ed-schil - Universitätsklinikum Regensburg

KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Abklärung zufällig aufgefallener
Schilddrüsenknoten
Gebiet: Endokrinologie
Ausrichtung: diagnostisch
Version:
Gültig ab:
Revision:
Verfasser:
Geprüft:
Genehmigt:
3.0 (3 Seiten)
01.11.2010
01.11.2012
CBO
CBO
BS (2.0)
Allgemeines
- Knotenprävalenz bei Erwachsenen in Deutschland:
-hiervon funktionell inaktiv
--hiervon maligne:
in internationaler Literatur:
in Deutschland wahrscheinlich jedoch
-
≈
≈
≈
<
30%
85%
5-15%
1%
Schilddrüsenmalignome
Inzidenz in Deutschland: 2,8 bis 5,8 pro 100.000 Einw. pro Jahr
-Primäre maligne Tumoren der Schilddrüse (TC = „thyroid cancer“)
--Epitheliale TC
---- TC mit Follikelzellursprung
----- differenzierte Schilddrüsenkarzinome (DTC)
-----Papilläres TC (PTC)
am häufigsten !
-----Follikuläres TS (FTC)
am zweithäufigsten !
----- Gering differenziertes TC
----- Anaplastisches TC (ATC)
seltener, aber infauste Prognose !
---Medulläres TC (MTC)
seltener, aber immer daran denken !
---- Seltenste epitheliale TC
--Nicht-epitheliale maligne Schilddrüsentumore
---- Lymphome
---- Malignes Hämangioendotheliom
-Sekundäre maligne Tumoren der Schilddrüse
---- lokale Tumorinfiltrationen aus Kopf-Halsbereich
---- Metastasen (Tumoren: Mamma, Lunge, GI-Trakt, Niere, Haut)
Klinik:
Druckschmerz
Palpabler Knoten
Zufallsbefund (Sonographie, CT, NMR)
Klinisch-anamnestische Befunde mit Relevanz bzgl. des Malignitätsverdachts:
a) hoch verdächtig
- Positive Familienanamnese für medulläres SD-CA oder MEN2
- Schnelles Knotenwachstum, harte Knotenkonsistenz, Fixation im Umgebungsgewebe
- Recurrensparese
- Regionale Lymphadenopathie, Fernmetastasen
b) mäßig verdächtig
- Alter < 20 oder > 70 Jahre
- männliches Geschlecht
- Kopf-Halsbestrahlung in der Vorgeschichte
- Knotengröße > 4cm, partiell zystische Struktur
- Kompressionssymptome (Dysphagie, Heiserkeit, Husten, Dyspnoe)
Technische Untersuchungen:
Diagnostik
Labor:
Immer: TSH-Bestimmung zum Nachweis Ausschluss einer Funktionsstörung:
-wenn TSH pathologisch:
Wiederholung der TSH-Bestimmung
fT3 und fT4 Messung
-
Bei Verdacht auf (zusätzliche) Autoimmunthyreopathie: TPO-Antikörper (ggf.
zusätzlich Tg-Antikörper, v.a. bei Kindern)
-
Als Screeningmethode umstritten, jedoch Empfehlung der Sektion Schilddrüse
der DGE. Calcitonin
-wenn Calcitonin > 10pg/ml: Pentagastrintest (Endokrinologie)
Bildgebung:
- SD-Sonographie (7,5 MHz) dabei obligat:
-Globale Schilddrüsenbeschreibung mit Dokumentation von Volumen,  Echogenität
und  (fallls für  nicht „homogen-echonormal“ zutrifft) diffusen Strukturveränderungen.
-Einzelne Beschreibung von umschriebenen Strukturveränderungen (Knoten) dabei
jeweils Aussagen:  zur Lage,  zum Volumen,  zur Regelmäßigkeit der Begrenzung,
 zum Vorhandensein eines sog. Halos,  zur Binnentextur,  zum Vorhandensein von
Mikroverkalkungen,  zur Durchblutung (Duplexsonographie) intranodal bzw. im Halo
-Mitbeurteilung der Hals-Lymphknoten
- SD-Szintigraphie (ggf. auch Suppressionszintigraphie, vgl. SOP latente Hyperthyreose)
Generell sinnvolle Zusatzuntersuchung bei jedem Verdacht auf Funktionsstörung (d.h. auf jeden
Fall bei erniedrigtem TSH) und / oder bei sonographisch nachweisbaren Knoten ≥ 1cm im
Durchmesser.
