Prostatakarzinom – die häufigste bösartige Neubildung beim Mann

Matthias Tröltzsch, Markus Tröltzsch, Stefanie Kriegelstein
ALLGEMEINMEDIZIN
Prostatakarzinom – die häufigste
bösartige Neubildung beim Mann
Ein Überblick über Früherkennung, Diagnostik,
Therapie und Prognose
Indizes
Prostatakarzinom, PSA-Screening, bildgebende Verfahren, Prostatastanzbiopsie,
radikale Prostatektomie
Zusammenfassung
Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor des Mannes. Es wird geschätzt,
dass etwa die Hälfte aller Männer über 50 Jahre histologisch bereits an einem Prostatakarzinom erkrankt sein könnte. Sensitive Früherkennungsuntersuchungen ermöglichen
in vielen Fällen eine rechtzeitige Behandlung und eine günstige Prognose der Erkrankung.
Durch schonende Behandlungstechniken und effektive Rehabilitationsmaßnahmen
können die eventuellen Nebenwirkungen der Therapie wie Inkontinenz und Impotenz
gering gehalten und gut behandelt werden.
Einleitung und Epidemiologie
Praxis Dr. Dr. V. Tröltzsch
Maximilianstraße 5
91522 Ansbach
E-Mail: [email protected]
Markus Tröltzsch
Dr. med. Dr. med. dent.
Assistenzarzt
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie der Ruhr-Universität Bochum
Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer
Stefanie Kriegelstein
Dr. med.
Seit etwa 20 Jahren ist das Prostatakarzinom der häufigste bösartige Tumor des Mannes2. Mit einer Inzidenz
von fast 60.000 Erkrankungsfällen pro Jahr liegt das
Karzinom in der Häufigkeit des Auftretens vor bösartigen Neubildungen des Darmes und der Lunge2,21
(Abb. 1). Autopsiestudien lassen vermuten, dass bei
fast der Hälfte aller Männer über 50 Jahre histologisch
bösartige Veränderungen in der Prostata vorliegen
und dass die Zahl der Betroffenen im höheren Lebensalter weiter ansteigt2. Die hohe Inzidenz des Prostatakarzinoms kann zum einen durch dessen große biologische Häufigkeit, zum anderen aber auch durch die
sensitiven Früherkennungsuntersuchungen mit Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) im
Serum erklärt werden2,15,22. Bei PSA handelt es sich
um ein Enzym, das sowohl in benignen als auch in
malignen Drüsenzellen der Prostata exprimiert wird26.
Eine PSA-Erhöhung ist nicht unbedingt spezifisch für
eine maligne Erkrankung, da es auch als interindividueller Normunterschied bei der benignen ProstatahyQuintessenz 2012;63(6):795–800
Matthias Tröltzsch
Dr. med. dent., cand. med.
Assistenzärztin
Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie
Schön Klinik München Harlaching
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Prostatakarzinom – die häufigste bösartige Neubildung beim Mann
perplasie, der Prostatitis und anderen Erkrankungen
zu einer solchen Erhöhung kommen kann5. Der große
Nutzen des PSA-Screenings für die Senkung der Mortalität des Prostatakarzinoms scheint jedoch trotz kritischer
Beurteilung in der letzten Zeit15 in neuesten Studien
bewiesen23.
Risikofaktoren, Früherkennung und
Diagnostik
Für das Prostatakarzinom wurden zwei Hauptrisikofaktoren identifiziert. Neben dem fortgeschrittenen Alter
des Mannes spielt die familiäre Belastung offenbar die
Hauptrolle bei der Entstehung des Karzinoms2.
Da das Prostatakarzinom über einen langen Zeitraum asymptomatisch wächst8, stellen klinische Symptome wie Harnverhalt, Hämaturie oder Schmerz
Spätsymptome dar22. Folglich ist die Vorsorgeuntersuchung, die die digital-rektale Untersuchung (DRU), die
PSA-Bestimmung im Serum und eventuell eine Ultra-
Bauchspeicheldrüse
3%
Hoden
2%
Leukämie
2%
Speiseröhre
2%
schalluntersuchung beinhaltet, die einzige effektive
Möglichkeit, einen bösartigen Tumor frühzeitig zu erkennen22,25. Sollten diese Untersuchungen die Grundlage für einen Verdacht auf ein Malignom liefern, so
müssen sich zusätzliche diagnostische Schritte anschließen22. Neben weiteren Ultraschalluntersuchungen (mit nur geringer Aussagekraft) hat sich in letzter
Zeit die Magnetresonanztomographie (MRT) als bildgebendes Verfahren mit guter Sensitivität und Spezifität durchgesetzt13,14.
