Präsentation / Einführung - Grundlagen
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR STRAHLENTHERAPIE UND RADIO-ONKOLOGIE UNIVERSITÄTSKLINIKUM LEIPZIG Radiotherapie beim Prostatakarzinom „Einführung“ Bestrahlung beim Prostatakarzinom Radiotherapie Nelson Mandela Therapie 2001, Alter 83 Jahre Aktuell weiterhin in kompletter Remission Therapie unbek. Sydney Poitier Therapie ?, Geb : 1927 (9 Tage jünger als Harry Belafonte) lebt Operation Harry Belafonte Therapie 1996, Alter 69 Jahre Inkontinenz, komplette Remission Radiotherapie Charlton Heston Therapie 1998, Alter 75 Jahre 2008 an Alzheimer verstorben Radiotherapie Rupert Murdoch Therapie 2000, Alter 69 Jahre Aktuell weiterhin in kompletter Remission Marsch für Bürgerrechte, Washington, 1963 Bestrahlung beim Prostatakarzinom An progredienter Erkrankung verstorben Frank Zappa starb 2 Wochen vor seinem 53. Geburtstag an einem zu spät diagnostiziertem Prostatakarzinom Dennis Hopper Diagnose 10/ 2009 im Alter von 73 Jahren Starb 8 Monate später (zu spät diagnostiziertes Prostatakarzinom Bestrahlung beim Prostatakarzinom Schambein Tumor Enddarm Fettgewebe Bestrahlung beim Prostatakarzinom Harnblase Enddarm Schambein Tumor Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) • Das Prostatakarzinom (PCa) ist mit 25,4 % die häufigste Krebserkrankung des Mannes in der BRD. Jährlich erkranken ca. 58.000 Männer in der BRD. • Prävalenz : aus internationalen Studien lassen sich für die Altersgruppe zwischen 60 und 70 Jahren Prävalenzen zwischen 70/100.000 (US-afroamerikanische Männer) und 14/100.000 (griechische Männer) ableiten. • Für Schweden liegen Inzidenzen von 90,9 erkrankte/100.000 Männer vor, für Spanien werden 35,9 Erkrankte/100.000 Männer angegeben. Weltweit höchste Inzidenz : USA (124,8/100.000), afroamerikanisch (185,4/100.000) • Bei den tödlich verlaufenden Tumorerkrankungen bei Männern steht das Prostatakarzinom mit 10,1 % in Deutschland an dritter Stelle, bei der Betrachtung aller Todesursachen an siebter Stelle. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei ca. 69 Jahren. In Deutschland sterben pro Jahr etwa 12.000 Patienten an den Folgen eines Prostatakarzinoms. Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) • Durch Screening steigt der Anteil früher Stadien zum Zeitpunkt der Diagnose. Diese Stadienverschiebung wird auf die Bestimmung des Tumormarkers PSA (Prostataspezifisches Antigen) zurückgeführt. • Insgesamt tragen ca. 40 % der männlichen Bevölkerung in den westlichen Industrieländern das Risiko, im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln,aber nur etwa 10 % werden symptomatisch und nur 3 % versterben daran. Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) • Routine Screening wird angeboten • Männern ab 40 Jahren • Mit einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren • Screening besteht aus : • Digitaler rektaler Untersuchung • Serum PSA Wert Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) • Ein PSA-Wert von < 2 ng/ml sollte in einem Intervall von 2 Jahren oder individuell in einem längeren Intervall kontrolliert werden. Bei darüberliegenden Werten (> 2 ng/ml) sollte ein Untersuchungsintervall von einem Jahr oder individuell auch kürzer eingehalten werden. • Im Rahmen der Früherkennung soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden: • 1. kontrollierter PSA-Wert von ≥ 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungskonsultation unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren; • 2. karzinomverdächtiges Ergebnis bei der digitalen-rektalen Untersuchung; • 3. auffälliger PSA-Anstieg (ohne Wechsel des Bestimmungsverfahrens) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) • Patienten mit cT1 und low-risk-Parametern sollten keine bildgebenden Untersuchungen zum Staging (Sonographie, MRT, PET-CT) erhalten. • Für Patienten mit intermediärem Risiko können aufgrund der mangelnden Datenlage keine evidenzbasierten Empfehlungen zur Bildgebung im Rahmen des Stagings ausgesprochen werden. • Patienten mit einem Gleason-Score von ≥ 8 oder einer Kategorie cT3/4 sollten vor der Entscheidung über eine therapeutische Maßnahme abhängig von der Fragestellung eine MRT- oder CT- Untersuchung der Beckenorgane erhalten (Berthelet et al., 2003. • Patienten mit einem histologisch gesicherten Prostatakarzinom und einem PSA-Wert von > 10 ng/ml oder einem Gleason-Score ≥ 8 oder einer TKategorie cT3/4 oder Knochenschmerzen sollen eine Skelettszintigraphie erhalten.