Antibiotika Empfehlungen Kantonsspital Baden 2016
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Antibiotika Empfehlungen Kantonsspital Baden 2016 e-mail: [email protected] (auch für Bestellungen dieses Büchleins) Substanz Präparatnamen KSB Stand 1/2016 Acyclovir Aciclovir Labatec iv Amoxicillin Clamoxyl (iv), Amoxi-Mepha (po) Amoxicillin / Clavulansäure Co-Amoxi Mepha Azithromycin Azithromycin Spirig Caspofungin Cancidas Cefazolin Cefazolin Sandoz Cefepime Cefepim Sandoz Ceftazidim Fortam Ceftriaxon Rocephin Cefuroxim Cefuroxim Fresenius (iv), Cefuroxim Sandoz (po) Ciprofloxacin Ciproxin Clarithromycin Klacid, Klaciped (Susp) Clindamycin Clindamycin Pfizer Clotrimazol Canesten Dapson Dapson-Fatol Doxycyclin Vibravenös (iv), Vibramycin (po) Ertapenem Invanz Ethambutol Myambutol Flucloxacillin Floxapen Fluconazol Fluconazol Labatec(iv), Fluconazol Sandoz (po) Fosfomycin Monuril Substanz Gentamicin Imipenem/Cilastatin Isoniazid Lopinavir/Ritonavir Meropenem Metronidazol Moxifloxacin Nitrofurantoin Norfloxacin Oseltamivir Penicillin G Piperacillin/ Tazobactam Pyrazinamid Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamid Rifampicin Teicoplanin TMP/SMX Trimethoprim Valacyclovir Vancomycin Voriconazol Präparatnamen KSB Stand 1/2016 Refobacin Imipenem-Cilastatin Labatec Isoniazid USP Kaletra Meronem Metronidazol Bioren (iv), Flagyl (po) Avalox Furadantin ret Norsol Tamiflu Penicillin iv Piperacillin/Tazobactam Sandoz Pyrazinamid Lederle Rifater Rimactan Targocid Bactrim forte, Nopil (Sirup) Infectotrimet Valaciclovir Sandoz Vancomycin Labatec Vfend Bild Frontseite: 1912 wurde als Ersatz für das viel zu eng gewordene Vorgängerspital aus dem Mittelalter das brandneue Städtische Krankenhaus Baden eröffnet. Neben dem heute noch stehenden Hauptgebäude (heute: Regionales Pflegezentrum Baden) fand sich das „Absonderungshaus“ für ansteckende Patienten. Dieses Büchlein kann bestellt werden unter: [email protected] oder auf dem Sekretariat der Infektiologie geholt werden. Literaturangaben: siehe bitte pdf der Antibiotika-Empfehlungen im Intranet. Aus Platzgründen sind sie in der gedruckten Version nicht aufgeführt. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 3 Inhaltsverzeichnis Erreichbarkeit Infektiologie/Spitalhygiene ................................................................................................................................................................ 8 Sprechstunde Infektiologie ........................................................................................................................................................................................ 8 Antibiotika: Therapiekosten/Tag (Publikumspreise) Stand 1/2016 ........................................................................................................................ 9 Allgemeines ............................................................................................................................................................................................................... 10 Gefährliche Antibiotika: ........................................................................................................................................................................................... 10 Rasche Umstellung von iv Therapie auf po : ........................................................................................................................................................... 10 Bioverfügbarkeit ...................................................................................................................................................................................................... 10 Korrekte orale Einnahme ......................................................................................................................................................................................... 10 Penicillinallergie/Kreuzallergien ............................................................................................................................................................................... 11 Prophylaxen ............................................................................................................................................................................................................ 11 Antibiotikaverordnungen .......................................................................................................................................................................................... 11 Ambulante antibiotische Therapien ......................................................................................................................................................................... 11 Infektionen des oberen Respirationstraktes .......................................................................................................................................................... 12 Pneumonie,, ............................................................................................................................................................................................................... 14 Tuberkulose ............................................................................................................................................................................................................... 18 Harnwegsinfekte,,...................................................................................................................................................................................................... 20 Genitale Infektionen, Männer ................................................................................................................................................................................... 21 Gynäkologische und geburtshilfliche Infektionen, Frauen ................................................................................................................................... 22 Sexuell übertragbare Erkrankungen (STIs) ............................................................................................................................................................ 23 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 4 Abdominelle Infektionen: konservative Therapie, prä – und / oder postoperative Behandlung ....................................................................... 24 Infektiöse Diarrhoe .................................................................................................................................................................................................... 26 Sepsis ......................................................................................................................................................................................................................... 27 Katheter-Infektionen ................................................................................................................................................................................................. 28 Endocarditis (=IE),, .................................................................................................................................................................................................... 30 Meningitis / Meningoenzephalitis bei Erwachsenen,,,, ......................................................................................................................................... 34 Prophylaxe bei Meningokokken- Exposition: ........................................................................................................................................................... 36 Meningitis/Enzephalitis: Was untersuchen (Labor) ................................................................................................................................................. 37 Borreliose................................................................................................................................................................................................................... 38 Frühsommer-Meningoencephalitis („Zecken-Encephalitis“) ................................................................................................................................ 38 Haut und Weichteilinfektionen ................................................................................................................................................................................. 40 Diabetischer Fuss ..................................................................................................................................................................................................... 42 Knochen- und Gelenksinfektionen: Osteomyelitis, Arthritis, offene Frakturen .................................................................................................. 43 Schema: Vorgehen bei Implantatassoziierten Infektionen (Orthopädie) ............................................................................................................. 44 Malaria ........................................................................................................................................................................................................................ 46 Febrile neutropene Episode: Empirische Therapie ............................................................................................................................................... 49 Varizella- Zoster-Virus, ............................................................................................................................................................................................. 52 Herpes simplex Virus Typ 1 und Typ 2 .................................................................................................................................................................. 53 Candidiasis ................................................................................................................................................................................................................ 54 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 5 Pneumocysten- Pneumonie (HIV-Positive, Immunsupprimierte), ....................................................................................................................... 56 Perioperative Antibiotika-Prophylaxe ..................................................................................................................................................................... 57 Endocarditis- Prophylaxe ......................................................................................................................................................................................... 61 Flowchart PEP Nadelstichverletzungen .................................................................................................................................................................. 65 Postexpositionsprophylaxe nach Nadelstichverletzung ....................................................................................................................................... 66 Postexpositionsprophylaxe (=PEP) gegen Rabies (Tollwut) ................................................................................................................................ 68 Tetanus- Prophylaxe bei Verletzungen ................................................................................................................................................................... 69 Impfempfehlung für KSB-Personal.......................................................................................................................................................................... 70 Spitalhygiene: Indikationsliste für Isolationen ....................................................................................................................................................... 71 MRSA-Screening: Flowchart ................................................................................................................................................................................... 79 Meldepflichtige Erkrankungen (BAG) Stand 12/2015 ............................................................................................................................................. 80 Antibiotika – Dosierungen und deren Anpassung bei Niereninsuffizienz ........................................................................................................... 82 Dosierung bei Leberinsuffizienz .............................................................................................................................................................................. 83 Acyclovir i.v. bei Niereninsuffizienz ........................................................................................................................................................................ 84 Aminoglycosid – Therapie: Gentamicin .................................................................................................................................................................. 85 Intravenöse Vancomycin-Therapie .......................................................................................................................................................................... 86 Stichwortverzeichnis ................................................................................................................................................................................................ 87 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 6 Dies sind Empfehlungen zur empirischen antibiotischen Therapie bei Erwachsenen. Bei Erregeridentifikation sofortige Anpassung an die nachgewiesenen Erreger ! Eine Bitte: Für Rückmeldungen von Fehlern und ähnlichem bin ich sehr dankbar. Jede und Jeder ist für seine Verordnungen selbst verantwortlich! Wo ist das Notfallsortiment der Medikamente zu finden?: 1. Medikamente mit Lagerung bei Raumtempertur im INZ 2. Medikamente mit Lagerung im Kühlschrank auf IDIS © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 7 Erreichbarkeit Infektiologie/Spitalhygiene Konsilanmeldung: am liebsten per e-mail: [email protected] Ärztinnen Dr.med Andrée Friedl, Leitende Ärztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2582 (oder via Sekretariat 2584) Dr. med. R.Saskia Autar, Oberärztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2587 (oder via Sekretariat 2584) Dr. med. Claudine Kocher, Oberärztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2588 (oder via Sekretariat 2584) Konsiliarsucher: 2580 Sekretariat: Tel. 2584, Fax 2589 Hygieneberaterinnen: e-mail: [email protected] Frau U. Leuenberger, Hygieneberaterin Tel 2925 Frau U. Groth, Hygieneberaterin Tel 2955 Ausserhalb der regulären Arbeitszeiten: 1. Konsil beim internist. Dienst-Kaderarzt anmelden. 2. via Telefonzentrale oder via Dienstarzt Medizin zuerst Dr. Friedl probieren, falls nicht erreichbar oder abwesend Dr. Autar resp. Dr. Kocher. Wir bieten einen Hintergrunddienst. Sprechstunde Infektiologie Anmeldung: Tel. 2584 / Fax 2589 / e-mail: [email protected] Bitte dem Sekretariat sagen, falls ein Patient infektös ist (z.B. Träger von MRSA) • • • • Ambulante Sprechstunde für allgemeine Infektiologie, HIV- und Hepatitispatienten Tropen- und Reisemedizinische Sprechstunde (incl. Gelbfieberimpfung) Organisation und Betreuung der ambulanten intravenösen Antibiotika-Therapien (Telefon genügt) „OPAT“ MRSA - Dekolonisations-Sprechstunde © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 8 Antibiotika: Therapiekosten/Tag (Publikumspreise) Stand 1/2016 Substanz 3x750 mg iv Kosten sFr./Tag (SLPreis) 119.41 Amoxicillin / Co-Amoxi Mepha Clavulansäure 3x2.2 g iv 2x1 g po 23.58 6.33 Azithromycin 1x 250mg 3.83 2x 800/160mg po 3x 1.5g 1.26 Ceftriaxon Azithromycin Spirig Bactrim forte, Nopil (Sirup) Cefuroxim Fresenius (iv) Cefuroxim Sandoz (po) Rocephin 2x 250mg 1x2 g iv Cefepime Cefepim Sandoz Ceftazidim Ciprofloxacin Acyclovir TMP/SMX Cefuroxim Präparat Ertapenem Kosten sFr./Tag (SLPreis) Fluconazol Labatec (iv) 400 mg/Tag iv 90.Fluconazol Sandoz (po) 200 mg/Tag po 12.60 Invanz 1x1 g iv 81.65 Meropenem Meronem 3x1 g iv 145.65 Metronidazol Moxifloxacin Norfloxacin Metronidazol Bioren (iv), Flagyl (po) Avalox Norsol 3x500 mg iv 3x500 mg po 1x 400mg po 2x400 mg po 15.50 2.40 6.18 2.46 2.80 38.15 Penicillin G Penicillin iv 6x3 Mio iv 90.90 Gentamicin Refobacin 1x320 mg iv 30.- 2x2 g iv 222.10 3x2 g iv 127.05 Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Sandoz 117.- Fortam Piperacillin/ Tazobactam Ciproxin 2x500 mg po 7.16 Imipenem 4x500 mg iv 57.08 Valacyclovir Imipenem-Cilastatin Labatec Valaciclovir Sandoz 3x1g po 12.15 Vancomycin Vancomycin Labatec 2x1 g iv 87.80 Aciclovir Labatec iv Dosierung (Beispiele) 2x400 mg iv 45.90 Fluconazol 118.- Clarithromycin Klacid, Klaciped (Susp) 2x500 mg po 6.75 Clindamycin Clindamycin Pfizer Flucloxacillin Floxapen 95.87 9.68 87.66 3x600 mg iv 3x600 mg po 3x2 g iv Substanz Präparat Dosierung (Beispiele) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 9 Allgemeines Gefährliche Antibiotika: • • • Vancomycin: siehe p. 86 Aminoglycoside: Gentamicin siehe p. 85 Acyclovir i.v.: siehe p. 84 Rasche Umstellung von iv Therapie auf po : • • • klinische Zeichen der Infektion verbessert (Fieber gesunken etc.); Leukozyten sich normalisierend. CRP ist meist irrelevant für diesen Entscheid Umstellung meist möglich 24 -72 h nach Beginn der iv Antibiotikatherapie. Nicht länger als 72 h iv. therapieren, ausser Kontraindikation für po Therapie Kontraindikation für po Therapie: kein po-Antibiotikum verfügbar, Meningitis, Sepsis mit pos. Blutkultur, Endocarditis, Agranulozytose, nicht funktionierende enterale Aufnahme (z.B. Illeus, Erbrechen, Malabsorption, schwere Diarrhoe) Bioverfügbarkeit Einige Antibiotika sind sehr gut bioverfügbar und sollten nur iv gegeben werden, wenn der Gastrointestinal-Trakt nicht funktioniert. Dosierung 1:1 po resp iv mit Ausnahme von Ciprofloxacin (Ciprofloxacin 500 mg po = 400 mg iv): Ciprofloxacin Clindamycin Metronidazol Rifampicin Fluconazol Acyclovir iv kann ausser bei der HSV-1 Encephalitis meist durch Valacyclovir po ersetzt werden. Korrekte orale Einnahme Zwingend mit Essen einnehmen (Einnahme mit oder während Essen, mit Fett): Cefuroxim; Nitrofurantoin; alle Antimalariamittel (Artemether/Lumefantrin, Mefloquin, Chloroquin) Zwingend nüchterne Einnahme (Einnahme mind. 1 Stunde vor oder 2 Stunden nach dem Essen): Penicillin; Norfloxacin, Ciprofloxacin; Erythromycin, Tuberkulostatika (Rifampicin; Rifater®, Ethambutol, Isoniazid etc.) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 10 Penicillinallergie/Kreuzallergien • • • • Anaphylaktische Reaktion auf Penicilline (Soforttyp, d.h. Atemnot, Gesichtsschwellung, Anaphylaxie): keine anderen β-Laktame (d.h. Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) geben. Hautausschläge und ähnliche Reaktionen auf Penicilline (Spättyp): Cephalosporine und Carbapeneme erlaubt Anamnestisch fragliche Allergie: Medikament kann gegeben werden Cave: nicht alles was der Patient als Allergie bezeichnet, ist auch eine Allergie (z.B. Nausea, gastrointestinale Unverträglichkeit). Prophylaxen Perioperativ: Siehe Richtlinien p. 57 DK: liegender DK ist kein Grund für eine „prophylaktische“ Dauerantibiotika – Gabe (siehe auch p. 20) Endocarditis, Meningitis, Postexpositionsprophylaxen: siehe entsprechende Kapitel Antibiotikaverordnungen • • Bei der Verordnung von Antibiotika von Anfang an festlegen, wie lange das Antibiotikum gegeben werden soll. Man kann die Verordnung ja immer noch ändern! Bei Therapien mit Reserveantibiotika abweichend von den Richtlinien soll frühzeitig ein infektiolog. Konsil erfolgen (Imipenem; Meropenem, Piperacillin/Tazobctam, Linezolid) Ambulante intravenöse antibiotische Therapien • • Organisatorisches: Anmeldung auf Tel. 2584, per mail auf [email protected] oder per Fax 2589. Wir organisieren den Rest Cave: Gewisse Antibiotika brauchen vorgängig eine Kostengutsprache durch die Krankenkasse (z.B. Daptomycin, teilweise Ceftriaxon) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 11 Infektionen des oberen Respirationstraktes Klinisches Bild Otitis media 1, 2 Milde Klinik Deutliche Ohrenschmerzen, Fieber Sinusitis, akut 4 Milde Klinik Dauer >10 Tage oder plötzlicher Beginn mit Fieber>39°C für > 3 Tage + lokal Schmerzen oder initiale Besserung mit erneuter Verschlechterung nach > 3-4 Tagen kritisch kranker Patient mit verändertem Bewusstsein, periorbitales Oedem, Sehstörungen Wichtigste Erreger/Diagnostik Therapie 1. Wahl Viral, Pneumokokken, H. abschwellende influenza, M. catarrhalis Massnahmen Amoxicillin 3 3x500 mg po x 5-10 Tage Viral (90-99%!), Streptococcus abschwellende Massnahmen pneumoniae, Haemophilus Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g influenzae, DD allergisch po x 5-7 Tage Ceftriaxon 1x2 g iv chronisch 5 (> 4 Wochen Dauer) Streptokokken- Tonsillitis 6 (Klinik + pos. Schnelltest oder Kultur)* Peritonsillarabszess 7 + HNO-Konsil (Drainage?) Streptokokken der Gruppe A (Cave:Pharyngitis in 90% viral) Anaerobier, Streptokokken Keine Antibiotika Penicillin 3x1 Mio / Tag po x 10 Tage (nicht kürzer!) Clindamycin 3 x 600 mg iv oder po x 14 Tage Epiglottitis 8 Haemophilus influenzae, viral Ceftriaxon 1 x 2 g iv Akute Bronchitis, Pharyngitis 9 Subakuter/ Chronischer Husten > 21 Tage 10 Bemerkung/2. Wahl Clarithromycin 2x500 mg po x 5-10 Tage Clarithromycin 2x500 mg po x 5-7 Tage LP: bei verändertem Bewusstsein ORL- Konsilium NNH-CT: selten indiziert ORL-Beurteilung Clarithromycin 2x250 mg po. x 10 Tage Amoxicillin / Clavulansäure 3x2.2 g iv, im Verlauf auf 2x1 g po wechseln. Therapie total x 14 Tage im Verlauf Umstellung auf Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po. (Therapiedauer iv+ po 7-10 Tage) meist viral keine antibiotische Therapie ! Symptomatische Therapie Pertussis? u.v.a. nicht infektiöse Abklärung! Keine antibiot. Ursachen Therapie * Centor-Kriterien haben einen schlechten prädiktiven Wert © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 12 Klinisches Bild Therapie 1. Wahl Alternative/Allergie Exazerbation einer COPD 11 Definition: akut einsetzende respiratorische Verschlechterung eines COPD-Patienten aus einem stabilen Zustand über die normale Variabilität hinaus. „Standard“-Therapie Amoxicillin 3x500 mg po x 5 Tage SMX/TMP 960mg (forte) 2x1 x 5 Tage bei Alter > 65 Jahre, Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 5-(10) Moxifloxacin 1x400 mg x 5 FEV1<50%, kardiale Tage Tage Vorerkrankungen und / Schwer krank: Moxifloxacin 1x400 mg iv x 3- Amoxicillin/Clavulansäure oder > 3 7 Tage (falls orale Gabe nicht möglich) 3x2.2 g iv x 3-7 Tage (falls Exacerbationen/Jahr orale Gabe nicht möglich) Bei Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa**: Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-10 Tage Kommentar Viral (ca. 50%) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella Keine Sputumuntersuchung* Procalcitonin (PCT)***: siehe Kommentar unten * Sputum-Mikrobiologie: nur falls Hospitalisation > 48 h in den letzten 90 Tagen, mehr als 4x Antibiotika-Therapien von > 7 Tagen Dauer im letzten Jahr oder COPD Gold 4 oder bekannte Bronchiektasen (Pseudomonas?) **Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa (mind. 2 von 4 Punkten müssen vorhanden sein): Hospitalisation in den letzen 3 Monaten / COPD GOLD IV / früherer Nachweis im Sputum von Pseudomonas aeruginosa / > 4 Zyklen Antibiotika pro Jahr ***Procalcitonin: tiefe Werte (<0.25) weisen eher darauf hin, dass eine antibiotische Therapie nicht nötig ist resp. abgesetzt werden kann. Aber: es ist kein Wert, der für sich alleine die Frage pro resp. contra Antibiotika beantworten kann © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 13 Pneumonie 12, 13, 14 Diagnostik: • Diagnose bei Fieber, Symptomen der unteren Atemwege (z.B. Husten, Dyspnoe) und Infiltrat im Thorax-Röntgen o Procalcitonin: tiefe Werte weisen eher darauf hin, dass eine antibiotische Thearpie nicht nötig ist resp. abgesetzt werden kann. Aber: es ist keine Wert, der für sich alleine die Frage pro resp. contra Antibiotika beantworten kann. • Entnahme von 2x2 BK bei CRB-65 >2. In der Regel keine Sputum-Bakteriologie. Sputum (oder Trachealsekret, BAL) Bakteriologie nur bei nosokomialen Pneumonien oder schwer Kranken ohne vorherige Antibiotikatherapie. • Bestimme Legionellen-Antigen im Urin nur bei schwer kranken, hospitalisationsbedürftigen Patienten (Faustregel: CRB-65 >1) • Pneumokokken-Antigen: nicht machen, Resultat zieht praktisch nie Konsequenzen nach sich • Während Influenza-Saison nasopharyngeal-Abstrich (intubierte: Trachealsekret) für Influenza-PCR. Hospitalisation? Risikofaktoren für schwierige Erreger?: • CRB-65- Index 15: 1 Punkt pro vorhandenes Zeichen • Akute Verwirrtheit • Atemfrequenz > 30/min. • BD syst <90 mmHg oder diast. < 60 mmHg • Alter >65 Jahre CRB-65- Index Behandlung 0 Ambulant 1-2 Ambulant oder stationär 3-4 Stationär (Confusion) (Respiratory rate) (Blood pressure) (65) Letalität tief erhöht Sehr hoch Wie ist der Verlauf zu erwarten? • eine klinische Verbesserung (AZ, Fieber) ist innert 48-72 h zu erwarten (Wichtigstes Kriterium). • Atemnot besser in 6 Tagen, Husten und Müdigkeit besser nach 14 Tagen (im Durchschnitt). • 86% der Patienten sind nach 1 Monat noch teilweise symptomatisch. • Radiologisch bis > 6 Wochen zur Normalisierung des Befundes © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 14 Therapiedauer? • iv und po Therapiedauer zusammenzählen! • Community-acquired Pneumonie (CAP): 5-7 Tage o Erreger identifiziert: Erregerspezifische Therapiedauer o Falls es dem Pat nach den ersten 72 h nicht besser gehen sollte: Reevaluation (Anamnese wiederholen, Diagnose überprüfen. ev. ad Thorax-CT (Empyem? Andere Diagnose?). Risikofaktoren für schwierige Erreger überprüfen. Blinder Antibiotikawechsel nicht zu empfehlen. Ev. infektiologisches Konsil) • Healthcare associated Pneumonie (HAP): Nach 72 h reevaluieren o Pat geht es besser, kein Erreger identifiziert: Wechsel auf po und insgesamt 7 Tage behandeln o Pat geht es besser, Erreger identifiziert: Erregerspezifische Therapiedauer, in der Regel 7 Tage (Ausnahmen unten) o Pat. geht es nicht besser: Reevaluation wie bei Community-acquired Pneumonie • Erregerspezifische Therapiedauer, welche länger als oben erwähnt ist: o Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter: 14 Tage o Pneumokokkenpneumonie mit Bakteriämie 10-14 Tage (ohne Bakteriämie 5-7 Tage) o Legionellen: 7-10 Tage Wechsel von iv auf po- Therapie: • Sobald Patient sich klinisch verbessert, >24h afebril, hämodynamisch stabil ist und orale Medikamente einnehmen kann. Dies ist in der Regel nach 48 -72 Stunden, aber auch früher (ab der 2. Dosis) möglich. • Auf was wechseln? o Bei unbekanntem Erreger Wechsel von Ceftriaxon + Clarithromycin auf Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po (alternativ Clarithromycin 2x500 mg po) resp. Piperacillin/Tazobactam auf Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po. o Bei bekanntem Erreger: Erregerspezifisch Entlassung nach Hause: Möglich ab Tag der Umstellung auf po Antibiotika. Pat sollte nicht mehr als einen der folgenden Punkte haben (ausser das ist der vorbestehende Zustand): Temperatur > 37.5°C, Atemfrequenz > 24/min, syst. BD <90mmHg, diast. <60mm Hg, Sauerstoffsättigung < 90%, unfähig zu essen /trinken, verwirrt. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 15 Antibiotika so rasch als möglich (Ziel <4 Stunden nach Spitaleintritt) starten Diagnose Relevante Erreger Therapie (1. Wahl) Therapie - Alternativen Community-acquired Pneumonie, ambulante Therapie oder Therapie bei Hospitalisation aus anderen Gründen als der Pneumonie Pneumokokken, H. influenzae, Mycoplasmen, Chlamydien, Legionellen Amoxicillin 3x1 g po <50 Jahre: Clarithromycin 2x500 mg po Community-acquired, stationäre Therapie Mycoplasmen, Chlamydien, Pneumokokken, H. influenzae, Legionellen Ceftriaxon 1x 2g iv /Tag + Clarithromycin* 2 x 500mg po/ Tag (Clarithromycin nur, oder Healthcare associated** ohne Risikofaktoren für schwierige Erreger*** Healthcare associated** mit Risikofaktoren für schwierige Erreger*** Wie oben + Enterobacteriaceae, S. aureus Wie oben + Pseudomonas, Acinetobacter etc. Pneumokokken, Bacteroides, anaerobe Mundflora, Enterobacteriaceae Dauer: siehe oben >50 Jahre: Moxifloxacin 1x400 mg po Penicillin - Allergie: Abteilung: Moxifloxacin 1x400 mg po oder iv falls CRB-65-Index > 2 und/oder auf IDIS*) Dauer: siehe oben Deeskalieren: nach 48-72 h Piperacillin/Tazobactam 3x4.5g iv IDIS: wie nosokomiale Pneumonie mit Risikofaktor für schwierige Erreger Penicillin - Allergie: Cefepim 2x2 g iv Dauer: siehe oben Deeskalieren: nach 48-72 h Amoxicillin/Clavulansäure 2x1g po oder 3x1.2 (bis 2.2)g iv x 7 Tage Penicillin-Allergie: Clindamycin 3x600 mg iv oder po + Ciprofloxacin 2x500 mg po (oder 2x400 mg iv) *Clarithromycin wird v.a. gegeben, da bei schweren Pneumonien bei unbekanntem Erreger der Verlauf bezgl. Morbidität/ Mortalität ev. etwas besser ist. Gabe iv nur, falls per os nicht möglich. Zurückhaltend einsetzen, da zusätzlicher Nutzen unklar. **Healthcare-associated heisst: Beginn frühestens 48 h nach Spitaleintritt oder Patient aus Pflegeheim (Königsfelden zählt nicht als Spital) ***Risikofaktoren für Infektionen mit schwierigen Erregern: Aktuelle Hospitalisation in Akutspital seit > 5 Tagen / Antibiotische Therapie > 2 Tage in den vorangegangenen 90 Tagen / Neutropenie, Chemotherapie, Dialysepatient / mindestens 48-72 h intubiert, bekannte Besiedelung mit z.B. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter etc. Aspiration (Antibiotika erst bei Erkrankung, nicht vorbeugend nach Aspiration) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 16 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 17 Tuberkulose 16 Diagnostik: • Anamnese: Klinik, frühere Tuberkulose und deren Behandlung, BCG- Impfungen, In welchem Land aufgewachsen/gelebt? • Sputum: am Besten morgens. Provoziertes Sputum (10 min. inhalieren lassen mit 3% NaCl) ist deutlich besser als ein normales Sputum. (Alternativen: Bronchoskopie. Bei Kindern: Magensaft) o Mikroskopie und Kultur (Erstdiagnostik: 3x, an mindestens 2 verschiedenen Tagen. 1 davon am Morgen abnehmen. Bronchoskopie/Bronchialsekret: 1x reicht) o PCR: bei der Erstdiagnostik (nicht im Verlauf!): mindestens 1x (maximal 3x) o Es braucht 2 Röhrchen (!) pro Sputumentnahme • LK: FNP ad Kultur und Mikroskopie. PCR oft nicht möglich. LK-Biopsie: nicht für TB-Diagnostik machen, da bei TB Wunden schlecht heilen. Falls zum Ausschluss einer anderen Erkrankung nötig: zuerst TB, soweit möglich, ausschliessen • Sonstiges Biopsiematerial: 1 Stück ad Pathologie (Histologie, PCR), 1 Stück in NaCl (nicht Formalin) für Kultur ad Mikrobiologie • Blut, Knochemarksblut für Kultur: nur bei schwer Immunsupprimierten (Quick-Röhrchen) • Quantiferon-Test (IGRA): nicht gedacht für Diagnostik der aktiven Infektion, sondern für Abklärung nach TBC-Exposition • Thorax-Röntgen pa/seitlich • Immer HIV-Test machen Siehe auch: → Hygieneweisungen KSB (Intranet) • Isolation: Bei offener (=ansteckender) pulmonaler Tuberkulose (d.h. Bakterien in der Mikroskopie sichtbar, positive PCR oder positive Kultur) oder noch unabgeklärtem Verdacht auf pulmonale Tuberkulose (klinischer Entscheid): Aerogene Isolation (schriftliche ärztliche Verordnung!) • Siehe auch: Kapitel Tuberkulose der Hygieneweisungen (enthält vieles zur Administration, was nach einer Exposition im Spital mit Personal und Mitpatienten zu geschehen hat) + Informationsblatt für Personal nach TB- Exposition (bitte an Betroffene abgeben!) Umgebungsabklärung bei offener Tuberkulose • Familie, Freunde, Arbeitsort etc.: ist kein medizinischer Notfall, erfolgt in der Regel 6-8 Wochen nach Exposition. Nach Meldung an den Kantonsarzt veranlasst dieser, dass die Lungenliga die Umgebungsabklärung organisiert/macht. Wird i.d.R. nicht im KSB gemacht. • Exponiertes KSB-Personal: ebenfalls kein Notfall. Meldung per Liste (siehe Hygieneweisungen) bei der Personalärztin. Siehe Infoblatt für exponiertes Personal im Intranet! © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 18 Informationsblätter für Patienten, Angehörige, Arbeitgeber etc. in diversen (auch exotischen) Sprachen zu finden auf: http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/publikationen-broschueren-informationsblaetter-faq-und-hilfsmittel-online.html Organisatorisches • Kantonsarztmeldung: bei Start einer tuberkulostatischen Therapie machen. • Bei Patientenentlassung muss klar sein, wer den Patienten betreffend seiner TBC weiterbetreut (HA alleine oft überfordert). Termine auf der Infektiologie können auf Tel 2584 abgemacht werden. Ev. DOT organisieren, z.B. in einer Apotheke. • Rezept vor Austritt an Apotheke faxen, damit diese die Medikamente bestellen kann, incl. Vit. B6 Streuli 40 mg/Tag Therapie • Konsil empfohlen, va. bei möglichen oder nachgewiesenen Resistenzen: z.B. Rifampicin- Resistenz in der PCR, Herkunft aus Risikogebieten (Russland und Nachbarstaaten, Zentralasien, Nepal, Tibet, China und andere) • Standardtherapie: Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol (z.B. Rifater + Myambutol) plus Vit B6 (Benadon 2x1/2 Tablette pro Woche resp. Vit. B6 Streuli 40 mg/Tag (Rezept hierfür schreiben, haben wir im KSB nicht, Prophylaxe von IsoniazidPolyneuropathie) für 2 Monate, dann Rifampicin und Isoniazid für weitere 4 Monate (plus Vit B6) • Einnahme der Medikamente während der Hospitalisation: alle Medikamente unter Aufsicht der Pflege am morgen früh nüchtern einnehmen. Frühestens 30-60 min. später essen. Dosierung für initiale Therapie. (Bei Gewicht > 80 kg: Konsil) Gewicht Patient (kg) Wieviel? Bemerkung 30-39 kg 3 Dragées Enthält kein Ethambutol, muss daher Rifater® 1 Dragée enthält: Rifampicin 120 mg , Isoniazid 40-49 kg 4 Dragées initial mit Myambutol kombiniert 50mg, Pyrazinamid 300 mg 50-65 kg 5 Dragées werden 65 - 80 kg 6 Dragées 30-39 kg 800 mg Myambutol® Ethambutol 400 mg Tabletten 40-49 kg 1200 mg 50-60 kg 1400 mg 60-70 kg 1600 mg 70-80 kg 1800 mg Dosierung hängt vom Gewicht ab. Rifampicin10 mg/kgKG/Tag, (max 600 mg/Tag). Isoniazid 5 mg/kgKG/Tag (max 300 mg/Tag). Pyrazinamid 15-30 mg/kgKG/Tag (max. 2g/Tag). Ethambutol 15-25 mg/kgKG/Tag. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 19 Harnwegsinfekte 17, 18, 19 • • Nach Bekanntwerden des Erregers: Umstellen der empirischen auf eine gezielte Therapie. Rasch von iv auf po umstellen! Cave ESBL: Falls Penicilline/Cephalosporine in Resistenzprüfung empfindlich sind: höchstens bei leichten Infektionen einsetzen, mit einer verminderten klinischen Wirksamkeit muss gerechnet werden, auch wenn in vitro „empfindlich“ angegeben wird • Candidurie: siehe Infektionen mit Candida p. 54 Klinisches Bild Umstände Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl Leukozyturie ohne Symptome KEINE THERAPIE (auch nicht bei Während Schwangerschaft, bei asymptomatische Diabetes mellitus) Nierentransplantierten, vor Bakteriurie geplanten urolog. Eingriffe: Amoxicillin/Clavulansäure 2x1g po x 7 Tage >75% E. coli Nitrofurantoin 3x100 mg po x 5-7 Fosfomycin* 3 g einmalig po oder Akute, afebrile Zystis Tage, falls Kreat-Cl > 50 ml/min Norfloxacin 2x400 mg x 3 Tage Frau/Mann bei Frauen (> 3/Jahr), als Postmenopause: Östrogen-Creme keine Dauertherapie mit rezidivierende HWI Prophylaxe vaginal Nitrofuradantin (Toxizität)! Selbsttherapie bei > 3 HWI’s/Jahr : Nitrofurantoin 3x100 mg po x 5 Tage Infektiologisches Konsil (Cave Nierenfunktion) KEINE ANTIBIOTIKA! Liegender DK/Cystofix Ohne Symptome eines HWI DK ziehen! Behandeln wie febriler HWI, akute Pyelonephritis, Urosepsis (siehe DK wechseln, falls er >7 Mit Symptomen eines HWI unten) Tage lag Mild krank Amoxicillin/Clavulansäure 2x1g po x Ciprofloxacin 2x500 mg po 7 Tage Febriler HWI, akute 14 Tage Pyelonephritis, Urosepsis** Mittelschwer - schwer krank; Ceftriaxon 1x2 g iv /Tag x 10-14 Amoxicillin/Clavulansäure 3x1.2g hospitalisationsbedürftig Tage i.v x 14 Tage + Gentamicin*** einmal täglich iv für 48- + Gentamicin*** einmal täglich iv für Umstellung von iv auf po 72h 48-72h bei Besserung innert 72h Sepsis**, Septischer Schock Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Meropenem 3x1 g iv Sept. Schock : Ev + Gentamicin*** 1x5 Sept. Schock : ev + Gentamicin*** (gemäss Kriterien p. 27) mg/kg / Tag iv für 48-72h 1x5mg/kg / Tag iv für 48-72h *nicht bei: Schwangeren, Niereninsuffizienz ** HWI mit Bakteriämie ist nicht = Sepsis („Urosepsis“). Bitte wirklich Sepsiskriterien gemäss p.27 einhalten! ***siehe auch p. 85 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 20 Genitale Infektionen, Männer Diagnose Balanitis Urethritis 20 Häufigste Erreger Candida Gonokokken, Chlamydiophila, Mycoplasmen/Ureaplasma Therapie 1. Wahl Topisch Clotrimazol 1% 5-14 Tage Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. + Azithromycin 1 g po (einmalig, unter Aufsicht schlucken lassen) Ciprofloxacin ist unwirksam! Bei neg. Urin-PCR auf Go/Chlamydiophila: Ciprofloxacin 2x500 mg po x 10 Tage (v.a. bei Männern > 35y oder MSM) Epididymitis Gonokokken, Chlamydiophila, Gramnegative Akute Prostatitis 21 E. coli (75%), Gonokokken, Ciprofloxacin 2x500 mg po x 14 (-28) Vd.a. sexuell übertragene Infektion (<35 Chlamydien, Mycoplasmen Tage (wirkt nicht gegen Gonorrhoe) Jahre alt) Ceftriaxon 1x500 mg i.m. einmalig Bei rascher klinischer Besserung + Doxycyclin 2x100 mg po x 14 Tage (Diagnostik!) stop nach 14 Tagen Akute Prostatitis, kritisch krank Chronische Prostatitis Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. + Doxycyclin 2x100 mg po x 14 Tage Kommentar/Alternative Fluconazol 150 mg einmalig po Zusätzlich Diagnostik der sex. Übertragenen Infektionen (HIV, Syphilis, Hep. B machen) Partner/-in mitbehandeln + NSAR, ev. + Finasterid Wie Urosepsis Ad urologische Beurteilung © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 21 Gynäkologische und geburtshilfliche Infektionen, Frauen Diagnose Beginnendes (mildes) Amnioninfektsyndrom septischer Abort, Amnioninfektsyndrom, frühe (<1 Woche postpartal) Endomyometritis, sept. Beckenvenenthrombose 23, 24 milde, späte (>1 bis 6 Wochen postpartal) Endomyometritis Pelvic inflammatory disease (PID) 25, 26 d.h. Adnexitis, Salpingitis, Cervicitis etc. Kommentar Rasche Entbindung/ Operatives Vorgehen Falls afebril >24h, Leuc normal, keine Schmerzen: iv stopp, keine orale Therapie 22 Ambulante Therapie: falls Fieber < 38°C, Leuc < 11‘000, GIFunktion normal Suche: Serologie für Lues, HIV, Hep. B, Hep C Stationär: Wechsel auf po Therapie nach 2-5 Tagen (sobald Schmerzen ↓) 27 Therapie 1. Wahl Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv (ev. 2x1 g po) Clindamycin 3x900 mg iv + Gentamicin** 1x5 mg/kg iv / Tag Alternativen Siehe sept. Abort/Endomyometritis Ceftriaxon 1x2 g iv/ Tag + (Clindamycin 3x600 mg iv oder Metronidazol 2x500 mg iv) Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 7 Tage Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. (orale Alternative: Clindamycin 3x600 mg po, cave: ohne Wirkung auf Gonokokken!) x 14 Tage + Azithromycin 1 g po / Woche x 2 Wochen + Metronidazol 2x500 mg iv/po x 2 Wochen Ceftriaxon 1x2 g iv/Tag x 7-14 Tage + Azithromycin 1 g po / Woche x 2 Wochen + Metronidazol 2x500 mg iv/po x 14 Tage Doxycyclin* 2x100 mg po x 14 Tage • Nur Ceftriaxon wirkt gegen Gonokokken! • Alternativen: Siehe stationäre Therapie • Azithromycin kann durch Doxycyclin* 2x100 mg po ersetzt werden x14 Tage • Clindamycin 3x900 mg iv + Gentamicin**1x5 mg/kg iv / Tag • Azitrhomycin kann durch Doxycyclin* 2x100 mg po ersetzt werdenx14 Tage Clindamycin 3x600 mg po Postpartal: S. aureus Flucloxacillin 3x500 mg po x 7 Tage Nicht postpartal: S. Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 7 aureus, Bacteroides Tage *Cave: kein Doxycyclin bei Schwangeren, bei Stillenden zu diskutieren ** Dosierung/Monitoring etc siehe p. 85 Mastitis Erythromycin: ist kein Ersatz für Ceftriaxon, Amoxicillin/Clavulansäure, Flucloxacillin, Gentamicin, Clindamycin oder Metronidazol. Es ist höchstens eine Alternative zu Azithromycin (Erythromycin hat deutlich mehr Nebenwirkungen als Azithromycin). © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 22 Sexuell übertragbare Erkrankungen (STIs) 28 Cave: Partnerabklärung (Gonorrhoe), Alle Sexualpartner der letzten 60 Tage mittherapieren (Chlamydien, Trichomonas, Gardnerella, Candida, Lues) Am liebsten Zuweisung auf Infektiologie Diagnostik: Serologie für Lues, HIV und Hepatitis B, C. Meist Repetition nach 3 Monaten nötig. Urin-PCR für Gonokokken/Chlaymdien und Mycoplasmen/ Ureaplasmen (am Besten erster Morgenurin), PCR für Gonokokken/Chlamydien im Abstrich rectal, oral bei entsprechender Klinik und zusätzlich Kultur für Gonokokken (mit eSwabRöhrchen abnehmen) Alternativ: STD-Panel PCR aus Abstrich/Urin Erreger Kommentar Therapie 1. Wahl Therapiealternative/Bemerkung Chl. trachomatis D-K Azithromycin 1g po Einmaldosis (unter Doxycyclin 2x100 mg po für 7 Tage Chlamydien Aufsicht schlucken lassen) Urethritis, Proctitis, Ceftriaxon 1x500 mg im (oder iv) Keine sicher wirksame Alternative Gonorrhoe Immer + Vaginitis, Pharyngitis Einmaldosis vorhanden. Konsil machen ChlamydienDisseminierte Gonorrhoe Ceftriaxon 1x1g iv/d bis klinisch deutlich Bei Arthritis: Gelenk spülen, iv.Therapie therapie! besser, dann weiter mit po Cefixime 2x400 (nicht po) mg po für nochmals 7 Tage 2g Metronidazol Einmaldosis po Metronidazol 2x500 mg x 7 Tage po Trichomoniasis Metronidazol Ovula 2x500 mg für 7 Tage Metronidazol 2x500 mg po x 7 Tage oder Gardnerella, (nur Frauen) Clindamycin 3x300 mg x 7 Tage bakt. Vaginosis • Lues, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C etc.: ad Sprechstunde Infektiologie • Herpes: siehe Kapitel "Herpes" in diesem Büchlein Postexpositionsprophylaxe nach Vergewaltigung: (ohne Massnahmen für die Justiz) PEP gegen Hepatitis B und HIV: mit Patientin diskutieren, im Zweifelsfall machen (analog zur Stichverletzung, p. 66). Falls HIVPEP gemacht wird: sofortiger Beginn. HIV- und Hepatitis - B Serologie als Ausgangswert initial abnehmen Nachkontrolle: nach 1-2 Wochen Suche nach Gonokokken, Chlamydien (PCR im Urin oder Zervixabstrich) Trichomonaden. Nach 3 Monaten: Serologie für HIV, Lues, HCV, ev. HBV Prophylaktische Therapie gegen STI’s: falls von Patientin gewünscht, aber nicht unbedingt notwendig: Ceftriaxon 1x500 mg i.m. Einmaldosis + Azithromycin 1x1 g po Einmaldosis und + Metronidazol 2 g po Einmaldosis © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 23 Abdominelle Infektionen: konservative Therapie, prä – und / oder postoperative Behandlung 29 Antibiotikawechsel von iv auf po: • Auf po wechseln innert 24-72 h bei klinischer Besserung, GI-Funktion intakt; afebril; Leukozyten sich normalisierend, CRP unwichtig. Bei Wechsel nachgewiesene Erreger und deren Resistenzen berücksichtigen. Faustregel: • Amoxicillin/Clavulansäure resp. Piperacillin/Tazobactam auf Amoxicillin/Clavulansäure po wechseln: Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po • Ceftriaxon/Metronidazol, Ertapenem, Imipenem iv wechseln auf: Ciprofloxacin 2x500 mg po + Metronidazol 3x500 mg po (Metronidazol bei Ciprofloxacingabe wichtig, da Ciprofloxacin keine Anaerobier therapiert). Dauer der antibiotischen Therapie: • Entweder gemäss untenstehender Tabelle (iv + po addiert!) oder – falls dort nichts erwähnt – wie folgt: • Antibiotika stoppen, falls Leuc normal, afebril und lokale Klinik deutlich besser-gut. • Bei fehlender Besserung innert 3-7 Tage: Reevaluation (CT, Sono etc zur Suche nach Abszessen und ähnlich), Infektiolog. Konsil Diagnose Therapie (1. Wahl)/Dauer* Therapie (2. Wahl) Ohne Perforation/ Cefuroxim 1.5 g iv + Metronidazol 500 mg Ciprofloxacin 400 mg iv + Metronidazol 500 Appendizitis Peritonitis beides einmalig perioperativ mg beides einmalig perioperativ Mit Perforation, mit Ceftriaxon 1x2 g iv Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) + Peritonitis oder gangränös + Metronidazol 3x500 mg iv x 4-7 Tage Metronidazol 3x500 mg iv oder po Ohne Anastomosen der Ceftriaxon 1x2 g iv Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv Cholangitis Gallenwege und + Metronidazol 3x500 mg iv x 7-10 Tage Mild/moderater Verlauf Mit Anastomosen der Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 7 -10 Meropenem 3x1 g iv Gallenwege, liegende Tage Stents und/oder Schwerer Verlauf Mild – moderat Ceftriaxon 1x2 g iv x 1-7 Tage. Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) Cholecystitis (ev. ad (24 Stunden postop. kann Therapie sistiert Operation in den werden, falls kein Infekt ausserhalb der ersten 3 Tagen) entfernten Gallenblase vorhanden ist) Schwerster Verlauf oder Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 4-7 Meropenem 3x1 g iv vorherige antibiotische Tage Therapie © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 24 Diagnose Divertikulitis Pankreatitis 30 Einfach, ohne Komplikationen mit Komplikationen (Sepsis, Abszess, Perf.) Leicht bis schwer Pankreasabszess, infizierte Nekrosen, infizierte Pseudozysten Vor <12 Stunden Perforation GITrakt (ausserhalb Vor > 12 Stunden Spital erworben) Perforation GI- Patient stabil, immunkompetent Trakt mit sekundärer Patient instabil, Peritonitis (im immuninkompetent, Spital erworben) kotige Peritonitis Neutropene Enterocolitis, Typhlitis 32 Therapie Prophylaxe Primäre, spontan bakterielle Peritonitis (bei fortgeschrittener Leberzirrhose und >250/µl PMN im Aszites) 33 St.n. primärer, spontan bakterieller Peritonitis, St.n. Blutung Akute Varizen Blutung bei Leberzirrhose Ulkuskrankheit 34 (mit Helicobacter pylori) zusätzlich zu Pantozol 2x40 mg po Therapie (1. Wahl)/Dauer Therapie (2. Wahl) Ceftriaxon 1x2 g iv Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) + + Metronidazol 3x500 mg iv x 3-7 Tage Metronidazol 3x500 mg iv oder po Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-14 Meropenem 3x1 g iv Tage KEINE antibiotische Prophylaxe! 31 Ausmass der Nekrose/CRP-Werte irrelevant Primär Erregerdiagnostik durch z.B. CT-Gesteuerte FNP empfohlen Infektion meist erst ab 2.-3. Woche Meropenem 3x1g iv Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Cefuroxim 1.5 g iv + Metronidazol 500 mg Amoxicillin/Clavulansäure einmalig 2.2 g iv beides einmalig perioperativ Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv mg (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg /Tag) Ceftriaxon 1x2 g iv Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv + Metronidazol 3x500 mg iv x 2-7 Tage Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-7 Meropenem 3x1g iv x 5-7 Tage (ev. + Tage (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg / Tag Gentamicin** 1x5 mg/kg /Tag bei septischem bei septischem Schock) Schock) Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Cefepim 3x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg po Ceftriaxon 1x2 g iv x 5 Tage + Albumin 1.5g/kg KG iv am Tag 1 und 1g/kg KG am Tag 3 SMX/TMP 160/800 mg (forte) 1 x1/Tag an 5 Tagen/Woche Ciprofloxacin 2x500 mg po (nur falls keine Chinolonprophylaxe gemacht wurde) x 5 Tage + Albumin wie vorne Norfloxacin 1x400 mg /Tag Dauertherapie Ceftriaxon 1x2 g iv x 7 Tage Norfloxacin 2x400 mg po x 7 Tage Amoxicillin 2x1 g po Amoxicillin 2x1 g po x 5 Tage, anschliessend + Clarithromycin 2x500 mg po x 10-14 Tage Clarithromycin 2x500 mg + Metronidazol 3x500 mg po x 5 Tage ** siehe auch p. 85 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 25 Infektiöse Diarrhoe 35 Spezifische Therapie keine Reise Empirische Therapie • Cave: nichtinfektiöse Ursachen der Diarrhoe berücksichtigen, u.a. Inflammatory Bowel Disease! Perenterol®: nur indiziert bei antibiotikaassoziierter Diarrhoe, ist sonst wirkungslos. Dosis: 2x1 am 1. Tag, dann 1x1/Tag. Nicht an Immunsupprimierte verabreichen! Metronidazol: nicht indiziert in der empirischen Therapie der Diarrhoe Stuhlkulturen auf Bakt. Nur falls < 3 Tage im Spital (Ausnahme: Cl. difficile), nicht bei leichter Erkrankung od. Dauer <7 Tage 36, 37 Diagnose Bemerkungen Therapie (1. Wahl) Therapie (2. Wahl) Antibiotikagaben verkürzen die Symptomatik KEINE ANTIBIOTIKA Diarrhoe ohne KEINE ANTIBIOTIKA Fieber, wässrig i.d.R. nicht, bei Salmonellen verlängern sie Flüssigkeitsersatz Flüssigkeitsersatz Diarrhoe, blutig (Dysenterie) Diarrhoe mit Fieber Diarrhoe ohne Fieber, wässrig Diarrhoe, blutig (Dysenterie) Diarrhoe mit Fieber Campylobacter Mit Reise • • die Symptomatik Bei E. coli O157:H7, EHEC: Keine Antibiotika, da sonst HUS! Suche Amöben! Suche Malaria, Amöben, Blutkulturen! Zurückhaltend: Ciprofloxacin 2x500 mg po /Tag x 3 Tage Azithromycin 1x500 mg/Tag x 3 Tage Ciprofloxacin 2x500 mg po/Tag x 3 Tage KEINE ANTIBIOTIKA Flüssigkeitsersatz Ciprofloxacin 2x500 mg po / Tag x 3 Tage Azithromycin 1x500 mg/Tag x 3 Tage Azithromycin 1x500 mg/Tag x 3 Tage bei Reisen in SOAsien Therapie falls > 7 Tage Symptome Azithromycin 1x500 mg/Tag x 3 Clarithromycin 2x500 mg/Tag Tage x 5 Tage Falls in Asien erworben: ad Azithromycin Ciprofloxacin 2x500 mg po x 3 Azithromycin 1x500 mg/Tag x Shigella Tage (Immunsupprimiert: 7 Tage) 3 Tage Nur therapieren falls: Schwer krank, > 60 Ciprofloxacin 2x500 mg po x 7 Ceftriaxon 1x2 g iv Salmonella Jahre alt, Valvuläre Herzkrankheit, Tage x 5 Tage bei Immungesunden Alle Salmonellen: Nicht meldepflichtig! Karzinom, Prothese, Urämie, schwere x 14 Tage bei Atherosklerose Immunsupprimierten 38 C. difficile (Toxin Standard und 1. Relapse Metronidazol 3x 500mg po x 10-14 Tage pos.) Ab 2. Relapse Konsil Infektiologie (auslösendes Lc>15, hohes Alter, Fieber > 38°C, Metronidazol 3x500 mg po + Metronidazol 3x500 mg iv + Antibiotikum schwerste pseudomembranöse Colitis in Vancomycin 4 x 500mg po Vancomycin 4x500 mg po stoppen) der Colonoskopie oder als Einlauf © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 26 Sepsis 39 Definitionen: (http://www.uptodate.com/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions-epidemiology-andprognosis) • Sepsis: Infektion mit systemischer Manifestation • schwere Sepsis: Sepsis mit Organdysfunktion / Hypoperfusion • septischer Schock: persistierende Hypotonie bei Sepsis trotz adäquater Volumensubstitution • nosokomial = Aufenthalt im Spital seit > 48 h. Nicht im Spital erworben: d.h. Aufenthalt im Spital seit <48h. Vorgehen • Diagnostik: mit 2x2 BK, Urin- Kultur, ev. LP, Thorax-Rtg, ev. CT Abdomen etc. (je nach Klinik), Leuc diff. • Kausale Therapie: rasch Antibiotika (<1h), Chirurgische Therapie. Supportive intensivmedizinische Sepsistherapie rasch starten! • Bei bekannter Ursache der Sepsis: Spezifisch therapieren, immer iv initial • Therapiedauer 7(-14 ) Tage je nach Diagnose, Erreger und klinischem Verlauf. Im Verlauf ev. deeskalieren. Empirische Therapie bei Sepsis mit Hinweisen für eine Quelle • Siehe entsprechendes Kapitel (z.B. Pneumonie p. 14, Urosepsis p. 20, Vd.a. abdominale Quelle/Gastrointestinale Perforation: therapieren wie sekundäre Peritonitis p. 24. , Während Agranulozytose: siehe p. 49) Empirische Therapie für Septisches Zustandsbild ohne Hinweise für Quelle Situation Therapie Ceftriaxon 1x2 g iv / Tag nicht im Spital erworben, hämodynamisch stabil Nosokomial, postoperativ oder schwere Immundefizienz Schwere Sepsis, septischer Schock **siehe auch p. 85 Alternativen Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g i.v / Tag Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g Meropenem 3x1g / Tag iv / Tag Wie oben + Gentamicin**1x5 mg /kg / Tag iv für 48-72h Rasches Anpassen der Therapie sobald Erreger und/oder Quelle der Sepsis bekannt © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 27 Katheter-Infektionen 40 Vorgehen Patient mit ZVK oder arteriellem Katheter UND neu aufgetretenem Fieber (und ohne sonstige Erklärung für Fieber): • Abnahme von 2x2 BK, 1 davon peripher abnehmen, mind 1x2 pro Katheterlumen. Falls peripher nicht möglich: 2x2 BK aus Katheter abnehmen. • Falls Eiter an der Einstichstelle: mikrobiologischen Abstrich machen • Ziehen des ZVK/art. Katheters und die Spitze (5 cm lang) mikrobiologisch kultivieren. Patient mit Port-à-Cath UND neu aufgetretenem Fieber (und ohne sonstige Erklärung für Fieber): • Abnahme von 2x2 BK, 1 davon peripher abnehmen. • Port-à-Cath unverzüglich entfernen, falls einer der folgenden Punkte vorliegt: Sepsis, Endocarditis, suppurative Thrombophlebitis, Positive BK nach > 72 h adäquater antibiotischer Therapie, Infektion mit S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pilzen oder Mycobakterien. → Konsil v.a. falls Port-à-Cath nicht sofort entfernt wird Definitive Diagnose: Derselbe Erreger wird in den (peripheren) Blutkulturen und an der Katheterspitze nachgewiesen Echocardiographie: Indikation Durchführen frühestens 5-7 Tage nach Beginn der Bakteriämie • bei positiven BK mit grampositiven Keimen UND o fehlendem Ansprechen auf die Therapie (persistierendes Fieber, positive BK nach > 72 h) o Bei klinischen Zeichen einer Endocarditis/sept. Streuherden o Kardiale Risikofaktoren (künstliche Herzklappe, PM resp. ICD, Klappenvitium) • Immer bei Bakteriämie mit S. aureus BK nach ca. >72 Stunden wiederholen, falls Patient initial positive Blutkulturen hat (nicht falls initial negative BK) Therapie der Katheter- assoziierten Infektionen Empirische Therapie Situation Therapie Keine! Vancomycin* 2x1 g iv/ Tag Erfüllt untenstehende Kriterien nicht Kulturen ausstehend Hypoton oder Hypoperfusion oder Organversagen, liegendes Fremdmaterial (z.B. PM, Kunstklappe etc.) Agranulozytose oder schwere Sepsis oder bekannte Vancomycin* 2x1 g iv/ Tag Kolonisation/Infektion mit Pseudomonas aeruginosa + Ceftazidim 3x2 g iv Nicht tun: single shot (=einmalige Dosis) Vancomycin oder eines anderen Antibiotikums! *Vancomycin-Dosierung siehe auch p. 86 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 28 Gezielte Therapien Situation Keine Therapie resp. empirisch begonnene Therapie stoppen! Kein Wachstum in BK resp. an Katheterspitze Blutkulturen negativ, >15 Kolonien auf Katheterspitze S. aureus Immer therapieren Koagulasenegative bei Fremdmaterial im Körper, künstl. Herzklappen, Neutropenie Staphylokokken Alle anderen Erreger Therapieren nur bei klinischen Zeichen einer Infektion Blutkulturen positiv, >15 Kolonien auf Katheterspitze Koagulasenegative Keine Zeichen einer aktiven Infektion Staphylokokken bei klinisch relevanter Bakteriämie (persistierende Entzündungszeichen trotz Entfernung des Katheters), bei Fremdmaterial im Körper, künstl. Herzklappen, Neutropenie) Staphylococcus aureus Patienten ohne Komplik./Rf* und afebril innert 72 Stunden Therapie Flucloxacillin 4x2 g iv x 5-7 Tage Vancomycin 2x1 g iv/Tag x 5-7 Tage gemäss Erreger x 5-7 Tage Keine Therapie (Ziehen des Katheters war Therapie) Vancomycin* 2x1 g iv/Tag 5-7 Tage Flucloxacillin 4x2 g iv für mindestens 14 Tage (je länger desto besser) Patienten mit Komplik./ Rf* und noch febril oder bakteriämisch Therapie wie bei einer Endocarditis nach >72 Stunden (siehe p. 30) Enterokokken Patienten ohne Komplik./ Rf* und afebril innert 72 Stunden Amoxicillin 3x2 g iv x 7-14 Tage (resp. Anpassen an Antibiogramm) Patienten mit Komplik./ Rf* oder noch bakteriämisch nach >72 Therapie wie bei einer Endocarditis Stunden Gramnegative Erreger Patienten ohne Komplik./ Rf* und afebril innert 72 Stunden Wirksames Antibiotikum gemäss Antibiogramm x 7-14 Tage (Falls Ciprofloxacin empfindlich Umstellung auf Ciprofloxacin 2x500 mg po möglich) Patienten mit Komplik./ Rf* oder noch bakteriämisch nach >72 Therapie wie bei einer Endocarditis Stunden Candida albicans Therapie wie für Candidämie Siehe p. 54 *Komplikationen/Risikofaktoren: Endocarditis, suppurative Thrombophlebitis, intravaskuläre Implantate (z.B. künstliche Herzklappe, Pacemaker, Y-Prothese, aber nicht bei z.B. Koronarstents), aktives Tumorleiden, Neutropenie, ev. Immunsuppression *Vancomycin-Dosierung siehe auch p. 86 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 29 Endocarditis (=IE) 41, 42, 43 • → Konsil Infektiologie + Kardiologie initial • Evaluation für ambulante i.v.-Therapie: Konsil Infektiologie • Duke-Kriterien: Mögliche IE: 1 Major- und 1 Minor- oder 3 Minorkriterien, Definitive IE: 2 Major- oder 1 Major- und 3 Minor- oder 5 Minorkriterien o Major Kriterien o Positive Blutkulturen: 2 positive BK mit typischen IE-assoziierten Keim* oder persistierend positive BK: 2 mehr als 12 h auseinander, oder 3 hintereinander, oder die Mehrheit von mind. 4 BK abgenommen über 1 h *Viridans-Streptokokken, S. aureus, S. gallolyticus / S. infantarius (früher S. bovis), HACEK-Gruppe oder Enterokokken (Enterokokken: falls kein primärer Fokus und ambulant erworben) o Evidenz für endokardiale Beteiligung: ECHO: Vegetationen auf Klappenapparat oder implantiertem Material, perivalvulärer Abszess, neue Dehiszenz Kunstklappe UND/ODER klinisch neues Insuffizienz-Geräusch o Positive Q-Fieber Serologie: (Antiphase I IgG > 1: 800) oder mind. 1 BK positiv für Coxiella burnetii o Minor Kriterien Prädisposition: Kunstklappe, Valvulopathie, IVDU Fieber > 38 °C Vaskuläre Phänomene: Art. Embolien, mykot. Aneurysma, Janeway, intrakranielle od. Bindehaut- Hämorrhagien Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Petechien, pos. Rheumafaktor, Roth spot 1 BK positiv mit typischem Keim oder serologische Evidenz für aktive Infektion mit kompatiblem Keim Nicht normales Echo, aber nicht einem Major-Kriterium entsprechend • Echocardiographie- Indikation: o Initial: bei positiven BK oder nach Konsil (primär TTE, falls Vd.a.Endocarditis hoch und TTE negativ: ad TEE. St.n. Klappenersatz: immer TEE) o Verlaufs-Echokardiographie: sofort bei Auftreten eines neuen Symptoms (z. B. Herzinsuffizienz, neues Herzgeräusch, neuer Leitungsblock) oder bei persistierendem Fieber / CRP; bei unkompliziertem Verlauf am Ende der Antibiotikatherapie • Indikation für Klappenersatz (immer mit Kardiologie besprechen): (akute) Herzinsuffizienz, hämodyn. Instabil, Pilz-Endocarditis, persistierende Bakteriämie, fortlaufende Embolisation, progressiver Herzblock, Abszedierung, Rückfall, grosse Flottierende Vegetation (>2cm) • Falls initial positive BK vorliegen: 48-72 Stunden nach Beginn adäquater antibiotischer Therapie nochmals 1x2 BK abnehmen. Ebenso nach 7 Tagen (2x2 BK): falls noch positiv: ad infektiologisches Konsil • Start der antibiotischen Therapie erst nach Nachweis eines Erregers oder bei vital gefährdetem Patienten auch empirisch gemäss Empfehlung für kulturnegative Endocarditis. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 30 Kulturnegative Endocarditis; Empirische Therapie (lieber gezielteTherapie!) Klinische Situation Therapie * Amoxicillin/Clavulansäure 6x2.2 g iv x 4-6 Standard Wochen + Gentamicin 1x3 mg/kg KG x 4-6 Wochen Vancomycin* iv x 4-6 Wochen Penicillinallergie + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG x 4-6 Wochen + Ciprofloxacin 2x500 mg po x 4-6 Wochen Vancomycin* iv x 6 Wochen Klappenprothese Klappe vor < 1 Jahr ersetzt + Rifampicin 2x600 mg po x 6 Wochen + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 6 Wochen Vancomycin* iv x 4-6 Wochen Klappenprothese Klappe vor > 1 Jahr ersetzt + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 4-6 Wochen + Ciprofloxacin 2x500 mg po x 4-6 Wochen Kommentar Deckt MRSA nicht ab, cave bei ivDrogenkonsum. Ciprofloxacin nicht unbedingt nötig, Einsatz in Rücksprache mit Infektiologie → Konsil → Konsil Enterokokken -Endokarditis (5-18%) Resistenzprüfung/MHK für Penicillin, Gentamicin, Vancomycin + Beta-Lactamase-Bestimmung Klinische Situation Therapie * empfindlich auf Penicillin, Gentamicin** und Vancomycin* Amoxicillin 6x2 g iv x 4-6 Wochen + Gentamicin 3x1 mg/kg iv, 4-6 Wochen Andere Resistenzen → Konsil Staphylokokken- Endokarditis (S. aureus 10-25% und S. epidermidis) Klinische Situation Native Klappe Native Klappe bei Penicillinallergie (ohne Anaphylaxie, Qunicke-Oedem und ähnlich) Native Klappe bei schwerer Penicillinallergie, MRSA oder anderen Oxacillinresistente Staphylokokken Klappenprothese → Konsil (insbesondere bei Penicillinallergie, MRSA oder anderen Oxacillinresistente Staphylokokken) Therapie * Flucloxacillin 6x2 g iv, 4-6 Wochen + Gentamicin 1x5 mg/kg KG iv x 3 Tage Cefazolin 3x2 g iv, 4-6 Wochen + Gentamicin** 1x5 mg/kg KG iv x 3 Tage Vancomycin* iv, 4-6 Wochen + Gentamicin** 1x5 mg/kg KG iv x 3 Tage Flucloxacillin 6x2 g iv, >6 Wochen + Rifampicin 2x600 mg po x >6 Wochen + Gentamicin** 1x5 mg/kg KG iv x 2 Wochen © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 31 Streptokokken -Endokarditis (60-80%) MHK für Penicillin bestimmen, falls Resistent → β-Lactamase bestimmen Klinische Situation Kommentar Therapie Penicillin G 6x 3 Mio. IE iv x 4 Wochen Penicillin Native Klappe oder Ceftriaxon 1x2 g/Tag iv x 4 Wochen MHK ≤ 0.12 mg/l Penicillin G 6x 3 Mio. IE iv x 2 Wochen oder Native Klappe und unkomplizierter Verlauf (keine Emboli, keine intra- oder extracardialen Abszesse, Ceftriaxon 1x2 g/Tag iv x 2 Wochen normale Nierenfunktion, keine Störung des N. vestibularis, + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 2 Wochen Alter <65 Jahre) Penicillin G 6x 3 Mio. IE iv x 6 Wochen oder Klappenprothese Ceftriaxon 1x2 g/Tag iv x 6 Wochen Kein Gentamicin bei Kreat-Clearance < 30 ml/min + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 2 Wochen Penicillin G 6x 4 Mio. IE iv x 4 Wochen (oder Penicillin Native Klappe 2. Wahl: Ceftriaxon 1x2 g/Tag iv x 4 Wochen) MHK >0.12< 0.5mg/l + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 2 Wochen Penicillin G 6x 4 Mio. IE iv x 6 Wochen (oder Klappenprothese 2. Wahl: Ceftriaxon 1x2 g/Tag iv x 6 Wochen) + Gentamicin** 1x3mg/kg KG iv x 2 Wochen → Konsil → Konsil Penicillin MHK>0.5 mg/l Nur bei Anaphylaxie auf Penicillin/Cephalosporine (sonst Vancomycin* iv x 4 Wochen (komplizierter Penicillinallergie Ceftriaxon + Gentamicin wie