Nicht nur das TSHzählt

Schilddrü
Hausarzt Medizin
Nicht nur das
TSH zählt
Bei der Abklärung der Schilddrüse kommt es nicht
allein auf einen einzelnen Laborwert an. Vielmehr wird eine
systematische Untersuchung durch Anamnese, Tasten,
Labor, Sonographie und Szintigraphie angestrebt.
Die Schilddrüse ist ein kleines, paariges
­Organ im Bereich der vorderen Halsregion,
von dem man annehmen könnte, dass es seit
Anbeginn der Medizin einer Untersuchung
recht gut zugänglich gewesen sein sollte.
­Daher erstaunt es ein wenig, dass erst mit
der Entwicklung des im Nahbereich hoch
auflösenden Ultraschalls in den 1980erJahren­u. a. die Zahl der Publikationen über
Schilddrüsenknoten massiv anstieg.
Nachdem in den letzten Jahrzehnten durch
teilweisen Ausgleich des Jodmangels die
Häufigkeit von großen Schilddrüsen und
großen Knoten deutlich zurückging, wird es
immer wichtiger, eine Schilddrüsenuntersuchung nicht mit einem einzelnen Laborparameter abzutun, sondern dieses Organ systematisch zu untersuchen. Im Folgenden wird
der Versuch unternommen, die Diagnostik
der Schilddrüse in eine sinnvolle Reihenfolge zu bringen.
Anamnese
Körperliche Untersuchung
Die Schilddrüse beeinflusst bei Fehlfunktio­
nen, Blutdruck, Puls, Hauttemperatur und
-feuchtigkeit. Das Tasten der Schilddrüse
ist gegenüber der Ultraschalluntersuchung
zwar in den Hintergrund getreten, bei Zys62
Der Hausarzt 17/2016
Foto: Sebastian Kaulitzki - Fotolia
Es ist, wie überall, auch hier hilfreich, sich
vorab mit dem Schilddrüsenpatienten über
seine bzw. ihre Beschwerden zu unterhalten. Manchmal ist eine Erstbefragung schematisch durch Fragebögen möglich, der persönliche Eindruck ist allerdings durch kein
verallgemeinerndes Schema zu ersetzen.
Schwitzt der Patient, hyperventiliert er, sind
die Bewegungen fahrig oder wirkt er eher
verlangsamt? In der Anamnese geht es zum
Beispiel um ein Druckgefühl im Halsbereich,
Frieren, Schwitzen, Herzrasen, Extrasystolen, Atemnot, Heiserkeit, Stuhlfrequenz und
andere Beschwerden. Auch die Familiengeschichte kann aufschlussreich sein (Autoimmunthyreopathien, Knoten, Schilddrüsenkarzinome).
üse
ten (prallelastisch?) und schmerzhaften Prozessen wie einer subakuten Thyreoiditis hat
es durchaus seinen Platz. Auch die fehlende
Verschiebbarkeit der Haut über Knoten oder
im Bereich von Operationsnarben ist durch
die tastenden Finger zu erkennen. Dagegen
ist die Volumetrie der Gesamtschilddrüse
oder von Knoten mit einem hohen Fehler­
anteil belastet.
Bei einer die ganze Schilddrüse betreffenden
Hyperthyreose lässt sich ein pulssynchrones
Schwirren selten über dem Organ ertasten,
oft allerdings bei der Auskultation mit dem
Stethoskop hören.
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etabliert, bei der man davon ausgeht, dass
maligne Knoten deutlich häufiger eine festere Konsistenz haben als benigne. Diese Methode wird allerdings nur von wenigen Zentren angeboten und muss weiter evaluiert
werden.