Zur endgültigen histologischen Sicherung der Diagnose ist stets eine Prostatastanzbiopsie durchzuführen14,22. Hierbei wird heute in der Regel ultraschallgesteuert eine unterschiedliche Anzahl an Stanzbiopsien
aus der Prostata entnommen22. Sollte sich dabei ein
Prostatakarzinom bestätigen, muss die Tumorausbreitung im Körper durch Staginguntersuchungen festgestellt werden18,22. Die Anatomie der Prostataloge und
die bevorzugten Orte der Tumorentstehung sind in
Abbildung 2 dargestellt.
Andere
3%
Melanom der Haut
3%
Non-Hodgkin-Lymphome
3%
Mundhöhle
und Rachen
3%
Prostata
27 %
Niere
5%
Magen
5%
Darm
17 %
Harnblase
10 %
Lunge
15 %
Abb. 1 Inzidenzen bösartiger
Tumorerkrankungen des Mannes21
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Quintessenz 2012;63(6):795–800
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Blase
Ha
rnr
2
Re
ktu
m
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3
1
öhr
e
Anus
Abb. 2 Anatomie der
Prostataloge mit möglichem Ort
der Tumorentstehung (rote
Markierung). 1 = Prostata,
2 = Samenblase, 3 = Kreuzbein
Therapeutische Ansätze und Prognose
In vielen Fällen ermöglicht die frühe Diagnose des
Prostatakarzinoms eine Therapie noch im lokal begrenzten Stadium23. Als lokal begrenzt wird ein Karzinom bezeichnet, das weder die Samenblasen infiltriert
noch die Prostatakapsel überschritten hat und klinisch
keine nachweisbaren Lymphknoten- oder Fernmetastasen aufweist18. In diesen Fällen kann in kurativer
Absicht behandelt werden18. Neben der Operation
stehen auch Techniken der Strahlentherapie zur Verfügung1,3,4,7,16,17.
Ziel der operativen Therapie ist die Durchführung
einer radikalen Prostatektomie. Dabei werden die Prostata, die anhängigen Samenblasen und die lokoregionären Lymphknoten entfernt18. Neben der offen operierten
radikalen Prostatektomie lassen sich noch laparoskopische Methoden und roboterassistierte Verfahren einsetzen1,3,7,12,16. Sowohl die onkologische Sicherheit als
auch das Nebenwirkungsspektrum sind bei den genannten Verfahren ähnlich1. Als weiterer kurativer BehandQuintessenz 2012;63(6):795–800
Skrotum
lungsansatz kommt die perkutane Strahlentherapie
oder die lokale Strahlentherapie (Brachytherapie) durch
Implantation sogenannter Seeds in Frage4,17. Während
beide Therapiemodalitäten gute Langzeitergebnisse
liefern, scheint die operative Therapie gerade bei Hochrisikotumoren (Tumoren mit schlechter histologischer
Differenzierung und großer Ausdehnung) zu einem
etwas besseren Langzeitüberleben zu führen als die
Strahlentherapie27.
Hauptnebenwirkungen aller kurativen Behandlungen
sind Funktionsstörungen des Darms, Harninkontinenz
und Impotenz18,19. Trotz schonender Technik scheinen
Inkontinenz und Impotenz nach radikaler Operation
initial etwas häufiger aufzutreten als nach Strahlentherapie. Diese Zahlen nähern sich aber in der Langzeitbeobachtung einander immer mehr an, so dass nach
5 Jahren die genannten Nebenwirkungen fast in gleicher Häufigkeit bei beiden Therapieansätzen zu finden
sind19.
Nach aktuellem Wissensstand führt die frühzeitige
Therapie unmittelbar nach der Diagnose zu einem
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Abb. 3 Panoramaschichtaufnahme mit osteoplastischer Metastase im
rechten Kiefergelenkköpfchen24
besseren Langzeitüberleben als eine abwartende Haltung, bei der trotz gesicherten Karzinoms erst im Fall
einer Tumorprogression eine Therapie eingeleitet wird11.
Durch die Erfolge in der Früherkennung und Therapie
werden 10-Jahres-Überlebensraten von deutlich über
80 % erreicht18.