oben) Verlauf: 6 Wochen) + Gentamicin** 1x3 mg/kg iv x 2 Wochen • Vancomycin* (Dosierung siehe p. 86) Dosis so anpassen, dass Talspiegel (Abnahme vor der Infusion) 15-20 µg/mL beträgt. Cave: Vancomycin meist schlechter wirksam als die Alternativen • Gentamicin**: Details zur Dosierung/Monitoring Toxizität siehe p. 85 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 32 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 33 Meningitis / Meningoenzephalitis bei Erwachsenen 44, 45, 46, 47, 48 Sofortmassnahmen im Notfall: antibiotische Therapie innert max. 15 Minuten starten! • Vor Therapie rasch venöser Zugang und 2x2 Blutkulturen, dann sofort Dexamethason/antibiotische Therapie beginnen. o Grundsatz: Bei Vd.a. bakterielle Meningitis erste Dosis des Antibiotikums sofort nach Spitaleintritt geben, nicht wegen Diagnostik damit warten. • CT vor LP falls: Immunkompromittierte Patienten, quantitative Bewusstseinsstörung, fokale Symptome, Anamnese mit früherer ZNS-Erkrankung mit Masssenläsion (Stroke, Raumforderung, Abszess), erstmaliger Krampfanfall innert der letzten 7 Tage, sicher gesehenes Papillenoedem • LP: Chemie, Zellzahl, Bakteriologie und 1 Reserveröhrchen abnehmen (Mikrobiologisch zu untersuchendes Labor: siehe p. 37). Zeitnahe zu LP: Glucose und Laktat im Serum messen, 1 Reserveröhrchen Serologie abnehmen („Nullserum“) • Reisende, Immunsupprimierte, nach neurochirurgischen Eingriffen, nach SHT, Shunt, Abszess: Infektiologisches Konsil Dexamethason: 10 mg i.v (Start vor oder mit 1. Antibiotikagabe) 6-stündlich für 4 Tage, absetzen falls es sich nicht um eine Pneumokokken-Meningitis handelt. Nicht nachträglich starten. bei Verschlechterung oder unklar bleibender Diagnose: Infektiologisches Konsil und Wiederholung der LP. Klinisch Verdacht auf bakterielle Meningitis Klinische Situation Kein untenstehender Risikofaktor Therapie Ceftriaxon 2x2 g iv. x 7-10 Tage + Amoxicillin 6x2g iv > 50 Jährig, schwanger, Alkoholabusus, Immunsuspprimiert, Prednison >20mg/Tag, oder zelluläre Immundefizienz + Vancomycin Bei Vd.a. Penicillin-resistenten Dosis: siehe p. 86 Pneumokokken (Vorkommen: Westschweiz Bemerkungen Schwere Penicillin-Allergie (Anaphylaxie): Vancomycin (Dosis: siehe p. 86) + Rifampicin 1x600 mg iv/Tag Bei Nachweis von Listerien Therapie anpassen (siehe unten) Nicht geben bei geringer Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Meningitis. mehr als Ostschweiz, alle Mittelmeerländer, Osteuropa, Irland, Finnland) encephalit. Symptome Acyclovir 3x10-12 mg/kg iv cave Toxizität! Siehe p. 84 Schwere E.: Falls HSV-PCR > 72 h nach Symptombeginn abgenommen und negativ: Acyclovir stop. Falls LP < als 72 h nach Symptombeginn abgenommen: LP repetieren Leichte E.: Acyclovir stop falls HSV-PCR negativ © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 34 Nach Erregeridentifikation Umstellen auf: Erreger Str. pneumoniae Antibiotikum der Wahl Alternative / Bemerkungen Schwere Penicillin-Allergie Falls Penicillin MHK < 0.1 mg/l Penicillin G 6x4 Mio iv (Anaphylaxie): Allergie: Ceftriaxon 2x2 g iv/Tag Vancomycin* (Dosis siehe p.86 ) + Rifampicin 2x600 mg iv/Tag Falls Penicillin MHK> 0.1 –1.0 mg/l Ceftriaxon 2x2 g/Tag iv Falls Penicillin MHK>1 mg/l Ceftriaxon 2x2 g iv + Vancomycin* (Dosis siehe p.86 )+ Rifampicin 1x600 mg iv/Tag N. meningitidis Listeria monozytogenes Falls Ceftriaxon MHK>0.5 mg/l: Konsil Infektiologie Ceftriaxon 2x2 g iv Penicillin G 6x4 Mio E iv Amoxicillin 6x2g iv SMX/TMP (10-) 20 mg/kg TMP iv + Gentamicin 1x5 mg/kg KG/Tag pro Tag verteilt auf 3-4 Dosen HSV 1 Acyclovir 3x10-12 mg / kg i.v HSV-1 macht in der Regel eine Encephalitis (nicht Meningitis). Bei (leichter) Meningitis: →Konsil, ob überhaupt Therapie nötig ist Dauer 10-14 Tage 7 Tage 21 Tage (Amoxicillin) Gentamicin bei deutliche klinischer Besserung nach 7 Tagen stoppen, maximal 21 Tage geben 14-21 Tage (bei schlechtem klinischen Verlauf LP nach 10-14 Tagen repetieren und falls HSVPCR noch positiv 21 Tage behandeln) Ad Konsil Infektiologie (Therapie nur bei HSV-2 macht in der Regel eine Komplikationen nötig) Meningitis, kann rezidivieren Encephalitis bei primären Varizellen: Acyclovir 3x10-15 mg / kg iv x 10 Tage. Infektiolologisches Konsil VZV Meningitis bei Reaktivierung: Infektiolologisches Konsil empfohlen, Therapie nicht immer nötig * Vancomycin: Dosierung siehe p. 86. Talspiegel soll 15-20 µg/ml sein HSV 2 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 35 Prophylaxe bei Meningokokken- Exposition 49: Indikation: 1. Personen, die im gleichen Haushalt leben oder im gleichen Zimmer geschlafen haben (in den 10 Tagen vor, bis 24 h nach Beginn der Antibiotika- Therapie, beginnen innert max. 10 Tagen nach Exposition) 2. Heimbewohner, Rekrutenschulen, Kinder und Personal von Kinderkrippen, Kindergärten und Schulen u.ä. (in sicheren oder wahrscheinlichen Fällen, d.h. Nachweis von Meningokokken, Waterhouse-Friedrichsen Syndrom, Polynukleäre Meningitis mit Purpura) 3. Medizinalpersonal: nur falls ungeschützte Exposition (d.h. keine Maske) während Reanimation, Intubation, Absaugen (nur dann!) 4. i.d.R. Keine Indikation: Arbeitskollegen, gemeinsame Autofahrten etc. Durchführung 1. Einmaldosis Ciprofloxacin 500 mg. Alternative: Rifampicin 2x600 mg / d für 2 Tage (cave Interaktion mit Pille, roter Urin, Verfärbung Kontaktlinsen) oder Ceftriaxon 1x250 mg im oder iv 2. Meningokokken – Impfung: bei sicheren oder sehr wahrscheinlichen Fällen (siehe Punkt 2 oben) oder bei Familienangehörigen ersten Grades <20 Jahren. Impfung starten mit Konjugatimpfstoff Menveo® (Serogruppen ACWY), 2. Dosis nach 4-8 Wochen © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 36 Meningitis/Enzephalitis: Was untersuchen (Labor) Je nach Klinik Bei Meningitis: Liquor ad Bakt (1-2 ml = 1-2 cm im LP-Röhrchen). Bei Pleozytose: ev. FSME-Serologie im Blut (von Frühsommer bis Spätherbst), ev. Enteroviren PCR im Liquor (Enteroviren nur im Sommer), ev. HSV 1 und 2, VZV PCR im Liquor Bei Enzephalitis, Myelitis: bei Pleozytose: Suche nach Viren: PCR im Liquor auf HSV1 (und ev. HSV 2, welches aber eine Meningitis und nicht eine Encephalitis macht), ev. VZV, Bei Immunsupprimierten ev. EBV/CMV. Im Blut FSME –Serologie (von Frühling bis Spätherbst) Erregerspezifische Diagnostik: Bakterien Kultur/Mikroskopie im Liquor, Blutkulturen. (Antigen-Test: Pneumokokken im Liquor nur bei therapeutische Konsequenzen) Borrelien: nur bei klarer Klinik einer Borreliose (siehe Blaubuch Medizin im Intranet für die entsprechende Klinik) im Labor eine Borreliose suchen. Bitte primär Serologie im BLUT, nicht im Liquor (Falls im Blut positiv und Klinik typisch für Neuroborreliose: vergleichende Serologie Blut/Liquor: Intrathekale Antikörper vorhanden?) EBV, CMV: PCR im Liquor. Enteroviren: PCR im Liquor bei epidemiologischem Interesse oder falls Klärung im Einzelfall sinnvoll. FSME: Serologie im BLUT HIV: im Liquor nur suchen, falls Serologie im Blut positiv ist. Nur für Spezialindikationen, müssen durch Infektiologie gestellt werden. Herpes simplex 1 oder 2: PCR im Liquor. Serologie im Blut unbrauchbar. Lues: Serologie im BLUT, falls dort positiv, auch im Liquor (Intrathekale Antikörper vorhanden?) Mykobakterien: braucht 2-3 ml für die PCR und noch mal soviel für die Kultur (Man macht Mikroskopie, Kultur und PCR) VZV: PCR im Liquor. Serologie im Blut unbrauchbar Primär NICHT machen: FSME, Lues, Borrelien im LIQUOR, Serologien im Blut von Herpes simplex oder Varicella-zoster-Virus, © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 37 Borreliose 50 • Cave: Borreliose = klinische Diagnose (Serologien sind nicht standardisiert und schwierig zu interpretieren). Vgl. europäische klinische Falldefinitionen (Blaubuch Intranet Innere Medizin). • Ad Borrelien Serologie: o Ca 10-15% der Bevölkerung haben eine positive Serologie ohne krank zu sein! o Keine Borrelienserologie bei Erythema chronicum migrans / chronischer Müdigkeit/unklarer Symptomatik/ unklarem Fieber o Borrelienserologie bleibt auch nach erfolgreicher Therapie über Jahre positiv (IgG und IgM). IgM trägt nichts zur Differenzierung einer akuten resp. aktiven vs. einer chronischen Erkrankung/Seropositivität bei und sagt nicht über Therapiebedürftigkeit aus Diagnose Therapie Therapie-Alternative/Bemerkung Zeckenstich, kleine Rötung nach Zeckenstich Keine Antibiotika Meist banale Insektenstichreaktion Doxycyclin 2 x 100 mg po x 10 Tage Amoxicillin 3 x 500 mg po 10 (14-21) Tage Erythema chronicum migrans Doxycyclin 2 x 100 mg po x 21-28 Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po 21-28 Tage Acrodermatitis chronica atrophicans Doxycyclin 2 x 100 mg po x 30 (-60) Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po 30 (-60) Tage Arthritis (oder Ceftriaxon 1x1 g iv x14 Tage) Karditis Doxycyclin 2 x 100 mg po x 14-21 Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po 14-21 Tage ohne AV-Block III Ceftriaxon 1x2 g iv x 14 Tage Schrittmacher meist unnötig mit AV-Block III 51 Neuroborreliose <6 Monate Dauer bei isoliertem Befall des peripheren Doxycyclin 2 x 100 mg po x 14 Tage* Ceftriaxon 1x2 g iv x 14 Tage Nervensystems, Hirnnerven* bei Encephalitis, Myelitis Ceftriaxon 1x2 g iv x 14 Tage Ceftriaxon 1x2 g iv x 21T-28 age >6 Monate Dauer * ev. (Je nach Klinik) ad LP: falls deutlich erhöhte Zellzahl ad Ceftriaxon 1x2 g iv/Tag x 14 Tage. Periphere Facialisparese: siehe Blaubuchblatt dazu im Intranet (LP in der Regel nicht indiziert). Frühsommer-Meningoencephalitis („Zecken-Encephalitis“) Symptomatische Therapie, vorbeugende Impfung falls in FSME- Gebiet wohnhaft. Impfung nach Exposition für 4 Wochen kontraindiziert. Nach Erkrankung keine Impfung nötig. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 38 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 39 Haut und Weichteilinfektionen 52 Bei schweren Wunden: Bakt. Kultur, ev. Débridement, Follow-up nach 24 und 48 h bei Ambulanten. Ruhigstellen nicht vergessen! Diagnose Wichtigste Erreger Therapie (1. Wahl) Alternative/Kommentar Streptokokken, Haemophilus Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g Clindamycin 3x600 mg po Leichte Wundinfektion influenzae, Enterobacteriaceae po x 7 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2.2 g Clindamycin 3x600 mg po oder iv Mittelschwere Wundinfektion Streptokokken, Haemophilus (systemische Infektzeichen), influenzae, Enterobacteriaceae iv x 14 Tage Handphlegmone Streptokokken, Haemophilus Piperacillin/Tazobctam 3x4.5 g iv Infektiologisches Konsil Schwere Wundinfektion, influenzae, Enterobacteriaceae oder (Hand-) Phlegmone mit Sepsis S. Aureus, koagulase-negative Chirurgisch, KEINE ANTIBIOTIKA (Bei zusätzlicher ausgedehnter Abszess Staphylokokken, Phlegmone: Amoxicillin/ Streptokokken, Enterobact. (rezidivierende Abszesse: ad Clavulansäure 2x1 g po x 7 Tage) Infektiologie) Furunkel Staph. Aureus Bisswunde* Katze (80% resultieren in Infektionen) Bisswunde* Hund (5% resultieren in Infektionen) Viridans Streptokokken, Pasteurella multocida, Staph. Aureus, Fusobakterien, Bacteroides, Capnocytophaga Bisswunde* Mensch Mundflora, Viridans Streptokokken, S. Epidermidis, S. Aureus, Bacteroides S. aureus, Anaerobier DD : Candida, Herpes kein Fieber, Ausdehnung <5cm: keine Antibiotika Fieber, Ausdehnung >5cm: Flucloxacillin 3 x 500 mg po. X 5-7 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g po Präemptive Therapie : x 7 Tage infizierter Biss: x 10 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g po x 7 Tage Fieber, Ausdehnung >5cm : Clindamycin 3x300 mg po Allergie: Doxycyclin 2 x 100 mg po nur schwere Bisswunden und Bisse in Gesicht, Hände, genital antibiotisch therapieren! Clindamycin 3x600 mg po oder iv Ev. Infektiologisches Konsil Clindamycin 4 x 300 mg po x 7 Clarithromycin 2x500 mg Tage. Ev. Inzision *Bisse: Immunisierung notwendig? (DiTe-Booster oder anti-Rabies Prophylaxe? Siehe entsprechendes Kapitel). Bisse durch Affen: cave Herpes-Virus B Infektion: sofortige Kontaktaufnahme mit Infektiologen (Notfall!) Panaritium © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 40 Diagnose Wichtigste Erreger/ Kommentar • BK nur bei systemischen Infektionszeichen (z.B. Fieber) abnehmen • Beheben der Ursachen, falls möglich (z.B. Tinea pedis) • Bein hochlagern/ruhig stellen • Bei lokal schwerem Verlauf mit hämorrhagischen, bullösen Hautveränderungen: ev. zusätzlich Prednison 0.5 mg/kgKG/Tag po, ausschleichend über 7 Tage • Dauer der Therapie: Klinik entscheidet! polymikrobiell (aerob + anaerob) Erysipel Leicht-mittelschwer Schwer, systemische Zeichen Fournier Gangrän 53 Nekrotisierende Fasziitis 54 Streptokokken Gruppe A,C,G, Therapie (1. Wahl) Alternative Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 7 Tage Clindamycin 3 x 600mg po Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv. Clindamycin 3x600 mg po nach klin. Besserung Wechsel auf 2 oder iv x 1 g po x 10 -14 Tage (total) Rasches chirurgisches Débridement durch schlechten AZ, Bildgebung etc. nicht verzögern! Infektiolog. Konsil Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv + Clindamycin 3x900 mg iv Rasches chirurgisches Débridement durch schlechten AZ, Bildgebung etc. nicht verzögern! Infektiolog. Konsil (DD: Gasbrand, Diagnostik: chirurgische Biopsie Ceftriaxon 2 x 2 g iv (Dauer nach klin. Verlauf) + Clindamycin 3 x 900 polymikrobielle Gangräne wie mg iv (für 3 Tage) Fourniergangrän, Ludwigs Angina etc.) iv Gammaglobuline erwägen (nur bei Streptokokken A mit toxic shock syndrome): 1g/kg KG am Tag 1, dann 0.5 g/kg am Tag 2 und 3 Clostridien, Anaerobier Rasches chirurgisches Débridement durch schlechten AZ, Gasbrand (oder andere Bildgebung etc. nicht verzögern! Infektiolog. Konsil nekrotisierende Fasziitis mit Anaerobiern) 55 Clindamycin 3 x 900 mg iv + Penicillin 6x3 Mio iv/Tag x 10-28 Tage © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 41 Diabetischer Fuss 56 Grundsätzliches: Oberflächlicher Abstrich aus Ulcus für Erregerdiagnose nicht verwertbar. Korrekte Entnahme bei klinisch infizierten Wunden: Wunde reinigen und débridieren, dann Curettage oder Biopsie am Wundgrund ad Mikrobiologie. Chirurgische Therapie evaluieren, Beurteilung Gefässe, Neuropathie, Fussmechanik, Diabeteseinstellung etc. Klinische Klassifikation des Fusses (nach IDSA/IWGDF) Ohne Purulenz, keine Entzündungszeichen Nicht infiziert > 2 Entzündungszeichen (Purulenz, Erythem, Schmerz, Druckempfindlich, Überwärmung, Induration) mit Milde Infektion Erythem > 0.5 und < 2 cm um Wunde. Limitiert auf Haut resp. Subcutis, keine anderen lokalen oder systemischen Komplikationen Wie milde Infektion plus: Erythem > 2 cm um Wunde, Lymphangitis, Ausdehnung unter Fascie, tiefer Abszess, Mittelschwere Einbezug von Muskel, Sehne, Gelenk oder Knochen und ohne systemische Infektzeichen Infektion Schwere Infektion Lokale Infektion wie oben + Sepsis (Kriterien p. 27 ) Vd. A. falls: Knochen kann mit Sonde sondiert werden, Ulcus innert 6 Wochen trotz adäquater Therapie nicht Osteomyelitis abgeheilt und/oder radiologische Zeichen dafür. Cave: Konventionelles Röntgen hinkt zeitlich nach, ev ad MRI (falls nötig) Therapie: Umstellung auf po sobald klinisch stabil Konsil Infektiologie: bei fehlendem Ansprechen auf Therapie nach 1-2 Wochen oder falls antibiotisch vorbehandelt Situation Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po Clindamycin 3x300 mg po (falls im Milde Infektion letzten Monat antibiotisch therapiert: + Ciprofloxacin 2x500 mg po) Clindamycin 3x600 mg iv/po + Ciprofloxacin Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv Mittelschwere Infektion 2x500 mg po (oder 2x400 mg iv) Schwere Infektion (und/oder Piperacillin/Tazobctam 3x4.5 g iv Ceftazidim 3x2 g iv + Clindamycin dorhende Amputationt) 3x600 mg po oder iv Therapiedauer bei Osteomyelitis: Substanzen wie oben Nach Amputation Postop. Residuelles infiziertes Weichteilgewebe, kein infizierter Knochen mehr Postop. Residueller infizierter Knochen, vital oder Keine Chirurgie oder postop. Toter, residueller infizierter Knochen iv oder po Iv oder po Iv initial, dann per os Therapiedauer 1-2 Wochen 2-3 Wochen 2-4 Wochen Für 2-5 Tage Für 2-4 Wochen Für 6 Wochen © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 42 Knochen- und Gelenksinfektionen: Osteomyelitis, Arthritis, offene Frakturen → infektiologisches Konsil empfohlen Osteomyelitis: Immer Erreger suchen (BK, Knochenbiopsie, tiefe/intraoperative Wundabstriche), oft chirurgische Therapie nötig Arthritis: Immer sofortige Gelenkspunktion diagnostisch (incl. Zellzahl und Kristallen, Bakteriologie incl. Punktat ad BK-Flaschen) und therapeutisch, Arthroskopie/ Spülung (Orthopädie) rettet u.U. das Gelenk! DD rheumatolog. Erkrankung • Rifampicin erst geben, wenn Resistenzprüfung vorliegend. Nie empirisch. Frühestens einige Tage postoperativ damit beginnen, wenn Wunde trocken ist und alle Drains gezogen sind. Nie alleine geben. Situation Bemerkung Empirische Therapie bei unbekanntem Erreger Sofortiger Beginn (möglichst nach Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv Akute septische 57 Arthritis , communityBakteriologie) acquired Therapie gemäss Mikrobiologie keine empirische Therapie! Akute Osteomyelitis/ Spondylodiscitis 58 Bei systemisch schwer krankem Patienten Amoxicillin/Clavulansäure 4x2.2 g iv d.h. Symptome <2 Wochen, (hohes Fieber, hypoton, etc.) ohne keine vorherigen vorherige Operationen (Bei Vd.a. Pseudomans aeruginosa: Infektiol. Konsil) Operationen, Traumata keine empirische Therapie! Chronische Osteomyelitis/ Therapie gemäss Mikrobiologie Spondylodiscitis Cefuroxim- Fresenius 3x1.5g iv für 24-48 Stunden Offene Fraktur I°II° 59, 60, 61, 62, 63, 64 Ziel: Start innert 3 Stunden nach dem Trauma Cefuroxim- Fresenius 3x1.5g iv für 48-72 Stunden Offene Fraktur III° • • • bei Allergie: Ciprofloxacin 2x500 mg po (oder 400 mg iv) + Clindamycin 3x600 mg po Prothesen-/ Implantatassoziierte Infektion 65, 66 Vorgehen: siehe unten. Mikrobiologische Diagnostik vor Therapie! Early onset (<3 Monate seit Implantation) Delayed onset (3-24 Monate seit Implantation) Late onset (>24 Monate seit Implantation, Infektion meist hämatogen) Nur bei systemisch schwer krankem Patient (Hypoton, tachycard etc): Amoxicillin/Clavulansäure 4x2.2 g iv. + Gentamicin + Operation keine empirische Therapie, falls nicht unerlässlich! © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 43 Schema: Vorgehen bei Implantatassoziierten Infektionen (Orthopädie) Siehe auch Intranet zum Management der Implantat-Assoziierten Infektionen („Implantatinfektionen Orthopädie“) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 44 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 45 Malaria 67 • Schwangere, Kinder, Parasitämie > 2%, klinisch schwerer Verlauf: immer sofortiges infektiologisches Konsil (auch nachts), falls nicht erreichbar SwissTPH, Basel Tel. 061/ 284 81 44 • Medikamente sind auf dem INZ im Notfallsortiment vorhanden! Diagnostik • Blut-Ausstrich, dicker Tropfen und Antigen-Schnelltest. Falls Blutausstrich negativ und persistierender Vd. A. Malaria: 6 – stündlich wiederholen, mindestens 3x • Beurteilung von Parasitenart und Parasitämie. Falls Parasitämie über 1%, Parasitämie 12-stdl. Bestimmen, sonst 1x/Tag bis negativ. Je nach Verlauf 1x wiederholen 7 Tage nach Therapieabschluss. Kriterien der schweren/komplizierten P. falciparum-Malaria (M. tropica) → immer Kontaktaufnahme mit Tropenmediziner / Infektiologen! Einschränkung des Bewusstseins, (zerebrale Malaria) Parasitämie ≥ 2 % Ikterus Fieber > 40 °C Akutes Nierenversagen Lungenödem Septischer Schock Schwere Anämie Wiederholtes Erbrechen Azidose Nierenversagen Hypoglykämie Hämoglobinurie DIC Hospitalisation ? • Nachgewiesene Infektionen mit P.vivax, P.ovale oder P.malariae können in der Regel ambulant behandelt werden. o Kinder und Schwangere mit einer Malaria und Patienten mit einer Parasitämie > 2% sollen immer hospitalisiert werden o Es gibt schwer verlaufende P. vivax-Infektionen, Achtung! o P. knowlesi wird analog zu P. falciparum behandelt • Voraussetzungen für eine ambulante Therapie von unkomplizierter Infektion mit P. falciparum: o guter AZ; psychisch allseits orientierter Patient, keine Begleiterkrankungen, keine Zeichen einer komplizierten Malaria o lückenlose Überwachung durch instruierte Angehörige zuhause während mindestens 48 Std. (d.h. Information persönlich durch behandelnden Arzt, Pat. muss auf dem Notfall abgeholt werden) o der/die behandelnde Arzt/Ärztin muss telefonisch erreichbar sein o eine klinische und Labor – Kontrolle am folgenden Tag muss stattfinden © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 46 CAVE: Schwangere müssen oft anders therapiert werden, Therapie mit Infektiologen oder Dienstarzt SwissTPHI besprechen!!! Indikation Malaria