Beatmung bei neuromuskulären Krankheitsbildern

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Referent: Dr. Florian Bornitz
Beatmung bei neuromuskulären Krankheitsbildern
Der Pneumologe als Luftpumpe des Neurologen
Dr. med. Florian Bornitz
• Indikationen
• Techniken
• Zugangswege
• Komplikationen
• Beendigung - Palliativmedizin
• Hustenhilfen und Sekretmanagement
Krankheitsbilder
Zentrale Atemregulationsstörung
Hirn
Motorische Endplatte
Rückenmark
Hoher Querschnitt
Muskel
Vorderhornzelle
Muskeldystrophie
Eaton-Lambert, Myasthenie
ALS
„Kardiochirurg“
GBS
Respiratorische Insuffizienz
Hypoxämisches Versagen
Ventilatorisches Versagen
(respiratorische Partialinsuffizienz)
(respiratorische Globalinsuffizienz)
paO2 
pCO2 = / 
pCO2  paO2 
Lungenversagen
Versagen der Atempumpe
Sauerstoffgabe
Beatmung
Atempumpe
Hohe Kapazität – niedrige Last :
normal
Kapazität erniedrigt – Last normal:
Muskelerkrankung
Kapazität erniedrigt – Last erhöht:
COPD / Kyphoskoliosen
Kapazität normal – Last erhöht:
Obesitas
Algorithmus zur Planung Beatmung bei NME
NME mit V.a. Atempumpenschwäche und VC <70% Soll
Tages-PaCO2≥45mmHg oder
Nacht-PaCO2≥50mmHg oder
PTcCO2-Änderung
≥ 10mmHg oder
Ja
Rasche VC-Abnahme
Re-Evaluation in 3-6
Monatsabständen
Nein
Ja
Eignung
zur NIV?
Nein
Diskussion Option
invasive Beatmung
Ja
Nein
Effiziente NIV
möglich?
Ja
Langzeit NIV
Invasive
Beatmung
Palliativmedizinische
Betreuung
Krankheitsbilder
• Mukeldystropie
– Duchenne
– Becker - Kiener
• Fazioskapulohumerale Muskeldystropie (Glieder-Gürtel-Typ)
• Myotone Dystrophie
• Spinale Muskelatrophie
– Typ I - IV
•
•
•
•
•
•
•
Spinobulbäre Muskelatrophie Kennedy
Amyotrophe Lateralsklerose
Polio und Post-Polio-Syndrom
Querschnitt
Myastenia gravis und Eaton-Lambert-Syndrom
Guillain-Barre-Syndrom
Entzündliche Muskelerkrankungen
Beatmungsindikationen
Symptome der chronischen ventilatorischen Insuffizienz
Dyspnoe / Tachypnoe
Morgendliche Kopfschmerzen
Abgeschlagenheit
Eingeschränkte Leistungsfähigkeit
Psychische Veränderungen
Ängste, Depressionen, Persönlichkeitsveränderungen
Schlafstörungen
nächtliches Erwachen mit Dyspnoe, unerholsamer Schlaf,
Tagesschläfrigkeit, Einschlafneigung, Alpträume
Polyglobulie
Tachykardie
Ohne Leidensdruck Beatmung schwer zu etablieren
Ödeme
Cor pulmonale
Windisch et al Pneumologie 2010
Überleben durch Beatmung - Muskeldystrophien
Überleben durch Beatmung - Beispiel ALS bulbär
Lebensqualität unter Beatmung
Beatmungseffekte
Krankenhaustage vor und mit NIV
Jahr
Skoliose
„Post-TB“
Duchenne
vor
J. 1 J.2
(d/J)
(d/J)
44
31
18
6
10
7
(d/J)
5
9
2
Léger Chest 1994
Verlauf unter Beatmung
Probabilty to continue NIPPV n = 180: A Simonds, MW Elliott, Thorax 1995 (50): 604
Beatmungszeiten
Dosis-Wirkungs-Beziehung NIV
Änderung PaCO2 (links) and ESS (rechts) nach 3 Monaten verglichen mit Beatmungsstunden
signifikante Beziehung für PaCO2 (r2 = 0.48, p = 0.006) und ESS (r2 = 0.39, p = 0.017)
Graue gestrich. Linie = Grenzbereich
Nickol, A H et al. Thorax 2005;60:754-760
Technische Voraussetzungen
Die Maske
Das Beatmungsgerät
Die Beatmungseinstellung
Das Monitoring
Beatmungseinleitung
Elektiv
elek'tiv, e·lek'tiv <Adj.; veraltet> auswählend
zu lat. eligere :„sorgfältig auswählen“ u. electio „sorgfältige Wahl“
 geplant, ohne Eile
Akut
lat.: im Augenblick wichtig, dringend
Beatmungseinleitung
Akut
•
•
•
•
•
Keine Zeit
Sedierung
Full-Face-Maske
Intensivstation?
