Abstracts - Kardiowerkstatt
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12. Leipziger Echokardiographie – Symposium 2015 KUBUS-Leipzig Abstracts 19.-20.6.2015 Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. Andreas Hagendorff Prof. Dr. med. Dietrich Pfeiffer Universitätsklinikum Leipzig Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie Abteilung für Kardiologie und Angiologie Liebigstraße 20 - 04103 Leipzig [email protected] © Veranstalter MIFO Medizinische Information und Organisation 2015 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 1 Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion ist und bleibt der wichtigste Routineparameter für die Beurteilung der systolischen Funktion? Was ist in der konventionellen Echokardiographie neben der LVEF wichtig zur Beurteilung der systolischen Funktion? Prof. Dr. med. A. C. Borges, Helios Klinikum Emil von Behring, Berlin Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) aus 2D- bzw. 3Dechokardiographischen Aufnahmen mit Bestimmung der enddiastolischen und endsystolischen Volumina stellt trotz Entwicklung und wissenschaftlicher Erforschung anderer Parameter (Strain, Strainrate mittels Farbdoppler oder Speckle Tracking) den wichtigsten Routineparameter zur Bestimmung der globalen systolischen Funktion dar. Die aktuellen Empfehlungen (2015) der amerikanischen und europäischen kardiologischen Fachgesellschaften empfehlen die Bestimmung aus 2D oder bei guter Schallbarkeit auch aus 3D Darstellungen und bei reduzierter Schallbarkeit die Verbesserung der Konturerkennung mittels lungengängigem Kontrastmittel. Eine LVEF <52% für Männer und < 54% für Frauen wird als pathologisch betrachtet. Die Bestimmung des GLS (global longitudinal strain) aus 2D Speckle Tracking Aufnahmen ergibt zusätzliche Informationen zur systolischen LV-Funktion (Normwert mit einem höheren absoluten Wert als -20%). Die LVEF repräsentiert die momentane globale Pumpfunktion und ist abhängig von der Kontraktilität (lastunabhängige, intrinsische Myokardeigenschaft), der Vorlast (wesentlich bestimmt durch initiales ventrikukläres Volumen und dem ventrikulären Druck), der Nachlast (bestimmt durch aortale Resistance bzw. enddiastolischen Widerstand, abhängig von arteriellem Druck und Compliance) und von der ventrikulären Geometrie, der Herzfrequenz und der Synchronizität der Kontraktion. Die Routine-Bestimmung der LVEF erfolgt mittels 2D biplanarer Messung nach modifizierter Simpson-Methode (Scheibchen-Summationsmethode). Die Anwendung der Kontrast-Echokardiographie und der 3D Methoden reduziert die Interreader-Variabilität von 14,3% auf 7,4% bzw. 7,9%. Bei allen EFBestimmungen ist es wichtig, den „wahren Apex“ des linken Ventrikels darzustellen, um eine Unterschätzung der Volumina und eine Überschätzung der LVEF zu vermeiden. Die LVEF ist die entscheidende Messgröße in der Diagnostik der Herzinsuffizienz (Entscheidung zwischen HFrEF vs HFpEF), wichtigster Prognosefaktor nach Myokardinfarkt und bei Herzinsuffizienz, Entscheidungskriterium für die meisten therapeutischen Maßnahmen (CRT, AICD, Einsatz für Betablocker, ACE-Hemmer, Aldosteron-Antagonisten) und hilft bei Entscheidungen vieler Klappenvitien (AI, MI) zur Operationsindikation und Prognose. Die aktuellen Empfehlungen der Amerikanischen Gesellschaft für Kardiologie führen die EF als ein wichtiges Kriterium zur Op-Indikation bei asymptomatischen Patienten mit Mitralinsuffizienz (EF 30-60%) und mit Aortenklappeninsuffizienz (EF<50%) auf (Klasse I, Evidenzgrad B). Grundlage sind meist Beobachtungsstudien mit relativ geringen Patientenzahlen. Neuere Studien zu Strainparametern und longitudinaler systolischer Kontraktionsreserve zeigen, dass diese Werte sensitiver sind und möglicherweise in Zukunft zu einer früheren Entscheidung zur KlappenIntervention oder Op führen könnten. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 1 Diastolische Funktionsparameter, Parameter aus Gewebe-DopplerEchokardiographie (E/E´; Strain und Strainrate) und Speckle Tracking, kontraktile Reserve, Mitralring-Displacement mittels TDI und Asynchronie in Ruhe und unter Belastung ergänzen die Aussagen bei Patienten vor Reduktion ihrer LVEF oder erweitern die prognostische Voraussage bei Patienten mit LVEF<30%. Die meisten Studien zum Einfluss von Sport (incl. Extremsportarten) konnten keinen Einfluss auf die LVEF nachweisen, es zeigten sich eine geringe LVDilatation bei normaler LVEF, und FS, einige frühere Arbeiten konnten eine gering niedrigere LVEF nachweisen. Aktuelle Arbeiten zu Strain und Strainrate ergaben gering (signifikant) höhere Strain- und Strainratewerte im Vergleich zu Normalpersonen. Zusammenfassend lässt sich also feststellen, dass die LVEF der wichtigste Routineparameter zur Beurteilung der systolischen Funktion ist und in Zukunft durch andere Parameter (Strain, Strainrate mittels 2D- und 3D- Speckle Tracking) und Pressure-Volume-Relationship unter Belastung ergänzt werden kann. Literatur: Lang R et al. Recommendation for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 1-39. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 1 Warum sind linksventrikuläre Ejektionsfraktion und Strain nicht vergleichbare Parameter? Was sind die physiologischen und physikaischen Unterschiede? Prof. Dr. med. J.-U. Voigt, University Hospital Leuven © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 1 Wie misst man eigentlich korrekt die longitudinale Myokardfunktion ? Aspekte zur Messung der Ejektionsfraktion, der MAPSE und des Strains im klinischen Alltag? Prof. Dr. med. D. Pfeiffer, Universitätsklinikum Leipzig © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 2 Welche Indikationen bestehen beim Patienten über 80 Jahre zur Echokardiographie? Was bedeutet "alt"? Wann sollte man beim wirklich "alten" multimorbiden Patienten eine transthorakale und/oder transösophageale Echokardiographie durchführen, wann eine Kontrast-, wann eine Stress-Echokardiographie?? Prof. Dr. med. F. Flachskampf, Uppsala University, S-Uppsala Echokardiographische Untersuchungen sind so lange sinnvoll, wie sie zu einem längeren und vor allem besseren Leben beitragen. Die Indikation ist a priori nicht durch ein hohes Alter begrenzt. Hierzu sind 2 Gesichtspunkte wesentlich: zum einen haben heute 80jährige in unserer Gesellschaft eine durchschnittliche Lebenserwartung von beträchtlichen 8-9 Jahren (90jährige noch von 4-5 Jahren !). Zum anderen spielt, obwohl Alter per se für alle therapeutischen Eingriffe einen Risikofaktor darstellt, der individuelle Ausprägungsgrad des Alterns – häufig mit „biologischem Alter“ oder mit Fragilität („frailty“) wiedergegeben – eine wichtigere Rolle als das numerische Alter. Mithin gibt es auch im Alter über 80 Jahren relativ junggebliebene Patienten, bei denen viele therapeutische Eingriffe trotz erhöhten Risikos gerechtfertigt erscheinen. Allerdings verdrängt in dieser Alterskategorie die Frage nach der verbesserten Lebensqualität diejenige nach Maximierung der Lebensdauer – ein kardialer Eingriff, z.B. Klappenersatz oder Revaskularisation, allein aus prophylaktischen Gründen erscheint generell nicht sinnvoll. Ein kardiologisches Paradebeispiel für diese Entscheidungen ist die Indikation zu kathetergeführten Klappeneingriffen, besonders der Aortenklappenimplantation. Hier wird hohes numerisches Alter allein generell nicht als Kontraindikation gesehen und ein nennenswerter Effekt vor allem auf die Lebensqualität (daneben auch auf die Lebensdauer) erwartet, was durch die vorhandenen Daten belegt werden kann. Da solche Eingriffe natürlich einer vorausgehenden Diagnostik bedürfen, ergibt sich hier eine klare Indikation zur Echokardiographie, solange eine symptomatische Verbesserung der Lebensqualität erwartet werden kann. Dagegen würde etwa die periodische Echo-Untersuchung auf das Fortschreiten eines Vitiums oder einer Aortendilatation nicht geboten erscheinen, solange keine Veränderung der Symptomatik auftritt. Generell muss die Indikation zum echokardiographischen Screening auf seltene Erkrankungen (z.B. hypertrophe oder arrhytmogene Kardiomyopathie) mit größter Skepsis betrachtet werden. Eine langjährige Diskussion um das Screening von asymptomatischen jungen Leistungssportlern hat keine sicheren Daten erbracht, die auch nur die Anfertigung eines EKGs klar rechtfertigen würden, wobei die Frage des „Sportler-Check-ups“ weiterhin kontrovers diskutiert wird. Bei asymptomatischen (!) Patienten > 45 Jahren (Frauen > 55 Jahren), die intensive Sportarten beginnen möchten, wird zwar allenthalben eine ärztliche Untersuchung empfohlen, es fehlen aber Daten, die einen Nutzen belegen; die europäischen und amerikanischen Leitlinien empfehlen eine ärztliche Untersuchung und „meistens“ eine Belastungs-EKGUntersuchung, nicht aber ein Echo. Im Zusammenhang mit dem Screening sollte auch auf die zurückhaltenden Empfehlungen der Fachgesellschaften zur präoperativen kardiologischen Untersuchung vor nichtkardialen Eingriffen hingewiesen werden. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 2 Entgegen verbreiteter Praxis in Deutschland wird z.B. ein präoperatives Echo (beim kardial asymptomatischen Patienten) lediglich vor „Hochrisiko“Eingriffen empfohlen, z.B. Gefäßchirurgie und großen Bauchoperationen, nicht dagegen z.B. vor Cholezystektomie, Hüftgelenksersatz oder gynäkologischen Operationen. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 2 Echokardiographie beim "alten" Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung sowie beim akuten Koronarsyndrom bzw. akuten Infarkt? Prof. Dr. med. H. Kücherer, Klinik Eichstädt Ziel des Vortrages ist es, den klinischen Stellenwert der echokardiographischen Diagnostik beim „älteren“ und „alten“ Patienten im Kontext einer stabilen Angina pectoris und des akuten Koronarsyndromes zu charakterisieren. Dabei soll diskutiert werden, wann und wie ein Patient untersucht werden soll und welche Konsequenzen sich für das weitere Vorgehen ergeben. Im klinischen Kontext einer Abklärung des akuten Koronarsyndromes beim älteren (65-75 Jahre) und alten (> 75 Jahre) Patienten liegen Besonderheiten vor. Zum einen haben ältere Menschen weniger Kontakt zu Fachärzten und zum anderen bilden sie aber die Altersgruppe mit den häufigsten Krankenhauseinweisungen zur Behandlung einer koronaren Herzerkrankung und einer Herzinsuffizienz. Der Anteil der älteren Patienten im Krankenhaus und in der Bevölkerung nimmt weiter zu. Eine weitere bemerkenswerte Besonderheit ist die klinische Präsentation der Symptome. Mit zunehmendem Alter (> 80 Jahre) werden akute Koronarsyndrome zunehmend verkannt, da weniger typische Symptome sondern atypische Symptome wie Luftnot, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit und Schwindel von der kardialen Grundproblematik ablenken. Während STEMI Patienten einem klaren Ablaufschema mit sofortiger Intervention zugeführt werden sind Patienten mit NSTEMI in der Regel älter , mit ausgeprägter Komorbidität. Die Mortalität des NSTEMI ist nach 4 Jahren doppelt so hoch wie die des STEMI. In der Regel profitieren Patienten mit akutem NSTE-Koronarsyndrom von einer frühen (< 24h) Koronarintervention, insbesondere bei hohem Risiko (z.B. Risk-Score > 140). Nach Registerdaten (Senges et al) scheint der invasive Eingriff bei Patienten < 80 Jahre mit Niereninsuffizienz mit wenig Nutzen verbunden zu sein. Der Stellenwert der Echokardiographie als bildgebendes Verfahren und Teil der Risikostratifizierung hat enorm an Bedeutung gewonnen. Neben EKG und Troponinbestimmungen ist für Brustschmerzambulanzen seit Frühjahr 2015 eine 365 Tage/24 H Verfügbarkeit mit einer Alarmierungszeit von 30 Minuten für alle Patienten mit Brustschmerz gefordert (und nicht mehr nur für hämodynamisch instabile Patienten). Bei NSTEMI ist die sofortige Abgrenzung von Differentialdiagnosen (Aortendissektion, Lungenembolie, Aortenstenose, Myokarditis) wichtig. Bei negativen Biomarkern und EKG Befunden kommt dem Ischämienachweis und nach der Akutphase eines Infarktes der Beurteilung der LV Funktion und der Infarktgrösse eine grosse Bedeutung zu. Inhalt der echokardiographischen Untersuchung ist im wesentlichen die Erkennung von neu aufgetretenen regionalen Wandbewegungsstörungen. Kontrastmittel-verstärkte Bildgebung und Deformationsbildgebung verbessern die Endokardabgrenzung und Abgrenzung einer Ischämie vom alten transmuralen Infarkt. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 2 Prognostisch wichtig ist die Vermutung eines akuten Gefäßverschlusses (LCX oder RCA) bei NSTEMI bei inferobasaler Hypo/-Akinesie (apikaler Zweikammerblick oder parasternale kurze Achse). Die Beurteilung der linksventrikulären Auswurfleistung kann vom Erfahrenen visuell vorgenommen werden. Die Einschätzung der EF (bzw. die planimetrische Bestimmung) ist ein prognostischer Marker. Die Myokardkontrastechokardiographie (real time lowmechanical-index) könnte bei entsprechender Zulassung zur Erfassung von Perfusionsdefekten beitragen. Bei vermuteter koronarer Herzerkrankung und stabiler Angina Pectoris steht zunächst der Ischämienachweis im Vordergrund. Nach den ESC/EACTS Leitlinien hat die Stressechokardiographie ebenso wie nuklearmedizinische Verfahren, Stress-MRT und PET Perfusionsuntersuchungen eine Klasse IA Indikation bei intermediärer Risikokonstellation. Ansonsten (bei niedrigem oder bei hohem Risiko) wird von einer Ischämietestung abgeraten. Eine Empfehlung zur Koronarangiographie ist sinnvoll bei Angina Pectoris trotz leitliniengerechter medikamentöser Therapie, bei pathologischem Ischämienachweis, bei klinischem Risikoprofil mit hoher Wahrscheinlichkeit für KHK wenn nichtinvasive Verfahren inkonklusiv sind sowie bei chronischer Herzinsuffizienz. Literatur: 1.Lancellotti P et al. Eur Heart J – Cardiovascular Imaging 2015 16:119-146 2.Achenbach S et al. Kardiologe 2012;6:283-301 3.Hagendorff A et al. Kardiologe 2014;8:45-64 4.Shiran A et al. IMAJ 2007;9:247-251 5.Zeymer U et al. Kardiologe 2013;7:410-22 6.Arruda AM. J Am Coll Cardiol 2001;37:1036-41 © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 2 Prof. Dr. med. Dariusch Haghi, Kardiologische Praxisklinik Ludwigshafen Klappenerkrankungen in höherem Lebensalter stellen ein häufiges