11. Leipziger Echokardiographie – Symposium 2014

11. Leipziger
Echokardiographie – Symposium 2014
Universitätsklinikum Leipzig
Abstracts
27.-28.6.2014
Wissenschaftliche Leitung:
Prof. Dr. med. Andreas Hagendorff
Prof. Dr. med. Dietrich Pfeiffer
Universitätsklinikum Leipzig
Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie
Abteilung für Kardiologie und Angiologie
Liebigstraße 20 - 04103 Leipzig
[email protected]
Mit freundlicher Unterstützung
Boston Scientific Medizintechnik GmbH
© Veranstalter MIFO Medizinische Information und Organisation 2014
11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Sitzung 1
Fibrose
und
Altersamyloidose
Echokardiographie detektieren?
-
Was
kann
man
mit
der
Wie detektiert man die restriktive Füllungskomponente des alternden Herzens?
Was ist noch normal, was ist pathologisch?
Wie analysiert man unterschiedliche Aspekte des linken bzw. rechten Herzens?
Was unterscheidet die restriktive Füllungsdynamik bei Vorhofflimmern von der
bei restriktiver Kardiomyopathie?
Prof. Dr. med. Frank Weidemann, Universitätsklinikum Würzburg
Die Amyloidose ist eine systemische Erkrankung, die durch interstitielle
Ablagerungen von Amyloidfibrillen in den verschiedensten Organen, das Herz
eingeschlossen, charakterisiert ist. Am stärksten ist das Herz bei der
sogenannten primären Amyloidose betroffen. Beim älteren Menschen kann
sich aber auch eine sogenannte „Altersamyloidose“ entwickeln. Auch bei dieser
findet eine Verdickung der linksventrikulären Wand durch Ablagerung von
Amyloid statt.
Streng genommen ist diese Verdickung keine „echte
Hypertrophie“ im Sinne einer rein myokardialen Hypertrophie, sondern eine
Verdickung des Myokards, bedingt durch die Einlagerungen. Auch wenn
echokardiographisch diese Differenzierung nicht zu treffen ist, so ist dies doch
eine sehr wichtige (terminologische) Unterscheidung. In der Echokardiographie
lässt sich häufig ein besonderes Charakteristikum darstellen, die sogenannte
Sparkling Texture, ein wie gesprenkelt aussehendes Myokard und ein geringer
Perikarderguss an der lateral Wand:
Es ist jedoch zu bedenken, dass dies kein pathognomonischer Befund ist und
sich eine Sparkling Texture auch bei Patienten mit HCM und anderen
hypertrophen
Kardiomyopathien
finden
kann.
Eine
linksventrikuläre
Ausflusstraktobstruktion wird bei dieser kardialen Amyloidose nicht
beobachtet.
Ein
weiteres
charakteristisches
Merkmal
ist
die
Fibrosenentwicklung im linken Ventrikel. Deshalb wird diese Manifestation der
Amyloidose auch „stiff heart syndrome“ genannt. Dieses ist gekennzeichnet
durch eine frühe Beeinträchtigung der diastolischen Funktion und ein relativ
langes Aufrechterhalten einer normalen systolischen Global-Funktion. Obwohl
eine diastolische Dysfunktion sehr verbreitet ist, wird ein restriktives
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Füllungsmuster meist nur bei sehr fortgeschrittenen Krankheitsstadien
gefunden. Diese Dysfunktion gepaart mit einem Anstieg des diastolischen
Füllungsdrucks führt zu der typischen Dilatation des linken Vorhofs.
Die Fibrose wird normalerweise im MRT durch die Late Enhancement
Bildgebung detektiert. Aber auch die Echokardiographie bietet mit dem
Speckle
Tracking
die
Möglichkeit
indirekt
die
Fibrose
durch
Funktionsmessungen zu detektieren. Typischerweise findet sich eine
ausgeprägte
reduzierte
longitudinale
linksventrikuläre
Funktion.
Interessanterweise
ist
die
Maximalgeschwindigkeit
der
systolischen
Deformation bereits in der isovolumetrischen Kontraktionsperiode erreicht,
und der systolische Strain zeigt sich in der Ejektionsperiode stark reduziert:
Im Gegensatz zu vielen anderen hypertrophen Kardiomyopathien zeigt sich die
starke Erniedrigung der longitudinalen Funktion oft sehr homogen über den
gesamten linken Ventrikel verteilt, wobei Strain Werte <10% der Regelfall
sind. Nur die apikalen linksventrikulären Segmente zeigen manchmal noch
eine erhaltene longitudinale Funktion (= Apikal Sparing). Gerade bei Patienten
mit Vorhofflimmern, sind diese systolischen Messungen der Deformation sehr
hilfreich, um indirekt die Folgen der Fibrose zu detektieren und um die
Altersamyloidose von anderen kardialen Erkrankungen des älteren Menschen
abzugrenzen.
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Trikuspidalinsuffizienz und chronische Rechtsherzinsuffizienz
Wie
beeinflussen
die
echokardiographischen
Befunde
Therapieenscheidungen?
die
Welche Ursachen führen zur chronischen Rechtsherzinsuffizienz beim
alternden Herzen?
Welche
Gründe
verursachen
langfristig
Rechtsherzschwächen
nach
Herzoperationen?
Wie analysiert man echokardiographisch Trikuspidalringdilatationen sowie
Trikuspidalinsuffizienzen?
Wann sollte man Trikuspidalringdilatationen operative behandeln? - Welche
altersabhängigen Limitationen bestimmen die Therapieentscheidungen zur
möglichen operativen Intervention?
Prof. Dr. med. Andreas Borges, HELIOS Klinikum von Behring GmbH,
Berlin
Die moderate und hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz und die
chronische Rechtsherzinsuffizienz spielen im höheren Lebensalter eine klinisch
und prognostisch bedeutsame Rolle, die therapeutischen Möglichkeiten reichen
von der medikamentösen bis zur herzchirurgischen operativen Therapie und in
individuellen
Situationen
sind
auch
schon
kathetergestützte
Therapiemöglichkeiten angewendet worden (Klappenimplantationen in eine
oder beide Vv. cavae).
1. Welche Ursachen führen zur chronischen Rechtsherzinsuffizienz beim
alternden Herzen?
Eine Vielzahl kardiologischer und pneumologischer Erkrankungen können im
höheren Lebensalter zur chronischen Rechtsherzinsuffizienz führen mit und
ohne pulmonalarterieller Hypertonie. In der Mehrheit der Patienten entwickelt
sich eine Rechtsherzinsuffizienz sekundär bei Vorhandensein einer
Linksherzinsuffizienz, im höheren Lebensalter meist eine diastolische
Herzinsuffizienz oder Herzinsuffizienz mit erhaltender Ejektionsfraktion (HFPEF), aber auch pulmonale Erkrankungen (COPD, Lungenfibrose, SchlafapnoeSyndrom; Postembolisches Syndrom) und primäre angeborene Erkrankungen
(Links-Rechts-Shunt
bei
ASD
oder
fehlmündener
Lungenvene;
Trikuspidalinsuffizienz bei M. Ebstein) oder ein Z.n. rechtsventrikulärem
Myokardinfarkt oder nach Endokarditis der Trikuspidalklappe oder der
Pulmonalklappe können zur chronischen Rechtsherzbelastung führen.
2. Welche Gründe verursachen langfristig Rechtsherzschwächen
nach
Herzoperationen?
Das Entstehen einer Rechtsherzinsuffizienz nach Herzoperation besitzt
prognostische Bedeutung für den Patienten. Verschiedene, vor allem kleinere
klinische
Beobachtungsstudien
konnten
verschiedene
Entwicklungen
nachweisen: nach Korrektur-Op des M. Fallot konnte mittels MRT eine
Restriktion und Fibrose des rechten Ventrikels gezeigt werden (durch
Ischämie, Embolie, postoperative Inflammation u.a. Mechanismen spielen
wahrscheinlich eine Rolle), auch nach 10-15 Jahren nach Mitralklappen-Op
kann sich eine höhergradige Trikuspidalinsuffizienz entwickeln (sog. late onset
TI); regelhaft nach einer Eröffnung des Perikards nach Herz-Op lässt sich eine
chronische Reduktion von TAPSE in der Echokardiographie darstellen.
Andererseits
gibt
auch
Berichte
über
Verbesserungen
von
RVFunktionsparametern nach erfolgreicher Entlastung des rechten Herzens:
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Verbesserung
des
apikalen
Strains
nach
Lungen-Transplantation;
Verbesserung von TAPSE und Tei-Index nach Endarterietomie.
Die Reduktion von TAPSE nach jeder Perikardiotomie, unabhängig vom Eingriff
an RV oder LV entspricht am ehesten einer Reduktion der longitudinalen
Funktion und nicht einer globalen Funktionsstörung des RV. Die radiale
Funktion und die RVEF bleiben unverändert normal bei diesen Patienten, so
dass die Interpretation als globale Funktionsstörung nicht aufrecht erhalten
werden kann und die Reduktion der longitudinalen Funktion durch eine
Veränderung der Geometrie des RV erklärbar ist.
3. Wie analysiert man echokardiographisch Trikuspidalringdilatationen und
Trikuspidalklappeninsuffizienzen?
[Und
wie
analysiert
man
Rechtsherzfunktion?]
Wichtige Parameter der RV-Funktion sind die longitudinale Bewegung der
Trikuspidalklappenebene (TAPSE, Grenzwert < 16 mm), der Nachweis einer
messbaren isovolumetrischen Relaxationszeit im Gewebe-Doppler als Zeichen
der RV-Dysfunktion, die systolische max. Geschwindigkeit der freien RV-Wand
basal (Gewebe-Doppler) ( Grenzwert < 10 cm/s); der RV-Myokardiale
Performance Index (Gewebe-Doppler); die RV-Area-Change (RAF; Grenzwert
<35%) zeigten eine nur schwache bis mittelgradige (r von 0,45 -0,57)
Korrelation mit dem MRT. Strain und 2D Strain-Werte zeigten eine regionale
Heterogenität und sind derzeit noch keine Parameter für die klinische Praxis.
Die Bestimmung der RV-EF ist mittels 3D Echokardiographie validiert worden
(NW>44%) und noch kein Routineparameter. Es werden auch diastolische
Funktionsparameter empfohlen anzuwenden: RV-E/A-Verhältnis und RV-E/E’
werden
zur
Diagnostik
von
Relaxationsstörungen
und
Restriktion
herangezogen.
Die systolischen Funktionsparameter sind altersunabhängig, dagegen sinken
die E/A- und E’/A’-Quotienten (Gewebe-Doppler) im höheren Lebensalter als
Ausdruck einer reduzierten Relaxation und erhöhten Steifigkeit des RV.
Echokardiographisch lässt sich die Differenzierung zwischen den einzelnen
Formen der Trikuspidalinsuffizienz (primär und sekundär oder nach Carpentier
in I, II, IIa und IIIb) vornehmen und mit Hilfe der FarbdopplerEchokardiographie
und
des
pw-/cw-Dopplers
die
semiquantitative
Einschätzung des Schweregrades der Trikuspidalinsuffizienz: von einer
schweren Trikuspidalinsuffizienz wird gesprochen bei einer Vena contracta > 7
mm; PISA-Radius >9 mm (bei Nyquist Grenze von 28 cm/s); EROA> 40 mm2
und Regurg.-Vol> 45 ml; systolische Flussumkehr in den Lebervenen; cwProfil zur semiquant. Einschätzung mit notch bei RA-Erhöhung; E-Welle > 1
m/s im pw-Doppler.
Mit der 3D Echokardiographie läßt sich die Ringdilatation genauer bestimmen,
die Erweiterung des Ringes in anterior-posteriorer Richtung darstellen, sowie
die Formveränderungen des Ringes bei der Dilatation (von epllipsoid nach
zirkulär; von sattelförmig zu abgeflachter 3D Form). Die Semiquantifizierung
der TI folgt prinzipiell nach den gleichen Methoden wie bei der
Mitralinsuffizienz, die validierten Methoden bei der TI sind aber weniger
zuverlässig. In Zukunft kann die 3D Echokardiographie als eine neuere
Methode angewandt werden, weil sie der anatomischen und funktionellen
Komplexität der TK besser gerecht wird.
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4. Wann sollte man Trikuspidalklappendilatationen operativ behandeln?
