Leseprobe - Beck-Shop

Einteilungen
Standardisierte Beschreibung. Bei der Beurteilung der
Adnexe gilt es, eine sorgfältige und standardisierte Beschreibung der von der Norm abweichenden Befunde
vorzunehmen. Dies betrifft primär die Ausmaûe des
Befundes, seine Wandbeschaffenheit, seine Echogenität
und die Lokalisation. Auch hier kann man im Allgemeinen davon ausgehen, dass Regelmäûigkeit und Glattwandigkeit eher für Gutartigkeit sprechen.
Scores. Es hat sich daher in den vergangenen Jahren als
sinnvoll erwiesen, eine standardisierte Einteilung von
Adnexbefunden vorzunehmen, wobei die einzelnen
Befunde in der Prä- und Postmenopause unterschiedliche Bedeutung erlangen. Vergleichbare Einteilungen
(Scores) wurden von verschiedenen Arbeitsgruppen
vorgelegt, jedoch hat sich bislang keine Einteilung allgemein durchsetzen können (Tab. 18.1).
Tabelle 18.1 Einteilung in Klassen 1 ± 5 (nach Häusler, Petru,
Rupptisch, Winter, Uni Graz 1991)
I
einkammerig, keine Binnenechos
II
mehrkammerig, keine Binnenechos
III
einkammerig plus solide oder papilläre Innenstrukturen
IV
mehrkammerig plus solide oder papilläre Innenstrukturen
V
> 80 % solide Innenstrukturen
einer präoperativen Ultraschallklassifizierung in die Gruppen I und II 33 funktionelle, 74 benigne, aber keine malignen Befunde nachgewiesen wurden. Bei einer Klassifizierung in die Gruppen III±V fanden sich im gleichen
Kollektiv 46 benigne und 28maligne Befunde. Es zeigt
sich also, dass das Auftreten von soliden und papillären
Innenstrukturen das Risiko für ein Ovarialkarzinom deutlich erhöht. n
Zystische Ovarialbefunde
T Einfache Ovarialzyste
Sonographisches Bild. Der wohl am häufigsten erhobene Befund am Ovar ist die einfache Ovarialzyste
(Abb. 18.34 und 18.35). Sie ist im Regelfall einkammerig, glattwandig, mit echofreiem Innenraum und dorsaler Schallverstärkung (Fleischer et al. 1982, Kratochwil
1976, Schlensker 1984). Diese Befunde entstehen in
aller Regel auf dem Boden einer Follikel-, Corpus-luteum- oder Retentionszyste. So muss man ± einige
Jahre danach und um viele Erkenntnisse reicher ± anerkennen, dass nach Einführung der Vaginalsonographie
in Ermangelung allgemein gültiger Standards bei einfachen, primär funktionellen und somit prinzipiell
rückbildungsfähigen Ovarialzysten häufig zu früh eine
Indikation zur operativen Abklärung gestellt wurde.
Abb. 18.35 Ovar mit groûer, glatter einkammeriger Corpusluteum-Zyste; daneben weitere Follikel.
Sohn et al., Ultraschall in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131019727 ) © 2001 Georg Thieme Verlag
Z
Abb. 18.34 Glatte einkammerige, benigne Ovarialzyste.
Das restliche Ovar legt sich links im Bild der Zyste an.
nn Häusler et al. konnten in ihrer Studie zeigen, dass bei
Gynäkologie
P. M. Baier, A. Scharf, W. Stolz und C. Sohn
ZZZZZZ
Tumoren der Adnexe
625
Gynäkologie
ZZZZZZ
18 Tumoren des inneren Genitales
Kriterien in der Prämenopause. Die ¹Ovarialzysteª
der prämenopausalen Patientin sollte in Abwesenheit
von klinischen Beschwerden nach unserer Vorstellung
erst dann als abklärungsbedürftig angesehen werden,
wenn eine Gröûe von mehr als 5 cm Durchmesser
erreicht ist und sie bei Kontrolluntersuchungen länger
als 6 Wochen persistiert.
