35.3 Beatmung - Beck-Shop
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Neurologische Intensivmedizin 35 35.3 Beatmung 왘 Ursachen für ZVD-Veränderungen: 앫 Plötzliche Erhöhung: z. B. Lungenembolie, Herztamponade, Spannungspneumothorax. intraarterieller Thrombolyse 앫 Langsam zunehmende Erhöhung: Hypervolämie, Rechtsherzinsuffizienz, erhöhter pulmonaler Widerstand z. B. durch Lungenödem, ARDS, Linksherzinsuffizienz 앫 Erniedrigung: Hypovolämie. 왘 Cave: Der ZVD ist abhängig von intrathorakalen Druckschwankungen (z. B. Atmung, Beatmung), intrathorakalen Druckerhöhungen (z. B. Husten, Pressen, PEEP), intraabdominellen Druckerhöhungen (z. B. Schwangerschaft), erhöhtem pulmonalen Widerstand und rechtsventrikulärem Druck (z. B. Lungenembolie, Lungenödem, Rechtsherzinsuffizienz). 35.3 Beatmung Vorbemerkungen ....................................................................................... 왘 왘 왘 Im Notfall bei respiratorischer Insuffizienz oder elektiv: Laryngoskopische orotracheale Inubation. Bei schwieriger Intubation evtl. bronchoskopisch. Notfallkoniotomie als ultima ratio bei schlechter Intubierbarkeit (z. B. durch Glottisödem) am besten mit vorgefertigten Sets. Bei passageren respiratorischen Problemen bzw. bei Unsicherheit über das weitere Beatmungsregime (z. B. bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen) ist auch intermittierende Maskenbeatmung möglich (s.u.). .Intermittierende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Maskenbeatmung ................................................................ 왘 왘 왘 Aus den guten Erfahrungen mit der Maskenbeatmung im Bereich der Heimbeatmung (s. S. 158) sind auch Konzepte für intermittierende Beatmung (ebenfalls maschinell) durch Masken auf Intensivstationen abgeleitet worden. Mögliche Indikationen mit absehbaren und evtl. überbrückbaren Atemproblemen: Exazerbierte chronisch obstruktive Lungenerkankung (Vermeidung einer Intubation), Lungenödem, neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Myasthenia gravis), Patienten nach Langzeitbeatmung (Ermöglichung der Extubation). Vorteil: Wenig invasiv; Nachteile: Kooperation des Patienten notwendig, aufwendige psychische Betreuung, allgemeine Probleme der Maskenbeatmung wie Leckage, Aerophagie usw. .Invasive . . . . . . . . . . .Beatmung ........................................................................... 왘 왘 왘 720 Ziel: Sicherstellung und Optimierung der pulmonalen Ventilation zur Sicherung des pulmonalen Gasaustausches, Sicherung der Atemwege bei Aspirationsgefahr (z. B. Schluckstörungen). Indikationen: Respiratorische Insuffizienz, deutliche Dyspnoe, Dyssynergie zwischen Thoraxexkursionen und abdominellen Einziehungen, Abfall der Atemfrequenz, Dysphagie mit Aspirationsgefahr; Wegfall der Schutzreflexe mit Aspirationsgefahr. Kriterien (Tab. 35.6): 앫 Keine pulmonalen Vorerkrankungen: Atemfrequenz ⬎ 35/min bzw. ⬍ 7/min, pO2 ⬍ 50 mm Hg unter O2-Zufuhr (ca. 6 l/min), pCO2 ⬎ 55 mm Hg, Vitalkapazität (v. a. bei neuromuskulären Erkrankungen wichtigster Parameter!) ⬍ 1000 ml bzw. drastischer Abfall, Zeichen der Erschöpfung. 