Die Durchführung einer Trikuspidalklappen-Plastik bei Ringdilatation und TI I°
und geplanter linksseitiger Herz-Op wird derzeit noch kontrovers diskutiert. Als
Grenzwert für eine Trikuspidalklappenringdilatation werden 40 mm bzw. 21
mm/qm
KÖF
angesehen.
In
den
meisten
Zentren
werden
Trikuspidalklappenrekonstruktionen meist mit Ringplastiken durchgeführt,
einzelne Studien konnten aber auch zeigen, dass es keine Unterschiede im
Vergleich zum TK-Ersatz gibt.
Die aktuellen (2014) Guidelines der ACC/AHA empfehlen eine Op der
Trikuspidalklappe bei: schwerer TI bei gleichzeitiger LV-seitiger Op (Klasse I),
bei funktioneller TI (I-III°) bei LV-seitiger Op mit entweder TK-AnulusDilatation oder rechtsseitiger Herzinuffizienz (Klasse IIa) und bei
symptomatischer schwerer TI bei Versagen der medikamentösen Therapie
(Klasse IIa). Weiter besteht eine relative Op-Indikation bei moderater TI und
PAH bei linksseitiger Op (Klasse IIb), bei asymtomatischer oder gering
symptomatischer schwerer TI und zunehmender RV-Dilatation u./o.
systolischer
RV-Dysfunktion
(Klasse
IIb)
und
Reoperation
nach
vorangegangener linksseitiger Op bei persistierender Symptomatik bei
schwerer TI ohne schwere PAH oder RV-Dysfunktion (Klasse IIb). Eine
Behandlung mittels Op (Cone Rekonstruktion) auch bei älteren Patienten mit
M. Ebstein sollte möglichst schon vor Ausbildung einer ausgeprägten
Volumenbelastung und RV-Dysfunktion durchgeführt werden.
5.
Welche
altersabhängigen
Limitationen
bestimmen
die
Therapieentscheidungen zur möglichen operativen Intervention?
Die meisten Studien und Empfehlungen zum Op-Risiko und die meisten Scores
beziehen sich auf aortokoronare Bypass-Op oder linksseitige Klappen-Op. Im
höheren
Lebensalter
besitzen
die
zunehmend
vorhandenen
Begleiterkrankungen wie COPD, arteriosklerostische Erkrankungen, Diabetes
mellitus, Niereninsuffizienz u.a. eine prognosebestimmende Bedeutung im
perioperativen Verlauf. Die perioperativen Risikoscores der verschiedenen
internationalen Fachgesellschaften spiegeln in unterschiedlicher Weise die
jeweiligen individuellen Risiken wieder. STS- und Euro-Score werden am
häufigsten eingesetzt und erlauben auch eine Risikoabschätzung und
Orientierung für Trikuspidal-Op. Die Aussage ist aber gerade bei älteren
Patienten nur eingeschränkt und berücksichtigt einzelne Befunde nur
unzureichend. Verschiedene „Frailty“ Indeces, die die Gebrechlichkeit und
Alltags-Mobilität abbilden, geben für verschiedene Op und Proceduren (TAVI)
das Verhältnis von Risiko und Nutzen wieder und sind eine sinnvolle
Ergänzung zu den gängigen perioperativen Scores.
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Op-Indikationen entsprechend der AHA/ACC-Empfehlungen 2014:
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Die degenerative Mitralstenose - in frühen Stadien oft übersehen?
Welche altersabhängigen Veränderungenind am Mitralannulus nachweisbar? Sind leichtgradige degenerative Mitralstenosen im Alter relevant für weitere
Therapieentscheidungen?
Wann sind degenerative Mitralklappenveränderung auch ohne funktionelle
Beeinträchtigungen operationsbedürftig?
Welche prognostische Bedeutung haben Mitralringdegenerationen bei
Mitralklappenoperationen?
Prof. Dr. med. Dariusch Haghi, Kardiologische Praxisklinik
Ludwigshafen
Verkalkungen des Mitralrings sind ein
häufiger
echokardiographischer
Befund. In einer Kohortenstudie an 1955 Teilnehmern im Alter > 40 J und
ohne vorausgegangenen Myokardinfarkt oder Schlaganfall fand sich eine
Mitralringverkalkung (MAC) bei 26.6 % der Teilnehmer. Sie war ein
unabhängiger Prädiktor für das Auftreten eines Myokardinfarktes oder eines
vaskulär bedingten Todes, nicht jedoch für das Auftreten eines Schlaganfalls.
Schwere MAC (definiert als Dicke >4mm) hatte ein besonders hohes Risiko für
das Auftreten dieser Komplikationen. In einer CT-Studie an 5895 Probanden >
45J und ohne kardiovaskuläre Begleiterkrankungen fand sich eine MAC bei 9%
der Teilnehmer. In einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 2.3 Jahren
kam es bei
5% der
Probanden,
die zum Zeitpunkt
der
Eingangsuntersuchung keine MAC aufwiesen, zum Auftreten einer MAC.
Hauptrisikofaktor für das Neuauftreten einer MAC war das Alter. Bei 63% der
Probanden mit MAC kam es zu einer Progression (im Mittel um 10 Agatson
Einheiten pro Jahr), während der Befund bei 37% konstant blieb oder sich
sogar zurückbildete (im Mittel um -20 Agatson Einheiten pro Jahr).
Verkalkungen des Mitralrings können zum Auftreten einer degenerative
(=annulären) Mitralstenose führen. In den Frühstadien ist sie vermutlich durch
eine unzureichende Zunahme der diastolischen Mitralringzirkumferenz bedingt.
Im späteren Verlauf kommt die gestörte Beweglichkeit der Segel hinzu, die
durch Verkalkungen der basisnahen Anteile der Segel entsteht. Allerdings
kommen höhergradige Stenosen nur vor, wenn das anteriore Mitralsegel in
nennenswertem Umfang betroffen ist. Im Gegensatz zur rheumatischen
Mitralstenose, bei der es zu einer Restriktion der Beweglichkeit der
Segelspitzen sowie zu einer Fusion der Kommissuren kommt, sind bei der
annulären Mitralstenose die Mobilität der Segelspitzen erhalten und die
Kommissuren in der Regel frei. Dadurch nimmt die Öffnung der MK bei der
annulären Mitralstenose die Form einer Röhre an, während die rheumatische
Mitralstenose eher konisch zuläuft (s. Bild).
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Die Quantifizierung der annulären Mitralstenose ist schwierig. Die PHTMethode, die bei jungen Patienten mit rheumatischer Mitralstenose, relativ
zuverlässige Ergebnisse liefert, ist bei der annulären Mitralstenose kaum
anzuwenden, da die PHT nicht nur eine Funktion der Klappenöffnung ist,
sondern auch von der Compliance des linken Ventrikels und des linken
Vorhofes abhängt, was beim typischen älteren Patienten mit annulärer
Mitralstenose oft verändert ist.
Der mittlere transmitrale Gradient ist ebenfalls ein Parameter, der nicht nur
von der Klappenöffnungsfläche abhängt, sondern maßgeblich auch vom
transmitralen
Fluss.
Außerdem
gelten
die
Richtwerte
für
die
Schweregradbestimmung der Mitralstenose (<5mmHg, 5-10mmHg und
>10mmHg) für Herzfrequenzen zwischen 60/Min und 80/Min und sind v.a. für
die rheumatische Mitralstenose validiert. Auch die Planimetrie der
Mitralklappenöffnung, der Goldstandard bei der rheumatischen Mitralstenose,
gestaltet sich bei der annulären Mitralstenose wegen der starken Verkalkungen
schwierig. Erfolgversprechender sind die Bestimmung der Klappenöffnung
mittels Kontinuitätsgleichung und die 3D-TEE geführte Planimetrie des
schmalsten Farbjets durch die Klappe. All diese Schwierigkeiten bedingen,
dass die annuläre Mitralstenose, zumindest in den Frühstadien, vermutlich oft
übersehen wird.
Die verkäsende Verkalkung des Mitralrings (auch Liquifizierungsnekrose des
Mitralrings genannt) ist eine besondere und seltene Variante, die sich durch
einen echoreichen Ring und einen echoärmeren Binnenanteil auszeichnet. Das
innere besteht aus einem azellulären, eosinophilen Material mit pastöser
Konsistenz. Sie nimmt häufig eine rundliche pseudotumorartige Form an und
muss dann differentialdiagnostisch von echten Tumoren oder Thromben
abgegrenzt werden. Hauptkomplikation ist eine Embolie des pastösen Inhaltes
mit konsekutiven Organinfarkten. Einzelfälle wurden daher prophylaktisch
operativ versorgt. Allerdings sind auch spontane Rückbildungen ohne klinische
Auffälligkeiten gut dokumentiert, so dass es z.Z. noch offen ist, wie hier am
besten vorgegangen werden sollte.
Ausgeprägte Verkalkungen des Mitralrings können Kardiochirurgen sowohl im
Rahmen von Mitralklappenrekonstruktionen als auch im Rahmen von
Klappenersatzoperationen vor erhebliche Probleme stellen. Begriffe wie
„feindseliger“
Mitralring
verdeutlichen
dies
besonders
plastisch.
Komplikationen ergeben sich nicht nur durch Nahtdehiszens und paravalvuläre
Lecks,
sondern
auch
durch
potentiell
tödliche
Folgen
wie
das
Auseinanderreißen von Vorhof und Ventrikel, Ventrikelruptur, unstillbare
Blutungen und Myokardinfarkt im Versorgungsgebiet der Circumflexarterie. In
den letzten Jahren wurden viele operative Techniken entwickelt, um hier die
Ergebnisse zu verbessern. Auch bei chirurgischen oder interventionellen
Aortenklappeneingriffen spielt die Mitralringverkalkung eine wichtige Rolle, da
sie ein unabhängiger Prädiktor für das Auftreten von postoperativen AVBlockierungen und im Rahmen einer TAVI für das Auftreten von
Aortenringrupturen ist.
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Die degenerative Aortenstenose und Mitralinsuffizienz
Wann kann man den "alten" Patienten nicht mehr operieren?
Was muss die Echokardiographie für die Operationsindikationsstellung bei
Aortenstenose und Mitralinsuffizienz beim alten Menschen detektieren?
Operationsentscheidungen bei isolierter Aortenstenose bzw. isolierter
Mitralinsuffizienz.
Echokardiographische Analysen bei Vorhofflimmern
Prof. Dr. med. Michael Becker, Universitätsklinikum Aachen
Die aktuellen Europäischen Leitlinien (Eur Heart J 2012) zur OP-Indikation der
AS- und MI-Patienten nennen eine Reihe von echokardiographischen
Parametern, die zur Entscheidungsfindung herangezogen werden sollten: die
Bestimmung des Schweregrades des Vitiums, die linksventrikuläre (LV)
Funktion, die LV Diameter und der systolische pulmonale Druck. Bei alten
Patienten müssen zahlreiche Besonderheiten berücksichtigt werden, um eine
korrekte Diagnose und eine optimale Therapieentscheidung zu sichern:
1. LVOT: Die Bestimmung (zur Quantifzierung der AS erforderlich) kann
gerade bei kleinen Patienten fehlerhaft sein, da hier keine zirkuläre Struktur
vorliegt und so eine Unterschätzung um 17% möglich ist. -> Einsatz der 3DEchokardiographie.
Abbildung 1: Änderung der Klappenöffnungsfläche bei Bestimmung des LVOT
in verschiedenen Ebenen (Tandon et al, JACC Cardiovasc Imag 2013)
2. Klappen-Sklerose: Die Bestimmung der Öffnungsfläche kann massiv
erschwert und das Ergebnis deutlich unterschätzt sein. -> Einsatz der
transthorakalen oder transoesophagealen 3D-Echokardiographie und kritische
Wertung aller Ergebnisse (inkl. Doppler-Daten).
3. LV-Funktion: Bei reduziertem Schlagvolumen werden der Gradient über der
Klappe und die Öffnungsfläche unterschätzt. -> Low-Dose-DobutaminEchokardiographie (bis 20μg/kgKG/min), Nachweis einer relevanten AS bei
Anstieg der Öffnungsfläche <0.2cm² (weiterhin <1cm²) mit Anstieg des
mittleren Gradienten >40mmHg. Weiterhin gilt das Vorliegen einer
kontraktilen Reserve als wesentlicher prognostischer Faktor, jedoch sollten
nach entsprechender kritischer Wertung aller Befunde auch Patienten ohne
kontraktile Reserve in die OP-Diskussion eingeschlossen werden.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Abbildung 2: Überlebenskurve von Patienten nach Klappen-OP (AVR) oder
medikamentöser Therapie mit (CR+) bzw. ohne (CR-) kontraktiler
Reserve (Bhattacharyya et al, Circ Cardiovasc Imag 2013).