Differenzialdiagnosen. Nicht immer sind solche Befunde einfach zu differenzieren von einer quer getroffenen Saktosalpinx oder Parovarialzyste. Im Falle der Einblutung zeigen solche Zysten im Innenraum eine
diffuse Verschattung, die als fragliche Binnenstrukturen fehlgedeutet werden können (Abb. 18.36±18.38). In
diesem Fall können sie von einer Endometriosezyste
nicht sicher unterschieden werden. Bei der Untersuchung lässt sich jedoch häufig durch eine Manipulation des Schallkopfes die intrazystische Flüssigkeit in
Drehung versetzen: So kann es gelingen, einen abklä-
Abb. 18.36
alzyste.
Z
626
rungsbedürftigen Befund mit randständigen, fraglich
soliden Partikeln von einer einfachen eingebluteten
Ovarialzyste zu unterscheiden.
T Multizystische Befunde
Auf dem Boden derselben Genese, die zu einfachen
Zysten führt, kann es auch zur Ausbildung von mehrkammerigen Zysten kommen (Abb. 18.39±18.47). Hinter diesem Bild der mehrkammerigen Zyste kann sich
differenzialdiagnostisch auch eine torquierte Saktosalpinx verbergen. Nicht zu differenzieren sind solche
Befunde vom serösen Zystadenom (Fleischer et al.
1982), wobei sehr groûe Befunde eher auf ein solches
hinweisen können (Abb. 18.48).
Sehr groûe Befunde. Bei sehr groûen Befunden lässt
sich wegen der Verlagerung des Befundes aus dem klei-
Querschnittbild durch eine eingeblutete Ovari-
Abb. 18.38 Eingeblutete einkammerige Ovarialzyste, benigner Befund.
Abb. 18.37 Zweikammerige, benigne Ovarialzyste, bei der
die eine Kammer eingeblutet ist (rechts im Bild) und die andere seröse Flüssigkeit enthält. Der Farbdoppler zeigt, dass
der Befund nicht durchblutet ist.
Abb. 18.39 Endometriosezyste (links) und Ovarialzyste
(rechts), nebeneinander gelegen. Die Endometriose weist die
für dieses Krankheitsbild typischen homogenen Binnenstrukturen auf. Die Ovarialzyste ist glatt begrenzt und echoleer.
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Tumoren der Adnexe
Fibrotische Auflagerung auf dem Ovar bei Endo-
Abb. 18.41
Abb. 18.44
Unauffälliger Uterus bei Endometriose im Ovar.
Typischer Befund einer Endometriosezyste.
Abb. 18.45 Eingeblutete zweikammerige Zyste, differenzialdiagnostisch Endometriosezysten.
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Z
Abb. 18.42 Zustandsbild einer Endometriose nach multiplen Voroperationen. Der bizarre Ovarialtumor weist zystische und solide Anteile auf. Farbdopplersonographisch sind
die angrenzenden Ovarialgefäûe dargestellt.
Gynäkologie
Abb. 18.43
metriose.
ZZZZZZ
Abb. 18.40 Endometriose zwischen Uterus und Harnblase
gelegen. Die Endometriose weist eine ähnliche Echogenität
auf wie das Myometrium des Uterus, ist jedoch homogener.
627
Gynäkologie
ZZZZZZ
Z
628
18 Tumoren des inneren Genitales
Abb. 18.46
Pseudoperitonealzysten.
Abb. 18.48
Gekammertes, seröses Zystadenom.
Abb. 18.47
Zweikammeriger zystischer Adnextumor links.
Abb. 18.49
Einkammeriges muzinöses Zystadenom.
Abb. 18.50
Mehrkammeriges muzinöses Zystadenom.
nen Becken nach kranial häufig keine eindeutige Seitenzuordnung mehr treffen. Dies stellt ± wie man aus
vielen einschlägigen Gerichtsurteilen ablesen kann ±
zunehmend häufig ein Problem bei der Detektion von
groûen Adnextumoren dar: Der nach kranial geschlagene Befund entzieht sich wegen des sehr groûen
Abstandes der Detektion mit der Vaginalsonde. Daraus
ist die Konsequenz zu ziehen, dass bei unklarer klinischer Symptomatik, wie einer Vermehrung des
Bauchumfanges, beim Auftreten von Aszites und bei
allen nicht klar nach kranial abgrenzbaren Tumoren
zusätzlich eine Abdominalsonographie durchzuführen
ist, um eine bessere Übersicht zu gewährleisten.