Feinnadelaspirationszytologie (FNAC):
- Feinnadel bedeutet 23-27-G-Nadel (!)
- alle (!) Knoten ≥ 1cm (Ausnahme szintigraphisch hyperfunktionelle Knoten)
- mindestens 2 Punktionen pro Knoten
- Punktion auch vor geplanter OP (-> Planung der Art der SD-OP)
Cave: Ergebnis stark abhängig von Erfahrung des Untersuchers und des Pathologen:
Zu erwartendes Ergebnis: 64 % benigne, 11% suspekt, 4% maligne, 21% nicht diagnostisch
verwertbar (dann Wiederholung!). Sensitivität bezüglich Dignität 65-98%, Spezifität 72-100%.
Fehlerquellen: inadäquates Punktionsmaterial, Autoimmunthyreoiditis
Häufige Probleme / Fallstricke:
-
Multinodöse Struma (ca. 4mal häufiger als singulärer Schilddrüsenknoten)
-hier: nicht mehr als 2 Knoten punktieren nach folgenden Auswahlkriterien:
--szintigraphisch hypofunktionell
--sonographisch echoarm und / oder unscharfe Begrenzung
Therapeutische Konsequenzen:
- Operation bei
-klinischem Verdacht auf Malignität (Kriterien hierfür s.o.)
-suspektem, malignem oder wiederholt nicht verwertbarem zytologischen Befund
-zytologisch follikulärer Neoplasie und szintigraphisch hypofunktionellem Knoten
-SD-Autonomie (junge Pat., SD-Volumen > 60ml)
-großer euthyreoter Struma
-
Radiojodtherapie bei
-- szintigraphisch „signifikanter“ Autonomie ohne hypofunktionelle Knoten (Allerdings: Definition
der „Signifikanz“ bislang nicht geklärt!)
(- Medikamentöse Therapie bei
-- euthyreotem SD-Knoten: bislang keine klare Evidenz für Jodid, L-Thyroxin oder Kombination
[-> sog. LISA-Studie abwarten])
(- Perkutane sonographisch gesteuerte Ethanol-Injektion bei
-- hyperfunktionellem Schilddrüsenknoten als potenzielle Therapiealternative (in unserer Klinik
nicht routinemäßig praktiziert)
-- szintigraphisch kaltem Knoten und unauffälliger FNAC als potenzielleTherapiealternative (z.B.
bei palliativer Situation)
Verlaufskontrollen: Klinik, TSH, SD-Sonographie nach 6 Monaten, dann alle 1-2 Jahre
(sonographische Volumenänderung erst ab Differenz um 50% zur Voruntersuchung relevant)
© Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg, 12.11.2010
Verfasser
E-mail:
[email protected]
Hausfunk:
Literatur
AWMF Leitlinien:
keine
Internationale Leitlinien:
keine
Aktuelle Übersichtsartikel:
Paschke R, Reiners C, Führer D, Schmid KW, Dralle H, Brabant G.
Empfehlungen und offene Fragen in der Diagnostik und Therapie von
Schilddrüsenknoten. Stellungnahme der Sektion Schilddrüse der Deutschen
Gesellschaft für Endokrinologie. Deutsch Med Wochenschr 2005; 130:
1831-1836.
Tönjes A, Paschke R. Diagnostik und Therapie des Schilddrüsenknotens.
Internist 2005; 46: 565-574.
Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351:
1764-1771.
www.thyroid.org/professionals/publications/guidelines.html
www.aace.com/clin/guidelines/thyroid nodules.pdf
Empfehlungen ohne Gewähr, Verantwortung liegt bei behandelnder Ärztin/Arzt!