Die Patienten ohne Reserve überleben deutlich besser mit einer
Klappen-OP als nur mit medikamentöser Therapie.
4. Vorhofflimmern: Bei wechselndem RR-Intervall kommt es zu erhöhten
(nach langem RR-Intervall) oder erniedrigten (nach kurzem RR-Intervall)
Gradienten. -> Mittelung der erhobenen Daten über mehrere RR-Intervalle
erforderlich.
5. Bradykardie/Tachykardie: Durch die Änderungen der Schlagvolumina ist
eine Überschätzung (bei guter LV-Funktion) bzw. eine Unterschätzung (bei
schlechter LV-Funktion) der Vitien möglich. -> Kontroll-Untersuchung nach
Normalisierung der Herzfrequenz.
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die im Alter häufig auftretende Kombination
aus AS und MI. Durch die Reduktion des Schlagvolumens bei vorliegender MI
ist eine Unterschätzung der AS denkbar, auf der anderen Seite kann durch die
AS bedingte Erhöhung der Nachlast die MI überschätzt werden. Hier ist ein
umfassender diagnostischer Work-up und eine Berücksichtigung aller Daten
erforderlich, um das führende Vitium zu identifizieren.
Eine Reduktion der MI nach einer AK-Operation ist eher bei einer funktionellen
Genese zu erwarten (Vanden et al, Ann Thorac Surg 2007), kann aber auch
durch echokardiographische Parameter vorhergesagt werden: hier wurde eine
tenting area <1.4cm² (Abb. 3) und ein atrialer Diameter <5cm beschrieben.
Abbildung 3: Definition der „tenting area“ als Fläche unter den MK-Segle zur Zeit des maximalen
MK-Schlusses während Mitt-Systole (Matsumura et al, Am J Cardiol 2010).
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Sitzung 2
Wie integriert der Neurochirurg echokardiographische Befunde in
seine Therapieplanungen und Therapieentscheidungen?
Was will der Neurochirurg vor der Operation vom Kardiologen wissen?
Welche Komplikationen können postoperative auftreten ?
Wann ist in diesen Fällen die Echokardiographie notwendig?
PD Dr. med. Ulf Nestler, Universitätsklinikum Leipzig
Entsprechend der gemeinsamen Leitlinien [1] erlaubt eine präoperative
Echokardiographie die Darstellung der ventrikulären Pumpfunktion und von
Herzvitien. Sie ist indiziert, wenn sich in den letzten 12 Monaten eine
vorbestehende Herzinsuffizienz verschlechtert hat, eine Dyspnoe unklarer
Ursache neu aufgetreten ist, oder ein bisher unbekanntes Herzgeräusch
vorliegt. Neurochirurgische Eingriffe sollen hierbei mit einem mittleren
kardialen Belastungsrisiko bewertet werden.
Was will der Neurochirurg vor der Operation vom Kardiologen wissen ?
Aus neurochirurgischer Sicht ist bei der Planung von Eingriffen in Bauchlage
wichtig, ob der Patient die kardiale Belastung über die Zeit von mehreren
Stunden hinweg kompensieren kann. Die überwiegende Zahl der
Wirbelsäuleneingriffe wird in Bauchlagerung durchgeführt, wobei insbesondere
die Resektion spinaler Tumoren oder Instrumentierungen zur spinalen
Stabilisierung mit langen Operationszeiten verbunden sind.
Für Operationen in sitzender Lagerung soll ein persistierendes Foramen ovale
ausgeschlossen sein, da sonst eine paradoxe Luftembolie durch Übertritt von
Luft aus dem rechten Vorhof in den linken droht. Dies kann in der Folge zu
cerebralen Ischämien mit nachfolgendem Schlaganfall führen. Sitzende
Lagerungen sind notwendig, wenn sehr grosse Raumforderungen in der
hinteren Schädelgrube angegangen werden sollen, das Tentorium sehr steil
steht, oder möglichst wenig Retraktion auf das umgebende gesunde Gewebe
ausgeübt werden soll.
Welche Komplikationen können (postoperativ) auftreten ?
Aus der Vielzahl möglicher Komplikationen seien stellvertretend die venöse
Luftembolie bei sitzender Lagerung genannt, und die intrakardialen
Veränderungen durch einliegende ventrikulo-atriale Liquorshunts zur
Hydrocephalusbehandlung, da bei ihnen der Echokardiographie eine besondere
Rolle zukommt.
Eine intraoperative Luftembolie tritt auf, wenn während der Diastole durch den
im Sitzen negativen Druck im zentralen Venensystem Luft in den rechten
Vorhof gelangt (Abb. 1). Insbesondere die cerebralen Sinusvenen kollabieren
nach Eröffnung durch den Chirurgen nicht, da sie in den Duraduplikaturen der
Knochenrinnen aufgespannt sind. Aufgrund des grossen Anteils der
Gehirndurchblutung am Herzzeitvolumen fliesst durch den Sinus sagittalis
superior etwa 1 Liter Blut pro Minute, so dass sehr schnell grosse Mengen an
Luft eindringen können.
Zunächst verteilen sich kleinere Luftmengen als pulmonale Embolien, die zu
Rechtsherzbelastung, Gasaustauschstörungen und Tachykardie führen. Jedoch
kann es bei einem grossen Volumen aspirierter Luft zum "Leer"-Schlagen des
rechten Herzens kommen, so dass kein Blutfluss mehr den linken Vorhof
erreicht, es kommt zum Zusammenbruch des Blutkreislaufs.
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Eine paradoxe Luftembolie bezeichnet in diesen Fällen den Übertritt der Luft
vom rechten Vorhof in den linken. Dies kann bei einem persistierenden
Foramen ovale direkt geschehen. Zusätzlich kann durch die embolisch
verursachte Erhöhung des Drucks im pulmonalen Kreislauf, und damit im
rechten Vorhof, ein in der präoperativen Echokardiographie funktionell
geschlossenes Foramen wieder zu einem Rechts-Links-Shunt führen. Daneben
wurden auch Fälle beobachtet, bei denen es offensichtlich im Bereich apikaler
Lungengefässe zum extrakardialen Übertritt von Luft in den systemischen
Kreislauf kam [2]. In der Folge drohen Myokardischämien bei Verlegung der
Koronargefässe oder cerebrale Schlaganfälle.
VA-Shunt
Seit etwa Mitte der 90er Jahre ist die Technik des Ventrikulo-Atrialen VAShunts zur Behandlung des Hydrocephalus weitgehend verlassen worden
(Abb. 2). Meist wird ein Ventrikulo-Peritonealer VP-Shunt angelegt, oder es
kann durch eine endoskopische Fensterung des Bodens des dritten
Gehirnventrikels gänzlich auf die intracerebrale Anlage von Fremdmaterial
verzichtet werden.
Gerade bei Shunt-Systemen, die seit vielen Jahren einliegen, kann es zur
Thrombenbildung im rechten Vorhof kommen, zum Teil sogar mit
kalzifizierenden Konkrementen. Diese führen entweder zum direkten
Verschluss des distalen Liquorkatheters oder durch rezidivierendes
Ausschwemmen in die pulmonale Strombahn zu einer chronischen
Rechtsherzbelastung.
Wann ist in diesen Fällen die Echokardiographie notwendig ?
Für eine Operation in sitzender
Lagerung ist präoperativ eine
Echokardiographie indiziert, um die Situation im Bereich des Foramen ovale
abzuklären. Bei persistierendem Foramen ovale müssen alternative
Lagerungsformen erwogen werden. Bei jeder sitzenden Lagerung soll
intraoperativ ein transoesophageales Echokardiogramm durchgeführt werden,
verbunden mit einer präkordialen Doppler-Sonographie, um Luftembolien
frühzeitig zu erkennen und kreislaufwirksame Folgen verhindern zu können
[4].
Bei Patienten, die mit einem VA-Shunt versorgt sind, muss bei klinischen
Zeichen einer Rechtsherzbelastung ein Echokardiogramm durchgeführt
werden, um chronische Veränderungen im Sinne von Thromben oder
Herzklappenschädigungen ausschliessen zu können. Bei Verdacht auf eine
Unterfunktion eines VA-Shunts kann neben der Bildgebung des Kopfes und der
Röntgenuntersuchung des Shunt-Verlaufes auch ein Echokardiogramm
hilfreich sein.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Abb. 1
Eine intraoperative Luftembolie tritt auf, wenn während der Diastole, durch den im Sitzen negativen
Druck im zentralen Venensystem, Luft in den rechten Vorhof gelangt
Abb. 2
Technik des Ventrikulo-Atrialen VA-Shunts zur Behandlung des Hydrocephalus
REFERENZEN
1. Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht
kardiochirurgischen Eingriffen – Gemeinsame Empfehlung der DGAI, DGIM,
DGC Anaesth Intensivmed 51: 788-797, 2010
2. Schlundt J, Tzanova I, Werner C A case of intrapulmonary transmission of
air while transitioning a patient from a sitting to a supine position after venous
air embolism during a craniotomy Can J Anesth 59: 478-482, 2012
3. Scarff JE Treatment of hydrocephalus: an historical and critical review of
methods and results J Neurol Neurosurg Psychiat 26(1): 1963
4. Feigl GC, Decker K, Wurms M, Krischek B, Ritz R, Unertl K, Tatagiba M
Neurosurgical procedures in the semisitting position: evaluation of the risk of
paradoxical venous air embolism in patients with a patent foramen ovale
World Neurosurg 81(1): 159-164, 2014 doi: 10.1016/j.wneu.2013.01.003
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Das
Spektrum
der
echokardiographischen
neurochirurgischen Patienten
Befunde
bei
Die Diagnostik des offenen Foramen ovale;
morphologische Varianten
desinteratrialen Septums, interatriale Kommunikationsdefekte und Shunts,
Herzfunktion unter Chemotherapie bei Tumorpatienten, kardiale Erkrankung
und ihre Bedeutung in der Operationsplanung, kardiale Komplikationen nach
ZNS-OPs
Prof. Dr. med. Klaus Tiemann, Isar Herz Zentrum München
Bei neurochirurgischen Eingriffen besteht aufgrund der Positionierung des
Patienten ein erhöhtes Risiko embolischer Ereignisse (bes. Luftembolie).
Bestehen
kardiale
shunts,
kann
es
aufgrund
der
ungünstigen
Druckverhältnisse zu einer gekreuzten Embolie kommen, die zu einer
relevanten Komplikation führen kann. Echokardiographisch können besondere
Risiko-Konstellationen (z.B. PFO mit relevantem R/L-shunt) präoperativ
evaluiert werden. Zum screening werden daher häufig präoperativ
Untersuchungen zum Ausschluss von shunts angefordert. Häufig werden im
Rahmen einer screening-Untersuchung micro-bubbles (z.B. agitierte NaCl)
nach Valsalva-Manöver als sog. HITS (High-Intensity-Transien-Signals) im
Duplex der hirnversorgenden Gefäße detektiert. Werden HITS nachgewiesen,
besteht der V.a. einen kardialen Shunt, der dann meist echokardiographisch
weiter evaluiert wird.
Da ein PFO mit einer Häufigkeit von 20-25% auch beim Erwachsenen vorliegt,
ist die Wahrscheinlichkeit eines kleinen Rest-Shunts auf Vorhofebene hoch.
Doch nicht jedes PFO birgt ein hohes Risiko eines gekreuzten Shunts. Mittels
TTE und TEE lassen sich das Ausmass eines Shunts und vor allem die ggf.
gefährliche
Shunt-Umkehr
bei
geänderten
Druckverhältnissen
gut
untersuchen. Dabei kommt der Morphologie des interatrialen Septums eine
besondere Rolle zu. Besondere Risiko-Konstellationen im Vorfeld einer OP zu
erkennen ist Aufgabe einer differenzierten echokardiographischen Diagnostik.
Abb.:Shunt-Diagnostik (TTE) durch i.v. Injektion von agitierter KochsalzLösung. Neben einem massiven Übertritt von Luftbläschen in LA und LV ist ein
sog. Auswasch-Phänomen zu erkennen (ASD).