앫 Bei adaptierten chronisch pulmonal oder neuromuskulär Erkrankten Entscheidung nach individuellen klinischen Kriterien: Medikamentös erschöpfend behandelte Dyspnoe, drohende Erschöpfung der Atemarbeit, kardiale und hämodynamische Grehl, Reinhardt, Checkliste Neurologie (ISBN 3131262737), 䊚 2005 Georg Thieme Verlag KG Tabelle 35.6 · Parameter zur Indikationsstellung zur Beatmung ....................................................................................... Parameter Normbereich Beatmungsindikation ....................................................................................... Frequenz (1/min) 12 – 20 ⬎ 35 bzw. ⬍ 7 Vitalkapazität (ml/kg KG) 65 – 75 ⬍ 10 Oxygenierung paO2 (mm Hg) 70 – 100 (21 % O2) ⬍ 70 (O2-Gabe) Kohlendioxid (mm Hg) 35 – 55 ⬎ 55 (Ausnahme chronisch adaptiert) 왘 왘 왘 왘 왘 Komplikationen der Dyspnoe (Blutdruckabfall, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen), Störung des Atemantriebs bei zunehmender O2-Insufflation. Zurückhaltende Indikation bei infausten oder terminalen Zuständen. Beatmungsformen: 앫 Kontrollierte Beatmung: – IPPV: intermittent positive pressure ventilation. – CPPV: continuous positive pressure ventilation (IPPV ⫹ PEEP). – PEEP: positive endexpiratory pressure. 앫 Assisitierte Beatmung: – ASB: assisted spontaneous breathing. – (S)IMV: synchronized intermittent mandatory ventilation. – CPAP: PEEP unter Spontanatmung. – BIPAP: biphasic positive airway pressure. Standardparameter einer kontrollierten (IPPV-)Beatmung: 앫 AZV (Atemzugvolumen): 10 ml/kg KG (z. B. 700 ml bei 70 kg KG) (niedriger bei Sepsis und ARDS). 앫 AMV (Atemminutenvolumen): 100 – 120 ml/kgKG. 앫 Frequenz: 12 – 15/min. 앫 PEEP: ⫹ 5 cm H2O. 앫 I ⫼ E-Verhältnis (Inspiration ⫼ Exspiration): 1 ⫼ 2. 앫 FiO2 (so niedrig wie möglich, so viel wie nötig): 0,6 – 1. 앫 Inspirationsdruck 15 – 25 cm H2O. Tracheotomie: 앫 Indikation: Für einen längeren Zeitraum absehbare Beatmung oder mittelfristig weiter bestehende Aspirationsgefahr (Zeitgrenze etwa 2 Wochen; ab diesem Zeitpunkt zunehmende Probleme der Langzeitintubation, z. B. Tracheomalazie auch bei Niederdruck-Cuffs). 앫 Methode: „Konventionelle“ oder perkutane Dilatationstracheotomie. Relaxierung: Bei ausreichender Analgosedierung meist entbehrlich; evtl. Indikation bei extremen Beatmungssituationen (z. B. nicht beherrschbarem „Gegenatmen“, problematischer Oxygenierung), bei Tetanus, zur Bronchoskopie. Wahl des Relaxans entsprechend der gewünschten Halbwertszeit (lang [z. B. Pancuronium] versus kurz/mittellang [z. B. Atracurium]) und Nebenwirkungsprofil. 35 Neurologische Intensivmedizin 35.3 Beatmung Weaning . . . . . . . . . . . . .(Entwöhnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . vom . . . . . . .Respirator) . . . . . . . . . . . . . . . und . . . . . .Extubation ............................ 왘 Weaning: 앫 Am besten schrittweise Entwöhnung und Beurteilung der Kriterien für erfolgreiche Entwöhnung: – Normofrequente Atmung (15 – 30/min), mittlere Tidalvolumina ⬎ 5 ml/kgKG bei inspiratorischer Druckunterstützung von ca. 5 – 8 mbar. – Atemminutenvolumen 75 – 150 ml/kgKG, paCO2 35 – 45 mm Hg; paO2 ⬎ 60 mm Hg bei FiO2 ⬍ 0,4. 721 Grehl, Reinhardt, Checkliste Neurologie (ISBN 3131262737), 䊚 2005 Georg Thieme Verlag KG Neurologische Intensivmedizin 35 35.4 Analgosedierung ⫹ Katecholamintherapie 왘 앫 Neben „schrittweisem“ Weaning auch als Wechsel zwischen kontrollierter Beatmung und Spontanatmung, v. a. bei neuromuskulären Erkrankungen. Extubation: 앫 Voraussetzungen: Bereitschaft zur Reintubation. 