Labor
Da die Schilddrüsenfunktion durch eine im
technischen Sinn negative Rückkopplung
von der Hypophyse aus gesteuert wird, ist
­eine erste Beurteilung der Schilddrüsenfunktion durch die Messung des TSH (Thyreoidea
stimulating hormone) möglich. Dabei signalisiert ein hohes TSH eine (latente oder mani Sonographie
feste) Hypothyreose, ein niedriges TSH umgekehrt eine Tendenz zur Überfunktion. Diese
Zur Sonographie der Schilddrüse gehört
Vereinfachung setzt allerdings voraus, dass
nicht nur eine entsprechende technische
der entsprechende Regelkreis seitens der HyAusrüstung mit hochauflösenden Schall­
pophyse exakt funktioniert. Solch eine Siköpfen und einer Dopplersonographie, die
cherheit ist in vielen Fällen
für die feinen intrathyreotrügerisch:
idalen Gefäße geeignet ist,
Es ist hilfreich, sich
sondern auch die entspreHäufiger noch als Adenome
­vorab mit dem Schild­
chende Erfahrung des Unoder morphologische Verdrüsen­patienten über
tersuchers. Es gilt regionale
änderungen der Hypophyse
seine Beschwerden zu
Echoarmut einer Thyreoidisind Zustände und Situatiounterhalten.
tis von Knoten abzugrenzen,
nen, in denen die Hypophyse
kleine Zysten von Gefäßsozusagen von sich aus zuverläufen zu unterscheiden
rückbremst: Schwere nicht
und szintigraphisch inaktive („kalte“) Knothyreoidale Erkrankungen (NTI), Hungerten unter den Gesichtspunkten einer potenund Fastenzustände, Schwangerschaft in den
ziellen Malignität einzuschätzen (Tabelle 1).
ersten Wochen, verschiedene Medikamente
Wichtig ist eine gute Dokumentation des
(Kortison, Metoclopramid, Dopamin, SalizylaUltraschallbefundes: Volumen und Strukte) und andere mehr. In diesen Fällen, genautur der Schilddrüsenlappen und sämtlicher
so wie nach Operationen oder Teilinsuffizien­
Knoten, ggf. zusätzlich Maximaldurchmeszen der Hypophyse reicht die Bestimmung
ser der Knoten. Für Nachuntersuchungen ist
des TSH allein auf keinen Fall aus, die periauch eine möglichst gute Beschreibung der
pheren Schilddrüsenhormone (mindestens
Lage der Knoten entscheidend, insbesondedas FT4) müssen mituntersucht werden.
re wenn zahlreiche Knoten vorliegen. Ferner
Die Bestimmung der schilddrüsenspezifisollte eine Einschätzung der Durchblutung
schen Antikörper setzt eine vorherige Ul(Rand- und Mittenbereiche) von Knoten ertraschalluntersuchung voraus, bei der sich
folgen. Besonderheiten wie Verkalkungstypische Kriterien zeigen (Echoarmut, ggf.
strukturen oder dorsale Schallschatten und
Veränderungen der Blutzirkulation). Präope-verstärkungen sind ebenfalls zu erfassen
rative Bestimmungen des Calcitonins zum
und zu beschreiben.
Ausschluss eines medullären Schilddrüsenkarzinoms sollten Spezialisten überlassen
In den letzten Jahren hat sich als neue Unwerden.
tersuchungsmethode die Elastographie
Der Hausarzt 17/2016
Dr. med. Mathias
Beyer
Praxis für Endokrinologie, Nürnberg,
E-Mail: info@
hormone-nbg.de
Tab. 1: Sonographie:
­Malignitätsverdacht*
▪▪ Echoarmut
▪▪ Solide (nicht zystische) Knoten
▪▪ Kräftige Binnendurchblutung
▪▪ Unregelmäßige Rand­
begrenzung
▪▪ Mikroverkalkungen
▪▪ Vergrößerte Halslymphknoten
▪▪ Vermehrte Konsistenz
* bei szintigraphisch hypo­funktionellen
Knoten
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Szintigraphie
Literatur beim Verfasser.
Mögliche Interessenskonflikte:
Der Autor hat keine
deklariert.
Eine Szintigraphie der Schilddrüse ergibt
kein wirklichkeitsgetreues Abbild des Organs, sondern eine bildliche Umsetzung der
Aktivität einzelner Areale. Dadurch wird
klar, dass die Szintigraphie nie eine Erstoder Einzeluntersuchung sein kann. Auch
der Versuch einer „nuklearmedizinischen
Volumetrie“ ist naturgemäß zum Scheitern
verurteilt. Es muss vor der Szintigraphie ­eine
Ultraschalluntersuchung möglichst vom
gleichen Untersucher durchgeführt worden sein, zum anderen sollten spätestens zur
endgültigen Beurteilung Laborparameter
zur Frage des Funktionszustands vorliegen.
