Behandlung krebsbedingter Harninkontinenz und Impotenz
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Behandlung krebsbedingter Harninkontinenz und Impotenz Marcus Horstmann Tübingen 2008 Therapieformen • Radikale Prostatektomie • Externe Radiatio und Brachytherapie • Antiandrogene Therapie Folgen der kurativen Therapie Rad PX Radiatio andere Komplikationen Inko ED 8 - 77% 38- 96 % 25% LUTS ED intestinale Beschwerden 50% 51% 13-86% Johansen TE, Norwegen, 2005 Folgen der kurativen Therapie Rad PX Radiation Inko ED andere Komplikationen 5-10 % NSB 40-50% NSU 30-70% Stärkere Blutung 5% Strikturen 5% Rektumverletzung 1% LUTS ED Proktitis 3-5 % 40 - 70% 1-3 % Wirth, Hakenberg, FA Urologie2005 Restitution nach Radikaler Prostatektomie Monate 3 6 12 18 24 Potenz ? 24% 50% 64% 70% Kontinenz 56% 90% 95% 95% 95% Weldon et al., J Urol. 1996 Latenzzeit bei Radiatio etwa 2 Jahre Starke Schwankungen • Patientengruppe - Alter - Komorbiditäten - Untersuchungszeitpunkt • Definitionen • Berichte durch Operateure oder Patienten Kundu et al., J of Urol, 2004 Inkontinenz - Formen Belastungs-Inkontinenz – I˚ – II˚ – III˚ bei Husten, Niesen, schwerem Heben bereits bei leichter Belastung bereits im Liegen Inkontinenz bei Detrusorhyperaktivität Mischinkontinenz Beckenbodengymnastik Biofeedback Elektrostimulation Duloxetin Serotonin (5-HT) und Norepinephrine (NE) Wiederaufnahmehemmer Zulassung: - Endogene Depression (Cymbalta®) Duloxetinhydrochlorid - Belastungsinkontinenz der Frau (Yentreve®) Duloxetin - höhere Aktivität des Nervus Pudendus in der Speicherphase - stärkere Stimulation des Rhabdosphinkters - Höherer Verschlussdruck - Bessere Kontinenz Männliche Belastungsinkontinenz Tsakiris et al., Eur Urol, 2007 Parasympathische Nervenversorgung der Blase Transmitter: Acetylcholin Kontraktion N. pelvicus Kontraktion Anticholinergika Medikament Handelsname Dosierung Trospium Spasmex ® 3x 5-30 mg Tolterodin Detrusitol ® 2x 2mg, 1x4 mg Darifenacin Emselex ® 2x 7,5 - 10 mg Solifenacin Vesikur ® 1x10 mg Oxybutinin Dridase ® 2-3x 5 mg Propiverin Miktonorm ® 2-3x 15mg Anticholinergika Nebenwirkungen • • • • • Mundtrockenheit Sehstörungen (Akkomodation) Müdigkeit Tachykardie Obstipation Injektionstherapien • • • • Marcroplastique® Contigen (BARD®) Deflux (Q-med®) Urovive (AMS®) • Stammzellen ?? - Silikon - Kollagen - Hyaluronsäure ProACT© Schlingenplastik TM (AdVance ) Adjustierbare Schlingen ARGUS Schlinge ® Erstbeschreibung F.B. Scott, E.B. Bradley und G.W. Timm 1972 Künstlicher Schließmuskel AMS 800™ Scottsphincter© AMS™ - Langzeitergebnisse > 15 J. - Patientenzufriedenheit hoch - Revisionsraten > 20 % - Goldstandard Nerverhaltende Radikale Prostatektomie - Schonung der Nervi cavernosi - Erstbeschreibung: Walsh 1982 - Nicht zu Lasten der Radikalität !!! Häufigkeit ED nach RTX und RRP -Nach Prostatektomie meist neurogen und nach Radiation meist vaskulär bedingte Impotenz - hoher Leidensdruck Sperling et al, Der Urologe, 2003 Kundu et al., J of Urol, 2004 