Behandlung krebsbedingter Harninkontinenz und Impotenz

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Behandlung krebsbedingter
Harninkontinenz und Impotenz
Marcus Horstmann
Tübingen 2008
Therapieformen
• Radikale Prostatektomie
• Externe Radiatio und Brachytherapie
• Antiandrogene Therapie
Folgen der kurativen Therapie
Rad PX
Radiatio
andere
Komplikationen
Inko
ED
8 - 77%
38- 96 % 25%
LUTS
ED
intestinale Beschwerden
50%
51%
13-86%
Johansen TE, Norwegen, 2005
Folgen der kurativen Therapie
Rad PX
Radiation
Inko
ED
andere
Komplikationen
5-10 %
NSB 40-50%
NSU 30-70%
Stärkere Blutung 5%
Strikturen 5%
Rektumverletzung 1%
LUTS
ED
Proktitis
3-5 %
40 - 70%
1-3 %
Wirth, Hakenberg, FA Urologie2005
Restitution nach
Radikaler Prostatektomie
Monate
3
6
12
18
24
Potenz
?
24%
50%
64%
70%
Kontinenz
56%
90%
95%
95%
95%
Weldon et al., J Urol. 1996
Latenzzeit bei Radiatio etwa 2 Jahre
Starke Schwankungen
• Patientengruppe
- Alter
- Komorbiditäten
- Untersuchungszeitpunkt
• Definitionen
• Berichte durch Operateure oder
Patienten
Kundu et al., J of Urol, 2004
Inkontinenz - Formen
Belastungs-Inkontinenz
– I˚
– II˚
– III˚
bei Husten, Niesen, schwerem Heben
bereits bei leichter Belastung
bereits im Liegen
Inkontinenz bei Detrusorhyperaktivität
Mischinkontinenz
Beckenbodengymnastik
Biofeedback
Elektrostimulation
Duloxetin
Serotonin (5-HT) und Norepinephrine (NE)
Wiederaufnahmehemmer
Zulassung:
- Endogene Depression
(Cymbalta®)
Duloxetinhydrochlorid
- Belastungsinkontinenz
der Frau
(Yentreve®)
Duloxetin
- höhere Aktivität des
Nervus Pudendus in der
Speicherphase
- stärkere Stimulation des
Rhabdosphinkters
- Höherer Verschlussdruck
- Bessere Kontinenz
Männliche Belastungsinkontinenz
Tsakiris et al., Eur Urol, 2007
Parasympathische
Nervenversorgung der Blase
Transmitter:
Acetylcholin
Kontraktion
N. pelvicus
Kontraktion
Anticholinergika
Medikament Handelsname
Dosierung
Trospium
Spasmex ®
3x 5-30 mg
Tolterodin
Detrusitol ®
2x 2mg,
1x4 mg
Darifenacin
Emselex ®
2x 7,5 - 10 mg
Solifenacin
Vesikur ®
1x10 mg
Oxybutinin
Dridase ®
2-3x 5 mg
Propiverin
Miktonorm ®
2-3x 15mg
Anticholinergika
Nebenwirkungen
•
•
•
•
•
Mundtrockenheit
Sehstörungen (Akkomodation)
Müdigkeit
Tachykardie
Obstipation
Injektionstherapien
•
•
•
•
Marcroplastique®
Contigen (BARD®)
Deflux (Q-med®)
Urovive (AMS®)
• Stammzellen ??
- Silikon
- Kollagen
- Hyaluronsäure
ProACT©
Schlingenplastik
TM
(AdVance )
Adjustierbare Schlingen
ARGUS Schlinge ®
Erstbeschreibung
F.B. Scott, E.B. Bradley und
G.W. Timm 1972
Künstlicher
Schließmuskel
AMS 800™
Scottsphincter©
AMS™
- Langzeitergebnisse > 15 J.
- Patientenzufriedenheit
hoch
- Revisionsraten > 20 %
- Goldstandard
Nerverhaltende Radikale Prostatektomie
- Schonung der Nervi
cavernosi
- Erstbeschreibung:
Walsh 1982
- Nicht zu Lasten der
Radikalität !!!