Komplikationen
In aller Regel wächst das Prostatakarzinom langsam
und verursacht erst spät klinische Probleme18. Dieses
biologische Verhalten führt dazu, dass die Gefährlichkeit des Karzinoms unterschätzt wird. Trotz guter Erfolge
in der Früherkennung und Therapie berichten epidemiologische Studien von etwa 11.000 Todesfällen pro
Jahr infolge einer fortgeschrittenen Prostatakarzinomerkrankung2,21. Damit liegt das Prostatakarzinom an
dritter Stelle der tumorbedingten Todesursachen in
Deutschland2,21. Ein kurativer Therapieansatz ist bei
organüberschreitendem Wachstum des Tumors oder
bei Manifestation von Metastasen nicht immer möglich18. Allerdings stehen auch in palliativen Situationen
verschiedene Optionen der endokrinen und der Chemotherapie sowie der Strahlentherapie zur Verfügung,
welche das Überleben verlängern und die Lebensqualität verbessern können10,18.
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Abb. 4 Dentale digitale Volumentomographie
der oberen Halswirbelsäule mit osteoplastischer
Metastasierung24
Als erste Station der Metastasierung kommen die
lokoregionären Lymphknoten in Frage, die bei einer
operativen Therapie regelhaft entfernt werden16. Im
weiteren Verlauf ist vor allem das Skelett bevorzugtes
Metastasenorgan6,18,22. Die Metastasen können sich
sowohl als osteolytische (seltener) wie auch als osteoplastische Läsionen (häufiger) im Röntgenbild darstellen12. Die Abbildungen 3 und 4 zeigen osteoplastische
Metastasen eines Prostatakarzinoms24. Zur Therapie
derartiger Metastasen werden u. a. Bisphosphonate mit
gutem Erfolg eingesetzt9.
Es ist zu beachten, dass in unterschiedlicher Häufigkeit auch über das Auftreten von Metastasen des Prostatakarzinoms im Kieferknochen berichtet wird6. In einer
kanadischen Stichprobe wurde bei 21 % aller männlichen
Patienten mit Kieferknochenmetastasen als Ursache ein
metastasiertes Prostatakarzinom festgestellt6. Folglich
sollte der Zahnarzt/Arzt bei verdächtiger Läsion im
Röntgenbild, auffälliger Klinik oder positiver Anamnese
an Metastasen eines Prostatakarzinoms denken und eine weitere diagnostische Abklärung einleiten. Die zahnärztliche Betreuung von Patienten, die an einem ossär
metastasierten Prostatakarzinom leiden und mit Bisphosphonaten behandelt werden, muss mit größter
Sorgfalt erfolgen, um das Auftreten einer bisphosphonatassoziierten Osteonekrose zu verhindern20.
Quintessenz 2012;63(6):795–800
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Prostatakarzinom – die häufigste bösartige Neubildung beim Mann
Resümee
Wegen der Häufigkeit des Prostatakarzinoms und der
Gefahr eines ungünstigen Verlaufs bei später Diagnose
ist die Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen für Männer ab dem 40. Lebensjahr zu
empfehlen18. Bei konsequenter Durchführung solcher
Untersuchungen kann das relative Risiko, an einem
Prostatakarzinom zu versterben, um fast 30 % reduziert werden23. Die bessere Prognose bei frühzeitiger
Therapie ist unstrittig11. Neue Therapieverfahren sowohl
der urologischen Chirurgie als auch der Radiotherapie
ermöglichen ein akzeptables Nebenwirkungsprofil bei
guter onkologischer Sicherheit18. Die Mitarbeit des
Zahnarztes spielt eine Rolle in der Erkennung ossärer
Metastasen im Kieferknochen und der Betreuung von
Patienten, die unter Bisphosphonattherapie stehen.
Danksagung
Die Autoren danken Herrn Prof. Dr. med. R. Kühn
(Chefarzt der urologischen Klinik im Krankenhaus
Martha-Maria in Nürnberg) für die Durchsicht des
Manuskripts und die fachliche Unterstützung.
CHECKLISTE
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1.
Epidemiologie
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2.
Diagnostik
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3.
Therapie
4.
Prognose
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5.
Bedeutung des Zahnarztes
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knochens
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metastasiertem Prostatakarzinom, welche unter
Bisphosphonattherapie stehen
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potenzial
Quintessenz 2012;63(6):795–800
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