Prostatektomie

am
aktuelle medizin
DIE ROBOTERASSISTIERTE
RADIKALE PROSTATEKTOMIE
(DA VINCI-PROSTATEKTOMIE)
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Onkologisch sicheres Verfahren
Gute Erhaltung von Kontinenz
und Potenz
Geringe Komplikationsrate
Rasche Rehabilitation
Das Prostatakarzinom ist der häufigste
bösartige Tumor bei Männern über 65 Jahren. In der Schweiz werden jährlich 3000
bis 3500 Fälle diagnostiziert; etwa 1500
Männer sterben jedes Jahr an dieser Krankheit. Die Schweizerische Gesellschaft für
Urologie empfiehlt zur Früherkennung ein
Screening mit Bestimmung des Prostataspezifischen Antigens (PSA) und Rektalpalpation. Die Untersuchung sollte ab dem
50. Altersjahr, bei familiärem Risiko bereits
ab dem 45. Altersjahr, ein- bis zweijährlich
erfolgen. Beim früh diagnostizierten, organbegrenzten Prostatakarzinom ist die radikale Prostatektomie – neben Bestrahlungsoptionen – die effizienteste kurative Therapie.
Entsprechend ist die krebsspezifische Mortalität seit der Einführung der PSA-Frühbestimmung seit Anfang der 90er Jahre regredient. Trotzdem finden sich auch heute
intraoperativ bereits in 15 bis 25 Prozent
der Fälle kapselüberschreitende T3-Tumore.
Bei älteren Männern gilt der Nachweis von
Krebsgewebe in der Prostata nicht als zwingende Operationsindikation. Von Fall zu
Fall empfiehlt sich hier wie auch bei klinisch
insignifikanten Tumoren die Strategie des
«watchful waiting».
Die seit einigen Jahren verfügbare roboterassistierte Operationstechnik mit dem
da Vinci-System besitzt das Potenzial, die
radikale Prostatektomie zu revolutionieren,
vereinigt sie doch optimale onkologische
und funktionelle Resultate mit minimaler
Invasivität und schneller Rehabilitation.
Während in den USA im Jahr 2005 bereits
20 Prozent aller radikalen Prostatektomien
mit dem da Vinci-System durchgeführt
wurden und dieser Anteil 2006 auf über 40
Prozent steigen wird, bleibt diese Technik in
der Schweiz derzeit noch an einige wenige
Zentren gebunden.
Abb. 1
Da Vinci-Telemanipulator: An der Kontrollkonsole
(vorne) werden die über dem Patienten angebrachten Roboterarme (hinten) anhand einer 3-DDarstellung des Operationsfeldes präzise gesteuert.
a
c
b
Abb. 2
Die da Vinci-Technologie
Der da Vinci-Telemanipulator funktioniert nach dem Mensch-Maschine-(MasterSlave-)Prinzip: Der Operateur sitzt an einer
Steuerkonsole und arbeitet mit 2-FingerInstrumentengriffen für jede Hand und
mehreren Fusspedalen (Abb. 1 und 2). Seine
Bewegungen werden vom Computer via
Sensoren erkannt und über Kabelstränge an
die drei bis vier über dem Patienten platzierten Instrumentenarme weitergeleitet. Dadurch können die chirurgischen Instrumente (Endeffektoren) sowie die Kameraeinstellung den Erfordernissen der Operation
angepasst werden. Ein Tremorfilter, der das
Zittern der menschlichen Hand unterdrückt,
sorgt für eine hohe Präzision, die durch die
Skalierbarkeit der Instrumentenbewegungen (Vergrösserung oder Verkleinerung)
zusätzlich gesteigert wird. Der Chirurg sieht
auf einem Monitor innerhalb der Konsole
eine dreidimensionale, bis zu zehnfach vergrösserte Projektion des Operationsgebiets.