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Bei elektiver OP können weitere kardiale Erkrankungen und deren Therapie
(z.B. Antikoagulation oder Thrombozyten-Aggregationshemmung) den OPErfolg durch Blutungskomplikationen beeinträchtigen. Im Vorfeld muss daher
eine sorgfältige Risikostratifikation durchgeführt werden. Auch hier kommt der
Echokardiographie eine besondere Bedeutung zu. Treten post-operativ bei
Patienten mit kardialer Vorerkrankung Komplikationen auf, muss auch hier
sorgfältig zwischen Nutzen (z.B. PCI/Revaskularisation) und Risiko (zerebrale
Blutung bei aggressiver Thrombozytenaggregationshemmung) abgewägt
werden. Auch hier spielt das Echo eine entscheidende Rolle. Daher sollte bei
diesen Patienten die Möglichkeit, ein qualitativ hochwertiges Echo
durchzuführen, gegeben sein.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Echokardiographisches Monitoring besonderer Problemkonstellationen
bei neurochirurgischen Patienten
Hämodynamisches Monitoring bei kardialen Komplikationen - perioperative
Myokardischämie, postoperative Lungenembolie, Endokarditis bei septischen
Hirnembolien, medikamentös induzierte Myokardtoxizität
Prof. Dr. med. Andreas Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig
Allgemein besteht bei Operationen in Bauchlage oder sitzender Position die
Gefahr einer Luftembolie und bei offenen Foramen ovale auch die Gefahr von
arteriellen - und damit zerebralen Luftembolien und anderen Embolien. In
einer Arbeit von Fathi et al. im British Journal of Anaesthesia von 2009 wurde
eine Gesamtrate von Luftembolien bei neurochirurgischen Eingriffen von 39%
für die Chirurgie im Bereich der hintere Schädelgrube (meist AkusticusNeurinom) und von 12% für die Halswirbelsäulen-.Chirurgie beschrieben. Da
heutzutage mit modernen transösophagealen Ultraschallsonden und -geräten
eine Diagnostik des offenen Foramen ovale sowohl morphologisch, als auch
farbdoppler-echokardiographisch und Kontrast-echokardiographisch nahezu
sicher möglich ist, sollte vor einer derartigen Intervention eine diesbezügliche
Diagnostik vorgenommen werden. Bei elektiven neurochirurgischen Eingriffen
ist individuell daher auch ein interventioneller Verschluss eines offenen
Foramen ovale vor einer Operation zu diskutieren.
Bei der Diagnostik von intracraniellen Tumoren werden bisweilen in der
Diagnostik auch bisher nicht bekannte kardiale Tumore zufälligerweise
detektiert - in der Regel Myxome. In diesen Fällen muss die therapeutische
Planung zugunsten des mutmaßlich im Vordergrund stehenden Problems
durchgeführt
werden
was
eine
enge
Zusammenarbeit
zwischen
Neurochirurgen, Kardiologen und Kardiochirurgen erfordert.
Ein anderes Problem im Falle von neurochirurgischen Interventionen ist oft
durch die Koinzidenz des neurochirurgischen Problems und einer
kardiovaskulären Erkrankung gegeben. Insbesondere im Falle einer
interventionell durchgeführten Behandlung einer koronaren Herzerkrankung
(durch Ballondilatation oder Stent-Implantation - speziell auch mit
Medikamenten freisetzenden Stents) oder bei Vorhofflimmern mit reduzierter
linksatrialer und linksventrikulärer Pumpfunktion besteht oft die Konstellation
einer Nutzen-Risiko-Abwägung im Hinblick auf die bestehende aggressive
Thrombocytenaggregation oder Antikoagulation und der Durchführung der
neurochirurgischen Operation. In diesen Situationen besteht bei Absetzen
einer Thrombocytenaggregation die Akutgefahr einer Stentthrombose oder bei
Absetzen einer oralen Antikoagulation die Gefahr einer Thrombusbildung in
den Totwasserzonen des Herzens mit konsekutiver Emboliegefahr. Solche
Komplikationen haben dann oft fatale Folgen, da im Falle einer Operation am
zentralen Nervensystem in den seltensten Fällen kardiologisch akut
interveniert werden kann, da diese Intervention ja eine aggressive
Thrombocytenaggregation oder Antikoagulation zur Folge haben müsste.
Somit muss dann diese Komplikation in der Regel konservativ behandelt
werden.
Eine andere komplexe Situation stellt die Komplikation einer Lungenembolie
dar. In der Regel embolisieren bei prädisponierten Patienten - z. B. bei
Bettlägerigkeit
oder
bei
aktiviertem
Gerinnungsstatus
infolge
von
Tumorerkrankungen - Thromben aus den tiefen Beinvenen in die
Lungenstrombahn mit entsprechend hämodynamischen Folgen. Auch hier ist
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
nach neurochirurgischen Eingriffen eine aggressive therapeutische Hemmung
der Gerinnung oft kontraindiziert.
Septische Hirnembolien bei Endokarditis mit konsekutiver mykotischer
Aneurysmabildung und potentieller Einblutung bzw. intrakranieller Blutung
stellen weitere komplexe Situationen einer notwendigen intensiven
Zusammenarbeit zwischen Kardiologen, Kardiochirurgen, Neurologen und
Neurochirurgen dar.
Bei
malignen
Grunderkrankungen
mit
neurochirurgischer
Behandlungsnotwendigkeit (z. B. bei Metastasen-Extirpation) können
Problemkonstellationen primär bei reduzierter linksventrikulärer Funktion zu
erwarten sein, welche u.a. durch eine kardiotoxische Chemotherapie induziert
worden sein kann. Die kardiologische Überwachung einer onkologischen
Therapie mit kardiotoxischen Nebenwirkungen ist essentiell zur Abschätzung
der möglichen Therapieoptionen. Auch in diesen Fällen muss individuell der
Effekt der Therapie auf das funktionsfähige Myokard beurteilt werden. Einem
Patienten nach altem Myokardinfarkt sollte nicht aufgrund einer per se
schlechten Ventrikelfunktion eine Therapie versagt bleiben, wenn man diese
prinzipiell durchführen kann und durch engmaschiges echokardiographisches
Monitoring überwachen kann, indem man frühzeitig negative Effekte auf die
Kontraktionsfähigkeit des Myokards detektiert.
Kardiologie und Neurochirurgie haben in der Diagnostik und bei der Therapie
der Patienten einige Schnittmengen. Eine funktionierende Kooperation dieser
beiden Fachbereiche ist daher eine conditio sine qua non für ein gutes
Patientenmanagement von Patienten mit perativen Behandlungsoptionen am
zentralen Nervensystem.
Abbildung 1: Triplane transösophageale Darstellung eines offenen Foramen ovale durch BubbleÜbertritt mittels Rechtsherzkontrastechokardiographie (links); Darstellung eines sogenannten
Foramen ovale ASD mit kontinuierlichem Links-Rechts-Shunt durch die ursprüngliche PFORegion mittels farbkodierter Echokardiographie.
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Abbildung 2: Darstellung in der nativen triplanen transthorakalen Echokardiographie eines
apikalen Thrombus bei Vorderwandinfarkt (links); konsekutive Darstellung in der triplanen
transthorakalen Kontrast-Echokardiographie mit Linksherz-Kontrastmittel (rechts)
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Sitzung 3
Die Pathophysiologie der Aorteninsuffizienz
Die echokardiographische Charakterisierung der Hämodynamik bei den
verschiedenen
Stadien
der
Aorteninsuffizienz;
echokardiographische
Quantifizierung des Schweregrades der Aorteninsuffizienz, Festlegung des
Operationszeitpunktes
bei
chronischer
Aorteninsuffizienz
anhand
echokrdiographischer Kriterien; welche Bedeutungen haben moderne
Funktionsanalysen für die Operationsentscheidung bei Patienten mit
chronischer Aorteninsuffizienz
Prof. Dr. med. J.-U. Voigt, University Hospital Leuven, Belgien
Um die Mechanismen der Aortenklappeninsuffizienz zu verstehen, muß die
Aortenklappe als funktionelle Einheit betrachte werden, die aus drei Strukturen
zusammengesetzt ist:
1) dem funktionellen Aortenklappenring
2) den drei Sinus
3) und den Klappentaschen mit Ihren Ansatzpunkten.
Eine Aorteninsuffizienz entsteht durch ein Problem an den Klappentaschen,
einer Dilatation der Aortenwurzel oder einer Kombination aus beiden.
Häufigste Ursache einer Aortenklappeninsuffizienz sind noch immer die
rheumatischen Erkrankungen; in Westeuropa und Nordamerika dominieren
jedoch eher kongenitale (häufig Bicuspidie) oder degenerative Ursachen,
einschließlich der Dilatation der Aortenwurzel. Akute Insuffizienzen entstehen
meist durch traumatische Ereignisse oder eine Endokarditis. Entsprechend
kann die AI ätiologisch auch als primär (rheumatisch, kongenital,
endokarditisch,
degenerativ,
traumatisch)
oder
sekundär
(Aortenwurzeldilatation, Dissektion) bezeichnet werden.
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Die AI verursacht eine Volumenbelastung des linken Ventrikels; der LV muß
nun bei jedem Herzschlag das Schlagvolumen und das Pendelvolumen
auswerfen. Im Gegensatz zur Mitralinsuffizienz, bei der dieses zusätzliche
Pendelvolumen gegen die relativ niedrige Impedanz des LA ausgeworfen
werden muß, wird es bei der Aorteninsuffizienz mit Systemdruck ausgeworfen.
Die AI verursacht somit neben der Erhöhten Vorlast auch eine erhöhte
Nachlast. Die erfolgreiche Behandlung einer AI für somit häufiger zu einer
verbesserten LV Funktion, auch wenn diese präoperativ bereits vermindert
war.
Patienten mit AI bleiben häufig lange symptomlos, selbst wenn
echokardiographisch
deutliche
morphologische
und
funktionelle
Veränderungen zu sehen sind. Zunehmende Atemnot bei immer geringeren
Belastungen ist die typische Beschwerde. Tachykardien, Arrhythmien und
Angina pectoris können vorhanden sein. Neben dem Auskultationsbefund fällt
bei AI-Patienten die hohe systolisch-diastolische Blutdruckdifferenz auf.
Die diagnostische Beurteilung der AI im klinischen Alltag stützt sich
vorwiegend auf die Echokardiographie. Ziel ist die Beurteilung des
Schweregrades der Insuffizienz, die Beschreibung der Morphologie des
Klappenapparates und die Untersuchung des Insuffizienzmechanismus.
Weiterhin ist die Beschreibung von Morphologie und Funktion des LV
wesentlich für die folgenden Therapieentscheidungen.
Eine schwere AI kann angenommen werden wenn die Vena contracta weiter
als 6mm ist, die PHT unter 200 liegt und in der Aorta descendens ein
holodiastolischer Rückfluß mit einer Endgeschwindigkeit von 20cm/s vorliegt.
Die PISA Methode erlaubt in einzelnen Fällen die Quantifizierung der effektiven
Regurgitationsfläche und des Regurgitationsvolumens. Bei werten über 30mm²
bzw. 60ml ist ebenfalls von einer schweren AI auszugehen. Wichtig ist in allen
Fällen die Integration von echokardiographischen Meßwerten und den
klinischen Befunden, da alle beschrieben Meßmethoden erhebliche Fehler
haben können.
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Die Entscheidung zur Operation wird nach den neuesten Leitlinien der
Fachgesellschaften gestellt und hängt ab von der Symptomatik, dem
Schweregrad der AI, der Größe und Funktion des LV sowie eventuellen
Begleitbefunden (z.B. op-pflichtige KHK). Standardmethode der Wahl ist der
biologische
oder
mechanische
Klappenersatz.
Klappenerhaltende
Rekonstruktionen der Aortenwurzel sind eine gute Alternative zum
Klappenersatz
wenn
die
Klappentaschen
selbst
unversehrt
sind.
Rekonstruktionen der Taschen sind möglich, bleiben aber noch immer
hochspezialisierten Zentren vorbehalten. TAVI ist eine Alternative von
zunehmender Bedeutung.
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Sitzung 4
Linksund
rechtsventrikuläre
Wanddicken-Analyse:
Ist
die
Progression bzw. Regression einer linksventrikulären Hypertrophie
zuverlässig echokardiographisch zu ermitteln?
LV-Masse: Echokardiographische Messmethoden - M-Mode, 2D-, 3D- im
Vergleich zu MRT.
Wie genau ist die Echokardiographie?