mit P. vivax, ovale, malaria Therapie Bemerkung 1. Wahl: Dosierung der unterschiedlichen ChloroquinNivaquine®: 1. Tag: 1x6 Tabl., gefolgt von 1x3 Tabl. Präparate ist bezgl. Tablettenzahl unterschiedlich, 6 Stunden später; 2. und 3. Tag: je 1x3 Tabl. /Tag daher falls kein Nivaquine® verwendet wird Dosierung nachfragen Gewicht <50kg: Dosis nachschauen 2. Wahl Einnahme mit einer Mahlzeit Atovaquon/Proguanil 4 Tabl. (250 mg/100 mg pro Kontraindikationen: Bekannte Überempfindlichkeit, Tabl.) täglich während 3 Tagen (= total 12 Tabl.) Schwere Niereninsuffizienz Anschluss- Behandlung Primaquin 1x30 mg/d x 14 Tage; nach Ausschluss Nur für P. vivax und ovale bei P. vivax und ovale G6PDH-Mangel Hämolysegefahr bei G6PD-Mangel + Chloroquine 1 Tablette à 150 mg ChloroquinBase/Tag x14 Tage (nur wenn nicht Chloroquin zur Therapie verwendet wurde oder das Primaquin mehr als 3 Tage nach Ende der ChloroquinTherapie begonnen wird) 1. Wahl: Einnahme mit einer Mahlzeit oder mit Milch Malaria mit P. Artemether/Lumefantrin 2x4 Tabl./Tag für 3 Tage Interaktionen: überprüfen falciparum, P. knowlesii (M. tropica) (2. Dosis 8 Stunden nach erster Dosis, dann 12falls keine Kriterien für stündlich) schwere/komplizierte 2. Wahl Einnahme mit einer Mahlzeit Malaria erfüllt (siehe Atovaquon/Proguanil 4 Tabl. (250 mg/100 mg pro Kontraindikationen: Bekannte Überempfindlichkeit, oben) Tabl.) täglich während 3 Tagen (= total 12 Tabl.) Schwere Niereninsuffizienz 1. Wahl: Einnahme mit einer Mahlzeit oder mit Milch Malaria mit P. Artemether/Lumefantrin 2x4 Tabl./Tag für 3 Tage Interaktionen: überprüfen falciparum, P. knowlesii (M. tropica) (2. Dosis 8 Stunden nach erster Dosis, dann 12falls keine Kriterien für stündlich) schwere/komplizierte 2. Wahl Clindamycin kann durch Doxycyclin 2x100mg/d für Malaria erfüllt (siehe Chininsulfat po 30mg/kg/d, max. 3x 500mg/d, für 7 7 Tage ersetzt werden oben) Tage + Clindamycin (3x5 mg/kgKG pro Tag) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 47 Indikation Malaria tropica (P. falciparum, P. knowlesii) klinisch schwerer Verlauf und/oder > 2% Parasitämie Sofortige Kontaktaufnahme mit Kaderarzt Infektiologie KSB oder Dienstarzt SwissTPH Basel Therapie 1. Wahl: Artesunate 2.4 mg/kg KG IV zum Zeitpunkt 0, nach 12 h, nach 24h, dann 1x/Tag (Eine Startdosis ist im Notfallsortiment im KSB vorhanden. Nachschub muss aber notfallmässig im im SwissTPH oder USZ via Dienstapotheker im KSB beschafft werden. (Telefonzentrale weiss, wer Dienstapotherker ist). + Doxycyclin 2x100mg/Tag iv oder po (für 7 Tage) 2. Wahl: Chinin dihydrochlorid: Infusion mit loading-dose 20mg/kg über 4h (in 250 ml NaCl 0.9%). (Keine loading-dose, wenn vorgängig Mefloquin). Dann 8-stündlich (Start 8 h nach Beginn der Infusion der Ladedosis): Infusion mit Erhaltungsdosis 10mg/kg, über 4h infundieren (d.h. 3x/ Tag 10 mg/kg KG) Bemerkung Sobald Patient oral Medikamente nehmen kann und frühestens 48 h nach Beginn der Therapie umstellen auf Artemether/Lumefantrin 2x4 Tabl./Tag für 3 Tage (2. Dosis 8 Stunden nach erster Dosis, dann 12stündlich). Das heisst: mit Artemether/Lumefantrin kompletten Behandlungszyklus durchführen, ohne Anrechnung der iv Therapie Cave: Artesunate nicht in der Schweiz registriert, Pat. informieren. Pat. muss schriftliches Einverständnis für Einsatz geben Bei Gabe von Artesunate: Indikation für Blutaustausch wird nicht mehr erwogen. Nach Artesunattherapie wegen möglicher verzögerter Hämolyse Hb-Kontrolle Tag 7, 14, 21 und 28 Frühestens nach 48 h Wechsel auf Artemether/Lumefantrin (siehe oben) Cave Nebenwirkungen! ev. Dosisreduktion von Chinin nach 48h nach Chininspiegel: erwünscht 8 – 15mg/l = 20 – 40µmol/l Alternativ zu Doxycyclin: Clindamycin Ladedosis 10 mg/kgKG, dann 3x5 mg/kg KG/Tag iv/po + Doxycyclin 2x100mg/Tag iv oder po (für 7 Tage). Im Intranet findet sich das Blaubuchblatt „Management und Behandlung der komplizierten Malaria“ mit zusätzlichen Details betreffend der intensivmedizinischen Behandlung (durchgesehen von Prof. Ch. Hatz und Dr. A. Neumayr, SwissTPH, 12/2015, Vielen Dank!) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 48 Febrile neutropene Episode: Empirische Therapie 68 Definition • Relevante Neutropenie: < 500/mm3 ODER Neutropenie <1000/mm3 und fallende Tendenz auf <500/mm3 in den nächsten 48h o PLUS Fieber 2 x > 38° C (2. Messung nach 1 Stunde) oder 1 x > 38.4° C. axillär oder korrigiert auriculär Diagnostik • • • Klinische Untersuchung incl. Analinspektion, breite Chemie, differenziertes Blutbild, Augenhintergrund, 2x2 BK, Thorax-Rtg, Uricult, Abstriche von Wunden, ev. CT Thorax/Abdomen, ev. Bronchoskopie. Suche dort, wo der Patient Symptome hat. Cave: ohne Neutrophile andere klinische Bilder als mit! Denke auch an virale Infektionen Infektiologisches Konsil empfohlen Risikostratifizierung Tiefes Risiko: < 7 Tage Dauer der Neutropenie oder keine/wenige Komorbiditäten. MASCC-Score > 21 (<5% Risiko eines schweren Verlaufes) Hohes Risiko: > 7 Tage Dauer der Neutropenie und Neutrophilen-Nadir < 100 /mm3 und/oder signifikante Komorbiditäten (incl. Hypotension, Pneumonie, neue Abdominalschmerzen/Diarrhoe, Mucositis, neurologische Symptome, Leber- oder Niereninsuffizienz). MASCC-Score < 21 MASCC-Score Anzahl Punkte Allgemeinzustand: keine oder wenig Symptome oder moderate Symptome systolischer BD > 90 mmHg Keine COPD Solider Tumor oder hämatologische Malignität ohne frühere Pilzinfektion Keine intravenöse Rehydratation nötig Ambulanter Patient Alter > 60 Jahre 5 3 5 4 4 3 3 2 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 49 Initiale empirische antibiotische Therapie BK-Resultate ausstehend, kein Lokalinfekt (z.B. Lungeninfiltrate, Sinusitis, perianale Phlegmone): Falls intravasale Katheter liegen: wechseln! Bemerkungen 1. Wahl 2. Wahl Ciprofloxacin 2x 750 mg po + Allergie: Clindamycin 3x600 Ambulante Therapie Ambulant: kann orale Medikamente nehmen, ist nicht alleine zu Hause, Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 1 g po mg po + Ciprofloxacin bei TiefrisikoKlinische Kontrolle spätestens innert 24 2x750 mg po Patienten Stunden (Moxifloxacin 1x400 mg po/Tag: kaum Daten) Standard Cefepime 3x2 g iv/Tag. Dosierung bei Allergie oder frühere Stationäre Therapie klinischer Besserung auf 3x1 giv Besiedelung mit ESBL: der Tief- und reduzieren Meropenem 3x1 g iv/Tag Hochrisiko – Patienten: Bei Sepsis, sept. Schock + Gentamicin (siehe p. 85) x 3 Tage Bei Nachweis eines nur auf + Vancomycin (siehe p. 86) Vancomycin empfindlichen Keims, Vd.a. Katheterinfektion, MRSA oder grampos. Kokken in BK Bei Diarrhoe + Metronidazol 3x500 mg po oder iv Verlauf bei empirischer Therapie Afebril innert 3-5 Tagen: • Aetiologie identifiziert: Therapie anpassen an Ursache • Aetiologie nicht identifiziert: o Tiefes Risiko: Wechsel auf orale Therapie nach 48 h: Ciprofloxacin 2x 750 mg po + Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 1 g po möglich o Hohes Risiko: Fortführen der initialen Antibiotika Persistierendes Fieber während der ersten 3-5 Tage • Tag 3: diagnostische Reevaluation, infektiolog. Konsil o Unveränderter Zustand: Antibiotika fortführen; Stopp Vancomycin, falls Kulturen negativ sind o progressive Erkrankung: Wechsel auf Meropenem 3x1g iv, ev. zusätzliche Erreger abdecken © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 50 Fieber nach dem 5. Tag: • Diagnostische Reevaluation, infektiolog. Konsil • Zugabe einer antifungalen Substanz mit oder ohne weitere Änderung der antibiotischen Therapie erwägen • Bei Mucositis (Candida?): Caspofungin 70 mg iv am 1. Tag, dann 50 mg/Tag iv • Bei Nachweis oder hochgradigem Verdacht auf eine Aspergillose: Voriconazol 6 mg/kgKG für die ersten 2 Dosen, dann 2x4 mg/kg KG/Tag. Kann bei gutem AZ auf po umgestellt werden Dauer der antibiotischen Therapie • Afebril am Tag 3: o Falls absolute Neutrophilenzahl >500/µL für >48 Stunden: Stopp Antibiotika, falls keine konkrete Infektion identizifiert wurde und Kulturen negativ waren o Falls absolute Neutrophilenzahl <500/µL am Tag 7: Tiefes Risiko: Stop Antibiotika falls afebril für 5-7 Tage Hohes Risiko: Antibiotika fortfahren o Antifungale Therapie frühestens nach Ende der Neutropenie stoppen • Persistierendes Fieber: o Falls absolute Neutrophilenzahl >500/µL: Stop Antibiotika sobald absolute Neutrophilenzahl für 4-5 Tage >500/µL ist und dann reevaluieren o Falls absolute Neutrophilenzahl <500/µL: Antibiotika fortfahren für weitere 2 Wochen, dann Reevaluation und stoppen, falls keine konkreten Infektionsherde identifizierbar o Antifungale Therapie frühestens nach Ende der Neutropenie stoppen Spezifische Infektionen Bei identifizierter Ursache richtet sich die Behandlung nach der spezifischen Ursache (Auswahl Antibioitkum, Dauer der Therapie etc.) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 51 Varizella- Zoster-Virus 69, 70 • Brivex®: nur zugelassen zur Therapie von Herpes zoster innert der ersten 72 h des Auftretens bei immunkompetenten Erwachsenen. Wegen letal verlaufenden Interaktionen NIE in Kombination (aktuell und in den vergangenen 4 Wochen) mit: 5-FU (incl. topische Anwendung), Capectabine (Xeloda), Floxuridin, Tegafur, Ancotil, u.a. 5-Fluoropyramidine. Im KSB darf Brivudin (Brivex®) nicht eingesetzt werden! Varizellen Situation Passive PEP (falls Patient nie erkrankt und nie geimpft, nur Hochrisikopersonen), Falls Zeit dafür: nortfallmässig Varizellen-Serologie machen Postexpositionelle Impfung Nicht bei Immunsupprimierten oder Schwangeren Varizellen bei Immunkompetenten Komplikation (Pneumonie / Encephalitis / Retinitis) Immunsupprimiert Schwangere (unbedingt Kontaktaufnahme mit Geburtshelfer, Pädiater oder Infektiologen bezüglich notwendigen Massnahmen für Mutter und Kind) Therapie • Schwer Immunsupprimierte: innert 4 Tagen nach Exposition Dosis: Varitect® CP 1 ml/kg/KG • Schwangere: innert 96 Stunden nach Exposition. Dosis: Varitect® CP 0.2ml/kg/KG Impfen (Varilrix®) innert der ersten 5 Tagen nach Exposition (2. Dosis > 1 Monat später nicht vergessen!) in der Regel keine Therapie indiziert. Ev. Valacyclovir 3x1 g po x 7-10 Tage falls Start innert 24 h nach Erkrankungsbeginn möglich. Acyclovir 3 x 10 mg / kg KG iv x 7-10 Tage Valacyclovir 3 x 1 g po x 7 Tage bei schwerem Verlauf: Acyclovir 3 x 10-12 mg / kg KG x 7-14 Tage • Cave: perinatale Varizellen bergen hohes Risiko für Kind. Varizellen vor der 20. Woche kann zu Varizellen- Embryopathie führen. Schwangere erkranken häufig schwer. Ev. muss Geburt verzögert werden. • Passive Postexpositionsprophylaxe (Mutter und/oder ev. Neugeborene) • Leichte Erkrankung: symptomat. Therapie • Schwere Erkrankung: Acyclovir 3 x 10 mg / kg KG iv x 5-10 Tage, ev. Valacyclovir 3x1 g po x 7 Tage VZV Encephalitis/-Meningitis Situation Encephalitis bei primären Varizellen Meningitis mit positiver VZV-PCR in Liquor bei Reaktivierung Therapie Acyclovir 3 x 10-15 mg / kg KG iv x 10-14 Tage. Therapie u.U. nicht nötig, Konsil empfohlen © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 52 Herpes Zoster Indikation für antivirale Therapie: Alter>50 Jahre, mittelstarke- starke Schmerzen vor Beginn Exanthem; Zoster ums Auge oder im Bereich des Halses; immunkompromittierte Patienten Situation Therapie Valacyclovir 3 x 1 g po x 7 Tage Immunkompetent Immunsupprimiert Schmerztherapie Valacyclovir 3 x 1 g po x 7-10 Tage bei Progredienz/schwerer Erkrankung: Acyclovir 3 x 10-12 mg / kg KG iv x 7-10Tage Bereits initial: Paracetamol, NSARs, Tramadol + Pregabaline (Lyrica®) Start mit 2x50 mg/Tag oder + Amitryptilin (Saroten®) initial 25 mg/Tag (reduziert postherpet. Neuralgien) Herpes simplex Virus Typ 1 und Typ 2 71 Immunkompetent Klinisches Bild Herpes labialis Herpes genitalis inkl. Proktitis* erste Episode Rezidiv-Episode Herpes- Enzephalitis und Meningitis *>6 Rezidive/Jahr: ad Infektiol. Konsil Therapie Antivirale Therapie in der Regel nicht indiziert (auch keine Creme, da Nutzen gering). Falls sonnengetriggert: lokale Sonnenschutzcreme. Falls Zyklusgetriggert: ev. Antikonzeptiva. Falls schwer krank: Valacyclovir 2x500 mg po x 10 Tage Valacyclovir 2 x 1 g po x 10 Tage Valacyclovir 2 x 500 mg po x 5 Tage oder 1x1 g x 3-5 Tage Siehe p.34 Immunsupprimiert • Grundsatz: Bei Immunsupprimierten soll jede HSV-Infektion systemisch behandelt werden (Prednison >50mg/Tag) Klinisches Bild Therapie Valacyclovir 2 x 500 mg (bis 2x1 g) po x 10 Tage Herpes labialis / genitalis ev. Acyclovir 3 x 5 mg /kg KG iv bei schwerer Immunsuppression (aplasierende Therapie); 7 Tage Herpes- Mukositis bei Aplasien bei vorgegangener, bedeutender HSV-Infektion in einer früheren immunsuppressiven Reaktivierungsprophylaxe Periode: Valacyclovir 1 x 500 mg po/Tag während Immunsuppression © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 53 Candidiasis 72 • Candida im Trachealsekret oder Sputum ist normal und als nicht pathogen zu betrachten. In der BAL: Hinweis für Kolonisation, aber nicht Infektion. Ohne Nachweis an einem anderen Ort + Klinik dort besteht keine Indikation zur antifungalen Therapie! • Fluconazol und Amphotericin B (Fungizone, Ampho-Moronal) nicht kombinieren. Klinisches Bild Mundsoor Vulvovaginale Candidiasis Partner mitbehandeln (Canesten topisch) Therapie Fluconazol 150mg po, Einmaldosis Bemerkungen Repetieren mit Einmaldosis 400 mg, falls kein Ansprechen nach 2 Tagen Gyno-Pevaryl 150 mg x 3 aufeinanderfolgende Tage Alternative: Fluconazol 150 mg abends vaginal + Crème einmalig po (wirkt innert 3 Tagen) DK ziehen oder wechseln • Keine • Fluconazol 1x200 mg/Tag po oder iv für 3-7 Tage Asymptomatische Candidurie • Ohne Risikofaktoren • Mit Risikofaktoren: Neutropeniker, Nierentransplantierte, vor urologischen Eingriffen Fluconazol 1x200 mg/Tag po oder iv für 10-14 Tage Symptomatische Candidurie Pyelonephritis mit Candida Oesophagitis DK ziehen oder wechseln Fluconazol 1x 200-400 mg iv oder po /Tag x 14 Tage DK ziehen oder wechseln, ebenso Doppel-J, Stents etc. Fluconazol 400 mg po Einmaldosis oder 3 Tage Bei fehlendem Ansprechen 1x200 mg/Tag. Ev. repetieren bei Endoskopie zwecks Ausschluss Immunsupprimierten (Klinik entscheidet) anderer Aetiologien © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 54 Klinisches Bild Invasive Candidiasis, Candidämie, Katheterinfektion: o Nicht-Neutropene Patienten, keine Vortherapie mit Fluconazol o Nicht-Neutropene Patienten, mit Vortherapie mit Fluconazol o Neutropene Patienten o Neutropene Patienten: Bei zusätzlicher Aspergillose: o Klinisch instabile Patienten Candida glabrata / C. krusei Sind i.d.R. Fluconazol-resistent. Therapie bei systemischen Infektionen: C. parapsilosis / C. guilermondii Echinocandine weniger wirksam als Fluconazol, daher nicht geben. Therapie bei systemischen Infektionen: Therapie Bemerkungen • → Konsil • Nachweis an 2 verschiedenen oder Fluconazol 1x 800 mg iv am ersten Tag, dann 1x400 mg 1 normalerweise sterilen Ort iv oder po/Tag • Bk alle 48 h bis negativ • ophthalmologisches Konsil ca. 7 1. Wahl: Caspofungin 70 mg iv am 1. Tag, dann 1x50 Tage nach Diagnose der mg/Tag iv Candidämie (Endophthalmitis?), 2. Wahl: Amphotericin B (0.7)-1 mg/kgKG über 24h nicht früher. kontinuerlich iv (Cave Niere!) • Therapiedauer: bis mind. 14 Tage 1. Wahl: Caspofungin 70 mg iv am 1. Tag, dann 1x50 nach Ende der Symptome und mg/Tag iv mind. 14 Tage nach der ersten 2. Wahl: Amphotericin B (0.7)-1 mg/kgKG über 24h Candida – negativen Blutkultur kontinuerlich iv (Cave Niere!) (und keine Neutropenie mehr) Voriconazol 6 mg/kgKG 12-stündliche für die ersten 2 • Intravaskuläre Katheter ziehen Dosen, dann 2x4 mg/kg/Tag resp. wechseln Caspofungin 70 mg iv am 1. Tag, dann 1x50 mg/Tag iv • Meist langsames Ansprechen Caspofungin 70 mg iv am 1. Tag, dann 1x50 mg/Tag iv Fluconazol 1x 800 mg iv am ersten Tag, dann 1x400 mg iv oder po/Tag © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 55 Pneumocysten- Pneumonie (HIV-Positive, Immunsupprimierte) 73, 74 Infektiolog. Konsil anmelden Erkrankung Therapie Pneumocystis jirovecii Trimethoprim (Infectotrimet®) 15-20 mg/kg/Tag po in 3-4 Dosen aufgeteilt + Dapson 1x 100 mg/Tag po für total 3 Wochen Pneumonie (In KSB Notfall-Apotheke im INZ vorhanden!) Falls art. pO2 < 70 mm Hg: Prednison 2x40/d mg po Tag 0-5, dann 1x40 mg /Tag Tag 6-10, dann 1x20 den Rest der Dauer der antibiotischen Therapie (Tag 11-21), dann stopp Falls iv –Therapie nötig: SMX/TMP 15-20 mg/kg TMP in 3 Dosen/24 h iv. (1 Ampulle = 80 mg TMP). Wechsel auf po- Therapie: sobald möglich, gleiche Dosis Therapiedauer: 3 Wochen Rezidivprophylaxe SMX/TMP 160/800 mg (forte) 3x1 Tablette / Woche Diverse Alternativen z.B. bei Allergien existieren → Infektiologisches Konsil G6PD bestimmen bei Start Dapson. Cave: SMX/TMP hat bei HIV-Positiven eine hohe Allergierate! (>50% in 1 Woche) und soll daher zurückhaltend verwendet werden Berechnung der Bactrim®-Dosis: 1 Ampulle Bactrim® enthält 80 mg TMP + 400mg SMX. Wesentlich für die Berechnung ist der TMP-Anteil. Beispiel: 60 kg Frau erhält bei 15 mg TMP/kg gerechnet: 60 x 15 mg TMP = 900 mg TMP. Dies dividiert durch 80 mg TMP (entsprechend 1 Ampulle) gibt 11.25 Ampullen/Tag. Dies aufrunden auf ganze Ampullen => 12 Ampullen/Tag. 12 Ampullen/ 3 (Gabe 3x/Tag) = 4 Ampullen. Die Patientin erhält also 3x/Tag 4 Ampullen Bactrim® iv. Analog geht die Rechnung, wenn es um Tabletten geht. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 56 Perioperative Antibiotika-Prophylaxe 75 Nach Absprache mit den verantwortlichen Chefärzten und Leitenden Ärzten 12/2015 • Zeitpunkt: Applikation <60 min (optimal 30-60 min) vor Schnitt oder Beginn Blutsperre (Ausnahme: Gabe von Ciprofloxacin: 120 min vor Schnitt/Beginn Blutsperre, da die Infusionsdauer 60 min beträgt.). • Dosiswiederholung: Immer einmalige antibiotische Prophylaxe, kein Weiterführen der Prophylaxe postoperative, mit folgenden Ausnahmen: o Antibiotikum bei laufender Operation repetieren gemäss untenstehender Tabelle (in der Regel nach 4 Stunden nach erster Gabe). o Antibiotikum einmalig repetieren, wenn der Blutverlust mehr als 1500 ml beträgt • Sollte eine antibiotische Therapie notwendig sein (z.B. intraoperativer Befund einer Peritonitis, offene Fraktur) muss diese separat verordnet werden. Hierfür nicht die prophylaktisch eingesetzten Medikamente weiterführen! • Endocarditisprophylaxe: Bei Patienten, welche eine perioperative Antibiotika-Prophylaxe bekommen, sind die für den Eingriff relevanten Erreger bereits durch diese Prophylaxe abgedeckt. Eine zusätzliche Endocarditisprophylaxe ist nicht sinnvoll und soll nicht durchgeführt werden • Präoperative Therapie: Sollte für das zur Operation führende Problem bereits präoperativ eine Antibiotika-Therapie bestehen ist in der Regel eine zusätzliche antibiotische perioperative Prophylaxe nicht sinnvoll, ausser der Pat. hat bisher < 3 Dosen erhalten. Im Zweifelsfall Konsil • Allergie auf Cephalosporine oder Anaphylaxie auf Penicilline: in der Regel: Clindamycin + Ciprofloxacin Im Zweifelsfall Konsil durch Infektiologie • zusätzliche Gaben des prophylaktisch eingesetzten Antibiotikums verhindern keine Infektionen und sind meist nicht ausreichend für eine Therapie allfällig eingetretener Infektionen! • Verantwortlich für die Gabe ist der zuständige Anästhesist (Geburtshilfe: Geburtshelfer) Medikamente, Dosierung, Applikation und Dosierungsintervall bei Operationsdauer (Erwachsene) Initialdosis nach Applikationsart Intervall für die 2. intraoperative Dosis gerechnet ab der Gabe der präoperativen Dosis. Gewicht (Repetitionsdosis = einfache Dosis bzw. Dosis für Gewicht < 80 kg) Cefuroxim Metronidazol Ciprofloxacin Clindamycin < 80 kg >80 kg 1.5 g 500 mg 400 mg 600 mg 3g 500 mg 400 mg 900 mg Cr-Cl > 50 ml/min Kurzinfusion Infusion über 20 min. Infusion über 30-60 min. Infusion über 30 min. 4 Std. 8 Std. 8 Std. 6 Std. Cr-Cl 20 - 50 ml/min 6 Std. 8 Std. 12 Std. 6 Std. Cr-Cl <20 ml/min 12 Std. 8 Std. Keine Wiederholung 6 Std. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 57 Fremdkörperimplantate Netz, Port-à-Cath, Pacemaker, AV-Shunt (Goretex), Tenkhoff-, Tesio-Katheter, und andere Fremdkörpermaterialien Cefuroxim HNO / Ophthalmologie Tonsillektomie, Kataraktoperation Septumplastik, Tuborhinoplastik Keine Prophylaxe Cefuroxim + Metronidazol Lungenchirurgie Pneumonektomie / Lobektomie / Thorakoskopie Cefuroxim Plastische Chirurgie Wiederherstellungschirurgie, Mammachirugie Cefuroxim Traumatologie/ Orthopädie Einfache Knie/OSG-Arthroskopie, Metallentfernung, reine Weichteileingriffe Eingriffe Hand, Knie oder Fuss ohne Implantation von Fremdmaterial Jede Implantation Fremdmaterial/ Ostheosynthese, Amputationen, Arthroplastiken, Schulter-/Hüft-Arthroskopien, spinale Eingriffe Prothetischer Gelenkersatz, Implantate 1°/2° Offene Frakturen 3° Offene Frakturen Gynäkologie/Geburtshilfe Sectio: Gabe Präoperativ, nicht erst nach Abnabelung Curettage, Hysteroskopie, einfache Laparoskopie, Mikrochirurgie Eingriffe ohne Eröffnung Colon, Mammachirurgie, Sectio, Manuelle Plazentalösungen, postpartale Nachkürettagen, TVT, Sacropexie, Hysterektomie Eingriffe mit Eröffnung Colon Keine Prophylaxe Cefuroxim Cefuroxim Cefuroxim 3x1.5 g iv für 24-48 Stunden baldmöglichst ab Trauma Cefuroxim 3x1.5 g iv für 48-72 Stunden baldmöglichst ab Trauma Keine Prophylaxe Cefuroxim Cefuroxim + Metronidazol © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 58 Visceralchirurgie Schidlddrüsenchirurgie, Hämorrhoidenchirurgie (ohne Stapler = Longo). Ohne Eröffnung Colon Dünndarmoperation bei erhaltener Passage, Hernienoperation, Bariatrische Chirurgie: Sleevegastrectomie Mit Eröffnung Colon, incl. Appendektomie**, Stapler-Hämorrhoidektomie (Longo). Gestörte Dünndarmpassage (z.B. Illeus), Bariatrische Chirurgie: Magenbypass Keine Prophylaxe Cefuroxim Cefuroxim + Metronidazol ** Appendizitis ohne Perforation: im Anschluss an Operation ist keine antibiotische Therapie nötig. Bei einer Appendizitis perforata erfolgt die Therapie gemäss p. 24 der Antibiotika-Richtlinien KSB Gefässchirurgie Varizenchirurgie, Eingriffe <2 Stunden ohne Fremdmaterial Gefässeingriffe > 2 Stunden, Implantation Fremdmaterial Urologie URS, TUR-B, Sachse, Eingriffe am äusseren Genitale, Varicozelen-Ligatur, Zystoskopie, Urodynamik, ESWL TUR-P, Urologischer Eingriff ohne Eröffnung des Darmtrakts (Nephrektomie, radikale Prostatektomie, Pyeloplastik), TRUS-Biopsie im OPS mit Eröffnung des Darmtrakts (Cystektomie mit Illeum-Conduit) Transrektale Biopsie Eingriffe bei Harnwegsinfektion Keine Prophylaxe Cefuroxim Keine Prophylaxe Cefuroxim Cefuroxim + Metronidazol Ciprofloxacin 2x500 mg po für total 24 h Therapie des Harnwegsinfektes gemäss Operateur © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 59 Kinderchirurgie Magen, Dünndarm, Gallenwege, PEG-Sonde, Knochen-Implantate Colorectale Chirurgie, incl. App. perforata*** Vd.a. Appendicitis, ohne Perforation*** Oesophagus Nieren, Blase, Ureter, Hypospadie, Cystoskopie Dosierungen für Kinder: Cefuroxim <4kg 187.5 mg (2.5 ml) 4- 8 kg 375 mg (5 ml) (1 Ampulle à 1.5 g 8-15 kg 750 mg (10 ml) mit 20 ml) 15-25 kg 1125 mg (15 ml) >25 kg 1.5 g (20 ml) Metronidazol 10 mg/kg KG (max 500 mg) TMP/SMX >12 Jahre: 2 Amp. Bactrim < 12 Jahre: 1ml / 5 kg (max. 2 Ampullen) Cefuroxim Cefuroxim + Metronidazol Cefuroxim + Metronidazol Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin TMP/SMX Amoxicillin/ Clavulansäure <10 kg 10-15 kg Clindamycin 15-40 kg 1.1g PAED >40 kg 2.2 g <30 kg: 20 mg/kg/Dosis (maximal 600 mg) Vancomycin (bei Anaphylaxie auf β-Lactame) 50 mg/kg KG Amoxicillinanteil PAED 550 mg PAED >30 kg 600 mg >1 Monat 15 mg/kg KG (maximal 2g) ***Appendizitis ohne Perforation: im Anschluss an Operation ist keine antibiotische Therapie nötig. Bei einer Appendizitis perforata erfolgt die Therapie mit Ceftriaxon (50 mg/kg KG, max 2g, 1x /d) und Metronidazol (10 mg/kg KG, max 500 mg 8 stündlich) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 60 Endocarditis- Prophylaxe 76 • • Bei Patienten, welche eine perioperative Antibiotika-Prophylaxe bekommen sind die für den Eingriff relevanten Erreger bereits durch diese Prophylaxe abgedeckt. Eine zusätzliche Endocarditisprophylaxe ist nicht sinnvoll und soll nicht durchgeführt werden. Die Endocarditisprophylaxe soll 30 min (iv) resp. 60 min (po) vor dem Eingriff verabreicht werden. Länger als 2 Stunden nach dem Eingriff ist es sinnlos. Indikation für Prophylaxe bei folgenden Patienten: 1. Patienten mit Klappenersatz (mechanische oder biologische Prothesen oder Homografts) 2. Patienten nach durchgemachter Endokarditis 3. Patienten mit / nach rekonstruierten Herzklappen a. unter Verwendung von Fremdmaterial für die Dauer von 6 Monaten nach Intervention b. mit paravalvulärem Leck 4. Patienten mit angeborenen Vitien a. unkorrigierte zyanotische Vitien sowie mit palliativem aortopulmonalen Shunt oder Conduit b. korrigierte Vitien mit implantiertem Fremdmaterial während der ersten 6 Monate nach chirurgischer oder perkutaner Implantation (incl. St.n. PFO- resp. Vorhofsohr-Verschluss) c. korrigierte Vitien mit Residualdefekten an oder nahe bei prothetischen Patches oder Prothesen (Verhinderung der Endothelialisierung) d. Ventrikelseptumdefekt und persistierender Ductus arteriosus 5. Patienten nach Herztransplantation mit einer neu aufgetretenen Valvulopathie Keine Prophylaxe • Flexible Bronchoskopie/Intubation • Sklerosierung/ Ligatur Oesophagusvarizen • Transösophageale Echokardiographie • DK-Einlage, Curettage • Schwangerschaftsabbruch, Kaiserschnitt, Sterilisation, IU-Device, Zirkumzision • Herzkatheter, ICD Implantation, Pacemaker © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 61 Indikation für Prophylaxe bei folgenden Eingriffen: Organsystem Prozedere, Eingriff Zähne, Kiefer Manipulationen des gingivalen Sulcus oder der periapikalen Region der Zähne Perforation der oralen Schleimhaut Operation bei aktiver Infektion Respirationstrakt Tonsillektomie, Adenotomie Inzision oder Biopsie der Mucosa Operation bei aktiver Infektion Endokarditis-Prophylaxe Erwachsene Standard, oral Amoxicillin 2g po Kinder Standard, oral Amoxicillin 50mg/kg po Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefuroxim 1g po Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 600mg po Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefuroxim 50mg/kg/po Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 20mg/kg po Standard, parenteral Amoxicillin 2g iv Standard, parenteral Amoxicillin 50mg/kg iv Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefazolin 1g iv oder Ceftriaxon 2g i.v Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 600mg iv oder Vancomycin 1g iv Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefazolin 25mg/kg iv oder Ceftriaxon 50mg/kg i.v Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 20mg/kg iv oder Vancomycin 20mg/kg iv Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion Prophylaxe wie oben Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion Prophylaxe wie oben Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion * Penicillin-Allergie vom Spättyp: Exanthem ** Penicillin-Allergie vom Soforttyp: Urticaria, Angioödem, Bronchospasmus, Anaphylaxie © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 62 Organsystem Magendarmtrakt Urogenitaltrakt Prozedere, Eingriff Endoskopien mit/ohne Biopsie Elektive Abdominaleingriffe (Cholezystektomie, Sigmaresektion, Appendektomie) Endokarditis-Prophylaxe Erwachsene Keine Prophylaxe Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 2.2g iv oder Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp*/** Vancomycin 1g iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.B. Aminoglykosid oder Ciprofloxacin) und Anaerobier (z.B. Metronidazol) Kinder Keine Prophylaxe Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 50/12.5mg/kg iv Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp */** Vancomycin 20mg/kg iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.B. Aminoglykosid) und Anaerobier (z.B. Metronidazol) Aktive intraabdominale Infektionen Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion, ggf. Piperacillin/Piperacillin/Tazobactam 4.5g iv Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion Elektive Eingriffe bei sterilem Urin (Prostatachirurgie, Zystoskopie, urethrale Dilatation) Eingriffe bei aktiver Harnwegsinfektion Keine Endokarditis- Prophylaxe Keine Endokarditis-Prophylaxe Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 2.2g iv oder ggf. Piperacillin/Piperacillin/Tazobactam 4.5g iv Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 50/12.5mg/kg iv Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp */** Vancomycin 1g iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.B. Aminoglykosid oder Ciprofloxacin) und Anaerobier (z.B. Metronidazol) Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp */** Vancomycin 20mg/kg iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.B. Aminoglykosid) und Anaerobier (z.B. Metronidazol) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 63 Organsystem Gynäkologie Prozedere, Eingriff Elektive Eingriffe ohne manifeste Infektion Eingriffe bei aktiver Infektion Endokarditis-Prophylaxe Erwachsene Keine Endokarditis- Prophylaxe Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 2.2g iv oder ggf. Piperacillin/Piperacillin/Tazobactam 4.5g iv Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp */** Vancomycin 1g iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.B. Aminoglykosid oder Ciprofloxacin) und Anaerobier (z.B. Metronidazol) Haut Inzision von Furunkeln, Abszessen Aktive Hautinfektion mit Indikation zur Antibiotikatherapie Kinder Keine Endokarditis- Prophylaxe Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 50/12.5mg/kg iv Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Soforttyp */** Vancomycin 20mg/kg iv in Kombination mit einem Antibiotikum gegen gramnegative Keime (z.B. Aminoglykosid) und Anaerobier (z.B. Metronidazol) Standard, oral Amoxicillin/Clavulansäure 2g po Standard, oral Amoxicillin/Clavulansäure 50/12.5mg/kg po Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefuroxim-Axetil 1g po Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 600mg po Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefuroxim-Axetil 50mg/kg/po Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 20mg/kg po Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 2.2g iv Standard, parenteral Amoxicillin/Clavulansäure 50/12.5mg/kg iv Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefazolin 1g iv oder Ceftriaxon 2g i.v Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 600mg iv oder Vancomycin 1g iv Penicillin-Allergie vom Spättyp* Cefazolin 25mg/kg iv oder Ceftriaxon 50mg/kg i.v Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Clindamycin 20mg/kg iv oder Vancomycin 20mg/kg iv Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion Therapie mit obigen Substanzen, Dosis und Dauer entsprechend Infektion © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 64 Flowchart PEP Nadelstichverletzungen © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 65 Postexpositionsprophylaxe nach Nadelstichverletzung 77, 78 respektive anderen HIV- und Hepatitis BExpositionen Nadelstichverletzung Sofortmassnahmen nach einer potentiellen Exposition: • Perkutane Exposition (Verletzungen mit Nadel, Skalpell etc.): Waschen mit Wasser und Seife, Desinfektion mit Betaseptic • Offene Hautstellen: Wunde mit Wasser und Seife waschen, dann Desinfektion • Exposition von Schleimhaut und Konjunktiven: Spülung mit grösseren Mengen steriler, physiologischer Lösung oder Wasser Administratives: • Exponierte sollen sich in allen Fällen sich an die übliche Administration halten!! • Exponierte sollten sich möglichst rasch (Ziel: <1 Stunde) nach Exposition beim Dienstarzt Medizin für die Erstbetreuung melden. • Die Weiterbetreuung erfolgt durch den Personalarzt resp. bei spitalexternen Personen durch den Hausarzt • KG anlegen und Unfallmeldung machen (Notfallpforte). Spitalexterne Personen: auch für den externen Indexpat. eine KG anlegen • Die exponierte Person muss die Personalien des Indexpatienten mit auf die Notfallstation bringen. Dem Indexpatienten wird nach Zustimmung Blut zur Testung auf HIV, Hepatitis B und C entnommen. Patient in Narkose / bewusstlos: die BE soll trotzdem erfolgen und der Patient nachträglich über das Geschehene informiert werden. Eine BE entgegen dem expliziten Wunsch des Patienten ist nicht gestattet. Bemerkungen: • Vorgehen siehe Flowchart unten; detailliert im Intranet Blaubuch Medizin • Dienstarzt Medizin ist dafür verantwortlich, dass die exponierte Person das Resultat des HIV-Schnelltestes des Indexpat. erfährt (innert 2 Stunden). • HIV-PEP wirkt umso besser, je früher sie gegeben wird. • Medikation: Truvada® (Tenofovir 245 mg/Emtricitabin 200mg) 1x1 Tablette /Tag + Tivicay® (Dolutegravir) 1x50 mg/Tag. Einnahme alle 24 Stunden. Bei vorbekannter Kreat-Cl < 30ml/min oder Schwangerschaft Medikation mit Infektiologie besprechen. • Infoblatt für HIV-PEP im Intranet vorhanden. Dauer: 4 Wochen. Medi im Notfallsortiment vorhanden (genügend abgeben bis Apotheke Medi bestellt hat! Das heisst für mind. 1-2 Tage) • Indexpatient unter antiretroviraler Therapie: Sofortige Kontaktaufnahme mit Infektiologie, hier meist andere Medikamente. • Infoblatt für Personal nach Stichverletzung immer abgeben (Intranet) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 66 Nachkontrollen • Keine: • Nach 2 Wochen: • Nach 1 Monat: • Nach 2 Monaten: • Nach 3 Monaten: • Nach 4 Monaten: • Nach 6 Monaten: Indexpatient HIV und Hep C negativ sowie Exponierter initial komplett geimpft gegen Hep. B mit Anti-HBsTiter >100 E/l bei HIV-PEP Für 2. Hep. B-Impfdosis Bei Indexpatient mit Hep. C: ALAT (+ ev. HCV-RNA) Bei Indexpatient mit Hep. C: ALAT (+ ev. HCV-RNA) Bei Indexpatient mit HIV und ohne HIV-PEP beim Exponierten: HIV-Screeningtest repetieren bei Indexpatient mit Hep. C: ALAT (+ ev. HCV-RNA) und Anti-HCV bei Indexpat. Mit pos. HbsAg UND nicht vollständig geimpftem Exponierten oder Exponierter geimpft mit Anti-HBs-Titer <100 E/l: Hep. B-Serologie bei Indexpatient mit HIV: Serologien repetieren bei durchgeführter HIV-PEP bei Indexpatient mit HIV: HIV-Serologien repetieren bei durchgeführter HIV-PEP bei Indexpat. Mit Hep C: ALAT und Anti-HCV für 3. Hep. B-Impfung Hepatitis B • Impfstoff: Engerix 20® im KSB vorhanden • Passive Immunisierung mit Hep.-B-Immunglobulin: Hepatect® 8-10 IE/kg KG iv. Beachte Warnhinweise im Kompendium. Andere Expositionen mit HIV • • Sexuelle Exposition: Grundsätzlich gleiches Vorgehen wie bei Nadelstichverletzungen. o Indikation für PEP: Ungeschützter vaginaler oder analer GV; oder rezeptiver oraler GV mit Ejakulation von HIV-positivem Sperma in den Mund resp. oraler Kontakt mit HIV-positivem Menstrualblutung Ungeschützter GV/“Geplatztes“ Kondom mit Partner mit unbekanntem HIV-Status, sofern dieser aus einer Risikogruppe stammt (aus Hochendemieland, Sex worker, homosexuelle Männer, Drogenabhängige, intravenöser Drogenkonsum) Verletzung mit Nadeln/Spritzen ausserhalb Spital: o Keine Indikation für HIV-PEP, ev. Hepatitis B Postexpositionsprophylaxe wie bei Nadelstichverletzungen im Spital und/oder Tetanus-Booster. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 67 Postexpositionsprophylaxe (=PEP) gegen Rabies (Tollwut) 79 Bitte Beginn einer Immunisierung melden an Infektiologie. Bei Fragen in Abwesenheit von Dres. A. Friedl/R.S.Autar/C. Kocher: Schweizerische Tollwutzentrale, Länggassstr. 122, 3012 Bern. Tel +41 (0)31 631 25 05 | Fax +41 (0)31 631 25 34 http://www.ivi.unibe.ch/dienstleistungen/diagnostik/schweizerische_tollwutzentrale/index_ger.html Epidemiologie (im Zweifelsfall nachfragen!): Unterscheide terrestrische Tollwut (betrifft Säugetiere an Land) und Fledermaus-Tollwut. Schweiz gilt als Tollwutfrei (terrestrische Rabies). Cave: importierte Tiere (z.B. aus den Ferien in Marokko und ähnlich). Fledermaus-Tollwut: potentiell mögliches Vorkommen in CH. Ausserhalb Schweiz: aktuelle Tollwutlage nachfragen (z.B. Osteuropa incl. Balkan hat Rabies, ebenso aussereuropäische Länder) Indikation für PEP: Perkutane oder mucosale Exposition: Bisse, Kratzer, Verletzung, Speichel Tier auf Haut, Spritzer in Auge etc. Bei Bissen durch Hund oder Katze in oder aus Endemiegebiet: PEP beginnen, ev. Stoppen falls das Tier unter Überwachung durch Veterinär nach 10 Tagen noch gesund (oder sicher rabiesfrei, falls tot) Inapperzepte Exposition: Fledermausbisse sind schmerzlos: jeder Kontakt mit Fledermaus ist ein Rabies-Risiko, z.B. auch Schlafen in einem Zimmer mit einer Fledermaus, auch ohne wahrgenommen direkten Kontakt. Kontakt im Wachen und im Freien ohne Biss: kein Risiko. Durchführung: Erstversorgung auf INZ oder Infektiologie, nachher auf Infektiologie 1. Wundversorgung: Verletzung auf dem Notfall mit Seife (wichtig!) und Wasser für 15 min gründlich auswaschen. Anschliessend spülen mit Betadine. Tiefe Wunden chirurgisch versorgen, möglichst nicht nähen. Tetanusprophylaxe je nach Tetanus-Impfstatus 2. Passive Immunisierung (Immunglobulin) mit Berirab® Simultan mit 1. Aktivimpfung am Tag 0: 1x20E/kg KG möglichst um die Wunde, Rest des Immunglobulins kontralateral zum AktivImpfstoff in Deltoid. Verletzung am Finger: um Basis spritzen. Jede, auch kleinste, Wunde so behandeln. Keine passive Immunisierung falls: a) vollständig geimpft mit dokumentiertem Ak-Titer >0.5 E/ml oder b) 1. Dosis Aktiv-Impfung liegt mehr als >7 Tage zurück 3. Aktive Immunisierung mit Rabipur® resp. Tollwutimpfstoff Mérieux® in Deltoid Vorgehen: 1 Impfdosis Tag 0,3,7 und 14. Serokontrolle am Tag 21, und falls Titer nicht >0.5 IE/ml 1Impfdosis /Woche Serokontrolle bis Titer darüber unter Gabe zusätzliche Impfdosen. Verdoppelung der 1. Dosis bei Immunschwäche, schweren Wunden am Kopf, Exposition > 48 h her, keine passive Immunisierung möglich Exponierter mit St.n. vollständiger Rabiesimpfung (d.h. >0.5 IE/ml nach letzter Impfung oder > 3 Impfdosen eines Impfstoffes aus Zellkultur): postexpositionelle Impfung mit 2 Dosen Tag 0 und 3, anschliessend Serokontrolle Tag 14. Keine Immunglobuline. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 68 Tetanus- Prophylaxe bei Verletzungen 80 • Verwendeter Impfstoff: o Im Normalfall kombinierter Diphtherie-Tetanus-Impfstoff verwenden: Td-Pur® o Keine Verabreichung von monovalentem Tetanus-Impfstoff. o Bei 25- 29 jährigen Patienten Boostrix® (DiTePer) verabreichen, falls die letzte DiTe-Impfung > 2 Jahre her ist und sie in diesem Alter noch nie eine Pertussisimpfung erhalten haben. Dies unabhängig von einer Verletzung o Bei ev. nötiger Auffrischimpfung für Pertussis, Kombi-Impfstoff (Boostrix®) verwenden • Bei unvollständiger Impfung ist anschliessend der Impfschutz zu vervollständigen. Kommentare: 1) Dazu gehören tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z.B. Biss-, Quetsch-, Riss-, Stich-, Schusswunden) sowie schwere Verbrennungen oder Erfrierungen, Gewebsnekrosen, septische Aborte. 2) Verabreichung eines Kombinationsimpfstoffes mit Diphtherie. Bei Kindern unter 8 Jahren Verabreichung einer Kombination mit Diphtherie (D, Kinderdosierung), Pertussis (Pa) und Polio (IPV). Bei Kindern im Alter von 8–15 Jahren und Erwachsenen von 25–29 Jahren kann ebenfalls die Verabreichung einer Dosis dTpa angezeigt sein. 3) Anti-T-IgG: Tetanus-Immunglobulin. 4) Auffrischimpfung mit dT(pa), falls letzte dT-Dosis ≥10 Jahre (Alter <25 Jahre und ≥65 Jahre) respektive ≥20 Jahre (Alter 25–64 Jahre) zurückliegt. 5) Auffrischimpfung mit dT(pa), falls letzte dT-Dosis ≥5 Jahre (Alter <25 Jahre und ≥65 Jahre) respektive ≥10 Jahre (Alter 25–64 Jahre) zurückliegt. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 69 Impfempfehlung für KSB-Personal 81 • Impfungen für die Allgemeinbevölkerung: siehe Schweizerische Impfempfehlungen • Personalärztinnen führen Impfungen für KSB-Beschäftigte durch (Personalarztsprechstunde) und überprüfen Impfausweise Impfungen für Beschäftigte im Gesundheitswesen (=BiG): Kurzversion: • Hepatitis B (≥3 Dosen): Alle BiG, die mit Blut oder mit blutkontaminierten Körperflüssigkeiten in Berührung kommen können; serologische Erfolgskontrolle nach dritter Dosis. Hep. B-Impfung bei als Kind/Jungendlichen Geimpften: 1 Boosterdosis, anschliessend serologische Erfolgskontrolle • Masern, Mumps und Röteln (2 Dosen): Alle BiG, die mit weniger als 2 Dosen geimpft oder seronegativ sind. Bei 2x Geimpften ist keine Antikörperkontrolle empfohlen. • Influenza (jährliche Impfung): Alle BiG mit Patientenkontakt. • Varizellen (2 Dosen): Alle BiG ohne sichere Varizellenanamnese und mit negativem VZV-IgG-Befund; serologische Erfolgskontrolle nach zweiter Dosis. • Diphtherie, Tetanus (≥3 Dosen): Alle BiG (Basisimpfung), Auffrischimpfung: alle 10 Jahre bei Alter < 30 und > 65 Jahren, alle 20 Jahre bei Alter > 30 und < 65 Jahren. • Pertussis: eine Auffrischimpfung als Erwachsener • Poliomyelitis (≥3 Dosen): Alle BiG (Basisimpfung); Laborpersonal, das mit Polioviren arbeitet (Auffrischimpfung alle 10 Jahre). • Hepatitis A (2 Dosen): Tätigkeit in Laboratorien und Umgang mit Stuhlproben; enger beruflicher Kontakt mit drogeninjizierenden Personen oder mit Personen aus Ländern mit mittlerer oder hoher Endemizität; sowie gemäss SUVA-Empfehlungen bei Tätigkeit in einem Umfeld mit erhöhter Wahrscheinlichkeit einer fäko-oralen Hepatitis-A-Virusübertragung (pädiatrische oder gastroenterologische Station). • Meningokokken: Tätigkeit in mikrobiologischen Laboratorien und Umgang mit Proben, von denen die Gefahr einer Ausbreitung aerosolisierter Meningokokken ausgeht. • Pneumokokken: wird Laborpersonal mit Expositionsrisiko für Pneumokokken im Impfplan 2015 empfohlen • Eine Impfung gegen Tuberkulose (BCG) ist nicht indiziert. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 70 Spitalhygiene: Indikationsliste für Isolationen • • • • • • • Unten findet sich die neue Version der Indikationsliste, welche zum Zeitpunkt des Drucks der Antibiotika-Richtlinien noch nicht von der Hygienekommission verabschiedet wurde „Standard-plus“ entspricht der ehemaligen Vorschrift „Kontakt“, die neu „Kontakt (MRE)“ benannte der früheren „Kontakt-MRE“ Falls unten in der Tabelle NICHT aufgeführt, sind keine Massnahmen zusätzlich zu den Standardmassnahmen nötig. Eine Isolation ist eine ärztliche, schriftliche, Verordnung. Ebenso die Entsiolation. Fragen Tel. an Frau U. Leuenberger 2925 resp. Frau U. Groth 2955 (Hygieneberaterinnen) oder Infektiologie Isolationen immer der Spitalhygiene melden ( [email protected]) Alle auf dieser Liste nicht erwähnten Erkrankungen müssen nicht isoliert werden. Abszess, grössere eiternde Wunde / Hautverletzung, Furunkulose, Impetigo, Dekubitus etc. mit viel Sekret (falls nicht abdeckbar mit Verband) Acinetobacter baumannii, resistent auf mindestens 5 der folgenden Substanzen: Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidim, Imipenem oder Meropenem, Ciprofloxacin, Aminoglycosid Adenovirus • gastrointestinale Symptome • respiratorische Symptome Erwachsener • respiratorische Symptome Kind Affenpocken + Antibiotikaassoziierte Colitis mit Clostridien Bronchiolitis (Kind) + Coronavirus • Erwachsener • Kind Strikt Aerogen Tröpfchen Bemerkungen Dauer der Erkrankung andauernd, auch bei Rehospitalisationen + Siehe multiresistente Erreger Dauer der Erkrankung + + + + + + Burkholderia cepacia Clostridium difficile Kontakt (MRE) Standard plus Dauer + Bis Läsionen verkrustet Dauer der Erkrankung Dauer der Erkrankung + + + + + © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 71 Dauer der Erkrankung Dauer der Erkrankung Sofort Spitalhygiene benachrichtigen Siehe Clostridum difficile Nur bei Patienten mit cyst. Fibrose Siehe Gastroenteritis + + Bemerkungen Antibiot. Therapie abgeschlossen und 2 Rachen-/ Haut abstriche im Abstand von 24 h negativ Sofort Spitalhygiene benachrichtigen Nicht toxigener Stamm: keineIsolation Strikt + Ebola Enterokokken, vancocinresistent (VRE), Betrifft nur E. faecalis oder E. faecium Enterovirus • gastrointestinale Symptome • respiratorische Symptome Erwachsener • respiratorische Symptome Kind Gastroenteritis: • Unabhängig vom Erreger: Mobiler Pat. mit Inkontinenz, in Windeln/ Inkontinenzvorlagen, dement oder unkooperativ • Rotavirus • Enterovirus • Adenovirus • Im Labor nachgewiesene Cl. difficile (toxinbildend) • Vibrio cholerae • Norovirus Hämophilus influenzae, Epiglottitis Hämorrhagisches Fieber (z.B. Lassa, Ebola, Krim-Kongo etc.) Herpes genitalis Herpes simplex (Typ 1 oder 2) • neonatale Encephalitis • Mucocutan (disseminiert oder schwere Primärinfektion) Aerogen Tröpfchen Kontakt (MRE) Standard plus Diphtherie toxigener Stamm • Haut • Laryngeal Dauer Sofort Spitalhygiene benachrichtigen Siehe Häm. Fieber Siehe auch multiresistente Erreger + + Dauer der Erkrankung + + + + Dauer der Erkrankung + Alle Erreger: Sofern Patient unwillig oder unfähig sich an die Hygienemassnahmen zu halten: Einzelzimmer + + + + Norovirus: siehe Spezialvorschrift + + + + + + © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 72 Für 24 Stunden nach Start Therapie Dauer der Erkrankung Dauer der Erkrankung (speziell offene Hautläsionen) Sofort Spitalhygiene benachrichtigen Siehe Herpes simplex Lokal begrenzt, repetitiv, oral, genital: keine Isolation Humanes Herpesvirus 6 (HHV-6, Exanthema subitum) Humanes Metapneumovirus (hMPV) • Kind, Immunsupprimierte Erwachsene Impetigo • Erwachsen, nicht immunkompromittiert • Kind oder Immunkompromittierter Erwachsener Influenza (alle ausser Vogelgrippe H5N1) • Erwachsener • Kind Influenza A H5N1 (Vogelgrippe) Keuchhusten (=Pertussis) + PEP erwägen bei Nichtimmunen. Sicher (= 2x geimpft oder pos. Serologie) immunes Medizinalpersonal muss keine FFP2 Maske tragen Lokalisierter Herpes zoster: keine Isolation Nach Exposition einer Nichtimmunen Person: Ab Tag 8 bis Tag 21 isolieren. Dauer der Erkrankung + + + Für 24 h nach Beginn Therapie + + + + + + Für 7 Tage nach Symptombeginn Isolierung bei Verdacht! Kohorten erlaubt Für 5 Tage nach Start Therapie Siehe Richtlinie zur Exposition von Personal Siehe hämorrhagische Fieber Sofort Spitalhygiene benachrichtigen Siehe Häm. Fieber + + + + + Lassa-Fieber + 24 h nach effektiver Therapie + Marburg + Masern (Rubeola) Meningitis • Meningokokken oder H.influenzae Bis zur Verkrustung aller Läsionen + Krim-Kongo Fieber Läuse (Kopf) Bemerkungen Strikt Aerogen Tröpfchen Kontakt (MRE) Standard plus Herpes zoster (VarizellaZoster Virus): • disseminiert oder ausgedehnt und nicht abdeckbar Dauer + + © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 73 Bis 6. Tag nach Auftreten des Ausschlags. Bis 24 h nach Therapiebeginn Siehe hämorrhagische Fieber Immunsupprimierte länger isolieren Siehe Richtlinie zur Exposition von Personal Isolation auch bei Verdacht + Bemerkungen Bis 24 h nach Therapiebeginn Isolierung bei Verdacht Strikt Aerogen Tröpfchen + MRSA (Methicillinresistente Staph. Aureus) Multiresistente Erreger • Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA) • Vancocin-resistenter Enterococcus faecium, oder E. faecalis (VRE) • Gramnegative Stäbchen, multiresistent: o Gramnegative Stäbchen ESBL-produzierend (ohne E. coli) o Enterobacteriaceae (ohne E. coli) / Acinetobacter baumannii / Pseudomonas aeruginosa resistent auf mindestens 4 der folgenden Substanzen: Piperacillin/ Tazobactam, Ceftazidim, Imipenem oder Meropenem, Ciprofloxacin, Aminoglycosid o Enterobacteriaceae / Acinetobacter baumannii / Pseudomonas aeruginosa: Carbapenemaseproduzierend o Enterobacteriaceae (incl. E. coli) / Acinetobacter baumannii / Pseudomonas Kontakt (MRE) Standard plus Meningokokken (Meningitis, Pneumonie, Sepsis) MERS-Coronavirus (MERSCoV) Dauer + + + Schutzbrille oder Schutzschild, + Handschuhe. Siehe Spezial-Weisung MERSCoV Bis 3 negative Screening schriftlich vorliegen und Spitalhygiene das ok gegeben hat. Bei Nachweis des Erregers in respiratorischem Sekret (z.B. Sputum): Isolation Typ Kontakt (MRE)+Tröpfchen + + E. coli, ESBLproduzierend: keine Isolation! + + + + © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 74 Für 9 Tage nach Beginn Symptome Siehe Richtlinie zur Exposition von Personal Siehe Tuberkulose + Dauer der Erkrankung Strikt + Aerogen Bemerkungen Tröpfchen Kontakt (MRE) Standard plus aeruginosa resistent auf mindestens 5 der folgenden Substanzen: Piperacillin/ Tazobactam, Ceftazidim, Imipenem oder Meropenem, Ciprofloxacin, Aminoglycosid o Stenotrophomonas sp. Resistent auf Cotrimoxazol (= TMP/SMX) Mumps Dauer + Mycobakterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Siehe Weisung „Norovirus“ Norovirus Parechovirus • gastrointestinale Symptome • respiratorische Symptome Erwachsener • respiratorische Symptome Kind Parvovirus B19 (Erythema infectiosum, transiente aplast. Anämie, Virämie) + + + Pertussis (=Keuchusten) Pest • Pneumonie Picornavirus • gastrointestinale Symptome • respiratorische Symptome Erwachsener • respiratorische Symptome Kind Dauer der Erkrankung + + Dauer der Erkrankung (bei Virämie: Dauer der Hospitalisation) + Für 5 Tage nach Symptombeginn + + + + + © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 75 Bis 72 h nach Therapiebeginn Dauer der Erkrankung Beulenpest = Bubonenpest: keine Isolation Pneumonie: • Haemophilus influenzae (Kind), Meningokokken, Mycoplasma, Strept. A, RSV (Erwachsene) • Burkholderia cepacia bei Zystischer Fibrose Pocken Poliomyelitis Pseudomonas aeruginosa, resistent auf mindestens 5 der folgenden Substanzen: Piperacillin/ Tazobactam, Ceftazidim, Imipenem oder Meropenem, Ciprofloxacin, Aminoglycosid Rabies Rhinovirus • Erwachsener • Kind Rotavirus RSV Kind, Immunsupprimierte, Erwachsene > 65 Jahren Bis 24 h nach Antibiotikabeginn + Dauer der Erkrankung Siehe auch multiresistente Erreger Dauer Erkrankung + + Sofort Spitalhygiene benachrichtigen. PEP durchführen + + Dauer Erkrankung Bis NasenRachensekret 2x negativ (Kinder) resp. Dauer der Erkrankung (Erwachsene) Bis 7 Tage nach Exanthem-Beginn + + Rubeola (Masern) SARS Scharlach (Strep. A mit typischem Exanthem) Allgemein: Isolation nur bei nachgewiesener Infektion mit diesen Erregern Nicht mit Patienten mit Zystischer Fibrose oder Bronchiektasen zusammenlegen Siehe Variola Dauer der Erkrankung + + + Bemerkungen Strikt + + Rubella (Röteln) Scabies Aerogen Tröpfchen Kontakt (MRE) Standard plus Dauer + + + + © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 76 Bis 14 Tage nach Ende der Erkrankung Bis 3 Tage nach Beginn Therapie Bis 24 h nach Antibiotika- Beginn Isolierung im Einzelzimmer bei Verdacht, allenfalls Kohorten Kongenital: Kontaktaufnahme mit Spitalhygiene PEP PEP Sofort Spitalhygiene benachrichtigen! Einzelzimmer Siehe Streptokokken Staphylococcus aureus • Haut, Wunde gross (nicht bedeckbar durch Verband) • Methicillinresistent (MRSA) Bemerkungen Strikt Aerogen Tröpfchen Kontakt (MRE) Standard plus Dauer Dauer der Erkrankung + Für MRSA: Siehe auch multiresistente Erreger + Stenotrophomonas maltophilia, Resistent auf Cotrimoxazol (=TMP/SMX) Streptokokken (Gruppe A) • Impetigo, grosse Wunde (nicht bedeckbar durch Verband) • Pneumonie • Meningitis, Sepsis, Pharyngitis, Scharlach beim Kind Tuberkulose: • offen (d.h. ansteckend = Mikroskopie, PCR oder Kultur positiv) Pulmonal oder Laryngeal Varicellen Siehe auch multiresistente Erreger + bis 24 h nach Therapiebeginn + + + 2-3 Wo (in Absprache mit Spitalhygiene) + + Bis zur Verkrustung aller Läsionen + Variola major (Pocken) + Bis Schorf trocken, mindestens 17 Tage Quarantäne für Kontaktpersonen: 17 Tage Vogelgrippe H5N1 + VRE (vancocinresistente Enterokokken) + + Yersinia pestis © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 77 Isolierung auch bei Verdacht Nicht offene Formen werden nicht isoliert Nach Exposition einer Nichtimmunen Person: Ab Tag 8 bis Tag 21 isolieren. PEP erwägen. Sicher (d.h. geimpft oder positive Serologie) immunes Medizinalpersonal muss keine FFP2 Maske tragen Sofort Spitalhygiene benachrichtigen! Spezialmassnahmen nötig Impfung für Kontaktpersonen Sofort Spitalhygiene benachrichtigen! Betrifft nur E. faecalis oder E. faecium Siehe multiresistente Erreger Siehe „Pest“ Erreger, welche nur in bestimmten Situationen isoliert werden: Erreger Bemerkungen Alle Erreger einer • Isolation Typ Kontakt (MRE), falls mobiler Pat. mit Gastroenteritis Inkontinenz, in Windeln/ Inkontinenzvorlagen, dement oder unkooperativ • Alle anderen: keine Isolation! Hepatitis A und E • Isolation Typ Kontakt (MRE), falls mobiler Pat. mit Inkontinenz, in Windeln/ Inkontinenzvorlagen, dement oder unkooperativ • Bei repetitivem Erbrechen: Isolation Typ Kontakt+Tröpfchen • Alle anderen: keine Isolation! Tuberkulose • keine Isolation! geschlossen, latent • Nur offene Formen werden isoliert (siehe dort) (= nicht ansteckend) z.B. lediglich Quantiferon positiv Achtung: im Lauf des Jahres 2016 werden die Isolationsvorschriften überarbeitet werden. Primär gilt die Version im Informer! © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 78 MRSA-Screening: Flowchart © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 79 Meldepflichtige Erkrankungen (BAG) Stand 12/2015 Formulare: http://www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem/00733/00814/index.html?lang=de Es gibt 3 Arten von Meldungen: 1.) Erstmeldung durch Ärzte 2.) Ergänzungsmeldungen (=Rückfrage des Kantonsarztes bezgl. einer anderen Meldung) 3.) Labormeldungen. • Adressat: Kantonsarzt. Meldepflichtig in Form einer Arzt-Erstmeldung sind: Innert 2 Stunden telefonisch melden • Anthrax: Klinischer Verdacht nach Rücksprache mit Arzt mit FMH Infektiologie oder Tropenmedizin und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik. • Botulismus: Klinischer Verdacht mit Veranlassung einer Labordiagnostik bei hospitalisierten Patienten (kein Wund- oder Säuglingsbotulismus) • Influenza A HxNy (neuer Subtyp): Klinischer Verdacht nach Rücksprache mit Arzt mit FMH Infektiologie oder Tropenmedizin und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik; Epidemiologischer Link (vgl. Bull BAG 2006, Nr. 12: 205-210) • Pest: Klinischer Verdacht nach Rücksprache mit Arzt mit FMH Infektiologie oder Tropenmedizin und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik • Pocken: Klinischer Verdacht nach Rücksprache mit Arzt mit FMH Infektiologie oder Tropenmedizin und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik • SARS: Klinischer Verdacht nach Rücksprache mit Arzt mit FMH Infektiologie oder Tropenmedizin und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik, Epidemiologischer Link (vgl. Supplementum XIX: Überwachung, Prävention und Kontrolle des schweren akuten respiratorischen Syndroms (SARS), Oktober 2005) • Virale hämorrhagische Fieber: Ebola, Marburg, Krim-Kongo-Fieber, Lassa und andere Arenaviren: Klinischer Verdacht nach Rücksprache mit Arzt mit FMH Infektiologie oder Tropenmedizin und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik Innerhalb 1 Tag: • Häufung: > 2 unerwartete oder bedrohliche Fälle vom gleichen Ort, auch wenn der Erreger nicht meldepflichtig ist.(spezielles Formular) • Diphtherie: Klinischer Verdacht auf respiratorische Diphtherie. • Gelbfieber: Klinischer Verdacht mit Angabe der Symptome und der besuchten Länder • Masern: Trias: 1. Fieber, 2. makulopapulöses Exanthem, 3. Husten, Rhinitis oder Konjunktivitis. • Poliomyelitis: Klinischer Verdacht. © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 80 • Rabies/Tollwut: Klinischer Verdacht. • Tularämie: Klinischer Verdacht • Verdacht auf invasive Meningokokkenerkrankung: Meningismus oder Störung der Gerinnung (insbesondere Hautblutungen) oder anderer Organsysteme (z.B. Bewusstseinstrübung, Blutdruckabfall). • virale hämorrhagische Fieber, vektorübertragen: Klinischer Verdacht auf Dengue, Hanta, Rift Valley oder anderes. Besuchte Länder angeben Innerhalb 1 Woche: • Creutzfeldt-Jakob-Krankheit: Klinischer Verdacht: stationär-neurologisch in Abklärung gemäss Eurokriterien für sporadische / weitere CJDFormen (z.B. sporadische CJD: 1. progressive Demenz, 2. >2 von 4 klinischen Zeichen, 3. Dauer <2 Jahre) • Malaria: Fieber und pos. Malariatest: Mikroskopie oder Schnelltest • Tetanus: klinische Diagnose. • Tuberkulose: Beginn einer Behandlung mit >3 verschiedenen Antituberkulotika oder Nachweis von Mykobakterien des M. tuberculosis- Komplexes (präventive Chemotherapie oder pos. Tuberkulin- Reaktion nicht melden). © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 81 Antibiotika – Dosierungen und deren Anpassung bei Niereninsuffizienz • Die Dosierungen wurden von Dr. med. H.R. Räz überprüft, Danke! • Dosierungen im Arzneimittelkompendium bei Niereninsuffizienz meist nicht ganz korrekt, speziell falls hohe Dosierungen eingesetzt werden müssen. Deshalb Dosierungen bei Niereninsuffizienz nachschauen z.B. im Sanford oder Nachfragen bei Nephrologen / Infektiologen • Patienten an der Hämofiltration, Hämodialyse, CAPD etc. Bitte Nachfragen bei Nephrologen / Infektiologen • Acyclovir, Gentamicin und Vancomycin: siehe entsprechendes Kapitel im Anschluss • Cave: die Dosis hängt von der Indikation ab, mit berücksichtigen! Substanz Amoxicillin Amoxicillin/ Clavulansäure Cefepime Ceftazidim Ciprofloxacin Clarithromycin Ertapenem Dosis Kreat-Cl >60 ml/min: 4x2 g iv – 6x2 g iv Kreat-Cl 30-60 ml/min: 3x2 g iv – 4x2 g iv Kreat-Cl 10-30 ml/min: 2x2 g iv – 3x2 g iv Kreat-Cl <10 ml/min: 2x500mg – 2x1 g iv g iv Kreat-Cl >30 ml/min: 2x1g po oder 3x1.2-2.2 g iv (bis 6x2.2g iv) Kreat-Cl 10-30 ml/min: 2-3x625 mg po oder 2x1.2-2.2g iv (*) Kreat-Cl <10 ml/min: 2x625 mg po. oder 1x1.2 g iv (*) Kreat-Cl >50 ml/min: 2x2 – 3x2g iv Kreat-Cl 30-50 ml/min:1x2 – 2x2g iv Kreat-Cl 10-30 ml/min: 1x1 – 1x2g iv Kreat-Cl <10 ml/min: 1x0.5-1x1g iv Kreat-Cl >50 ml/min: 3x2g iv Kreat-Cl 30-50 ml/min:2x2g iv Kreat-Cl 10-30 ml/min: 1x2g iv Kreat-Cl <10 ml/min: 1x0.5-1x1g iv Kreat-Cl >30 ml/min: 2x500-750 mg po (2x400 mg iv) Kreat-Cl 10-30 ml/min: volle Dosis, bei zusätzlicher Leberinsuffizienz 50% der Dosis Kreat-Cl <10 ml/min: per os: 50% der Dosis, max 750 mg/Tag. (iv: 1x400 mg iv) Kreat-Cl >30 ml/min: 2x250-500 mg po Kreat-Cl <30 ml/min: 2x250 mg po Kreat-Cl >30 ml/min: 1g /24 h Kreat-Cl <30 ml/min: 1x0.5g/24 h © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 82 Substanz Flucloxacllin Dosis Kreat-Cl >50 ml/min: 3-6x2g Kreat-Cl 30-50 ml/min: 3-4x2g Kreat-Cl 10-30 ml/min: 2-3x2g Kreat-Cl <10 ml/min: 2x1-2 g iv Kreat-Cl >50 ml/min: 100% der Dosis Fluconazol Kreat-Cl <50 ml/min: 50% der Dosis Kreat-Cl >50 ml/min: 3x1-2g iv Meropenem Kreat-Cl 25-50 ml/min:2x1-2g iv Kreat-Cl 10-25 ml/min: 2x0.5-1g iv Kreat-Cl <10 ml/min: 1x0.5-1g iv Kreat-Cl >50 ml/min: 6x3 Mio. E Penicillin G Kreat-Cl 10-50 ml/min: 4x3 Mio. E Kreat-Cl <10 ml/min: 3x3 Mio. E Kreat-Cl >30 ml/min:3x4.5g iv Piperacillin/ Tazobactam Kreat-Cl <30 ml/min: 2x4.5 g iv Kreat-Cl >30 ml/min: 100% der Dosis SMX/TMP Kreat-Cl 10-30 ml/min: 50% der Dosis Kreat-Cl <10 ml/min: Kein SMX/TMP geben (ausser PjP*) *Bei sehr hoch zu dosierenden Therapien (Endocarditis, Meningitis) Rücksprache mit Nephrologen / Infektiologen Keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz nötig: Moxifloxacin; Clindamycin; Ceftriaxon; Doxycyclin; Metronidazol Dosierung bei Leberinsuffizienz Dosisreduktion ev. zu diskutieren bei schwerster Leberinsuffizienz und z.T. nur in Kombination mit einer Niereninsuffizienz (z.B. beim Ceftriaxon) bei folgenden Substanzen: • Caspofungin; Ceftriaxon; Clindamycin; Isoniazid; Metronidazol; Rifampicin; Voriconazol © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 83 Acyclovir i.v. bei Niereninsuffizienz Dosis für intravenöse Therapie: Kreat-Cl >50 ml/min: Kreat-Cl 25-50 ml/min: Kreat-Cl 10-25 ml/min: Kreat-Cl <10 ml/min: 3x 100% der Dosis /24 h (8-stündlich) 2x 100% der Dosis /24 h (12-stündlich) 1x 100% der Dosis/24 h (24-stündlich) 1x 50% der Dosis alle 24 h da nephrotoxisch, bitte folgende Massnahmen einhalten: Zubereitung der Infusionslösung mit mindestens 100 ml NaCl 0.9% pro 250-500 mg Acyclovir. zusätzlich ausreichende (Re-)Hydrierung (mind. 1000 ml NaCl 0.9% oder andere Flüssigkeit pro Gramm Acyclovir pro 24 h). Korrektur der Bilanz - falls nötig - mit Furosemid (Lasix®) iv., Ziel: Urinmenge 100ml/Std Infusionsgeschwindigkeit: minimal 1 Stunde Keine zusätzlichen anderweitigen nephrotoxischen Medikamente einsetzen (z.B. NSAR, Aminoglykoside, Röntgen-KM, etc.) Therapie mit Aciclovir iv so rasch als möglich beenden (Indikation prüfen, Umstellung auf oral = Valacyclovir) © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 84 Aminoglycosid – Therapie: Gentamicin • Aminoglycoside können zu schweren, bleibenden Schäden führen. Zurückhaltend einsetzen, kurze Therapiedauer! • Keine Aminoglycosid-Monotherapien resp. nicht Aminoglycoside zur Therapie brauchen, falls etwas anderes auch wirkt • Üblicherweise werden Aminoglycoside 1x/Tag gegeben. Ausnahmen: Patienten mit Verbrennungen >20% der KOF, Kinder <15 Jahren, Dialyse-/ Hämofiltrationspatienten und Enterokokken-Endocarditis. • BMI >33: Gewicht muss umgerechnet werden (siehe z.B. Sanford). Infusionsdauer mindestens 60 min. • Spiegelkontrollen: o Normale Nierenfunktion: Talspiegel: Vor 4. oder 5. Gabe. Abnahme am Ende des Dosierungsintervalls. o Eingeschränkte Nierenfunktion: Talspiegel: Vor 2. oder 3. Gabe. Abnahme am Ende des Dosierungsintervalls. o Spitzenspiegel (nur bei mehrmals täglicher Gabe) direkt nach Ende der Infusion abnehmen (Frühestens nach der 5. Dosis) Gentamicin Dosis Ladedosis Kreat-Cl >80 ml/min Kreat-Cl 60-80 ml/min Kreat-Cl 40-60 ml/min Kreat-Cl 30-40 ml/min Kreat-Cl 20-30 ml/min Kreat-Cl 10-20 ml/min Kreat-Cl <10 ml/min Hämofilter/Dialyse einmal tägliche Gabe mehrmals tägliche Gabe* keine 1x 5 (-7) mg/kgKG/24 Stunden 1x 4 mg/kgKG/24 Stunden 1x 3.5 mg/kgKG/24 Stunden 1x 2.5 mg/kgKG/24 Stunden 1x4mg/kg KG/48 Stunden 1x3 mg/kg KG/48 Stunden 1x2mg/kg KG/72 Stunden Bei schweren Infektionen: 2mg/kg 3x1-1.7mg/kgKG/24 Stunden Konsil Nephrologie oder Infektiologie neue Dosis = bisherige Dosis x (gewünschter Talspiegel / gemessener Talspiegel) 500 mg Maximale Tagesdosis 2-3x/Woche Kreatinin und Tal-Spiegel. Monitorisierung Je schlechter Nierenfunktion Audio-gramm alle 14 Tage bei umso häufiger Therapiedauer >14 Tage <1mg/l Ziel-Talspiegel Keiner, nicht messen Ziel-Spitzenspiegel *Endocarditis: siehe entsprechendes Kapitel Dosisanpassung 2x1-1.7mg/kgKG/24 Stunden 1x1-1.7mg/kgKG/24 Stunden 1x1-1.7mg/kgKG/ 48 Stunden resp. 1. Dosis geben, dann weiter je nach Talspiegel Konsil Nephrologie oder Infektiologie Prinzip: Bei zu hohem Talspiegel Dosierungsintervall verlängern und/oder Dosis reduzieren Konsil empfohlen 240 mg 2-3x/Woche Kreatinin und Tal-Spiegel. Audiogramm alle 14 Tage bei Therapiedauer >14 Tage. <1mg/l 3-5 mg/l © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 85 Intravenöse Vancomycin-Therapie 82 • Vancomycin ist u.a nephro- und ototoxisch, Red-Man-Syndrom bei zu rascher Infusion • Infusionsdauer: mindestens 60 min., Bei einer Dosis > 1 g iv über 2 Stunden infundieren. Maximale Einzeldosis 2 g iv. • Monitorisierung heisst: Kreatinin und Vancomycin-Talspiegel (kein Spitzenspiegel) bestimmen. Häufigkeit je nach klinischer Situation, mindestens 1x/Woche; bei schwerer Niereninsuffizienz vor jeder erneuten Gabe o Indikation zum Monitorisieren der Talspiegel + Kreat: Vancomycin-Therapie von > 3 Tagen, fluktuierender Nierenfunktion, konkomitierenden nephrotoxischen Medikamenten, Niereninsuffizienz mit Kreatintin-Clearance <60 ml/min, kritisch Kranke, morbide Adipositas, bei Nierenersatzverfahren Ein erster Vancomycin-Talspiegel soll vor der 4. Dosis abgenommen werden (spätestens nach 48 h) • Ziel-Talspiegel: (Talspiegel = Spiegel am Ende des Dosierungsintervalls) o bei Meningitis, Endocarditis, Bakteriämie, Osteomyelitis, Pneumonie, BMI>30, MHK des Erregers >2 mg/l: 15-20 μg/ml o bei allen anderen Infektionen: 10-15 μg/ml • Dialyse, Hämofilter: Dosierung gemäss Nephrologen oder Infektiologen Vancomycin – Dosis bei Meningitis, Endocarditis, Bakteriämie, Osteomyelitis, Pneumonie, BMI>30, MHK des Erregers >2 mg/l* Dosis Dosierungsintervall (8-) 12 Stunden normale Nierenfunktion 15-20 mg/kg KG, Dosis runden auf die nächstliegenden 250 mg (Max. 2g/Dosis; max 4g/Tag) Meningitis: 30 mg/kg KG Ladedosis, dann 20 mg/kg KG 12-stündlich 15 mg/kg KG ca. 24 Stunden, resp. nächste Dosis Vancomycin erst wieder Kreat-Cl 30-59 ml/min geben, wenn Tal-Spiegel <15-20 mg/l ist 15 mg/kg KG ca. 48 Stunden, resp. nächste Dosis Vancomycin erst wieder Kreat-Cl 16-29 ml/min geben, wenn Tal-Spiegel <15-20 μg/ml ist 7.5-15 mg/kg KG Nächste Dosis Vancomycin erst wieder geben, wenn Tal-Spiegel Kreat-Cl <15 ml/min <15-20 μg/ml ist (meist eine Dosis 2x/Woche) *Bei anderen Infektionen: Dosierung bei normaler Nierenfunktion (Kreat-Cl > 60 ml/min) 2x1 g iv/Tag. Dosierung bei reduzierter Nierenfunktion: Kreat-Cl 20-60 ml/min: 1x500-750 mg/ca. alle 24 Stunden. (Im Zweifelsfall Dosis erst wieder geben, wenn Tal-Spiegel 10-20 μg/ml ist) Kreat-Cl < 20 ml/min: 1x500 mg/ca. alle 48 Stunden, Dosis immer erst wieder geben, wenn Tal-Spiegel 10-20 μg/ml ist © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 86 Stichwortverzeichnis A Abdominelle Infektionen ................................................................... 