Prof. Stefan Winkler
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Der Harnwegsinfekt - Therapie - Harnwegsinfektion Verhältnis Frauen/Männer Mindestens 50 % der Frauen entwickeln wenigstens einmal einen Harnwegsinfekt Seit 8 Monaten immer wieder Harnwegsinfekte 29 jährige Stationsschwester Rezidivierend Zystitis Immer Ciprofloxacin genommen (bereits 7x heuer), zuletzt wieder 2x250mg Trotzdem Beschwerden… Noch NIE eine Harnkultur! Seit 8 Monaten immer wieder Harnwegsinfekte Harnkultur!!! Dosis von Ciprofloxacin? Beginn mit Pivmecillinam (Selexid®) in einer Dosis von 3x2 Tbl (= 3x400mg) Indikation für eine „Kultur“? Harnkultur } } Mikrobiologie, AKH Wien Therapie-unkomplizierte Zystitis Substanz Dosis Dauer FosfomycinTrometamol (Monuril) Nitrofurantoin 1x3gr 1 Tag? 2x100mg 5-7 Tage Pivmecillinam (Selexid) 2-3x400mg 3 Tage Ciprofloxacin 2x250-500mg 3 Tage Levofloxacin 1x500-750mg 3 Tage Cefpodoxim proxetil 2x200mg 3 Tage Trimethoprim/ Sulfamethoxazol Trimethoprim 2x160/800 mg 3 Tage 2x200mg 5 Tage E. coli - Fluorochinolone resistent in Österreich von 2009 – 2013 (Bakteriämie) Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG Unkomplizierter HWI - Chinolone Substanz Dosis Dauer Ciprofloxacin Levofloxacin 2x500-2x750mg 3 Tage 1x750-2x500mg 3 Tage …nur nach Antibiogramm! Zystitis - Rezidivprophylaxe… Vor dem Schlafengehen z.B… - 100mg Trimethoprim - 500mg Cefalexin - 50-100mg Nitrofurantoin - Möglichst kein Chinolon Evtl. postkoitale AB-Prophylaxe Cranberries? Ansäuern mit Apfelessig oder Vitamin C? Lokale Östrogensubstitution, Vakzination? Zystitis - Rezidivprophylaxe… Cranberries? ….the evidence that the benefit for preventing UTI is small, cranberry juice cannot currently be recommended for the prevention of UTIs… Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001321.doi:10.1002/14651858.CD001321.pub5. Impfung? „Uro Vaxom Kapsel" enthält 6gr lysierte Escherichia coli Fraktionen Anamnese Labor Harnbefund Mikrobiologie, AKH Wien (Amoxillin) Mikrobiologie, AKH Wien PSA-Verlauf Nierenbeckenentzündung - Pyelonephritis Substanz Dosis (p.o.) Dauer Ciprofloxacin 2x500-750mg 7-10 Tage Levofloxacin 1x500mg 7-10 Tage Levofloxacin 1x750mg 5 Tage nicht so effektiv wie Chinolone: Cefpodoxim proxetil 2x200-400mg 10 Tage Trimethoprim/ Sulfamethoxazol Trimethoprim Amoxicillin/Clavulansre. 2x160/800 mg 14 Tage 2x200-400mg 14 Tage 2-3x1gr 10-14 Tage Bioverfügbarkeit von Antibiotika Aus Ö-Konsensus 2009: AB bei exazerbierter COPD Immer wieder Fieber… 67 jährige Patientin Immer wieder Fieberschübe, zuletzt unter Meropenem kurze Besserung, dann wieder Fieber, Ampi/Sulbactam vorher ohne Effekt Zur Abklärung aus dem Burgenland nach Wien… Immer wieder Fieber… Immer wieder Fieber… ! } Mikrobiologie, AKH Wien Immer wieder Fieber… 2gr Ertapenem (Invanz®) 1xtgl. i.v CT Abdomen Immer wieder Fieber… Mikrobiologie, AKH Wien Orale Therapie-Fortsetzung mit 400mg Trimethoprim/Tag für 3 Monate „Unsere“ Problemkeime Methicillin resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) Chinolon-resistenter E. coli ESBL (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.) Multiresistenter