Die Differenzierung zwischen der einfachen Ovarialzyste und dem kleinen muzinösen Zystadenom bereitet
häufig erhebliche diagnostische Schwierigkeiten: Ein
eindeutigeres Schallverhalten zeigen dagegen alle
groûen Befunde (Abb. 18.49 und 18.50). Sie sind mehrkammerig, dünnwandig und weisen je nach Inhalt
unterschiedlich starke diffuse Verschattungen auf
(Hansmann et al. 1985, Kratochwil 1976, Schlensker
1984).
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Tumoren der Adnexe
T Benigne Befunde
Abb. 18.51
Dermoidzyste des linken Ovars.
Zysten bei Endometriose. Sehr schwierig zu beurteilen sind multizystische Befunde, wie sie durch die
Endometriose im kleinen Becken erzeugt werden.
Immerhin sind 15 % aller Frauen von diesem Krankheitsbild betroffen (Jenkinson und Brown 1943), wobei
das sonographische Bild von rein zystischen über
gemischte bis zu vorwiegend soliden Strukturen reichen kann (Coleman et al. 1979, Kratochwil 1976, Lipsit
1984, Sandler und Karo 1978, Walsh et al. 1979).
Im Gegensatz zur eingebluteten Ovarialzyste weist
die Endometriosezyste häufig eine relativ dicke und
echoreiche Wandstruktur auf (Coleman et al. 1979,
Fleischer et al. 1982, Kratochwil 1976, Lipsit 1984,
Sandler und Karo 1978). Dabei können durchaus auch
mehrkammerige Prozesse mit relativ starken Septen
vorkommen. Durch Manipulation eines solchen Tumors
kann auch hier in dessen Innerem oft eine Fluktuation
erzeugt und gesehen werden. Insgesamt jedoch bietet
die Endometriose ein derartig heterogenes Erscheinungsbild, dass sie von vielen anderen Prozessen bis
hin zum Karzinom oft nicht zu differenzieren ist. Dies
Ovarialfibrome. Solide, glatt begrenzte Tumoren im
Adnexbereich mit echoarmer homogener Innenstruktur können auch ein Ovarialfibrom beherbergen (Abb.
18.52).
Entzündliche Veränderungen. Als zystisch-solide Tumoren stellen sich häufig auch Befunde mit entzündlicher Genese im Adnexbereich dar, die sich meist durch
ihr klinisches Erscheinungsbild und durch die Dynamik
bei Folgeuntersuchungen richtig einschätzen lassen
(Abb. 18.53±18.56).
Abb. 18.53 Abszess im rechten Adnexbereich von subkutan
bis retroperitoneal reichend. Eine Abgrenzung gegen ein
Ovarialkarzinom gelingt aufgrund des Ultraschallbildes nicht.
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Z
Abb. 18.52 Ovarialfibrom, differenzialdiagnostisch Dermoid.
Dermoide. Ein recht häufiger Ovarialtumor, immerhin
in 10 ± 20 %, ist das Dermoid (Abb. 18.51). Dieses ist im
Regelfall glatt begrenzt, weist aber eine äuûerst inhomogene Innenstruktur auf (Matz 1961), bedingt durch
den sehr variablen Inhalt (Karo und Sandler 1984). In
33 ± 43 % aller Fälle (Laing et al. 1981, Sandler et al.
1979) zeigen Dermoide ein charakteristisches Muster
(Fleischer et al. 1982, Guttman 1977, Karo und Sandler
1984, Laing et al. 1981). Man sieht eine diffuse Verschattung unterschiedlicher Graduierung (Hutton und
Rankin 1979) mit mehr oder weniger häufigen punktuellen oder strichförmigen Verdichtungen bis hin zu
breitflächigen, sehr echoreichen Plaques, je nach Inhalt.
Gynäkologie
Zystisch-solide Ovarialtumoren
ZZZZZZ
hat insbesondere deshalb Bedeutung gewonnen, weil
bei Endometriose häufig die Tumormarker, speziell das
CA 125, erhöht sein können (Abb. 18.42 und 18.43)
(Kratochwil 1976, Lipsit 1984, Walsh et al. 1979).