(Scherr et al., 2003) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Kapselruptur und Samenblasenbeteiligung (und LK-Beteiligung ?) Partin Nomogramm (Partin et al., 2001) Nachteil :m Bezieht sich eher auf niedriges und mittleres Risikoprofil sowie Tastbefund (cT2 = pT3 ?) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer LK-Beteiligung 1. „Roach“ Formel Wahrscheinlichkeit in Prozent : (2/3) PSA + [(GS – 6) x 10] Problem : Wahrscheinlich Überschätzung des LK Befalls z.B : Init. PSA : 18 ng/ml, GS : 8 = 12 + [2 x 10] = 32% Roach M, Marquez C, Yuo H, et al: Predicting the risk of lymph node involvement using the pre-treatment prostate specific antigen and Gleason score in men with clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 28:33-37, 1993 2. Alternative : Nguyen Formel, Yale Formel 3. Partin Nomogramm (betrifft eher low - intermediate risk) Beträgt das Risiko >/ = 15 % RT der Lymphabstromgebiete (Einschlußkriterium der RTOG Studien) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) Wahrscheinlichkeiten für das Vorliegen von Knochenmetastasen abhängig vom PSA-Wert: • • • • • PSA<10 ng/ml: 2,3 % (1,7-3,0 %) PSA 10-19,9 ng/ml: 6 % (4,6-7,6 %) PSA 20-49,9 ng/ml: 15,9 % (12,9-19,2 %) PSA 50-99,9 ng/ml: 39,2 % (29,0-41,8 %) PSA>100 ng/ml: 74,9 % (70,8-78,7 %) und • Gleason-Score von > 7 (Prävalenz 28 %); Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) Im Stadium T1 liegt ein nicht tastbarer Tumor vor, der auch mit bildgebenden Verfahren nicht nachgewiesen werden kann. - T1a: zufällig histologischer Befund, in 5% oder weniger des resezierten Gewebes - T1b: tumorzufälliger histologischer Befund, in mehr als 5% des resezierten Gewebes - T1c: Tumor durch Nadelbiopsie diagnostiziert, z. B. wegen eines erhöhten PSA. (Ein Tumor, der durch Nadelbiopsie in einem oder beiden Lappen gefunden wird, aber weder tastbar noch in bildgebenden Verfahren (Computertomographie, Kernspintomographie, Ultraschall) sichtbar ist, wird als T1c klassifiziert. Wird ein Tumor im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung anhand eines erhöhten PSA-Wertes festgestellt, ohne dass er tastbar ist, liegt demzufolge ein T1c-Stadium vor. In vielen Fällen wird der Tumor in diesem Stadium festgestellt.) T2: Tumor begrenzt auf Prostata und tastbar. - T2a: Tumor befällt die Hälfte eines Lappens oder weniger - T2b: Tumor befällt mehr als die Hälfte eines Lappens - T2c: Tumor in beiden Lappen tastbar T3: Tumor durchbricht die Prostatakapsel - T3a: hier liegt eine Ausbreitung außerhalb der Prostata vor (einseitig oder beidseitig) - T3b: Der Tumor infiltriert die Samenblase T 4 : der Tumorinfiltriert ein Nachbarorgan (z.B. Enddarm) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) Gleason-Score: • In den 70er Jahren beschrieb der amerikanische Pathologe Donald F. Gleason den nach ihm benannten Score. Er dient der feingeweblichen Beurteilung des Prostatakrebses. Hierbei wird zum einen die Abweichung vom normalen Gewebe (= Enddifferenzierungsgrad) der am häufigsten vorkommenden und der am zweithäufigsten vorkommenden Zellpopulation des Tumors bewertet (entspricht 2 Bewertungsorten mit größter Abweichung). Die Bewertung reicht von 1 – 5. Je höher der Wert ist, um so weniger ähnelt das vorliegende Gewebe dem normalen Gewebe. Beide Werte werden aufaddiert. • Die Tumoren, die dem Normalgewebe am ähnlichsten sind, werden also mit dem Score 1 + 1 = 2 beschrieben, die am wenigsten dem Normalgewebe entsprechen, erhalten den Score 5 + 5 = 10. Diese entsprechen der aggressivsten Variante des Tumors. Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) Risikoprofile • Niedrigrisikoprofil: Stadium T1c, T2a und PSA-Spiegel < = 10 ng/ml und Gleason-Score < = 6 • Mittleres Risikoprofil: Stadium < = T2b, Gleason-Score = 7 und PSA-Level > 10 und kleiner < = 20 ng/ml • Hochrisikoprofil: Stadium T2c oder PSA-Spiegel > 20 ng/ml oder Gleason-Score > = 8. Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) “Active surveillance” / “watchful waiting” Adolfsson et al (2000) analysierte die Überlebensraten von 11.000 Patienten mit “low risk” Profil, die keine Therapie erhielten (1965 – 1993 – vor PSA Ära -). Nur 5 % dieser Patienten verstarben am Prostatakrebs während einer Nachbeobachtung von 11 bis 20 Jahren. Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) Active Surveillance Voraussetzung für die Wahl einer Active-SurveillanceStrategie sollen folgende Parameter sein: • PSA-Wert ≤ 10 ng/ml; • Gleason-Score ≤ 6; • cT1c und cT2a; • Tumor in ≤ 2 Stanzen; • ≤ 50 % Tumor pro Stanze. • Choo et al (2001) : T1-T2 , und Alter über 70, und , Gleason score <6, und , PSA < 10 ng/ml , und PSA Verdopplungszeit > 10 Jahre Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) „Active Surveillance“ • Der Tumor soll in den ersten beiden Jahren durch PSA-Bestimmung und DRU alle drei Monate kontrolliert werden. Bleibt der PSA-Wert stabil, ist 6-monatlich zu untersuchen. • Biopsien sollen in den ersten 3 Jahren alle 12bis 18 Monate vorgenommen werden, danach bei stabilem Befund alle 3 Jahre Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten „Active Surveillance“ / (aus S 3- Leitlinien) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten „Active Surveillance“ / (aus S 3- Leitlinien) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) „Active Surveillance“ soll verlassen werden, wenn: • sich die PSA-Verdopplungszeit auf weniger als 3 Jahre verkürzt, • sich der Malignitätsgrad auf einen Gleason-Score über 6 verschlechtert, • Tumor in >2 von 10 bis 12 Stanzen nachgewiesen wird oder • >50 % Tumor in einer Stanze nachgewiesen wird. Bestrahlung beim Prostatakarzinom Basisdaten / (aus S 3- Leitlinien) “Watchful Waiting” • Watchful Waiting (WW) ist als Strategie von AS strikt abzugrenzen. • Patienten mit einer Watchful Waiting -Strategie werden erst bei einer symptomatischen Progression palliativ behandelt. Diese Strategie kann Patienten mit einer mutmaßlichen Lebenserwartung < 10 Jahren mit einem Tumor T1-T4, Gleason =/< 7 und beliebigen PSAWerten angeboten werden Bestrahlung beim Prostatakarzinom Der Einsatz der Strahlentherapie konzentriert sich auf folgende Erkrankungsbilder Bestrahlung als alleinige Therapiemaßnahme (externe RT / HDR-Brachytherapie) Bestrahlung nach Operation, wenn die Aufarbeitung des histologischen Materials ein hohes Rückfallrisiko nahe legt. Bei lokalem Rückfall nach alleiniger Operation (sogenanntes PSA-Rezidiv) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Definitive Bestrahlung Extern, fraktioniert konventionell fraktioniert hypofraktioniert Brachytherapie Bestrahlung beim Prostatakarzinom Bestrahlung Operation Konkurrierende Methoden Nein ! Interdisziplinäre Behandlungskonzepte und Entscheidungen im Interesse des Patienten ? Bestrahlung beim Prostatakarzinom . Bestrahlung beim Prostatakarzinom Operation oder RT / Überleben MODALITY 10 YEARS DISEASE FREE SURVIVAL 10 YEAR OVERALL SURVIVAL SURGERY 82% Sciarra et al (2003) 72%(Han et al 2003) 88%(D'Amico et al 2002) 76%(Do LV et al 2002 ). 75%((Hanks 1988) 78%(Lu, Yao , 1997). CEBRT 78%(D'Amico et al 2002) 78%(Nguyen et al 2002). 76%(Zimmermann 2001) 68% (Hahn et al 1996). 69%(Hank 1988). 65%(Lee et al 1994). 63%(Lu, Yao , 1997). 69%(Gray et al 2000). 3D-CRT 73% (3 years Geinizet aal 2002). 