24 Acyclovir ........................................................................................... 84 Agranulozytose................................................................................. 49 Akute Bronchitis ............................................................................... 12 Aminoglycosid- Therapie .................................................................. 85 Amnionitis ......................................................................................... 22 Anthrax ............................................................................................. 80 Antibiotika-Prophylaxe, perioperativ........................................... ....57 Appendizitis ...................................................................................... 24 Arthritis, septisch .............................................................................. 43 asymptomatische Bakteriurie ........................................................... 20 B Balanitis ............................................................................................ 21 Bioverfügbarkeit ............................................................................... 10 Bisswunde ........................................................................................ 40 Borreliose ......................................................................................... 38 Botulismus ........................................................................................ 80 CRB- Index ....................................................................................... 14 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit ............................................................. 81 Cystitis .............................................................................................. 20 D Diabetischer Fuss ............................................................................. 42 Diarrhoe ............................................................................................ 26 Diph therie ......................................................................................... 80 Divertikulitis....................................................................................... 25 E Endocarditis ...................................................................................... 30 Endocarditis- Prophylaxe .................................................................. 61 Endometritis ...................................................................................... 22 Enzephalitis ...................................................................................... 53 Epiglottitis ......................................................................................... 12 Erreichbarkeit Infektiologinnen ........................................................... 8 Erreichbarkeit Infektiologie ................................................................. 8 Erysipel ............................................................................................. 41 C C. difficile .......................................................................................... 26 C. difficile Colitis ............................................................................... 26 Candida, Oesophagitis ..................................................................... 54 Candidämie ...................................................................................... 55 Candidiasis ....................................................................................... 54 Candidurie ........................................................................................ 54 Chlamydien ...................................................................................... 23 Cholangitis........................................................................................ 24 Cholecystitis ..................................................................................... 24 Chronischer Husten.......................................................................... 12 Community-acquired Pneumonie ..................................................... 16 COPD ............................................................................................... 13 F Fasziitis ............................................................................................. 41 Febrile neutropenische Episode ....................................................... 49 Fournier Gangrän ............................................................................. 41 Frühsommer-Meningoencephalitis ................................................... 38 FSME Labor...................................................................................... 37 Furunkel ............................................................................................ 40 G Gardnerella ....................................................................................... 23 Gasbrand .......................................................................................... 41 Gelbfieber ......................................................................................... 80 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 87 genitale Infektionen Männer ............................................................. 21 Gentamicin ....................................................................................... 85 Gonorrhoe ........................................................................................ 23 Gynäkologische/geburtshilfliche Infektionen .................................... 22 H hämorrhagische Fieber .................................................................... 80 Handphlegmone ............................................................................... 40 Harnwegsinfekte............................................................................... 20 Haut und Weichteilinfektionen .......................................................... 40 Herpes genitalis................................................................................ 53 Herpes labialis .................................................................................. 53 Herpes simplex Virus ....................................................................... 53 Herpes Zoster................................................................................... 53 HIV ................................................................................................... 23 HWI bei DK....................................................................................... 20 I Impfempfehlung................................................................................ 70 Impfempfehlung für KSB-Personal ................................................... 70 Implantatassoziierte Infektion ........................................................... 43 Implantatassoziierte Infektionen, Schema ........................................ 44 Indikationsliste für Isolationen .......................................................... 71 Infektionen des oberen Respirationstraktes ..................................... 12 Influenza A ....................................................................................... 80 Invasive Candidiasis......................................................................... 55 K Katheter-Infektionen ......................................................................... 28 L Leberinsuffizienz, Antibiotika ............................................................ 83 Lues.................................................................................................. 23 M Malaria ........................................................................................ 46, 81 Masern .............................................................................................. 80 Mastitis.............................................................................................. 22 Meningitis.......................................................................................... 34 Meningitis/Enzephalitis Laboruntersuchungen bei Meningitis/Encephalitis ....................... 37 Meningoenzephalitis ......................................................................... 34 Meningokokkenerkrankung............................................................... 81 MRSA-Screening: Flowchart ............................................................ 79 N Nekrotisierende Fasziitis................................................................... 41 Neutropene Enterocolitis .................................................................. 25 Niereninsuffizienz, Antibiotika ........................................................... 82 Notfallsortiment Antibiotika ................................................................. 7 O Offene Fraktur, antibiotische Therapie ............................................. 43 Osteomyelitis .................................................................................... 43 Otitis media ....................................................................................... 12 P Panaritium......................................................................................... 40 Pankreatitis ....................................................................................... 25 Pelvic inflammatory disease (PID) .................................................... 22 Penicillinallergie ................................................................................ 11 PEP....................................................................................... 23, 66, 69 PEP Nadelstichverletzungen ............................................................ 65 PEP, Tollwut ..................................................................................... 68 Perforation GI-Trakt .......................................................................... 25 Perioperative Antibiotika-Prophylaxe ................................................ 57 Peritonitis .......................................................................................... 25 Peritonsillarabszess .......................................................................... 12 Pest................................................................................................... 80 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 88 Pharyngitis........................................................................................ 12 Phlegmone ....................................................................................... 40 Pneumocysten- Pneumonie ............................................................. 56 Pneumonie ....................................................................................... 14 Poliomyelitis ..................................................................................... 80 Postexpositionsprophylaxe (=PEP) gegen Rabies (Tollwut) ............ 68 Postexpositionsprophylaxe nach Nadelstichverletzung ................... 66 Primär, spontan bakterielle Peritonitis .............................................. 25 Prophylaxe ................................................................................. 36, 52 Prophylaxe bei Meningokokken- Exposition..................................... 36 Prophylaxe, Endocarditis.................................................................. 61 Prophylaxe, HIV ............................................................................... 66 Prophylaxe, HSV .............................................................................. 53 Prophylaxe, Tetanus ........................................................................ 69 Prophylaxe, Vergewaltigung............................................................. 23 Prophylaxen ..................................................................................... 11 Prostatitis.......................................................................................... 21 Prothesenassoziierte Infektion ......................................................... 43 Pyelonephritis ................................................................................... 20 Pyelonephritis mit Candida............................................................... 54 R Rabies ........................................................................................ 68, 81 S Salmonella........................................................................................ 26 SARS................................................................................................ 80 Sepsis............................................................................................... 27 septischer Abort ............................................................................... 22 Sexuell übertragbare Erkrankungen................................................. 23 Shigella............................................................................................. 26 Sinusitis ............................................................................................ 12 Soor .................................................................................................. 54 Spitalhygienische Themen................................................................ 71 Spondylodiscitis ................................................................................ 43 Spontan bakterielle Peritonitis, Prophylaxe ...................................... 25 T Tetanus ............................................................................................. 81 Tetanus- Prophylaxe bei Verletzungen............................................. 69 Therapiekosten/Tag der Antibioitka .................................................... 9 Tollwut .............................................................................................. 68 Tonsillitis ........................................................................................... 12 Trichomoniasis.................................................................................. 23 Tuberkulose ................................................................................ 18, 81 Tularämie .......................................................................................... 81 Typhlitis............................................................................................. 25 U Ulkuskrankheit .................................................................................. 25 Umstellung von iv-Therapie auf po ................................................... 10 Urosepsis .......................................................................................... 20 V Vancocin- Therapie........................................................................... 86 Varizella- Zoster-Virus ...................................................................... 52 Varizellen .......................................................................................... 52 Vergewaltigung ................................................................................. 23 virale hämorrhagische Fieber, vektorübertragen .............................. 81 Vulvovaginale Candidiasis ................................................................ 54 VZV Encephalitis/-Meningitis ............................................................ 52 W Wundinfektion ................................................................................... 40 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 89 Substanz Präparatnamen KSB Stand 1/2016 Substanz Präparatnamen KSB Stand 1/2016 Acyclovir Amoxicillin Amoxicillin / Clavulansäure Azithromycin Caspofungin Cefazolin Cefepime Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Aciclovir Labatec iv Clamoxyl (iv), Amoxi-Mepha (po) Co-Amoxi Mepha Azithromycin Spirig Cancidas Cefazolin Sandoz Cefepim Sandoz Fortam Rocephin Cefuroxim Fresenius (iv), Cefuroxim Sandoz (po) Ciproxin Klacid, Klaciped (Susp) Clindamycin Pfizer Canesten Dapson-Fatol Vibravenös (iv), Vibramycin (po) Invanz Myambutol Floxapen Fluconazol Labatec(iv), Fluconazol Sandoz (po) Monuril Gentamicin Imipenem/Cilastatin Isoniazid Lopinavir/Ritonavir Meropenem Metronidazol Refobacin Imipenem-Cilastatin Labatec Isoniazid USP Kaletra Meronem Metronidazol Bioren (iv), Flagyl (po) Avalox Furadantin ret Norsol Tamiflu Penicillin iv Piperacillin/Tazobactam Sandoz Pyrazinamid Lederle Rifater Ciprofloxacin Clarithromycin Clindamycin Clotrimazol Dapson Doxycyclin Ertapenem Ethambutol Flucloxacillin Fluconazol Fosfomycin Moxifloxacin Nitrofurantoin Norfloxacin Oseltamivir Penicillin G Piperacillin/ Tazobactam Pyrazinamid Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamid Rifampicin Teicoplanin TMP/SMX Trimethoprim Valacyclovir Vancomycin Rimactan Targocid Bactrim forte, Nopil (Sirup) Infectotrimet Valaciclovir Sandoz Vancomycin Labatec © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016 90 1 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451. 2 Stenfeldt K, Hermansson A. Acute mastoiditis in southern Sweden: a study of occurrence and clinical course of acute mastoiditis before and after introduction of new treatment recommendations for AOM. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267:1855. 3 Takata GS, Chan LS, Shekelle P, et al. Evidence assessment of management of acute otitis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatrics 2001; 108:239. 4 Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012; 54:e72. 5 Ah-See KL, MacKenzie J, Ah-See KW. Management of chronic rhinosinusitis. 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