Wie
genau
und
mit
welcher
Bildqualität
muss
man
zur
Myokardmassenbestimmung dokumentieren?
PD Dr. med. Ole Breithardt, Herzzentrum Leipzig GmbH
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Linksventrikuläre Funktionsanalyse: Welche Verfahren eignen sich zur
Beurteilung der Myokardschädigung
nach medikamentöser und
interventioneller Therapie?
Die biplane EF-Bestimmung als echokardiographischer Goldstandard ?
Oder gibt es aktuell bessere Analyseverfahren?
Konventionelle Methoden der linksventrikulären Funktionsanalyse im Vergleich
zu modernen Analyseverfahren.
Praktikabilität und Zeitaufwand bei modernen Funktionsanalysen.
Lösen
Strain und regionale Volumen-Veränderungen die konventionellen
echokardiographischen Parameter ab?
PD Dr. med. Fabian Knebel, Charite Universitätsmedizin Berlin Campus
Mitte
Die häufigste Frage an die Echolabore ist die Bestimmung der
linksventrikulären Funktion. Oft wird dabei die Information aus dem Echolabor
„Normale LVEF“ mit „Normaler Herzfunktion“ gleichgesetzt. Aus diesem
Grunde sollte die systolische Funktion durch LVEF, Hämodynamik und
Deformations-Imaging beurteilt werden:
Welche Methode der Bestimmung der LVEF sollte angewandt werden?
Der erfahrene Untersucher kann sich auf das „eye balling“ verlassen; für den
weniger erfahrenen Untersucher sollte die LVEF mindestens biplan, besser
triplan bestimmt werden. Bei ausreichend guter Schallbarkeit und Erfassung
des gesamten linken Ventrikels kann die LVEF auch aus dem 3D Datensatz
ermittelt werden.
Bestimmung der LVEF aus einem Volumen-Datensatz
Limitationen der „LVEF“ sind:
Vor allem Reflektiert v.a. die radiale Ventrikelkontraktion, weniger die
longitudinale.
Oft
ist
initial
die
longitudinale
Funktion
bei
Myokardschädigungen beeinträchtigt. In diesem Falle sind Veränderungen
früher durch die longitudinale Deformations-Bildgebung zu erfassen.
Bei Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz kann es trotz normaler LVEF und
Myokard-Kontraktilität zu einer reduzierten systolischen Funktion kommen. In
diesen Szenarien muss zusätzlich zur LVEF auch das Herzminutenvolumen
mittels Echokardiografie bestimmt werden.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Bei
hypertrophen
und
restriktiven
Kardiomyopathien
sind
die
Ventrikelvolumina oft sehr klein. Hier kann es – insbesondere unter Belastung
- trotz normaler LVEF zu einer „low output“-Situation kommen. Auch in diesen
Szenarien muss die LVEF-Bestimmung durch eine HZV-Bestimmung und
Deformations-Bildgebung ergänzt werden.
Das Herzminutenvolumen kann mittels Echokardiografie schnell und
unkompliziert beurteilt werden. Die ermittelten Werte korrelieren recht gut mit
den invasiv gemessenen Werten. Oft stellt die korrekte Messung des LVOT
eine Herausforderung dar. Diese sollte in der parasternalen langen Achse
(Zoom!) erfolgen und bei einem LVOT Diameter von < 20 mm sollte die
Messung kritisch überprüft werden. In der Intensivmedizin kann die LVOT
Messung auch aus der TEE erfolgen. Das PW-Doppler-Sample aus dem LVOT
sollte mit dem minimalsten Winkelfehler aus den apikalen Schnitten erfolgen.
Bestimmung des Velocity Time Integrals im LVOT zur Beurteilung
des Herzminuten-Volumens
Der Messbereich muss optimiert sein. Die Messwerte sollten immer auf die
Körper-Oberfläche des Patienten bezogen werden. Limitationen der HZVMessung: Bei Patienten mit Arrhythmien sollten mehrere Herzzyklen gemessen
und gemittelt werden.
In den meisten Echo-Laboren kann heute das Deformations-Imaging
(longitudinal, radial, zirkumferentiell) durchgeführt werden. Aus meiner Sicht
hat dies den Vorteil, dass schnell und Untersucher-unabhängig eine Aussage
über die linksventrikuläre Funktion getroffen werden kann. Hierbei können
regionale Störungen (Ischämien, Narben) erkannt werden sowie bestimmte
Kardiomyopathien
mittels
„Mustererkennung“ anhand der typischen
Änderungen des Bull’s Eyes erkannt werden (z.B. kardiale Amyloidose).
Typisches Muster der longitudinalen linksventrikulären
Funktions-Störung bei kardialer kardialer Amyloidose: „apical sparing“
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Darstellung der ausgedehnten longitudinalen Kontraktions-Störung bei
RCX-NSTEMI mittels 2D Strain Imaging
Wie kann nach interventioneller / medikamentöser Therapie die systolische
Ventrikelfunktion beurteilt werden?
Am Beispiel von akut kardial dekompensierten Patienten in der
Intensivmedizin möchte ich darstellen, wie rasch sich die longitudinale
linksventrikuläre Funktion bessern kann – früher als die LVEF. Auch im
Langzeit-Verlauf nach interventionellem Aortenklappen-Ersatz kommt es zu
einer Verbesserung der longitudinalen LV-Funktion, als Ausdruck der
Nachlastreduktion, ohne dass es zu einer Zunahme der LVEF kommt.
Zunahme der longitudinalen linksventrikulären Funktion nach TAVI bei (A)
normal Flow AS, (b) pardoxical low flow low gadient AS, (C) low flow AS.
Spethmann S, Knebel F. Eur Heart J Cardiovasc Img 2013
Zusammengefasst, sollte die Beurteilung der systolischen Funktion des linken
Ventrikels immer auf einer Integration der LVEF, der Messung der
Hämodynamik (HZV) und der Deformation (v.a. longitudinale Deformation)
beruhen.
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Die Analyse der Herzkammern und der thorakalen Aorta im Verlauf:
Wie
sind
die
kardiale
Dimensionen
der
Herzhöhlen
echokardiographisch valide zu erfassen?
Wie können Größenveränderungen der Herzhöhlen echokardiographisch sicher
detektiert werden und objektiv dokumentiert werden? Wie untersucht man die
LV-Dimensionen bei Kontrolluntersuchungen von chronischen Klappenfehlern?
Wie analysiert man die thorakale Aorta in der Echokardiographie?
Wie häufig sind Kontrolluntersuchung der Herzdimensionen und der Aorta
ascendens sowie des Aortenbogensdurchzuführen?
Welche echokardiographischen Kriterien führen zu Operationsentscheidungen?
Prof. Dr. med. Helmut Kücherer, Klinik Eichstätt
Die Echokardiographie hat sich in den vergangenen Jahren zum festen
Bestandteil der modernen kardiologischen Diagnostik entwickelt. Die rasche
Verfügbarkeit der echokardiographischen Bildgebung trägt zu einem
zielgerichteten Arbeitsablauf in der Diagnostik und Therapie von Patienten mit
myokardialen, Herzklappen- und Aortenerkrankungen bei.
LV-Funktion: Zusammen mit der klinischen Präsentation der Patienten ist der
Echokardiographiebefund
wichtig
um
die
Indikation
zur
invasiven
Untersuchung
bzw.
zur
operativen
Versorgung
zu
klären.
Die
Verlaufsbeobachtung von Herzklappenfehlern beinhaltet vor allem die
rechtzeitige Erfassung einer progredienten linksventrikulären Dysfunktion und
Ventrikelvergrösserung. Die Funktionsbeurteilung des linken Ventrikels durch
die Betrachtung der Ventrikelgeometrie und Auswurftätigkeit scheint eine
banale Angelegenheit in der täglichen Routine zu sein, zwingt aber den
Untersucher bei Vorliegen von Klappenerkrankungen zu einer sehr viel
differenzierteren Betrachtungsweise. In der Akutdiagnostik genügt die visuelle
Abschätzung der Auswurffraktion (EF) zur Evaluierung der globalen
systolischen Funktion durch den erfahrenen Untersucher und wird
entsprechend den aktuellen Empfehlungen der American Society of
Echocardiography (ASE) und der European Association of Echocardiography
(EAE) als hyperkinetisch, normal (≥55%), leichtgradig (45-54%), mittelgradig
(30-44%) oder hochgradig reduziert (<30%) angegeben (Lang R et al, J Am
Soc Echo 2005). In handelsüblichen Echokardiographiegeräten ist
standardmässig die Analyse der linksventrikulären Volumina und der EF
anhand der Scheibchensummationsmethode implementiert, online mittels
Planimetrie bestimmbar und gefordertes Standardverfahren (Lang R et al, J
Am Soc Echo 2005). Die quantitative Bestimmung der EF über eine M-ModeRegistrierung nach der von Teichholz et al. beschriebenen Methode ist obsolet,
da
die
Ventrikelgeometrie
nicht
sphärische
ist
sondern
einem
Rotationsellipsoid entspricht.
Als
klassischer
Verlaufsparameter
bei
chronischen
Mitralund
Aorteninsuffizienzen gelten endsystolische und diastolische Diameter
(Vahanian Eur Heart J 2007). Bei isolierter Betrachtung eines solchen
eindimensionalen Parameters kann aber eine sich verschlechternde LV
Funktion übersehen werden. Der direkte (side by side) Vergleich der
dokumentierten zweidimensionalen Bildsequenzen zur visuellen Beurteilung
der LV Funktion und Erfassung einer Funktionsverschlechterung ist eine
ratsame und praktikable Lösung. Die sorgfältige Quantifizierung der EF nach
Standardkriterien minimiert untersucherabhängige Fehlermöglichkeiten in der
seriellen Beurteilung der LV Funktion.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Die Beurteilung der LV Funktion anhand der Ejektionsfraktion alleine ist jedoch
ebenfalls problematisch. Ein Pitfall in der Befundinterpretation ist die Annahme
einer erhaltenen linksventrikulären Funktion bei numerisch normaler
Auswurfleistung
(EF)
im
Zusammenhang
mit
hochgradigen
Klappeninsuffizienzen. Neue Untersuchungen mittels Deformationsbildgebung
(strain und strain rate imaging) tragen dazu bei eine Abnahme der
Myokardkontraktilität trotz noch normaler Auswurfleistung zu erkennen.
Derzeit werden EF, ESD und EDD herangezogen um Patienten mit chronischer
Volumenbelastung seriell zu untersuchen und eine Progression des Vitiums
bzw. eine Verschlechterung der LV Funktion zu erfassen. Als klassisches
Kriterium
der
Indikation
zur
Klappenersatzoperation
bzw.
Klappenrekonstruktion
bei
hochgradiger
Mitralinsuffizienz
gilt
das
Überschreiten eines endsystolischen Diameters von ≥45mm und eine EF <
60%. Bei Aorteninsuffizienzen wird die Bestimmung des end-diastolischen und
end-systolischen linksventrikulären Durchmessers im Verlauf wird als
Kriterium für die Beurteilung der Operationsindikation herangezogen.
Empfohlene Grenzwerte für eine Operationsindikation bei asymptomatischen
Patienten sind ein LVEDD ≥70 mm, EF < 50% und eine LVESD ≥50 mm
(Vahanian Eur Heart J 2007). LV Dimensionen variieren um ca. 4-10% (S.
Gottdiener JACC 1995).
Bei der Bewertung der linksventrikulären Pumpfunktion im Verlauf muss die
Variabilität der Messgrössen berücksichtigt werden. Wichtige Komponenten
sind biologische Variabilität, untersucherabhängige Variabilität im Prozess der
Bildakquisition und die Variabilität bei der planimetrischen Vermessung. All
diese Faktoren tragen zu einer Grundschwankung der Messwerte bei.
Änderungen der EF müssen folglich im Bereich von >10% liegen um als valide
gelten zu können (s. Abb unten, aus Kuecherer et al, JASE 1991,
Thavendiranathan
P
&
T.Marwick
JACC
2013)
und
dies
unter
„Studienbedingungen“ d.h. besonders sorgfältiger Bildgewinnung und
Planimetrie und Mittelung von 3-5 Herzzyklen. Im Vergleich zu
Ventrikelvolumina und Schlagvolumen ist die EF noch der robusteste
Parameter. Ein robusteres Verfahren mit geringer Variabilität stellt die 3D
Echokardiographie in der Hand spezialisierter Labors dar– hier können
Veränderungen im Rahmen von ca. 5% zuverlässig erkannt werden
(Thavendiranathan P & T.Marwick JACC 2013).