앫 Vorgehen: – Bei traumatischer Intubation und vorangegangener Langzeitbeatung evtl. 50 mg Prednisolon i. v. ca. 30 min vor Extubation. – Absaugen durch den Tubus. – Tubusfixierung lösen, entblocken und rasch herausziehen. – Oberkörper 45 ⬚ hochlagern. Ständige Überwachung und Pulsoxymetrie. 앫 Komplikationen: – Entzugserscheinungen einer Analgosedierung (wie psychomotorische Unruhe, Agitiertheit, vegetative Symptome mit Schwitzen, Tachykardie, Tachypnoe). Therapie: Niedrigdosierte Gabe von Propofol, Clonidin, evtl. Neuroleptika (z. B. DHBP). – Inspiratorischer Stridor durch subglottische Schwellung. Behandlungsversuch z. B. mit lokaler Applikation bzw. Inhalation von sog. HutzliLösung (5 mg αChymotrase ⫹ 1 mg Fortecortin ⫹ 0,5 mg Suprarenin 1 ⫼ 1000 ⫹ evtl. 5 mg Refobacin mit NaCl 0,9% auf 10 ml). 35.4 Analgosedierung ⫹ Katecholamintherapie Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .–. . .Grundlagen ............................................................. 왘 왘 왘 왘 왘 왘 Ziel: Erzielung von Angst- und Schmerzfreiheit; Vermeidung von Stressreaktionen und erhöhtem Sympathikotonus, Tolerierung einer maschinellen Beatmung. Prinzip: Kombination eines Analgetikums und eines Sedativums; individuelle Zielabstimmung und Dosisanpassung je nach Zielvorgabe, Situation und Patient; große interindividuelle Unterschiede hinsichlich Dosisbedarf. Beurteilungskriterien zur Medikamentenauswahl: Individuelles Ziel der Analgosedierung (Schmerz, Sedierung usw.), Sicherheit, Kumulation, Organtoxizität, Histaminausschüttung, Interaktionen, Dauer, Hämodynamik, Organfunktion im Hinblick auf die Charakteristika des Medikamentes (z. B. Beachtung evtl. blutdrucksenkender Wirkung), Preis. Beurteilung der Tiefe der Analgosedierung: z. B. Ramsay-Score: I = ängstlich, agitiert; II = kooperativ, orientiert, müde; III = reagiert nur auf Aufforderung; IV = schläft, reagiert rasch auf leichte Stimulaton; V: schläft, reagiert schwach auf Stimulation; VI= schläft, keine Reaktion auf Stimulation. 왘 Hinweis: Durch zerebrale Erkrankungen evtl. verfälscht! Allgemeine Richtlinien: Immer flexibel dem Bedarf anpassen, eher Präparate mit geringer Kumulationsneigung verwenden. Im Bereich der Neurologie sind antagonisierbare Substanzen oder Substanzen mit kurzer Halbwertszeit wegen der notwendigen Beurteilung der Bewusstseinslage vorteilhaft. Grundsätzlich Bolusgabe möglich; zugunsten einer adäquaten Dosisapplikation ist aber die kontinuierliche i. v.Gabe (Perfusor) vorzuziehen. Probleme: Eingeschränkte klinisch-neurologische Beurteilbarkeit, Interaktionen mit anderen Medikamenten, Kumulation und verzögerte Aufwachphasen, Toleranz und Gewöhnung, Entzugserscheinungen nach Beendigung oder Dosisreduktion. Analgosedierung – Substanzen/Substanzkombinationen (Kurzprofile) ....................................................................................... 왘 722 Benzodiazepine (S. 146): 앫 Wirkung: Anxiolytisch, antikonvulsiv (bei der Behandlung des Status epilepticus. [S. 535] nutzbar), sedativ-hypnotisch. Grehl, Reinhardt, Checkliste Neurologie (ISBN 3131262737), 䊚 2005 Georg Thieme Verlag KG