klinisches Phänomen dar. Ihre Behandlung könnte sich aus verschiedenen Gründen im fortgeschrittenen Alter von der Therapie bei jüngeren Patienten unterscheiden: Der natürliche Verlauf des Vitiums könnte im Vergleich zu jüngeren Patienten anders sein. Die beklagten Symptome könnten eher durch die im Alter häufig vorhandenen Begleiterkrankungen und nicht durch das Vitium bedingt sein. Die Unterscheidung zwischen symptomatischem und asymptomatischem Vitium könnte durch das Vorhandensein atypischer Symptome oder durch eine eingeschränkte Belastbarkeit, z.B. bedingt durch eine Gehbehinderung, erschwert sein. Die Morbidität und Mortalität einer Klappenintervention bei älteren Patienten könnte höher sein. Und schließlich könnte die Angst vor bleibenden Komplikationen einer Klappenintervention (z.B. Schlaganfall) größer sein als die Angst vor einem plötzlichen Herztod in den letzten Lebensjahren. Leider lassen sich mögliche Antworten auf diese Fragen vielfach nicht durch sichere Erkenntnisse aus spezifisch dafür durchgeführten Studien belegen. Insgesamt scheint sich jedoch der natürliche Verlauf eines Herzklappenfehlers in höherem Alter nicht wesentlich vom Verlauf bei jüngeren zu unterscheiden. Im Falle einer symptomatisch gewordenen Aortenklappenstenose kann, wie bei jüngeren Patienten auch, von einer ungünstigen Prognose im Falle einer konservativen Therapie ausgegangen werden. Die operative Morbidität und Mortalität scheint bei klappenchirurgischen Eingriffen an über 80-jährigen deutlich erhöht. So zeigt eine retrospektive Analyse der US-amerikanischen Daten der Society of Thoracic Surgery der Jahre 1997 bis 2000, dass die operative Mortalität einer reinen Klappenoperation bei 6129 Patienten zwischen 80 und 89 Jahren mit 8.3% und bei 193 Patienten > 90 Jahren mit 11.4% deutlich höher ist als die 4.3% Mortalität bei 43407 Patienten < 80 Jahren. Daher sind bei Patienten > 80 Jahren katheterbasierte Klappeninterventionen eine willkommene Alternative zur klassischen Operation. Hier haben die katheterbasierte Aortenklappenimplantation (TAVI) und die katheterbasierte Mitralklappenintervention mit dem MitraClip-System mittlerweile den Weg in die klinische Routine gefunden. Um für diese Verfahren geeignete Patienten zu identifizieren, müssen bestimmte echokardiografische Parameter erhoben werden. So muss vor geplanter TAVI die Anatomie der Aortenwurzel (hier insbesondere der RingDiameter) gemessen, der Abstand der Koronarostien zum Aortenring bestimmt und eine ausgeprägte Hypertrophie des interventrikulären Septums, die mit der Implantation von Ballon-expandierenden Prothesen interferieren könnte, identifiziert werden. Vor geplanter MitrClip-Implantation müssen u.a. die Länge des posterioren Segmentes im zu clippenden Bereich gemessen, die Flail-Höhe im Falle einer primären MI bzw. die Koaptationstiefe im Falle einer sekundären MI bestimmt und evtl. Clefts oder Perforationen, die eine Kontraindikation für das MitraClip-System darstellen, identifiziert werden. Insbesondere bei alten Menschen mit Belastungsdyspnoe, und hier insbesondere bei Männern, muss auch an die häufige und häufig unterdiagnostizierte Altersamyloidose gedacht werden. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 2 Als Screening-Methode eignen sich die echokardiografische Analyse mittels Speckle-Tracking mit dem Nachweis eines basoapikalen Gradienten des longitudinalen Strains und die DPD-Szintigrafie mit dem Nachweis einer deutlichen Nuklidanreicherung im Herzen. Beweisend ist der Amyloid-Nachweis in der Myokardbiopsie. Therapeutisch hilft die Einnahme von grünem Tee bzw. dessen Extrakt. Die Aortenklappenstenose ist der häufigste behandlungsbedürftige Klappenfehler im hohen Alter. Dabei muss zwischen 4 Entitäten unterschieden werden: Hoher Gradient mit normalem Fluss (HG-NF), hoher Gradient mit erniedrigtem Fluss (HG-LF), niedriger Gradient mit normalem Fluss (LG-NF) und niedriger Gradient mit niedrigem Fluss (LF-LG). Alle 4 Entitäten können mit normaler oder reduzierter Ejektionsfraktion (EF) einhergehen. Als hoher Gradient wird ein mittlerer Gradient von 40mmHg und als normaler Fluss ein Schlagvolumenindex von > 35 ml/m² angesehen. Die LF-LG AS mit niedriger EF wird auch als klassische LF-LG AS und die LF-LG AS mit erhaltener EF als paradoxe LF-LG AS bezeichnet. Insbesondere die LG-Varianten der AS sind ein typisches Phänomen des hohen Alters. Während es für die NF-LG AS kaum relevante Erkenntnisse gibt, sind zur LFLG AS eine Reihe von Studien publiziert worden, die allerdings widersprüchliche Erkenntnisse bezüglich der klinischen Relevanz dieser Entität zu Tage gefördert haben. Sehr wahrscheinlich handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Patienten, u.a. auch