Beatmung bei neuromuskulären Krankheitsbildern
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Referent: Dr. Florian Bornitz Beatmung bei neuromuskulären Krankheitsbildern Der Pneumologe als Luftpumpe des Neurologen Dr. med. Florian Bornitz • Indikationen • Techniken • Zugangswege • Komplikationen • Beendigung - Palliativmedizin • Hustenhilfen und Sekretmanagement Krankheitsbilder Zentrale Atemregulationsstörung Hirn Motorische Endplatte Rückenmark Hoher Querschnitt Muskel Vorderhornzelle Muskeldystrophie Eaton-Lambert, Myasthenie ALS „Kardiochirurg“ GBS Respiratorische Insuffizienz Hypoxämisches Versagen Ventilatorisches Versagen (respiratorische Partialinsuffizienz) (respiratorische Globalinsuffizienz) paO2 pCO2 = / pCO2 paO2 Lungenversagen Versagen der Atempumpe Sauerstoffgabe Beatmung Atempumpe Hohe Kapazität – niedrige Last : normal Kapazität erniedrigt – Last normal: Muskelerkrankung Kapazität erniedrigt – Last erhöht: COPD / Kyphoskoliosen Kapazität normal – Last erhöht: Obesitas Algorithmus zur Planung Beatmung bei NME NME mit V.a. Atempumpenschwäche und VC <70% Soll Tages-PaCO2≥45mmHg oder Nacht-PaCO2≥50mmHg oder PTcCO2-Änderung ≥ 10mmHg oder Ja Rasche VC-Abnahme Re-Evaluation in 3-6 Monatsabständen Nein Ja Eignung zur NIV? Nein Diskussion Option invasive Beatmung Ja Nein Effiziente NIV möglich? Ja Langzeit NIV Invasive Beatmung Palliativmedizinische Betreuung Krankheitsbilder • Mukeldystropie – Duchenne – Becker - Kiener • Fazioskapulohumerale Muskeldystropie (Glieder-Gürtel-Typ) • Myotone Dystrophie • Spinale Muskelatrophie – Typ I - IV • • • • • • • Spinobulbäre Muskelatrophie Kennedy Amyotrophe Lateralsklerose Polio und Post-Polio-Syndrom Querschnitt Myastenia gravis und Eaton-Lambert-Syndrom Guillain-Barre-Syndrom Entzündliche Muskelerkrankungen Beatmungsindikationen Symptome der chronischen ventilatorischen Insuffizienz Dyspnoe / Tachypnoe Morgendliche Kopfschmerzen Abgeschlagenheit Eingeschränkte Leistungsfähigkeit Psychische Veränderungen Ängste, Depressionen, Persönlichkeitsveränderungen Schlafstörungen nächtliches Erwachen mit Dyspnoe, unerholsamer Schlaf, Tagesschläfrigkeit, Einschlafneigung, Alpträume Polyglobulie Tachykardie Ohne Leidensdruck Beatmung schwer zu etablieren Ödeme Cor pulmonale Windisch et al Pneumologie 2010 Überleben durch Beatmung - Muskeldystrophien Überleben durch Beatmung - Beispiel ALS bulbär Lebensqualität unter Beatmung Beatmungseffekte Krankenhaustage vor und mit NIV Jahr Skoliose „Post-TB“ Duchenne vor J. 1 J.2 (d/J) (d/J) 44 31 18 6 10 7 (d/J) 5 9 2 Léger Chest 1994 Verlauf unter Beatmung Probabilty to continue NIPPV n = 180: A Simonds, MW Elliott, Thorax 1995 (50): 604 Beatmungszeiten Dosis-Wirkungs-Beziehung NIV Änderung PaCO2 (links) and ESS (rechts) nach 3 Monaten verglichen mit Beatmungsstunden signifikante Beziehung für PaCO2 (r2 = 0.48, p = 0.006) und ESS (r2 = 0.39, p = 0.017) Graue gestrich. Linie = Grenzbereich Nickol, A H et al. Thorax 2005;60:754-760 Technische Voraussetzungen Die Maske Das Beatmungsgerät Die Beatmungseinstellung Das Monitoring Beatmungseinleitung Elektiv elek'tiv, e·lek'tiv <Adj.; veraltet> auswählend zu lat. eligere :„sorgfältig auswählen“ u. electio „sorgfältige Wahl“ geplant, ohne Eile Akut lat.: im Augenblick wichtig, dringend Beatmungseinleitung Akut • • • • • Keine Zeit Sedierung