Pseudomonas aeruginosa Multiresistenter Acinetobacter baumannii Carbapenem-resistente Klebsiella Vancomycin resistenter Enterococcus faecium (VRE) Stations „Menü“ Unsere Zukunft? Carbapenem-resistente Erreger… Unsere Zukunft? Carbapenem-resistente Erreger… 69 jährige Patientin Abklärung eines unklaren Fiebers mit Anämie, Thrombozytose und konstant erhöhter BSG sowie einem CRP von 8mg/dl Vorher in 2 Wiener Spitälern (=viel Vorbehandlung), kommt mit Harnkatheter… Carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae… Mikrobiologie, AKH Wien Vorangegangene AntibiotikaTherapie ist der wichtigste Risikofaktor für die Selektion multiresistenter Erreger Harnwegsinfektion Behandelt wird nur der symptomatische HWI!! (ausser SS, urolog. Eingriff, Immunsuppression?) Prävalenz der Bakteriurie Bakteriurie und Schwangerschaft Schwangere Patientinnen mit asymptomatischer Bakteriurie haben ein 20- bis 30-fach erhöhtes Risiko für eine Pyelonephritis im Vergleich zu Schwangeren ohne Bakteriurie Therapieempfehlungen bei Bakteriurie in der Schwangerschaft Katheter-Infekte Bei liegendem DK ist eine asymptomatische Bakteriurie keine AB-Indikation! Bei reiner Candidurie ist weder eine lokale noch eine systemische Pilztherapie indiziert! Antibiotika nur bei symptomatischer Infektion!! Bei symptomatischer Infektion wenn möglich Entfernen des DK bzw. Wechsel! Therapie nach Antibiogramm adaptieren (nach initialer empirischer Therapie) Katheterwechsel! Keine AB-Therapie! Mikrobiologie, AKH Wien Fazit Empirische Therapie immer schwieriger, Chinolone und Trimethoprim nur mehr nach Antibiogramm! Einsatz z.B. von Chinolonen in der Prophylaxe gerechtfertigt? Harnkulturen immer wichtiger! Zurückhaltung beim Einsatz von AB bei DKTrägern, Selbstkatheterismus,…die Klinik zählt! Regelmäßiges Update was die lokale Resistenzsituation betrifft Der besondere Fall… SO-Asien mit Fieber… SO-Asien mit Fieber 34 Jähriger Patient, keine Vorerkrankungen 2 Wochen nach SO-Asienreise (3 Wochen) mit Kambodscha, Vietnam und Thailand: Fieber, zunehmend über 1 Woche! Einen Tag vor Spitalsbesuch von Freundin (Ärztin) 2x1Tbl. Amoxicillin/Clavulansre. erhalten Am Sa (3 Wochen nach Rückkehr) Notfallambulanz im AKH Fieber und Tropen 1. Tropenerkrankung im klassischen Sinne 2. Allerwelts-Erkrankungen in den Tropen erworben (Harnwegsinfekte oder respiratorische Infekte) 3. Erkrankung hat nichts mit den Tropen zu tun, aber etwaige Tropenreisen in der Anamnese Labor Thoraxröntgen o.B Urologe: Harn o.B Sono Nieren bds. o.B Fieber nach Tropen Neben Fieber das einzige Symptom: Rückenschmerzen Fieber nach Tropen Tropenerkrankung im klassischen Sinne Allerwelts-Erkrankungen in den Tropen erworben (Harnwegsinfekte oder respiratorische Infekte) Erkrankung hat nichts mit den Tropen zu tun, aber etwaige Tropenreisen in der Anamnese Paratyphus! Mikrobiologie, AKH Wien Tropenerkrankung im klassischen Sinne! Allerwelts-Erkrankungen in den Tropen erworben (Harnwegsinfekte oder respiratorische Infekte) Erkrankung hat nichts mit den Tropen zu tun, aber etwaige Tropenreisen in der Anamnese