Häufigkeit ED nach RTX und RRP
-Nach Prostatektomie meist neurogen und nach
Radiation meist vaskulär bedingte Impotenz
- hoher Leidensdruck
Sperling et al, Der Urologe, 2003
Kundu et al., J of Urol, 2004
Organische Ursachen
der Erektilen Dysfunktion
Drogen 7%
Hormonelle Störungen 6%
Gefäßerkrankungen
33%
Medikamente 8%
Rückenmarksschädigung 11%
Radikale OP im
Beckenbereich 10%
Diabetes mellitus
25%
Stief et al., Zeitgemäße Therapie der erektilen Dysfunktion, Springer Verlag
Behandlungsoptionen
Tabletten
Vakuum-Erektionshilfe
Medikamente in die Harnröhre
(MUSE)
Schwellkörper
Autoinjektionstherapie (SKAT)
Operative Therapie (Schwellkörperimplantat)
Präparate
Präparat
Wirkeintritt
Wirkdauer
ca. 60 Min
4-8 Stunden
ca. 60-120 Min
bis 36 Stunden
ca. 15-20 Min
bis 12 Stunden
Wirkweise von PDE 5-Hemmern
Endothelzelle
Nerv
Cavernöse
glatte Muskelzelle
Erektion
Relaxation
glatte Muskulatur
Ç
PDE 5-Hemmer
hemmen die
Phosphodiesterase 5
und blockieren den
Abbau von cGMP
nach Lue T. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813
PDE-Inhibitoren
Nebenwirkungen
• Kopfschmerzen, Flush
(„roter Kopf“)
• Sodbrennen
• Schwellung der Nasenschleimhaut
• Sehstörungen
• Herzprobleme
Schwellkörperinjektionstest
(SKIT)
Erektion
SKIT
• Prostaglandin E1, (Papaverin/Phentolamin)
• steigende Dosierungen (5µg) 10µg-20µg
(30/40µg)
• Gefahr der Dauererektion!!!
• Durchführung durch Urologen
Vakuumerektionshilfe
Schwellkörperimplantate
AMSInhibiZone
• dreiteilig-
hydraulisch:
Antibiotikabeschichtet
Prävention und
Schwellkörperrehabilitation
• Nervschonende Operationstechniken
• Frühzeitige Stimulation durch:
- PDE 5 Inhibitoren
- SKIT
- Vakuumerektionshilfe
• Repotenztraining
• Vermeiden einer Schwellkörperfibrose
Schwellkörperrehabilitation
Wunsch nach
Schwellkörperrehabilitation
Nervschonendes Operationsverfahren?
Adjuvante Therapie?
Entscheidung
PDE-5-Inibitoren
Vakuumpumpe
-tgl. Einnahme/10-12 Wo
-reg. 10 – 15 min. ohne Ring
SKAT
1 x Wöchentlich
Inkontinenz und Impotenz
• Moderne Behandlungsverfahren verringern das
•
•
•
•
Risiko.
Risiko ist abhängig vom Status vor
Behandlungsbeginn.
Können behandelt werden.
Rehabilitationsmaßnahmen erhöhen die
Chancen, Kontinenz und Potenz
wiederzuerlangen.
Das onkologische Therapieziel muss
gewährleistet bleiben.
Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit
Duloxetin
Indikation: mittelschwere bis schwere Belastungsinkontinenz
bei Frauen
Startdosis: 2 x täglich eine Kapsel zu 20 mg
Zieldosis:
2 x täglich eine Kapsel zu 40 mg
Therapiebeurteilung:
2 bis 4 Wochen nach Erhalt der Zieldosis
• 50 % ED nach 5 J.
Brachytherapie
Radiogtherapie
Sildenafil: 50-70% wieder potent (Phase-III-Studie)
Pilepich et al., Urology 45, 1995
Incrocci et al., Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. 52, 2002
Anatomie
Medikamentöse Therapie
Inkontinenz-Definition
„jeder unfreiwillige Harnverlust“
International Continence Society (ICS) 2002
Symptom keine Erkrankung
Radikalchirurgische Therapie
Duloxetin
Indikation: mittelschwere bis schwere Belastungsinkontinenz
bei Frauen
Startdosis: 2 x täglich eine Kapsel zu 20 mg
Zieldosis:
2 x täglich eine Kapsel zu 40 mg
Therapiebeurteilung:
2 bis 4 Wochen nach Erhalt der Zieldosis
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