Organische Ursachen der Erektilen Dysfunktion Drogen 7% Hormonelle Störungen 6% Gefäßerkrankungen 33% Medikamente 8% Rückenmarksschädigung 11% Radikale OP im Beckenbereich 10% Diabetes mellitus 25% Stief et al., Zeitgemäße Therapie der erektilen Dysfunktion, Springer Verlag Behandlungsoptionen Tabletten Vakuum-Erektionshilfe Medikamente in die Harnröhre (MUSE) Schwellkörper Autoinjektionstherapie (SKAT) Operative Therapie (Schwellkörperimplantat) Präparate Präparat Wirkeintritt Wirkdauer ca. 60 Min 4-8 Stunden ca. 60-120 Min bis 36 Stunden ca. 15-20 Min bis 12 Stunden Wirkweise von PDE 5-Hemmern Endothelzelle Nerv Cavernöse glatte Muskelzelle Erektion Relaxation glatte Muskulatur Ç PDE 5-Hemmer hemmen die Phosphodiesterase 5 und blockieren den Abbau von cGMP nach Lue T. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813 PDE-Inhibitoren Nebenwirkungen • Kopfschmerzen, Flush („roter Kopf“) • Sodbrennen • Schwellung der Nasenschleimhaut • Sehstörungen • Herzprobleme Schwellkörperinjektionstest (SKIT) Erektion SKIT • Prostaglandin E1, (Papaverin/Phentolamin) • steigende Dosierungen (5µg) 10µg-20µg (30/40µg) • Gefahr der Dauererektion!!! • Durchführung durch Urologen Vakuumerektionshilfe Schwellkörperimplantate AMSInhibiZone • dreiteilig- hydraulisch: Antibiotikabeschichtet Prävention und Schwellkörperrehabilitation • Nervschonende Operationstechniken • Frühzeitige Stimulation durch: - PDE 5 Inhibitoren - SKIT - Vakuumerektionshilfe • Repotenztraining • Vermeiden einer Schwellkörperfibrose Schwellkörperrehabilitation Wunsch nach Schwellkörperrehabilitation Nervschonendes Operationsverfahren? Adjuvante Therapie? Entscheidung PDE-5-Inibitoren Vakuumpumpe -tgl. Einnahme/10-12 Wo -reg. 10 – 15 min. ohne Ring SKAT 1 x Wöchentlich Inkontinenz und Impotenz • Moderne Behandlungsverfahren verringern das • • • • Risiko. Risiko ist abhängig vom Status vor Behandlungsbeginn. Können behandelt werden. Rehabilitationsmaßnahmen erhöhen die Chancen, Kontinenz und Potenz wiederzuerlangen. Das onkologische Therapieziel muss gewährleistet bleiben. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Duloxetin Indikation: mittelschwere bis schwere Belastungsinkontinenz bei Frauen Startdosis: 2 x täglich eine Kapsel zu 20 mg Zieldosis: 2 x täglich eine Kapsel zu 40 mg Therapiebeurteilung: 2 bis 4 Wochen nach Erhalt der Zieldosis • 50 % ED nach 5 J. Brachytherapie Radiogtherapie Sildenafil: 50-70% wieder potent (Phase-III-Studie) Pilepich et al., Urology 45, 1995 Incrocci et al., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 52, 2002 Anatomie Medikamentöse Therapie Inkontinenz-Definition „jeder unfreiwillige Harnverlust“ International Continence Society (ICS) 2002 Symptom keine Erkrankung Radikalchirurgische Therapie Duloxetin Indikation: mittelschwere bis schwere Belastungsinkontinenz bei Frauen Startdosis: 2 x täglich eine Kapsel zu 20 mg Zieldosis: 2 x täglich eine Kapsel zu 40 mg Therapiebeurteilung: 2 bis 4 Wochen nach Erhalt der Zieldosis