Aortenaneurysma:
Die
Echokardiographie
stellt
das
zentrale
Screeningverfahren dar um Aneurysmata der Aorta primär zu erfassen.
Normwerte sind geschlechts- und altersabhängig. Typische Messlokalisationen
sind Aortenannulus, Sinus Valsalvae, sinutubulärer Übergang, mittlere Ao.
Aszendens, Beginn und Ende des Aortenbogens.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Speziellere Bildgebung mittels CT und MRT sind insbesondere dann notwendig,
wenn Aortendurchmesser oberhalb der Normwerte liegen bzw. im Bereich
operationswürdiger Befunde. Grössenzunahmen von > 5mm pro Jahr,
Dimensionen > 55mm und klinische Symptome sprechen für eine operative
Versorgung. Bei zugrunde liegendem Marfansyndrom oder bikuspider
Aortenklappe wird die Operationsindikation bereits bei Werten ab > 44-50mm
gesehen (Elefteriades et al AJ, JACC 2010, Hiratzka LF et al, Circulation 2010).
Bei Aortendiametern über 44mm wird eine halbjährliche Kontrolluntersuchung
empfohlen um Grössenzunahmen zu erfassen.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Die Analyse der Herzklappenfunktion: Wonach richtet sich das
Intervall bei Kontrollen von chronischen Herzklappenfehlern? Wann
sind Stressuntersuchungen bei Herzklappenfehlern anzuwenden?
Welche Rolle spielen die Aortendimensionen bei der Operationsentscheidung
einer valvulären Aortenstenose?
Welche echokardiographischen Befunde sind für die Operationsplanung bei
Aortenstenose wichtig?
Welche hämodynamischen Parameter, wie z.B. Blutdruck, Volumenstatus und
Herzfrequenz, beeinflussen die Schweregrade
von
Aortenstenose
und
Mitralinsuffizienz?
Verlaufsbeurteilung von Klappenmorphologie und Klappenfunktion
bei
Endokarditis
PD Dr. med. R.-S. von Bardeleben, Johannes Gutenberg-Universität
Mainz - Klinikum
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Sitzung 5
Mechanische Prothesen
normale Befunde
und
Regurgitationen:
pathologische
und
Prothesen-spezifische
Regurgitationen:
klassische
Charakteristika
von
Kunstklappen (alte und neue Prothesen) in der Echokardiographie; die
Bedeutung der Gradienten bei Kunstprothesen; der Einfluss der Hämodynamik
auf Gradienten und Regurgitationen von Kunstprothesen; die Beurteilung der
Scheibenmobilität in der Echokardiographie.
Normalbefunde und Thrombosierungen; Prothesemorphologie und -funktion
bei Endokarditis
PD Dr. med Wolfgang Fehske, St. Vinzenz-Hospital, Köln
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Bioprothesen: pathologische und normale Befunde
Wann sind Regurgitationen bei Bioprothesen pathologisch?
Welche Veränderungen treten bei Bioprothesendegenerationen auf und wie
können
sie echokardiographisch sicher detektiert werden?
Das Patienten-Prothesen-Mismatch bei Bioprothesen, ein morphologisches
oder ein funktionelles Problem?
Prof. Dr. med. Dietrich Pfeiffer, Universitätsklinikum Leipzig
Bioprothesen weisen je nach implantiertem Modell (gerüsttragend oder
gerüstfrei) immer eine modell-, größen- und operationsabhängige
Stenosekomponente, jedoch keine konstruktionsbedingten Regurgitationen
auf, sie besitzen eine geringere Neigung zur späten Prothesenendokarditis im
Vgl. zu mechanischen Prothesen, neigen im chronischen Verlauf nach
Endothelialisierung (ohne zusätzliche thrombophile Ursachen, z.B. Tumoren)
kaum zur Thrombosierung und bedürfen daher keiner Langzeitantikoagulation.
Sie können jedoch v.a. bei jüngeren Implantatträgern degenerieren und +/verkalken. Infolge Frakturierung von Kollagenfasern, Perforationen bis zur
Ruptur eines Segels oder gar partieller Embolisation kann die Prothese
weitgehend morphologisch und funktionell zerstört werden.
Häufigster Befund an einer Bioprothese ist eine akut auftretende oder
chronisch zunehmende transvalvuläre Insuffizienz der Prothese, die mittels
Farbund CW-Dopplerechokardiographie
leicht erkennbar
ist. Die
Quantifizierung der Insuffizienz erfordert jedoch stets den Vergleich mit
Vorbefunden und sehr viel Erfahrung. Auch paravalvuläre Insuffizienzen durch
Nahtausriß oder infolge Endokarditis sind bekannt.
Bioprothesen können durch überschießende Vernarbung (pannus), Verdickung
und Versteifung der Segel stenosieren mit allen bekannten Doppler-Befunden
der Stenose der betroffenen Klappe. Bioprothesen führen zu einer
konstruktionsbedingten Flußbeschleunigung infolge einer Einengung der Fläche
für den Fluß durch das Implantat.
Ein Patienten-Prothesen-Mismatch ist charakterisiert durch eine morphologisch
gut
funktionierende
Klappenprothese,
die
jedoch
eine
inadäquate
hämodynamische Performance aufweist. Dabei handelt es sich in der Regel
um ein funktionelles Problem, als dessen Ursache ein für das jeweilige Modell
zu hoher transvalvulärer Gradient identifiziert werden kann. Ein Mismatch ist
regelhaft unmittelbar nach der Implantation der Klappe präsent und persistiert
bis zum Auftreten degenerativen Veränderungen nicht. Dieser Befund muß von
degenerativen Veränderungen an der Prothese abgegrenzt werden, die initial
nicht nachweisbar sind und im Verlauf zunehmen.
Daraus folgend ist eine standardisierte echokardiographische und dopplerechokardiographische, transthorakale und transoesophageale Dokumentation
der Prothesenfunktion frühzeitig nach der Implantation und im Verlauf
unerlässlich, um neu auftretende Insuffizienzen (trans- oder paravalvulär) und
zunehmende Druckgradienten zu erfassen und ein vorbestehendes PatientenProthesen-Mismatch zu dokumentieren und zu quantifizieren. Grundsätzlich
gelten die Regeln der Quantifizierung von Stenosen und Insuffizienzen mit den
bekannten Einschränkungen ebenso bei Bioprothesen. Von der Präzision und
Erfahrung des Untersuchers hängen alle therapeutische Entscheidungen
(Reoperation/konservatives Procedere) ganz entscheidend ab.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Die echokardiographische Beurteilung des Interventionserfolges nach
TAVI
Welche Systematik ist in der echokardiographischen Dokumentation und
Beurteilung von Patienten nach TAVI erforderlich?
Wie beurteilt man paravalvuläre Leckagen nach TAVI?
Werden Leckagen nach TAVI in ihrer hämodynamischen Relevanz
unterschätzt?
Welchen Einfluss hat eine plötzliche Insuffizienz auf ein kleines Herz mit akut
behandelter Aortenstenose?
Dr. med. Roland Brandt, Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim
Neben einer konventionellen Operation an der Herz-Lungen-Maschine steht für
Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose (AS) heute die TranskatheterAortenklappen-Implantation (TAVI) auf transfemoralem oder transapikalen
Weg als neue Therapieoption zur Verfügung. TAVI wird primär bei inoperablen
Patienten und solchen mit erhöhtem Operationsrisiko durchgeführt. Der
Echokardiographie kommt bei der Auswahl geeigneter Patienten und der
Überwachung des Eingriffs eine zentrale Bedeutung zu.
Darüber hinaus ist die Echokardiographie das primäre bildgebende Verfahren
zur Nachuntersuchung. Generell folgt die Untersuchung dem Protokoll für
chirurgisch implantierte Aortenklappen mit Bestimmung der effektiven
Öffnungsfläche (EOA) und der genauen Quantifizierung einer eventuell
vorhandenen Aortenklappeninsuffizienz (AI).
Bei der Berechnung der EOA mittels Kontinuitätsgleichung ist zu beachten,
dass die für die Bestimmung der proximalen Messwerte die Messzelle beim
gepulsten Doppler außerhalb des Stents platziert werden muss, da innerhalb
des Stents bereits eine Flussbeschleunigung stattfindet. Bei einer fälschlichen
Messung innerhalb des Stents werden zu hohe Dopplerwerte ermittelt, was zu
einer falsch hohen EOA führt.
Bei
der
Beurteilung
einer
eventuellen
Aorteninsuffizienz
mittels
Farbdopplerechokardiographie kann vor allem in der parasternalen Kurzachse
zwischen valvulärer und paravalvulärer AI unterschieden werden. Eine
valvuläre (zentrale) AI kann zum Beispiel bei einer überdimensionierten
Prothese durch suboptimale Stententfaltung resultieren mit möglicher
Faltenbildung der Segel und negativen Auswirkungen auf die Haltbarkeit der
Prothese. In diesem Fall sind bei einem zentralen Jet die konventionellen
Kriterien,
wie
Farbdopplerjetdimensionen,
Vena
contracta
und
Druckhalbwertszeit zur Quantifizierung hilfreich. Postprozedural treten
paravalvuläre Lecks häufig an mehreren Stellen mit multiplen, exzentrischen
und divergierenden Jets mit unterschiedlicher Form und Breite auf.
Exzentrische Jets sind häufig gegen die Wand des LV Ausflusstraktes gerichtet
(‚entrainment‘) und breiten sich fächerförmig aus.
Diese Besonderheiten erschweren eine korrekte Beurteilung einer
paravalvulären AI. Für eine semiquantitative Beurteilung kann man zusätzlich
der Anteil der paravalvulären Jets an der Zirkumferenz des Nahtrings
berechnen: <10 % des Rings spricht für eine leichte, 10 – 20 % für eine
mittelgradige und >20 % für eine schwere Insuffizienz. Diese Methode geht
von einer Kontinuität des paravalvulären Jets aus, wobei viele kleine und
voneinander getrennte Jets zu einer Überschätzung des Schweregrads führen
können.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Außerdem wird bei dieser Methode die radiale Breite des/der Jets nicht
berücksichtigt. Zusätzlich sollten daher eine quantitative Methoden wie der
Vergleich des gesamten Schlagvolumens durch die Aortenklappe mit dem
Schlagvolumen einer kompetenten Klappe (z.B. Mitral- oder Pulmonalklappe)
herangezogen werden. Zu den unterstützenden Zeichen einer signifikanten
postinterventionellen AI gehören eine kippende (‚rocking‘) Prothese, eine
kurze Druckhalbwertszeit im kontinuierlichen (cw) Doppler sowie eine
holodiastolische Flussumkehr im gepulsten (pw) Doppler in der Aorta
descendens.
Eine signifikante postprozedurale AI wird in der Regel vom LV schlecht
toleriert, da sich dieser an die plötzliche Volumenbelastung nicht adaptieren
kann. Korrespondierende Beispiele für diese akut auftretende AI sind eine
bakterielle
Endokarditis
bei
vorbestehender
Aortenstenose
oder
Aortendissektion bei Patienten mit hypertensiver Herzkrankheit. Dies führt zu
einer Zunahme des enddiastolischen sowie linksatrialen und pulmonalvenösen
Drucks mit der Gefahr eines Lungenödems. Dies ist besonders ein Problem bei
einem kleinen und durch Druckbelastung hypertrophierten LV mit reduzierter
passiver Dehnbarkeit (noncompliant LV) und verminderter Vorlastreserve, so
dass der LV auf einem noch höheren Punkt der Druck-Volumenkurve arbeiten
muss. Im Extremfall kommt es zu einer Equilibrierung des enddiastolischen
Drucks im LV und der Aorta mit verminderter diastolischer Koronarperfusion
und einer daraus resultierenden Myokardischämie in Ruhe. Eine begleitende
Tachykardie führt in dieser Situation noch zu einem höheren myokardialen
Sauerstoffbedarf.
Es ist daher nicht erstaunlich, dass eine postprozedurale AI vom Schweregrad
≥2 (d.h. mittelgradige oder schwere AI) ein bedeutender Mortalitätsprädiktor
ist, der häufiger bei selbstexpandierenden als bei ballonexpandierenden
Klappen auftritt. Patienten mit vorbestehender AI vertragen eine
postprozedurale AI leichter, möglicherweise weil der LV bereits besser an eine
Volumenbelastung adaptiert ist. Alternativ kann es sich bei der
postprozeduralen AI nur um einen Surrogatparameter für eine stärkere
Klappenverkalkung oder kränkere Patienten handeln.