Die da Vinci-Prostatektomie:
Technik und Resultate
Seit der ersten Operation in der Schweiz
im September 2002 am Universitätsspital Zürich wurde die da Vinci-Technik schrittweise
standardisiert. Die Autoren überblicken heute
mehr als 300 da Vinci-Operationen, von denen 200 in den Jahren 2002 bis 2005 am
Universitätsspital Zürich (HJ) und weitere 100
seit September 2005 an der Klinik Hirslanden
durchgeführt wurden (HJ/JLF; Tab. 1).
Der Zugang erfolgt über fünf 8–10 mm
lange Hautschnitte ausserhalb des eigentlichen Bauchraumes. Da das Peritoneum
nicht eröffnet wird, ist nach der Operation
ein schneller Nahrungsaufbau möglich. Die
nerven- und gefässschonende Präparation
der Prostata sowie die Anastomose zwischen
Blase und Harnröhre sind laparoskopische
Schritte, die durch den da Vinci-Telemanipulator erheblich erleichtert werden (Abb. 3).
Dank dem äusserst geringen Blutverlust
(durchschnittlich 300 ml), der wesentlich
zu einer raschen Erholung der Patienten
beiträgt, kann auf eine Bereitstellung von
Fremdblut oder eine Eigenblutspende verzichtet werden. Eine Konversion zur offenen
Operationstechnik war in der HirslandenSerie nie notwendig. Auch kam es weder
zu Rektum- oder Ureterläsionen noch zu
Wundinfekten. Zwei der 100 Patienten erlitten akute Nachblutungen und mussten
revidiert werden; in einem Fall konnte dies
retroperitoneoskopisch erfolgen. Beide
Patienten erhielten Fremdblut.
Die meisten der operierten Patienten
erholen sich so rasch, dass sie bereits am
dritten Tag postoperativ aus dem Spital entlassen werden könnten. Der Katheter wird
sieben Tage nach der Operation entfernt.
1
2
3
4
5
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Abb. 2
a: Der Operateur sieht auf dem Monitor
eine stereoskopische Projektion des
Operationsfeldes und arbeitet mit
Daumen und Zeigefinger beider
Hände. Seine Bewegungen werden
vom Computer verarbeitet und an
die Roboterarme weitergeleitet.
b: Über die Fusspedale wird u. a. die
Handfunktion angewählt (Kamera-/
Instrumentenbewegung), die Bildschärfe eingestellt und koaguliert.
c: Fünf Trokare im Extraperitonealraum
nehmen die Roboterarme auf: Kamerazugang infraumbilikal, Instrumentenarme paramedian beidseits.
©John 2006
Abb. 3
Abb. 3
Onkologisch zeigen neueste Serien
(Amerikanischer Urologenkongress 2006)
hervorragende Raten von tumornegativen
Absetzungsrändern, die jenen der weltweit
besten offen (retropubisch) operierten
Serien ebenbürtig sind. Zentren mit den
grössten Patientenzahlen berichten über
die tiefste Rate von positiven Schnitträndern. Die klinische Bedeutung tumorpositiver Absetzungsränder wird allerdings
kontrovers diskutiert, da nur etwa 30
Prozent der betroffenen Patienten im Verlauf einen PSA-Wiederanstieg zeigen.
Im eigenen Kollektiv kam es bei organbegrenzten T2-Tumoren in drei Prozent der
Fälle nach einem Jahr zum Wiederanstieg
des PSA-Wertes (biochemisches Tumorrezidiv), bei T3-Tumoren traf das in 23 Prozent der Fälle zu.
Funktionell sind für den Patienten die
erhaltene Harnkontinenz und Potenz entscheidend. An der Klinik Hirslanden werden
Kontinenz, erektile Funktion und Lebensqualität im postoperativen Verlauf prospektiv mit validierten Fragebogen erfasst (EPIC5.05, IEEF-5, SF-12). Die Kontinenzrate
(trocken ohne Einlage oder maximal eine
Einlage zur Sicherheit) betrug nach sechs
Monaten 80 Prozent in den ersten 200
Fällen. In den letzten 100 Fällen ist sie auf
95 Prozent nach sechs Monaten gestiegen
(Tab. 1).