629
Gynäkologie
ZZZZZZ
18 Tumoren des inneren Genitales
Abb. 18.54
Sonographisches Bild einer Pyosalpinx.
T Maligne Befunde
Malignitätskriterien. Alle Ovarialtumoren mit unregelmäûiger Begrenzung und abwechselnd zystischen
und soliden Anteilen müssen als malignomverdächtig
angesehen werden (Bernardino und Dodd 1981, Birnholtz 1976, Casey und Little 1981, Coulam et al. 1982,
Ellis und Kobs 1981, Hansmann et al. 1985, Kolsayashi
1976, Kratochwil 1970, Leri und Delval 1976, Paling und
Shawker 1981, Requard et al. 1982, Samuels 1975,
Schmidt et al. 1985, Wicks et al. 1984), um so mehr,
wenn solche Befunde beidseitig vorkommen (Barber
1979). Weitere Malignitätskriterien sind auffallend
breite Septen, wandständige papilläre Wucherungen
und unterschiedlich solide Areale (Abb. 18.57±18.69)
(Meire et al. 1978). Einen zusätzlichen Malignomhinweis stellt umgebende freie Flüssigkeit dar, wobei
diese nicht obligat ist (Requard et al. 1982).
Abb. 18.56 Vom Bild einer Saktosalpinx (Abb. 18.55) muss
das Bild des Darms abgegrenzt werden, dessen Wand sich
echoarm darstellt bei echoreichem Inhalt.
Prömpeler konnte 1999 in einer Überarbeitung seines eigenen Kollektivs von histologisch verifizierten
Ultraschallbefunden an der Adnexe nachweisen, welchen Kriterien die gröûte Relevanz zukommt (Tab.
18.2). Daraus ergibt sich, dass das Auftreten von Aszites
in der Prä- und der Postmenopause ein Kriterium mit
sehr hoher Aussagekraft darstellt. Solide Anteile, inhomogene Binnenstrukturen und eine Tumorgröûe über
10 cm weisen bereits in der Prämenopause mit einer
Wahrscheinlichkeit von 30 ± 50 % auf einen malignen
Tumor hin; in der Postmenopause sind die gleichen
Kriterien in fast 34 der Fälle ein deutlicher Hinweis auf
ein malignes Geschehen.
Früherkennung. Die Einteilung der Adnexbefunde in
Score-Systeme hat sich in den vergangenen Jahren
bewährt (Tab. 18.3), obwohl die Früherkennung des
Ovarialkarzinoms (im Sinne eines echten Screenings)
nach wie vor nur unbefriedigende Ergebnisse liefert.
Fallen beim Screening Gröûen- und Strukturunterschiede zwischen den beiden Ovarien auf, sollten die
betroffenen Frauen einer regelmäûigen kurzfristigen
Kontrolle mit Gröûen- und Strukturvergleich zugeführt
werden (Campbell et al. 1982, Goswamy et al. 1983).
nn Bis jetzt ist es international nicht gelungen, den
Z
630
Abb. 18.55 Sonographischer Befund einer Saktosalpinx. Es
stellt sich die mit Flüssigkeit gefüllte Tube dar.
Nachweis zu erbringen, dass die Einführung eines Ultraschallscreenings für das Ovarialkarzinom eine effektive
Maûnahme darstellt. Die verfügbare Literatur bezieht sich
allerdings auf ältere bis alte Untersuchungsergebnisse der
Arbeitsgruppen von Campbell und Bourne, die in den
80er-Jahren mit aus heutiger Sicht unzureichender Gerätetechnologie durchgeführt wurden. Neuere Untersuchungen geben Anlass zur Hoffnung, dass eine Kombination
von transvaginaler Sonographie mit einem Screening der
Tumormarker (CA 125) für eine verbesserte Treffsicherheit der Früherkennungsuntersuchungen sorgen könnte.