Die Hauptindikation zur Schilddrüsenszintigraphie liegt in der Differenzierung von
Knoten. Eine andere, seltenere Indikation
stellt eine subakute Thyreoiditis dar, bei der
als typisches Zeichen das Technetium trotz
relativ hoher Schilddrüsenhormone nicht
von der Schilddrüse aufgenommen wird.
Auch die Frage nach ektopem Schilddrüsengewebe, einem Lobus pyramidalis oder einer
Zungengrundstruma gehört zu den seltenen
Fragestellungen an den Nuklearmediziner.
Technisch läuft die Untersuchung so ab, dass
ein Radiopharmakon (heute 99Technetium
wegen der im Vergleich zu 123Jod kürzeren
Halbwertzeit von ca. 6 Stunden) intravenös
gespritzt wird und nach 15 bis 20 Minuten proportional zur Arbeitsleistung einzelner Schilddrüsenareale mit einer Gam-
FAZIT
▪▪ Eine Schilddrüse lässt sich nicht durch die alleinige Bestimmung eines einzelnen
­Laborparameters ausreichend beurteilen.
▪▪ Es wird eine diagnostische Reihenfolge vorgeschlagen, die nach Anamnese und
­körperlicher Untersuchung den Ultraschall als wichtigste technische Methode ergibt.
Knoten werden im Ultraschall bezüglich bestimmter Malignitätskriterien beurteilt.
▪▪ Die Labordiagnostik umfasst die Messung des TSH und in nicht seltenen Fällen auch
der peripheren Schilddrüsenhormone, bei Hinweisen auf eine Autoimmunthyreo­
pathie die Bestimmung der entsprechenden Antikörper.
▪▪ Schilddrüsenszintigramme bedürfen einer strengen Indikationsstellung und zu ihrer
Beurteilung einer zeitnah durchgeführten Sonographie.
▪▪ Szintigraphisch hypofunktionelle Knoten mit sonographischen Malignitätskriterien
werden punktiert, sofern Lage und Größe der Knoten es erlauben.
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makamera über der Schilddrüse gemessen
und graphisch umgesetzt werden kann. Damit lassen sich hyper- und hypofunktionelle Knoten unterscheiden (früher „heiße“ und
„kalte“ Knoten). Dies setzt allerdings voraus,­
dass der intrathyreoidale Jodgehalt der
Schilddrüse nicht so hoch ist, dass sich das
Radiopharmakon nicht an die entsprechenden Rezeptoren binden lässt. Auch manche
entzündlichen Erkrankungen wie eine subakute Thyreoiditis behindern die Techne­
tium-Aufnahme.
Das Ergebnis einer Schilddrüsenszintigraphie wird dahingehend interpretiert, dass
ein hypofunktioneller Knoten potenziell­
bösartig sein kann und eventuell einer
Punktion unterzogen werden sollte. Hyper­
funktionelle (nach früherem Sprachgebrauch „heiße“) Knoten hingegen sind
praktisch nie maligne und können bei Entwicklung einer Hyperthyreose zum Beispiel
durch eine Radiojodtherapie problemlos
entfernt werden. Die Entscheidung, ob ein
Szintigramm unter laufender Einnahme von
Schilddrüsenhormonen durchgeführt werden sollte, ist mit dem durchführenden Spezialisten abzusprechen.
Feinnadelpunktion
Szintigraphisch hypofunktionelle ­Knoten
ab einem Durchmesser von z. B. 1,0 cm
sind insbesondere bei sonstigen positiven
­Malignitätskriterien einer ultraschallgesteuerten Feinnadelpunktion zugänglich.
Deren Ergebnis ist allerdings nur im positiven Fall (bezogen auf den Malignitätsverdacht) zu verwerten. Auch diese (schmerzarme) Untersuchungsmethode erfordert einige
Übung und ist unter anderem von der Qualität der nachfolgenden zytologischen Untersuchung abhängig.
Zurzeit wird in Deutschland diskutiert, ob
diese Punktionen sicherheitstechnisch in
den Bereich der Blutentnahmen oder den der
chirurgischen Eingriffe einzuordnen ist. Die
Komplikationsraten sind bei richtiger Handhabung und Indikationsstellung verschwindend gering.
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