Die Erektion bleibt – oral medikamentös
unterstützt – bei 75 Prozent der Patienten
penetrationsfähig erhalten, wenn beide
neurovaskulären Bündel geschont werden
können, was bei Tumoren mit PSA <10 ng /
ml und einem Gleason-Score <7 erreicht
1:
Beidseitige Inzision der endo-
2:
Der Blasenhals wird möglichst
3:
Die neurovaskulären Nervenbündel
pelvinen Faszie (ef).
erhaltend präpariert.
(nvb) werden nach Möglichkeit
geschont.
Intra- und postoperative Resultate
(Hirslanden-Serie 2005–2006). (n =100)
4:
Apikal wird ein möglichst langer
Harnröhrenstumpf (u) gebildet und
Kriterium
Resultat
Patienten
Alter
PSA
Body Mass Index (BMI)
64 (44–76) Jahre
6,7 (1,2–53) ng / ml
27 (22–37)
Operative Daten
Operationszeit
Blutverlust
Konversion
180 (140–295) Min.
300 (40–1100) ml
0%
Komplikationen
Rektumverletzung
Ureterverletzung
Nachblutungen
Wundinfekte
Anastomosenleck
Lymphozele
0%
0%
2%
0%
2%
5%
bl:
Katheterverweildauer
das Präparat abgesetzt.
5:
Vesikourethrale Anastomose.
6:
Bergung der Prostata über einen
Endobag durch den infraumbilikalen Zugang.
Blase
bm: Blasenhals
ef:
Endopelvine Faszie
es:
Externer Schliessmuskel
7 Tage (median)
la:
Levator ani
Arbeitsunfähigkeit 100 % (n=20)
21 Tage (median)
nvb: Neurovaskuläres Bündel
Kontinenz
Kontinenz 6 Wochen
Kontinenz 3 Monate
Kontinenz 6 Monate
58 %
73 %
95 %
Onkologie
Tumorvolumen
Positive margins
PSA-Wiederanstieg
Tab. 1
(n=81)
(n=61)
(n=43)
2,65 (0,05–58) ccm
(davon 3 % < 0,5 ccm)
14 %
3 % (medianer
Follow-up nach
6,5 (1–12) Mt.
p:
Prostata
pl:
Puboprostatisches Band
r:
Rektum
sp:
Plexus Santorini
u:
Harnröhrenstumpf
werden kann. Die Arbeitsunfähigkeit der
ersten 20 Patienten der Hirslanden-Serie im
erwerbsfähigen Alter betrug median 21Tage, im Vergleich zu median 80 Tagen nach
offenen Operationen.
Die Lernkurve eines da Vinci-Operateurs
ist wesentlich kürzer als in der konventionellen Laparoskopie. Dennoch sind mindestens 100 bis 200 selbst durchgeführte Eingriffe nötig, um onkologische und funktionelle Resultate zu erzielen, wie sie für die
besten offen operierten Vergleichsserien
dokumentiert sind. Übungen am Simulator
können die Erfahrung am Patienten leider
nicht ersetzen.
kale Prostatektomie mit maximaler Gewebeschonung, geringem Blutverlust und sehr
guter Erhaltung der erektilen Funktion und
Kontinenz bei niedriger Komplikationsrate.
Die Erholung des Patienten nach dem Eingriff ist kurz und erlaubt eine baldige Rückkehr zum Arbeitsplatz. Mit der roboterassistierten radikalen Prostatektomie besteht
nun eine minimal invasive Alternative zur
offenen Prostatektomie mit vergleichbaren
funktionellen und onkologischen Resultaten.
PD Dr. med. Hubert John
Dr. med. Jean-Luc Fehr
Zentrum für Urologie
Klinik Hirslanden, Zürich
Schlussfolgerung
Die roboterassistierte laparoskopische
Prostatektomie ermöglicht die kurative radi-
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