Schnelle Drucksteigerung –
Sicherung Ventilation
• Kontrolle BGA
Medikamentöse Hilfe
Elektiv






Zeit
Patientenkomfort
Maskenwahl
Normalstation / SL?
Langsame Anpassung der
Drücke
Kontrolle BGA
Beatmungsmodi
Druckkontrolliert
Vorgegebener
Beatmungsdruck erzielt
variables Atemhubvolumen
Volumenkontrolliert
Vorgegebenes Hubvolumen
mit variablem
Beatmungsdruck
• Maske
• Trachealkanüle
• Platzhalter
Argumente für die nichtinvasive Beatmung
•
Verzicht auf tiefe Analgosedierung
•
Ermöglichung einer intermittierenden Anwendung
•
Bessere Sekretclearance durch phsiologischen Hustenstoß
(Glottisschluss)
•
Erhaltene Kommunikation
•
Verringerung nosokomialer Infektionen durch Fehlen eines
endotrachealen Fremdkörpers
•
Erhaltenes Schluckvermögen mit Vermeidung von Mikroaspirationen
•
Vermeidung von Schäden in der Trachea (Stenosen, Malazie,
Druckulzerationen)
Groß gegen klein…
•
Anforderungen:
–
–
–
gute Paßform
wenig Leckage
Haltbarkeit
Nasal gegen Full-Face
Vergleichsstudien fehlen
Empfehlung:
akut: Gesichtsmaske
•
Akutfall:
– Industriemasken
•
Längere Beatmung:
– Industriemasken
– + individuelle Masken
chronisch: Nasenmaske
individuelle Masken
Meduri et al, Eur Respir Mon, 2001, pp106
Tracheotomie
Vorteile
– Sicherer Beatmungszugang
– Gewisser Aspirationsschutz
– Sicherer Absaugzugang
Tracheotomie
Nachteile
– Anfeuchtung und Erwärmung der Atemluft werden außer Kraft gesetzt
– Filtrierung der Atemluft fällt aus
– Hustenreflex ist gestört und Funktion des Flimmerepithels ist beeinträchtigt
– Eintrittspforte für nosokomiale Infektion (im Gegensatz zu NIV Patienten)
– Aufwendige Pflege
Tracheotomie
Nachteile
Komplikationen
– Anfeuchtung und Erwärmung der Atemluft werden außer Kraft gesetzt
– Blutung
– Filtrierung der Atemluft fällt aus
– Kanülenfehllage
– Hustenreflex ist gestört und Funktion des Flimmerepithels ist beeinträchtigt
– Hautemphysem
– Eintrittspforte für nosokomiale Infektion (im Gegensatz zu NIV Patienten)
– Wundinfektion
– Aufwendige Pflege
– Tracheoösophagale Fistel
Trachealkanülen
Aufbau
Ventil mit Kontrollballon
Steuerschlauch
Halteplatte
Halteband
Konnektor
Cuff
Führungsstab
Lebensqualität NIV – Tracheostomie
Postpolio und Skoliose hatten mehr LQ mit TK
als mit NIV – nicht so andere NME
Es muss mit Tracheostomie nicht schlechter sein….
Platzhalteranlage
• Wann:
–
–
–
–
–
Wenn unklar, ob Dekanülierung funktioniert
Bei paraglottischen Stenosen unklarer Relevanz
Toleranz des erhöhten Totraums
Klärung Sekretclearence
Abdichtung eines Tracheostomas bei NIV
• Wie:
– Unter endoskopischer Kontrolle
– Bedside
• Welchen:
– Heimomed; Tracoe; Teleflex
– Button
Stationäre Palliativeinrichtungen
90% der Patienten mit onkologischer Diagnose in Deutschland
Häufigste nichtonkologische Diagnose ist die Amyotrophe Lateralsklerose
Mechanische Hustenassistenz
• Einsatz bei Hustenschwäche
– Peak cough <180l/min
• Endoskopischer Erfolgskontrolle möglich
• Kontrolle des Kollapses der großen Atemwege
Zusammenfassung
Beatmung kann bei einer Reihe neuromuskulärer Erkrankungen helfen,
zu überleben und Lebensqualität zurück zu gewinnen
Die Durchführung sollte bis auf wenige Ausnahmen immer zunächst nichtInvasiv begonnen werden
Wer Beatmung beginnt, muss Beatmete auch weiter betreuen
Neben Beatmung muss auch auf ein ausreichendes Sekretmanagement
geachtet werden
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