Weitere Verbesserungen könnten durch die Einführung
neuer Gerätetechnologien, wie der 3D-Sonographie, er-
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Tumoren der Adnexe
In der Prämenopause
n
Funktionelle
Zyste
Retentionszyste
In der Postmenopause
Benigne Maligne
NeoNeoplasmen plasmen
n
Funktionelle
Zyste
Retentionszyste
Benigne Maligne
NeoNeoplasmen plasmen
53
0%
0%
4%
96 %
Aszites
20
5%
0%
5%
90 %
Solide Anteile > 30 %
61
7%
11 %
31 %
51 %
1 18 0 %
3%
21 %
76 %
1 1 1 18 %
17 %
34 %
31 %
143
0%
3%
21 %
76 %
Inhomogene Echostrukturen
Tumorgröûe > 10 cm
38
3%
8%
55 %
34 %
91
0%
1%
42 %
57 %
Tumor nicht glatt
40
0%
37 %
8%
55 %
78
0%
4%
3%
93 %
Mehrzystische Tumoren
61
10 %
16 %
31 %
43 %
72
0%
3%
37 %
60 %
Tabelle 18.3 Ergebnisse der Einteilung von Adnexbefunden in
Score-Systeme
Autoren
n
Herrmann 87
241
82
93
Benacerraf 90
100
80
87
Granberg 90
180
82
92
Sassone 91
100
100
83
63
85
69
1000
48
98
53
94
69
Hata 92
Kurjak 92
Weiner 92
Sensitivität
in %
Spezifität
in %
Gynäkologie
Sonokriterium
ZZZZZZ
Tabelle 18.2 Relevante Sonomorphologiekriterien und Histologie bei Ovarialtumoren (mod. nach Prömpeler et al. 6/99, Der Gynäkologe)
Abb. 18.57 Unregelmäûiger, zystisch-solider Befund im linken Adnexbereich einer 64-jährigen Patientin. Histologie:
Ovarialkarzinom.
Zystadenokarzinom FIGO Ia.
Abb. 18.59 Ovarialkystom bei einer 48-jährigen Patientin.
Histologisch mit papillären Anteilen.
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Z
Abb. 18.58
631
Gynäkologie
ZZZZZZ
18 Tumoren des inneren Genitales
Abb. 18.60 Zystadenomatöses Karzinom.
a Deutlich stellt sich die im zystischen Anteil polypös wachsende solide Struktur dar.
b Darstellung des soliden Anteils mit dem Farbdoppler.
a
b
Tabelle 18.4 Diskriminierung von benignen und malignen Adnexbefunden mithilfe der Dopplersonographie
Autoren
n
Maligne/benigne
Index
Cut-Off
Sensitivität
Spezifität
Kurjak 91
680
56/624
RI
0,4
96
99
Fleischer 91
43
1 1/32
PI
1,0
100
83
Weiner 92
53
17/36
PI
1,0
94
97
Kawai 92
24
9/15
PI
1,25
±
±
Joupilla 92
72
1 1/61
RI
0,6
82
72
Kurjak 92
174
38/136
RI
?
97
100
Timor-Tritsch
1 15
16/99
RI
?
93,8
99,7
Prömpeler 94
129
45/84
RI
0,5
85
77
Voigt 94
186
49/137
PI
1,0
87
93
Z
632
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Tumoren der Adnexe
Gynäkologie
ZZZZZZ
Abb. 18.61 Ovarialkarzinom.
a Solid-zystischer Ultraschallbefund. Die Trennwand zwischen den Zysten ist relativ dick, was für die Malignität des
Befundes spricht.
b Kräftiger intraseptaler Flow in der Dopplersonographie.
a
b
wartet werden; es bleibt aber festzuhalten, dass die bislang durchgeführten Doppleruntersuchungen nicht zu
einer entscheidenden Verbesserung der Sensitivität und
Spezifität der Früherkennung des Ovarialkarzinoms beigetragen haben (Tab. 18.4). n
Befunde im Douglas-Raum
Kriterien. Schwierigkeiten in der Beurteilung bieten
vor allem kleinzystische Befunde im kleinen Becken,
vergesellschaftet mit echoreichen Arealen, ein Bild, wie
es die Endometriose erzeugen kann. Differenzialdiagnostisch hilfreich ist das Fehlen von freier Flüssigkeit.
Gerade hier ist eine genaue topographische Beschreibung und Vermessung der Befunde wichtig, um Verlaufskontrollen durchführen zu können.