Full-Face-Maske Intensivstation? Schnelle Drucksteigerung – Sicherung Ventilation • Kontrolle BGA Medikamentöse Hilfe Elektiv Zeit Patientenkomfort Maskenwahl Normalstation / SL? Langsame Anpassung der Drücke Kontrolle BGA Beatmungsmodi Druckkontrolliert Vorgegebener Beatmungsdruck erzielt variables Atemhubvolumen Volumenkontrolliert Vorgegebenes Hubvolumen mit variablem Beatmungsdruck • Maske • Trachealkanüle • Platzhalter Argumente für die nichtinvasive Beatmung • Verzicht auf tiefe Analgosedierung • Ermöglichung einer intermittierenden Anwendung • Bessere Sekretclearance durch phsiologischen Hustenstoß (Glottisschluss) • Erhaltene Kommunikation • Verringerung nosokomialer Infektionen durch Fehlen eines endotrachealen Fremdkörpers • Erhaltenes Schluckvermögen mit Vermeidung von Mikroaspirationen • Vermeidung von Schäden in der Trachea (Stenosen, Malazie, Druckulzerationen) Groß gegen klein… • Anforderungen: – – – gute Paßform wenig Leckage Haltbarkeit Nasal gegen Full-Face Vergleichsstudien fehlen Empfehlung: akut: Gesichtsmaske • Akutfall: – Industriemasken • Längere Beatmung: – Industriemasken – + individuelle Masken chronisch: Nasenmaske individuelle Masken Meduri et al, Eur Respir Mon, 2001, pp106 Tracheotomie Vorteile – Sicherer Beatmungszugang – Gewisser Aspirationsschutz – Sicherer Absaugzugang Tracheotomie Nachteile – Anfeuchtung und Erwärmung der Atemluft werden außer Kraft gesetzt – Filtrierung der Atemluft fällt aus – Hustenreflex ist gestört und Funktion des Flimmerepithels ist beeinträchtigt – Eintrittspforte für nosokomiale Infektion (im Gegensatz zu NIV Patienten) – Aufwendige Pflege Tracheotomie Nachteile Komplikationen – Anfeuchtung und Erwärmung der Atemluft werden außer Kraft gesetzt – Blutung – Filtrierung der Atemluft fällt aus – Kanülenfehllage – Hustenreflex ist gestört und Funktion des Flimmerepithels ist beeinträchtigt – Hautemphysem – Eintrittspforte für nosokomiale Infektion (im Gegensatz zu NIV Patienten) – Wundinfektion – Aufwendige Pflege – Tracheoösophagale Fistel Trachealkanülen Aufbau Ventil mit Kontrollballon Steuerschlauch Halteplatte Halteband Konnektor Cuff Führungsstab Lebensqualität NIV – Tracheostomie Postpolio und Skoliose hatten mehr LQ mit TK als mit NIV – nicht so andere NME Es muss mit Tracheostomie nicht schlechter sein…. Platzhalteranlage • Wann: – – – – – Wenn unklar, ob Dekanülierung funktioniert Bei paraglottischen Stenosen unklarer Relevanz Toleranz des erhöhten Totraums Klärung Sekretclearence Abdichtung eines Tracheostomas bei NIV • Wie: – Unter endoskopischer Kontrolle – Bedside • Welchen: – Heimomed; Tracoe; Teleflex – Button Stationäre Palliativeinrichtungen 90% der Patienten mit onkologischer Diagnose in Deutschland Häufigste nichtonkologische Diagnose ist die Amyotrophe Lateralsklerose Mechanische Hustenassistenz • Einsatz bei Hustenschwäche – Peak cough <180l/min • Endoskopischer Erfolgskontrolle möglich • Kontrolle des Kollapses der großen Atemwege Zusammenfassung Beatmung kann bei einer Reihe neuromuskulärer Erkrankungen helfen, zu überleben und Lebensqualität zurück zu gewinnen Die Durchführung sollte bis auf wenige Ausnahmen immer zunächst nichtInvasiv begonnen werden Wer Beatmung beginnt, muss Beatmete auch weiter betreuen Neben Beatmung muss auch auf ein ausreichendes Sekretmanagement geachtet werden