Zusammenfassend nimmt die Echokardiographie eine bedeutende Rolle in der
postprozeduralen Betreuung der TAVI Patienten ein.
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Die echokardiographische Beurteilung des Interventionserfolges nach
Mitralklappeninterventionen (MitraClip; Carillon)
Welche Systematik ist in der echokardiographischen Dokumentation und
Beurteilung von Patienten nach MitraClip und Carillon erforderlich?
Wie
dokumentiert
man
das
Interventionsergebnis
direkt
nach
Mitralklappeninteventionen am besten?
Welchen Einfluss haben hämodynamische Effekte auf die echokardiographische
Analyse der Regurgitationsvolumina?
PD Dr. med. R.-S. von Bardeleben, Johannes Gutenberg-Universität
Mainz - Klinikum
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Sitzung 6
Pro und Contra
Braucht man in der heutigen Echokardiographie noch ein M-Mode?
Prof. Dr. med. Frank Flachskampf, Uppsala University, Schweden
Prof. Dr. med. Andreas Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig
Pro: Das M-Mode ist nach wie vor unverzichtbar.
Rebuttal – Pro: Das M-Mode muss aus diversen
echokardiographischen Diagnostik erhalten bleiben.
Gründen
in
der
Prof. Dr. med. Andreas Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig
Viele Kardiologen denken heutzutage, dass das M-Mode eine veraltete, und
damit nicht mehr zeitgemäße Methode der Echokardiographie ist. Auch in der
Überarbeitung der neuen Leitlinien zur Beurteilung der Herzhöhlen wird das MMode als eventuelles "Kann" angeführt, jedoch nicht als ein zwingendes
"Muss". Dabei wird die hohe zeitliche Auflösung des M-Modes eigentlich
übersehen. Schon in der Einleitung zu Harvey Feigenbaums Review von 2010
im Journal of the American Society of Echocardiography wird festegestellt,
dass die M-Mode-Bewegungen kardialer Strukturen den volumetrischen
Blutfluss reflektieren,, dagegen die Doppler Spektren des Blutflusses eben
Blutflussgeschwindigkeiten zeigen. Somit ergänzen sich diese beiden
Methoden, weil sie unterschiedliche Aspekte beleuchten.
Die Vorteile des M-Modes sind vielfältig und sollen im folgenden Ausschnittsweise kurz beschrieben werden. Zudem muss zwischen den Modalitäten eines
konventionellen M-Modes sowie eines anatomischen M-Modes unterschieden
werden.
1. Das M-Mode zeigt objektiv und klar verständlich die Bewegung einzelner
kardialer Strukturen in zeitlicher Relation zum Herzzyklus. So können zum
Beispiel in der konventionellen parasternalen Ableitung posteriore
Kinetikstörungen einfach belegt werden. Eine Hypokinesie (normalerweise
zeigt die posteriore Kontraktionsamplitude einen größeren Ausschlag als die
septale Kontraktionsamplitude), eine Akinesie, eine Dyskinesie und auch eine
radiale postsystolische Kontraktion können in zeitlicher Relation zum
Aortenklappenschluss
eindeutig
dokumentiert
werden.
Diese
Selbstverständlichkeit, regionale Kinetikstörungen zu dokumentieren, ist in
einem zweidimensionalen Cineloop nicht in gleicher Weise möglich.
2. Durch Postprocessing innerhalb von digital gespeicherten Cineloops mit
hoher zeitlicher Auflösung können heutzutage auch anatomischen M-Modes in
jeder beliebiugen Region des Herzens durchgeführt werden, sodass schnell
eine einfacje radiale Wandbewegungsanalyse in allen Bereichen des linken
ventrikels möglich ist. Dies ist insbesondere für Wandbewegungsanalysen in
der Hinterwand und Lateralwand nützlich.
3. Durch ein M-Mode im farbkodierten Gewebe-Doppler können
Unterscheidungen der Septumbeweglichkeiten zwischen aktiver Kontraktion
und passiver Torquierung leichter dargestellt werden. Bei Analysen einer
asynchronen Wandbewegung zwischen Septum und posterolateraler Wand
sind die farbkodierten Gewebe-Doppler-M-Mode-Darstellungen ebenfalls
nützlich.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
4. Die farbkodierte M-Mode-Darstellung von Regurgitationsphänomenen, z.B.
von Mitralklappeninsuffizienzen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz
oder bei AV-Blockierungen, können diastolische Anteile von Regurgitationen
eindeutig detektiert und zugeordnet werden.
5. Anhand von typischen Klappenbewegungsmustern können spezifische
kardiale Pathologien erkannt werden. Als Beispiel sei hier nur auf den dritten
"Öffnungs-Buckel" der Bewegung des vorderen Mitralsegels nach der A-Welle
bei erhöhten linksventrikulären Füllungsdrücken hingewiesen.
6. Der M-Mode-Sweep ist neben der charakteristischen Dokumentation eines
Herzens, die vergleichbar einem individuellen Steckbrief des Herzens ist, ein
unverzichtbares Trainings-Tool für die Erlernung des "technical skills" für die
Handhabung des Transducers in der transthorakalen Echokardiographie. Eine
standardisierte Ableitung eines M-Mode-Sweeps durch Kippen des Transducers
im Kurzachsenschnitt durch das gesamte Herz mit anschließender horizontaler
Position der ventralen Begrenzung der Anteroseptalregion in Höhe der
Papillarmuskel sowie der ventralen Begrenzung der Aorta ascendens in der
Dokumentation belegt nicht nur den korrekten parasternalen Auflagepunkt des
Transducers auf dem Thorax des Patienten, sondern ermöglicht auch
reproduzierbare
und
standardisierbare
Messungen
des
linken
Ventrikeldurchmesser und der linken Ventrikelwände. Somit ist ein korrekter
M-Mode-Sweep quasi als "echokardiographischer Führerschein" anzusehen.
Wer einen M-Mode-Sweep korrekt ableiten kann, weiß, wohin er seine
Transducer-Ebene hinbewegt. Und dies ist essentiel in der transthorakalen
Echokardiographie, denn nur eine gezielte Handhabung des Transducers
ermöglicht die genaue Einstellung von Zielstrukturen in der Mitte des
Schallsektors.
Somit ist nur aufgrund dieser wenigen Argumente die M-ModeEchokardiographie auch heute nicht aus der standardisierten Dokumentation
der Echokardiographie weg zu diskutieren.
Abbildung 1: Anatomisches M-Mode im farbkodierten Gewebe-Doppler zur Dokumentation der
Asynchronie der Ventrikelbewegung zwischen inferoseptal und lateral. Zusätzlich darstellung des
sogenannten "septal flashs" (links). Darstellung einer inferioren postsystolischen Kontraktion im
anatomischen M-Mode aus einem konventionellen 2-Kammerblick. Zusätzlich ist die
Hypokontraktilität der inferioren Region zur anterioren Region nachweisbar (rechts).
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Abbildung 2: Darstellung des dritten "Öffnungs-Buckels" der Bewegung des vorderen
Mitralsegels nach der A-Welle bei erhöhten linksventrikulären Füllungsdrücken (links).
Darstellung eines korrekt abgeleiteten M-Mode-Sweeps (rechts).
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Sitzung 7
Schallbarkeit und Messgenauigkeit: Wie viele Patienten sind wirklich
nicht schallbar? Wie genau lässt sich mit der Echokardiographie
messen/abschätzen?
Die Schallbarkeit: Liegt es am Patienten oder liegt es am Untersucher?
Bei eingeschränkter Schallbarkeit: Welche klinischen Fragen kann man mit der
Echokardiographie im akuten Fall lösen?
Die Messgenauigkeit: Wie gut kann man messen und was muss man für gute
Messungen tun?
Welche Parameter sind "gut" bzw. leicht und robust zu messen ?
Bei welchen Parametern gibt es Probleme ?
Mit welchen Problemen hat man häufig zu tun?
Prof. Dr. med. Frank Flachskampf, Uppsala University, Schweden
Während einfache Fragestellungen wie nach der ungefähren Größe des linken
und rechten Ventrikels, Existenz eines Perikardergusses u.ä. bei nahezu allen
Patienten, ggf. mit Hilfe von Kontrastmitteln, beantwortet werden können, gibt
es eine beträchtliche Ausfallquote für bestimmte Strukturen und Messwerte,
etwa den Durchmesser der Aorta ascendens jenseits des sinotubulären
Übergangs, Fläche/Volumen des linken Vorhofs u.a. Nicht bei allen
"schallbaren" Patienten ist daher jeder Standardparameter sinnvoll meßbar.
Selbst wenn die Bildqualität eine Messung erlaubt, stellt jedoch die
Reproduzierbarkeit von Messungen grundsätzlich ein gravierendes Problem der
Echokardiographie (und auch anderer bildgebender Verfahren) dar. Unter
Idealbedingungen erlaubt das Echo eine sehr hohe räumliche und zeitliche
Auflösung und sehr genaue Messungen. In der Realität wird diese Genauigkeit
selten erreicht, und substantielle Messunterschiede entstehen durch
unterschiedliche Geräte, Anlotungen,
Untersucher u.a. Dies
senkt
insbesondere die Test-Retest-Reproduzierbarkeit ("Zuverlässigkeit"), die
letzlich das klinisch relevanteste Variabilitätsmaß darstellt. Wichtige Parameter
der Meßvariabilität und Reproduzierbarkeit sind der Varianzkoeffizient
(Standardabweichung/Mittelwert) und der "minimal detectable change"
(MDC95), die kleinste Differenz zwischen einem Meßwert und einem
Vergleichswert, die mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit bei einer Serie
von Messungen als signifikant größer als der zu erwartende Zufallsfehler
erkannt werden kann.
Für lineare Meßwerte aus M-mode und 2D-Verfahren sind aus der Literatur
Varianzkoeffizienten von ca. 5-10% bekannt, für Volumina (aus der 2DEchokardiographie) von 15-20%. Dies betrifft auch abgeleitete Größen wie die
Ejektionsfraktion, deren MDC um ca. 8.5%, d.h. ca. 18% des Absolutwertes
liegt. Dopplermessungen sind relativ robust, insbesondere im kontinuierlichen
Doppler, und die Abschätzung eines Druckgradienten über die vereinfachte
Bernoulli-Gleichung funktioniert sehr gut. Wegen mannigfacher physikalischer
Einflussgrößen
streuen
jedoch
abgeleitete
Größen
wie
Schlagvolumen/Herzzeitvolumen oder die über die Kontinuitätsbeziehung
berechnete
Aortenklappenöffnungsfläche
sehr
beträchtlich,
und
die
Übereinstimmung mit anderweitigen Messungen (z.B. Gorlin-Formel) ist
mäßig.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Die wichtigsten Voraussetzungen zur Minimierung von Meßfehlern und
Meßwertstreuung, und demgemäß zur Verbesserung der Reproduzierbarkeit,
sind
1) Optimierung der Grundbedingungen wie Geräteeinstellung, z.B. Fokus;
2) genaue Meßprotokolle (z.B. wo genau wird der enddiastolische
Durchmesser des linken Ventrikels gemessen, werden Oberkanten oder Mitte
von Konturen gemessen u.a.)
3) Minimierung der Atemvariabilität, ggf. in endexpiratorischer Apnoe.
4) Beachtung von Arrhythmien (bei Vorhofflimmern kann entweder eine
Mittelung über mindestens 5 Schläge oder ein mittelfrequenter Zyklus nach
einem ähnlichen Zyklus ausgewählt werden).
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Einsatzbereiche
und
Indikationsstellungen:
Wann
ist
eine
Echokardiographie indiziert bzw. notwendig?
Welchen Stellenwert
hat die Echokardiographie in der kompetitiven
kardiologischen Bildgebung?
Kann man bzw. sollte man mit der Echokardiographie ScreeningUntersuchungen durchführen?
Welche Forderungen sind an die Qualität der Echokardiographie zu stellen?
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Überschätzungen der Möglichkeiten bei neuen Verfahren am Beispiel
der
myokardialen
Kontrastechokardiographie
und
der
multidimensionalen Stressechokardiographie
Wird eine schlechte Echokardiographie durch Kontrast nur weniger schlecht,
aber nicht gut?
