
⇒
Multimorbidität. (vgl. U. Otto, P. Grosemanns, W. Hoffmann, O. Dombo (1998), S. 37).
4. Schlussfolgerung
Die postoperative Harninkontinenz, eine gemischte Belastungs- und Dranginkontinenz, ist
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primär auf die myogene Sphinkterläsion zurückzuführen. Die Ursachen beruhen nicht auf
ein Funktionsdefizit der Beckenbodenmuskulatur.
Diese Tatsache wird auch dadurch bestätigt, dass bei Patienten bei denen eine radikale
perineale Prostatektomie mit Verletzung der Beckenbodenmuskulatur durchgeführt wurde,
keinen größeren Harnverlust verzeichnen als Patienten nach einer retropubischen
Prostatektomie. (vgl. Wolfgang Ide / Winfriede Vahlensieck (2003), S. 39).
Daher sind klassische Beckenbodenübungen, bei denen Beckenbodenmuskulatur und
Schließmuskulatur komplex im Sinne von Massenkontraktionen anspannen, nicht indiziert
für die Therapie der männlichen Harninkontinenz.
Beim Kontinenztraining des Mannes muss der Schwerpunkt auf den von der
Beckenbodenmuskulatur unabhängig arbeitenden äußeren Schließmuskel gerichtet sein.
Auf Grund der veränderten Situation im Körper müssen kognitive Lernziele, Verbesserung
der Sensomotorik und die neurologische Bahnung anstelle von Kräftigungsübungen im
Vordergrund stehen.
Die Wiedererlangung der Kontinenz bedeutet für den Patienten ein Lernprozess.
Das Kontinenztraining beinhaltet eine komplexe befundorientierte Therapie mit
lernpsychologischen und neurophysiologischen Ansatzpunkten und sollte von der
klassischen Beckenbodengymnastik getrennt werden.
Daher sollte in der Physiotherapie die Behandlung der postoperativen männlichen
Harninkontinenz genauer differenziert und definiert werden, da man zwischen männlicher
und weiblicher Harninkontinenz unterscheiden muss
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