Freie Flüssigkeit. Treten Befunde im Douglas-Raum
mit freier Flüssigkeit auf, muss immer an ein Neoplasma gedacht werden, um so mehr, wenn sich in der
freien Flüssigkeit flottierende Darmschlingen mit verdeckter echoreicher Wandstruktur darstellen lassen
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Z
Abb. 18.62 Unregelmäûiger solid-zystischer Befund eines
Ovarialkarzinoms.
633
Gynäkologie
ZZZZZZ
Z
634
18 Tumoren des inneren Genitales
Abb. 18.63 Ovarialkarzinom.
a Zystisch-solider Befund bei einer 64-jährigen Patientin.
b Farbdopplerdarstellung.
a
b
Abb. 18.64
mor.
Unregelmäûiger, atypisch zystischer Adnextu-
Abb. 18.65 Überwiegend zystischer Ovarialtumor mit soliden randständigen Anteilen. Histologie: Ovarialkarzinom.
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Tumoren der Adnexe
Abb. 18.67 Derselbe maligne Befund wie in Abb. 18.66, in
einer anderen Schnittebene dargestellt.
Abb. 18.68 Überwiegend zystischer Ovarialtumor mit einem kleinen randständigen soliden Anteil, der sich histologisch als maligne erwies.
Gynäkologie
Mehrkammeriges groûes Ovarialkarzinom.
ZZZZZZ
Abb. 18.66
Abb. 18.69 Farbdopplersonographische Durchblutungsdarstellung im Rezidiv eines Ovarialkarzinoms im Scheidenstumpf.
(Abb. 18.70). Jegliche gröûere Ansammlung von freier
Flüssigkeit ist somit weiter abklärungsbedürftig, auch
wenn zunächst kein Tumor dargestellt werden kann.
Ovarialzystenpunktion
Indikationskriterium. Mit der Entwicklung der Vaginalsonden mit Punktionseinrichtung bietet sich natürlich die Punktion zystischer Befunde an. Als Indikationskriterium gilt nur die einkammerige glattwandige
Zyste mit echofreiem Inhalt (Abb. 18.71).
Abb. 18.70 Rezidiv eines Ovarialkarzinoms, direkt dem
Darm aufliegend.
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Z
Punktion vs. Laparoskopie. Die Punktion ist problemlos, ohne Schmerzmittel und ambulant durchführbar.
Gehäuft werden jedoch Rezidive gesehen, deshalb
muss in einer Zeit, in der die operative Laparoskopie
635
Gynäkologie
ZZZZZZ
18 Tumoren des inneren Genitales
sehr groûe Fortschritte gemacht hat, sehr kritisch gefragt werden, ob es nicht sinnvoller ist, diesen zweiten
Weg zu wählen. Bei der Laparoskopie darf dann allerdings die Zyste nicht punktiert werden, sondern muss
organerhaltend exstirpiert werden. Dieser Eingriff kann
ebenfalls ambulant erfolgen.
a
Fazit zur Früherkennung
des Ovarialkarzinoms
Es bleibt festzuhalten, dass bis heute die Früherkennung des Ovarialkarzinoms ein ernsthaftes klinisches
Problem mit teilweise unbefriedigenden Ergebnissen
darstellt. Eine mögliche Strategie besteht in einer Einteilung der Adnexbefunde in Score-Systeme. Es bleibt
abzuwarten, ob eine Kombination von verschiedenen
Parametern (Ultraschallkriterien, CA 125, neue Erkenntnisse beim Nachweis genetischer Faktoren wie
dem BRCA2-Gen, die Durchblutungsdiagnostik, Einführung der 3D-Sonographie) im Sinne eines multimodalen Screenings eine Verbesserung der bestehenden
Situation erreichen kann.
b
Literatur
c
Z
636
Abb. 18.71 Darstellung der transvaginalen Punktion einer
benignen, einkammerigen, glatten Ovarialzyste einer 41-jährigen Patientin.
a Die Nadelspitze in der Zyste zu Beginn der Punktion.
b Nadelspitze in der Zyste unter Aspiration des Inhalts.
c Nadelspitze in der fast komplett entleerten Zyste. Zytologie der Zystenflüssigkeit: benigner Befund.
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Sohn et al., Ultraschall in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN 3131019727 ) © 2001 Georg Thieme Verlag