Wie reproduzierbar ist die myokardiale Kontrastechokardiographie?
Wer kann mit diesem Verfahren überzeugend umgehen?
Sind No Reflow, Kapillardichte, Infarktlokalisationen mittels myokardialer
Kontrastechokardiographie wirklich darstellbar?
Was war alles in der Literatur mit dieser Methode möglich?
Wie verlässlich ist die 3D-Stressechokardiographie?
Sind die Limitationen der 3D-Echokardiographie bei schnellen Herzfrequenzen
zu bewältigen?
Prof. Dr. med. J.-U. Voigt, University Hospital Leuven, Belgien
Der Wert neuer Methoden kann bei ihrer Einführung häufig nur schwer
eingeschätzt werden. Einerseits kann es Jahre dauern, bis eine neue, nützliche
Methode den Weg in die Lehrbücher und Leitlinien findet. Das Beispiel der Lyse
bei Myokardinfarkt ist legendär. Weit über 10 Jahre waren vom Zeitpunkt des
statistisch nachweisbaren Nutzens verstrichen, bevor die Methode als
vorteilhafte Standardbehandlung Einzug in die klinische Routine fand. Der
umgekehrte Fall ist weitaus häufiger. Enthusiastische Erstbeschreibungen
werden begeistert aufgegriffen und lange weitergetragen, bis statistisch
fundierte, randomisierte, verblindete und multizentrische Studien nachweisen,
daß der Zusatznutzen einer neuen Methode viel kleiner ist als vermutet.
Vor etwa 20 Jahren begann eine neue Welle in der Echokardiographie.
Lungengängige Echokontrastmittel kamen auf den Markt. Diese waren (und
sind es z. Teil noch heute) nur für die Verstärkung von Dopplersignalen und
die bessere Konturierung des Endokards zugelassen. Der Gedanke lag aber
nahe, auch die Myokardperfusion darzustellen und zu messen. Der zunächst
geringe Kontrastgewinn von wenigen Dezibel im damaligen – fundamentalen Graustufenbild wurde bald durch „Second Harmonic Imaging“, „Power
Doppler“ und später durch Puls-Inversionstechniken dramatisch verbessert.
Kontrast wurde im Myokard nachweisbar und qualitative Unterschiede in der
Kontrastanfärbung waren im Bild zu erkennen.
Der Quantifizierung stand im Wege, daß die Abschwächung des Signals vom
Ursprung im Myokard bis zum Eintreffen am Schallkopf prinzipiell nicht
bekannt
ist.
Interaktionen
mit
verschiedenen
Gewebearten
und
Signalabschwächung durch kontrastgefüllte Herzkammern machen die
Signalquantifizierung aus physikalischen Gründen unmöglich. Abhilfe
versprach dann der nächste Entwicklungsschritt: Die Flash-ReplenishmentTechnik. Hierbei wird das Kontrastmittel durch einen Ultraschall-„Blitz“ zerstört
und die Wiederanflutung wird beobachtet. Jedes Myokardsegment erreicht
dabei nach einigen Schlägen sein eigenes Signalniveau. Die Zeit die dabei
verstreicht ist der Myokardperfusion proportional. Leider benötigt diese
Methode ausgefeilte Geräteeinstellungen, die nur in High-End-Geräten
verfügbar sind, eine konstante Kontrastmittelanflutung, die nur durch eine
spezielle Pumpe erreicht werden kann, eine gute Bildqualität beim Patienten,
da nur mit geringsten Ultraschallenergien gearbeitet werden kann und eine
ruhige Hand, da Bewegungen und Atmung die Quantifizierung unmöglich
machen.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
Im Endeffekt bleibt die Methode damit in den Händen von universitären
Spezialisten und ist heute - wie vor zwanzig Jahren - weit von der klinischen
Routine entfernt.
Welche Entwicklung die dreidimensionale Echokardiographie nehmen wird, ist
noch nicht sicher abzuschätzen. Sicher ist, das auch sie seit Jahren als
Zukunftsmethode propagiert wird, aber noch keine festen Platz in der
echokardiografischen Routine gefunden hat. Echokardiographie lebt von der
direkten
Bildbetrachtung
und
unmittelbaren
Analyse
während
der
Bildaufnahme. Alle Methoden, die auch nur eine Bildnachbearbeitungszeit von
wenigen Sekunden benötigen – und sei es nur die Ventrikelkonturierung zur
EF Bestimmung – werden von den Nutzern gern vermieden. 3D wird sich
deshalb nur dann durchsetzten, wenn unmittelbar und automatisch alle
erforderlichen Nachbearbeitungsschritte erfolgen, die zum Erreichen des
gewünschten Bildeindruckes nötig sind. Davon sind wir heute noch weit
entfernt. Erste Schritte in die richtige Richtung zeichnen sich bei der intrainterventionellen 3D TEE ab. Auch erschließt sich hier der Zusatznutzen für
den Untersucher unmittelbar.
Bei der Streßechokardiographie bleibt dieser verborgen. Warum viele
Sekunden bis Minuten dafür aufwenden, um einen 3D Datensatz aufzunehmen
um ihn danach wieder in die üblicher Standardschnitte zu zerlegen? Die
direkte konsekutive zweidimensionale Aufnahme der Standardschnitte geht
schneller und bietet höhere Bildqualität. Auch der Nutzen neuer
Schnittführungen - wie z.B. der multiplen Kurzachsenschnitte - konnte bisher
nicht überzeugend nachgewiesen werden.
Auch wenn 3D Echokardiographie viele interessante Möglichkeiten bietet – im
Moment ist diese Methode noch immer den Spezialisten und Enthusiasten
vorbehalten.
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Echokardiographie vor Herzkatheter: ein Muss oder ein unnötiges
Vorgeplänkel
Was kann man mittels konventioneller Echokardiographie beim akuten
Koronarsyndrom analysieren?
Wie differenziert man echokardiographisch die ischämischen Syndrome?
Welchen Nutzen hat man durch die echokardiographische Voruntersuchung vor
dem Herzkatheter?
Ist der Zeitfaktor der
Echokardiographie ein Argument, diese vor dem
Herzkatheter zu unterlassen?
Prof. Dr. med. Andreas Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig
Oft wird man mit der Meinung konfrontiert, dass eine Echokardiographie vor
einer
invasiven
Katheteruntersuchung
bei
Verdacht
auf
koronare
Herzerkrankung ein unnötiger Zeitverlust ist - insbesondere wenn ein akutes
Koronarsyndrom besteht bzw. der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom
vorliegt. Diese Einstellung ist nicht berechtigt, da der Gewinn an Information
für den Patienten in der Regel nützlich ist, und bei entsprechender Logistik die
Durchführung einer Echokardiographie im Katheterlabor und im Notfall keinen
Zeitverlust bedeuten muss.
Vielmehr muss die Frage gestellt werden, wann sollte eine transthorakale
Echokardiographie bei thorakalen Beschwerden durchgeführt werden, zumal
seit Anfang 2013 die neue Definition des Herzinfarktes auf den Befunden einer
Bildgebenden
Diagnostik
aufgebaut
wird.
Eine
neu
entdeckte
Wandbewegungsstörung des Myokards ist als Herzinfarkt-verdächtig
anzusehen. Somit muss eine erstmals detektierte Wandbewegungsstörung des
linken Ventrkels bei Beschwerden zunächst als neue Wandbewegungsstörung
angesehen werden und damit als Ischämie-verdächtig gelten.
Somit sind folgende Aspekte in Bezug auf eine Echokardiographie vor
Koronarangiographie anzuführen:
1.
Warum sollte die Echokardiographie bei unklaren thorakalen
Beschwerden erfolgen?
•
weil ein Infarkt unspezifische Beschwerden machen kann.
•
weil ein Myokardinfarkt stumm ablaufen kann.
•
um Differentialdiagnosen (z. B. Myokarditis, Perikarditis, Hypertonie) zu
erkennen.
2.
Warum sollte die Echokardiographie bei Angina pectoris durchgeführt
werden?
•
weil eine Beeinträchtigung des Myokards erfasst werden kann
(Stunning).
•
weil die Größe des Ischämie-bedrohten Areals erfasst werden kann.
3.
Warum sollte die Echokardiographie bei akutem Koronarsyndrom
erfolgen?
•
weil Wandbewegungsstörungen vor einem Infarkt zu sehen sind.
•
um Differentialdiagnosen (z. B. Dissektion, Lungenembolie, Perikarditis)
zu erkennen.
4.
Warum sollte die Echokardiographie beim NSTEMI erfolgen?
•
um einen transmuralen Posterolateral-Infarkt auszuschließen.
5.
Warum sollte die Echokardiographie bei Verdacht auf akuten
Myokardinfarkt erfolgen?
•
um
die
linksventrikuläre
Funktion
zur
Detektion
regionaler
Wandbewegungsstörungenzu erfassen.
•
um Ischämie-bedrohte Areale und ihre Ausdehnung zu beschreiben.
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11. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2014
•
6.
•
•
um bei koronarer Mehrgefäßerkrankung das Infarktgefäß zu erkennen.
Warum ist die Echokardiographie bei klarer Infarktdiagnose im EKG
(STEMI) indiziert?
um dem interventionell-tätigen Kardiologen Information über den
Funktionszustand des Herzens zu geben.
um Differentialdiagnosen (z. B. Dissektion, Perikarditis) zu erkennen.
Warum sollte der prä-interventionelle Status vor einer HerzkatheterUntersuchung dokumentiert werden? Welchen Nutzen kann ein prä- und postinterventionelle Vergleich der echokardiographischen Befunde mittels
Deformation-Imaging erbringen?
Man hat durch die präinterventionelle Echokardiographie Hinweise auf den
Zustand der Myokardischämie.
•
Hibernierendes Myokard (regionale Hypoperfusion bei regionaler
Hypokinesie)
•
Stunning (normale Perfusion bei regionaler Hypokinesie)
•
akute Infarzierung (Perfusionsstopp mit Akinesie bis Dyskinesie)
- akuter Infarkt ohne Kollateralen vor der ischämischen Schwellung
(Akinesie,
gleiche Myokardtextur wie das gesunde
Myokard, dünne Wand)
- akuter Infarkt ohne Kollateralen mit ischämischer Schwellung
(Akinesie, gleiche Myokardtextur wie das gesunde Myokard, normal
dicke bis dickere Wand als im Gesunden)
- akuter Infarkt mit Kollateralen in der Regel mit sofortiger
Ödembildung (Akinesie, gleiche Myokardtextur wie das gesunde
Myokard, dickere Wand als im Gesunden)
- alte Narbe (Dyskinesie, hellere Myokardtextur wie das gesunde
Myokard, dünnere Wand als im Gesunden).
Man kann den Erfolg bzw. Mißerfolg der Intervention dokumentieren und
erkennen – und hat damit einen prognostischen Marker.
Man lernt dadurch ein pathophysiologisches Denken der funktionellen
Myokardbeurteilung - weg von einer falschen „Rohr frei“ Mentalität einiger
interventionell-tätigen Kardiologen zur funktionellen Myokard-Beurteilung.
Denn man kann im Falle von erfolgreichen Eingriffen und auch bei
Komplikationen den Verlauf besser anhand des funktionellen Myokardstatus
beurteilen. Ein Zeitverlust für die anstehende Intervention sollte durch die
Echokardiographie bei entsprechender Logistik einer Vorbereitung für diese
Untersuchung
nicht
erfolgen.
Wenn
organisatorisch
durch
eine
Echokardiographie Zeitverlust erfolgen sollte, ist dies nicht zu vertreten – und
dann muss leider trotz vieler Gründe dafür – auf die Echokardiographie
verzichtet werden. Dies ist allerdings ein klares Minus der Organisation in der
betreffenden Institution, was zum Nachteil des Patienten gereicht.
Interventionsergebnisse können exzellent durch das Deformations-Imaging
(AFI – longitudinaler Strain) schon jetzt dokumentiert werden. Der
longitudinale Strain ist nicht immer sensitiv genug, um Pathologien zu
detektieren. Pathologien der Hinterwand demarkieren sich oft nur über die
radiale Wandbewegungs-Analyse. Jeder Kardiologe lernt, wenn man ihm seine
Ergebnisse offensichtlich vor Augen führt. Bisweilen wird ein übereifriger
interventioneller Aktionismus durch Deformationsimaging „hervorragend“
entlarvt.
© MIFO Medizinische Information und Organisation 2014, www.kardiowerkstatt.de
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