78%(3 years , Dearnaley et al 1999) BRACHYTHERAPY 77% Ragde et al 2001 96%(Koutrouvelis et al 2003) 80%(5 years Nag S. 1985). 66%(Stamey et al 2000). EBRT+BOOST BRACHYTHERAPY 78%Puthawala et al (2001) 79%(Stamey et al 2000). IMRT 92% Zelefsky et al (2002)(3YEARS) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Operation oder RT / Nebenwirkungsprofile MODALITY RECTAL TOXICITY INCONTINENCE IMPOTENCE SURGERY 1%(Catalona et al 1999). 1.1% (Guillonneau 1999) 80%(.post surgery) 6%(.late ; 1 year later) Schaefffer et al 1998). 53%(Schwartz et al 2002) 25%((Guillonneau 1999) (6 mon.). 66%(neve spring) 75%%(standard RP) Robinson et al (2002). CEBRT 29.6%(Schwartz et al 2002). 14%(Storey et al 2000). 15% (Dearnaley et al 1999). 19.2%(Scharwz et al 2002). 20%(Storey et al 2000). 10%(Lawton et al 1991). 45%(Robinson et al 2002). 50%((Bagshawet al 1988). 35%(Schroder et l 2000). 3D-CRT 21%(Storey et al 2000). 5%( (Dearnaley et al 1999). 9%(Strorey et al 2000). 40%(Robinson et al 2002) BRACHYTHERAPY 1%(Koutrouvelis et al 2003). 1%(Kang et al 2002). 2% (Syed et al 2001 3%( Schroder et al 2000). 1% (Koutrouvelis et al 2003). 2%(Syed et al 2001) 3%(Sharkey et al(1998). 3%(Schroder et al 2000). 24%(Robinson etal). 7%(Nag S. 1985). 10% (Sharkey et al(1998). IMRT 17%((Teh et al 2002). 4.5%(Zelefsky et al 2002) 9%(Zelefsky et al 2002) 10%(Zelefsky et al 2002) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Operation oder RT / SEER Register Rolle der Berufsgruppen • • • • • • • • “Overall, 42 309 men (50%) were seen exclusively by urologists, 37 540 (44%) by urologists and radiation oncologists, 2329 (3%) by urologists and medical oncologists, 2910 (3%) by all 3 specialists. There was a strong association between the type of specialist seen and primary therapy received. Jang et al., 2010 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Einfluß des Risikoprofiles auf Überleben (PSA / Gleason Score) 4839 Pat. / T1b-T2c, keine HAT PSA – erkrankungsfr. ÜL >/= 70 Gy Kuban et al., 2003 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Biochemisch rückfallfreies Überleben / Op versus RT 1990-1998, 1.865 Patienten. T1-2 1054 Patienten Prostatektomie 628 RT (68-78 Gy) Niedrigrisikoprofil Gleason Score : </= 6 PSA : < /=10 ng/ml Kupelian et al., 2002 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Biochemisch rückfallfreies Überleben / Op versus RT 1990-1998, 1.865 Patienten. T1-2 1054 Patienten Prostatektomie 628 RT (68-78 Gy) Mittleres bis Hochrisikoprofil Gleason Score : >/= 7 PSA : > 10 ng/ml Kupelian et al., 2002 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Biochemisch rückfallfreies Überleben / Op versus RT Mittleres bis Hochrisikoprofil Gleason Score : >/= 7 PSA : > 10 ng/ml Kupelian et al., 2002 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Einfluß der Gesamtbestrahlungszeit auf bioch. rückfalfr. ÜL < 33 % : 3 Tage RT Pause bei 74 Gy, 4 Tage bei 80 Gy Alle Pat. : n= 1796 Pat. Low risk : n= 789 Pat. D‘Ambrosio et al., 2008 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Einfluß der Gesamtbestrahlungszeit auf bioch. rückfalfr. ÜL < 33 % : 3 Tage RT Pause bei 74 Gy, 4 Tage bei 80 Gy Intermediate risk : n= 798 Pat. High risk : n= 209 Pat. D‘Ambrosio et al., 2008 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Einfluß der Gesamtbestrahlungszeit auf bioch. rückfalfr. ÜL 4839 Patienten RT 1987-1995 Alle Patienten : n= 619. P < 0.0005 Low risk : n= 234 Pat. P = 0.01 Thames et al., 2010 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Einfluß der Gesamtbestrahlungszeit auf bioch. rückfalfr. ÜL 4839 Patienten RT 1987-1995 Intermediate risk : n= 243 Pat. P = 0.0005 High risk : n= 142 Pat. P = 0.9 Thames et al., 2010 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Nodal positives Prostatakarzinom / Literatur Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer LK-Beteiligung 1. „Roach“ Formel Wahrscheinlichkeit in Prozent : (2/3) PSA + [(GS – 6) x 10] Problem : Wahrscheinlich Überschätzung des LK Befalls z.B : Init. PSA : 18 ng/ml, GS : 8 = 12 + [2 x 10] = 32% Roach M, Marquez C, Yuo H, et al: Predicting the risk of lymph node involvement using the pre-treatment prostate specific antigen and Gleason score in men with clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 28:33-37, 1993 2. Alternative : Nguyen Formel, Yale Formel 3. Partin Nomogramm (betrifft eher low - intermediate risk) Beträgt das Risiko >/ = 15 % RT der Lymphabstromgebiete (Einschlußkriterium der RTOG Studien) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Nodal positives Prostatakarzinom / Literatur Swanson et al., 2006 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Nodal positives Prostatakarzinom / Literatur Swanson et al., 2006 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Nodal positives Prostatakarzinom / Literatur Swanson et al., 2006 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Nodal positives Prostatakarzinom / Literatur Swanson et al., 2006 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Lebensqualität Bestrahlung beim Prostatakarzinom Toxizitätsprofile Gastrointestinal (rektal) Urogenital (Blase / Harnröhre) Bestrahlung beim Prostatakarzinom Lebensqualität / Op versus RT Healthrelated quality-of-life scores / probability of regaining baseline levels Urinary incontinence was more common after prostatectomy (n = 307) than after brachytherapy (n = 90) or external beam radiation therapy (n = 78) (both P < .001), whereas voiding and storage urinary symptoms were more prevalent after brachytherapy than after prostatectomy (both P < .001). Sexual dysfunction profoundly affected all three treatment groups, with a lower likelihood of regaining baseline function after prostatectomy than after external beam radiation therapy or brachytherapy ( P < .001) Gore et al., 2009 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Lebensqualität / Op versus RT Healthrelated quality-of-life scores / probability of regaining baseline levels Longitudinal changes Gore et al., 2009 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Lebensqualität / Op versus RT Healthrelated quality-of-life scores / probability of regaining baseline levels Probability to regain baseline Gore et al., 2009 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Lebensqualität / Op versus RT Healthrelated quality-of-life scores / probability of regaining baseline levels Longitudinal changes Gore et al., 2009 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Lebensqualität / Op versus RT Healthrelated quality-of-life scores / probability of regaining baseline levels Probability to regain baseline Gore et al., 2009 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Lebensqualität / Op versus RT Healthrelated quality-of-life scores / probability of regaining baseline levels Longitudinal changes Gore et al., 2009 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Lebensqualität / Op versus RT Healthrelated quality-of-life scores / probability of regaining baseline levels Probability to regain baseline Gore et al., 2009 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Lebensqualität / Op versus RT Healthrelated quality-of-life scores / probability of regaining baseline levels Baseline / surgery Baseline / EBRT Longitudinal changes Gore et al., 2009 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Lebensqualität / Op versus RT Healthrelated quality-of-life scores / probability of regaining baseline levels Probability to regain baseline Gore et al., 2009 Bestrahlung beim Prostatakarzinom Erektile Funktion nach Bestrahlung 54 Untersuchungsserien, 5341 Patienten (Robinson, 2002) Therapie Pat. 1 J. >/= 2 J. altersadapt. Brachyth. 172 76% - 80% 60% 60% 69% 1343 55% 52% 68% 34% 25% 22% Standard 3019 25% 25% 16% Kryoth. 264 15% 13% BT+ext. RT 58 ext. RT Prostatekt. Nervschon. 485 13% Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