durch Einschluss von Patienten, bei denen das Schlagvolumen falsch niedrig bestimmt wurde. Bevor die Diagnose einer LF-LG AS gestellt werden kann, sollten einige Punkte systematisch abgeklärt werden. Typisch für die LF-LG AS sind ein niedriger enddiastolischer LV Diameter (< 47mm bzw. LVEDV < 55 ml/m²), eine erhöhte relative Wanddicke (RWT > 50) und ein niedriger Doppler-Geschwindigkeitsindex (DVI <0.25), wobei hier eine leichte Korrektur des Wertes nach oben (DVI< 0.29) Sinn zu machen scheint. Als nächstes sollten exzessiv hohe RR-Werte zum Zeitpunkt der Untersuchung ausgeschlossen und die Echokardiografie ggf. nach RR-Normalisierung wiederholt werden. In einem 3. Schritt sollten Messfehler ausgeschlossen werden. Die beiden häufigsten Fehler sind ein zu niedriger transaortaler Gradient, weil nicht alle Schallfenster (subxiphoidal, rechts-parasternal, suprasternal) ausgeschöpft wurden, und eine falsch niedrig bestimmte Fläche des linksventrikulären Ausflusstraktes. Letzterem kann durch die Messung des LV-Diamters im Bereich der Segelinsertion der Aortenklappen anstelle der Messung 5-10mm unterhalb der Klappe (ESC Empfehlung) und idealerweise durch die direkte Planimetrie der LVOT-Fläche mittels 3D-Echokardiografie entgegen gewirkt werden. Wenn die 3D-Echokardiografie transösophageal durchgeführt wird, kann zusätzlich eine direkte Planimetrie der Aortenklappenöffnungsfläche erfolgen. Es sollte bedacht werden, dass bei besonders adipösen Patienten die Indexierung der AÖF auf die Körperoberfläche auch bei einer AÖF > 1cm² zu Werten < 0.6 cm²/m² und somit zu einer möglicherweise fälschlicherweise als hochgradig eingestuften AS führen kann. Sollte sich nach Beachtung all dieser Aspekte eine LF-LG AS bestätigen, sollte in einem nächsten Schritt eine Stressechokardiografie erfolgen, um eine Pseudostenose (ca. 30% der Fälle) von einer echten Stenose zu unterscheiden. Symptomatische Patienten mit einer gesicherten paradoxen LF-LG AS scheinen von einer operativen/interventionellen Therapie zu profitieren. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 3 Die 3. Leipziger "Arthur Weber" Lecture Die Pathophysiologie der Trikuspidalklappeninsuffizienz PD Dr. med. W. Fehske, St. Vinzenz-Hopital, Köln © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 4 Echokardiographie bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz: Was gehört zur Dokumentation und welche Parameter müssen bestimmt werden? PD Dr. med. F. Knebel, Charite Universitätsmedizin Berlin Campus Mitte Die Beurteilung der echokardiografischen Kriterien bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz ist eine tägliche Herausforderung für alle im Echolabor Tätigen: Welche Parameter müssen bestimmt werden? Wie viele Parameter? Muss die diastolische Funktionsstörung graduiert werden? Unter welchen klinischen Szenarien hat die Bestimmung der diastolischen Dysfunktion eine therapeutische Konsequenz? Gibt es noch andere bildgebende Modalitäten oder Biomarker, die das Echo sogar ersetzen können? Diese Fragen werden diskutiert: Da es sich hier um komplexe pathophysiologische Mechanismen handelt und die Ätiologie der Erkrankung multifaktoriell ist, müssen immer mehrere Teilaspekte der diastolischen Funktion beurteilt werden. Folgende Systematik der diastolischen Funktionsanalyse wird vorgeschlagen: • • • • • • • • Morphologie & Funktion des LV – Biplane LVEF, Deformationsanalyse des LV, M-Mode: Hypertrophie des LV als Ausdruck der Fibrosierung, MAPSE, Limitationen der LVMassenbestimmung werden genannt Mitralis-Einstrom – Korrekte Messung, E, A, Dezelerationszeit Gewebedoppler septal und lateral im LV – E’ (Mittelwert aus septal und lateral), daraus Berechnung E/E’ Linker Vorhof – Biplanes LA-Volumen (Index!) ist schnell und zuverlässig messbar und der LA-Abschätzung in der PLAX vorzuziehen, ferner LA-Funktion Pulmonalvenenfluß – Korrekte Messung (RUPV, schmaler Winkel, Gain optimieren, lowPRF) (Farb-M-Mode Propagations-Geschwindigkeit) Rechtes Herz: – Anhalt für pulmonale Hypertonie (sPAP)? Spezielle Fragen: – Diastolische Funktion bei Vorhofflimmern, Tachykardie, Restriktion, Konstriktion, Indikationen für ein „diastolisches“ StressEcho Es werden nach der kritischen Darstellung der einzelnen Parameter verschiedene Algorithmen zur Diagnosefindung der „Herzinsuffizienz mit erhaltener EF“ (HFPEF) vorgestellt. Exemplarisch hier nach Penicka M, et al. Heart 2014;100:68–76 © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 4 © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 4 Echokardiographie bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und sekundärer Mitralklappeninsuffizienz: Welche Schnittebenen, Spektren und Daten sind zu dokumentieren? Prof. Dr. med. A. Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig Die echokardiographische Untersuchung von Patienten mit Herzinsuffizienz und Klappenerkrankungen ist eine komplexe Analyse des Herzens. Zudem sollten nationale und internationale Empfehlungen zur Standardisierung und Dokumentation der Echokardiographie berücksichtigt werden. In der Regel folgt auf eine gründliche transthorakale Echokardiographie eine transösophageale Untersuchung zur genauen Beurteilung von Morphologie und Funktion der Ventrikel und der Klappen. Generelle Aspekte der echokardiographischen Untersuchung sind folgende: 1. Die Bildakquisition sollte systematisch, standardisiert und komplett erfolgen. 2. Die Dokumentation sollte korrekte, nachvollziehbare, reproduzierbare und möglichst Untersucher-unabhängige Messungen ermöglichen. 3. Die Dokumentation sollte die Detektion sekundärer Effekte des Herzklappenfehlers ermöglichen. 4. Die Mitralklappenregurgitation sollte nach der Genese des Defektes, nach der Carpentier Klassifikation und nach ihrem Schweregrad eingeteilt werden können. 5. Eine Klassifikation nach pathophysiologischen Aspekten sollte erfolgen können. 6. Der Einfluss der Ultraschallgeräteeinstellungen in Bezug auf die Zielläsion sollte bekannt sein und berücksichtigt werden. 7. Fehler der jeweilig verwendeten Methode zur Quantifizierung der Mitralklappenregurgitation sollten bekannt sein. 8. Moderne echokardiographische Verfahren wie TEE, Kontrast und das Deformation Imaging sollten in die Analysen implementiert werden. Die Systematik der echokardiographischen Untersuchung der Mitralklappeninsuffizienz betrifft folgende grundlegende Punkte: 1. Beschreibung der Morphologie und Funktion aller Herzhöhlen – jedoch vornehmlich - der benachbarten Herzhöhlen 2. Beschreibung der Morphologie und aller Klappen – jedoch vornehmlich der betroffenen Klappe 3. Die eigentliche Zielgröße: Abschätzung der Regurgitationsfraktion 4. Die Messung ableitbarer Funktionsparameter zur Quantifizierung des Schwergrades der Mitralklappeninsuffizienz (u.a. Vena contracta, PISA, etc) 5. Sekundäre Veränderungen (LVEDV, SV, LVEDP) 6. Zusatzuntersuchungen (TEE /Stress) Bei der sekundären funktionellen - chronischen Mitralklappeninsuffizienz sind zur Beurteilung des linksventrikulären und linksatrialen Remodelings, sowie zur Beurteilung des Klappen-Remodelings bestimmte Schnittebenen neben den Standardschnitten notwendig. Die Klappendeformation wird u.a. durch die koaptationslänge, die Koaptationstiefe und die Koaptationsdistanz beschrieben. Die Tenting-Area, der mediale und posterolaterale Tethering Winkel und das Seagull-Sign sind weitere wichtige Parameter. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 4 Die Deformation des linken Ventrikels wird durch den Durchmesser, deslinken Ventrikels, das linksventrikuläre Volumen, die apikale, posteriore und laterale Verlagerung der Papillarmuskel, die Spherizitäts-Ratio und den SpherizitätsIndex beschrieben. Die hämodynamische Beurteilung des Klappenfehlers bei chronischer Mitralinsuffizienz erfolgt durch die Beurteilung folgender drei Parameter. 1. LV-EF (Schlagvolumen, HZV) 2. LVEDV = das enddiastolische linksventrikuläre Volumen 3. LVEDP = der enddiastolische linksventrikuläre Druck Anhand der Veränderungen dieser Parameter können die Stadien der chronischen Mitralklappeninsuffizienz eingeteilt werden. Die Bestimmung der Regurgitationsfraktion erfordert genaue Doppler-echokardiographische Analysen sowie eine korrekte einschätzung der Möglichkeiten der PISAMethode. Die echokardiographische Analyse der Mitralklappeninsuffizienz ist nicht einfach. Falls eine chirurgische oder interventionelle Therapie diskutiert wird, sollten TTE und TEE immer für die Entscheidungsfindung kombiniert werden. Beide Untersuchungen (TTE und TEE) müssen folgendermaßen durchgeführt werden mit großer Genauigkeit und Sorgfalt , als komplette Dokumentation zur Klärung aller wichtigen Aspekte, mit dem jeweiligen Gegen-Check aller Resultate , im Hinblick auf Volumenstatus und systemischen Blutdruck, mit dem Wissen über alle notwendigen Dokumentationen aller wichtigen echokardiographischen Befunde mit den richtigen Einstellungen und mit der Kenntnis über alle therapeutische Optionen. Literatur: 1.Hagendorff A. Transthoracic Echocardiography in Adult Patients – a Proposal for Documenting a Standardized Investigation. Eur J Ultrasound 2008; 29: 2– 31 2.Lancellotti P, Moura L, Pierard LA et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010; 11: 307–332 3.Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013; 14: 611–644 © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 4 Echokardiographie bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Vorderwandaneurysma: Wie erfasst man objektiv Ventrikelaneurysmen in der echokardiographischen Dokumentation? Was muss dokumentiert werden? Prof. Dr. med. H. Ince, Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 5 Indikationen, Vorbereitung, Sicherheitskontrollen und Durchführung der transösophagealen Echokardiographie unter spezieller Berücksichtigung der 3D-TEE Prof. Dr. med. F. Flachskampf, Uppsala University, S-Uppsala Die Indikation zur TEE stellt sich allgemein immer dann, wenn die gewünschte Information nicht mit der transthorakalen Echokardiographie zu erhalten ist. Dies ist am klarsten bei der Suche nach Thromben im linken Herzohr, das transthorakal nur in Ausnahmefällen einsehbar ist. Bei einigen Fragestellungen kann zwar die transthorakale Untersuchung ausreichend sein, die diagnostische Ausbeute der TEE ist aber so häufig überlegen, dass entweder von vornherein eine TEE erfolgen sollte oder aber die Schwelle zur TEE bei negativer transthorakaler Untersuchung sehr niedrig liegen sollte – Beispiele sind der Verdacht auf akutes Aortensyndrom, Prothesendysfunktion, oder bei begründetem Verdacht auf Endokarditis. Andererseits kann bei schwierigen externen Untersuchungsbedingungen, z.B. beim beatmeten Patienten, generell die TEE für alle Fragestellungen vorzuziehen sein. Wichtige Gesichtspunkte bei der Vorbereitung betreffen Nüchternheit des Patienten (mindestens 4 Stunden), die Frage nach ösophagealen Vorerkrankungen, z.B. Divertikel oder Tumor, sowie nach Antikoagulation, Einverständnis des Patienten und Aufklärung über anschließende mögliche Fahruntüchtigkeit (nach Sedierung). Klare Kontraindikationen bestehen bei ösophagealem Tumor, ösophagealem Divertikel, entgleister Antikoagulation oder extremer Thrombopenie, sowie bei unkontrolliertem Blutdruck unter dem Verdacht auf eine Aortendissektion. Bei unkooperativen Patienten sollte kein Intubationsversuch erfolgen. Ösophagusvarizen sind keine strenge Kontraindikation, stellen aber ein Blutungsrisiko dar. Vorsichtsmaßnahmen: die fachgerechte Reinigung der Sonde nach jeder Nutzung entsprechend den Herstellervorschriften sollte dokumentiert werden. Außerdem sollte z.B. in mehrmonatlichen Intervallen eine Untersuchung auf Leckstrom erfolgen. Da i.d.R. eine leichte Sedierung, z.B. mit Midazolam, durchgeführt wird, muss eine eventuelle Atemdepression behandelt werden können. Ein Antidot, z.B.Flumazenil, sollte unmittelbar greifbar sein. Die Untersuchung selbst muss unter EKG-Kontrolle (Ableitung des Echogerätes reicht) erfolgen. Eine Überwachung der Sättigung ist generell sinnvoll und insbesondere bei Patienten mit pulmonalem Hypertonus indiziert. Die wichtigste schwere Komplikation der TEE ist die Ösophagusperforation. Diese kann sich verzögert als Halsschmerz, Luftemphysem, Sepsis u.a. äußern. Schwerwiegende Rhythmusstörungen sind selten. Benzocain-haltige Rachenanästhetika können sehr selten eine Methämoglobinämie auslösen, die sich als Hypoxie manifestiert. Antidot ist Methylenblau. Der Ablauf der TEE ist, anders als bei der standardisierten transthorakale Untersuchung, sehr variabel und indikationsabhängig. Es gibt kein verbindliches Protokoll Oft wird nur eine gezielte Untersuchung, etwa des linken Vorhofs und Herzohrs auf Thromben, durchgeführt. Bei sehr kooperativem oder gut sedierten Patienten kann eine komplette Untersuchung durchgeführt werden, die i.d.R. mitt-ösophageal beginnt, einen transgastrischen Teil anschließt und sich zum Schluss der Aorta zuwendet. Die Untersuchung orientiert sich dabei an transthorakalen © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 5 Standarduntersuchungsebenen. Zur Untersuchung der Mitralklappe hat sich zusätzlich ein „bikommissuraler“ Schnitt (bei ca. 30Eine spezielle eindeutige Indikation oder ein Protokoll für die 3D-TEE besteht nicht, sie wird hauptsächlich 1) zur Visualisierung und Lokalisierung des Mitralklappenprolapses, 2) zur Quantifizierung des Aortenannulus vor perkutanem Aorteneingriff, und 3) begleitend bei kathetergeführten Klappenprozeduren, z.B. perkutaner Mitralplastik (MitraClip) durchgeführt. Für die Klappen wird eine Darstellung in bestimmten Orientierungen empfohlen, so für die Mitralklappe derart dass die Aortenklappe in der 12-Uhr-Position ist und darunter das vordere Mitralsegel über dem hinteren Segel erscheint. Bei der Aortenklappe wird eine Orientierung wie bei der Standard-2D-Untersuchung in der kurzen Achse (Ostium der rechten Kranzarterie bei 6 Uhr) empfohlen. Die 3D-Darstellung des virtuellen Aortenrings zur Größenwahl der Prothese vor einer kathetergeführten Implantation erfordert mehrere Einzelschritte, um eine exakte anatomiegerechte Positionierung der Darstellungsebene und damit optimale Messungen zu ermöglichen. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 5 Was macht man in der Realität? Welche Schnittebenen und Datensätze werden bei der TEE (insbesondere 3D-TEE) vor, während und nach interventionellen Eingriffen dokumentiert? Was ist der Standard des Referenten? Prof. Dr. med. R. S. von Bardeleben, Johannes Gutenberg-Universität Mainz-Klinikum © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 5 Was macht man in der Realität - insbesondere unter Zeitdruck? Welche Schnittebenen und Datensätze werden bei der TEE (insbesondere vor, während und nach Herzoperationen dokumentiert? Was ist der Standard des Referenten? Dr. med. R. Brandt, Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 6 Indikationen, Vorbereitung, Monitoring, Sicherheitskontrollen und Durchführung der Stress-Echokardiographie. Welche Stressform bei welcher Indikation? Dr. med. D. Jurisch, Universitätsklinikum Leipzig Die koronare Herzkrankheit ist eine der häufigsten und ökonomisch bedeutendsten Erkrankungen. Prävention, frühzeitige Detektion und entsprechende therapeutische Maßnahmen bilden die Grundlage zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse. Die aktuelle Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt eine primär bildgebende nichtinvasive Ischämiediagnostik bei einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit. Hier hat die Stress-Echokardiographie auch in der heutigen Zeit aufgrund der schnellen Verfügbarkeit, der relativ preiswerten und strahlenlosen Technologie, der vorhandenen Kenntnisse sowie der einfachen Durchführung nicht an Bedeutung verloren. Sensitivität und Spezifität sind mit anderen Methoden wie Kardio-MRT oder Myokardszintigraphie vergleichbar und liegen bei entsprechender methodischer Expertise im Bereich von 80-90%. Der Zusammenhang zwischen myokardialer Durchblutung und regionaler Kontraktilität bildet die Grundlage des Ischämienachweises in der StressEchokardiographie. Die regionale Kontraktilität wird in Ruhe und unter Belastung im bewegten Bild anhand der systolischen Wanddickenzunahme semiquantitativ beurteilt und miteinander verglichen. Neu auftretende oder progrediente Wandbewegungsstörungen werden als positiver Ischämienachweis gewertet. Bei eingeschränkter dynamischer Belastbarkeit (Ergometrie mittels Fahrrad oder Laufband) kann die Stress-Echokardiographie mit einer stufenweisen pharmakologischen Belastung mit Dobutamin erfolgen; alternativ kann auch der ischämieinduzierende Mechanismus („Coronary-stealEffekt“) von Vasodilatanzien wie Dipyridamol und Adenosin genutzt werden, um Wandbewegungsstörungen zu induzieren. Des Weiteren erlaubt die Methode eine Einschätzung der zukünftigen kardialen Ereignisrate mit hoher positiver und negativer prädiktiver Genauigkeit. Neben der Ischämiediagnostik kann die Stress-Echokardiographie zur Beurteilung der Relevanz von Klappenvitien, des Druckgradienten bei Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie und zum Nachweis der myokardialen Vitalität herangezogen werden. Bei eingeschränkter Beurteilbarkeit aufgrund schlechter Schallbedingungen können ergänzend lungengängige Kontrastmittel zur verbesserten Erkennung der Endokardgrenzen und genaueren Quantifizierung der globalen und regionalen systolischen linksventrikulären Funktion eingesetzt werden. Automatische Deformationsanalysen werden zukünftig eine Steigerung der Sensitivität und Senkung der Untersuchervariabilität ermöglichen. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 6 Was macht man wirklich? Welche Sequenzen sollten bei der Stressechokardiographie bei V. a. Myokardischämie und bei der Analyse von Herzklappenfehlern akquiriert werden? Was ist der Standard der Referentin? Dr. med. St. Beckmann, Praxis Stuttgarter Platz, Berlin © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 6 Welche Modalitäten verwendet man bei der Vasodilatator-Stressechokardiographie? Welche Sequenzen werden dokumentiert? Wann und wie bestimmt man die koronare Flussreserve? Was ist dazu notwendig? Was ist der Standard des Referenten? Prof. Dr. med. A. Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig Die Vasodilatator-Stress-Echokardiographie basiert auf dem Prinzip der Flussunabhängigen Koronardilatation. Bei Adenosin- (und auch bei Dipyridamol-) Stress wird eine Weitstellung der Koronararterien bei nahezu unveränderter Kontraktilität des Myokards induziert. Bei Adenosin-Stress kann es allenfalls zu einem Inotropie-Anstieg durch den Anstieg des Perfusionsdruckes kommen (Gregg-Phänomen). Die Gefäßdehnung erfolgt über den Frank-Starling Mechanismus sowie über nicht-Fluss-abhängige Faktoren wie die Blockade der Ca2+ Kanäle. Diese Gefäßerweiterung kann durch vertikale und horizontale Steal-Effekte Hypoperfusionen mit nachfolgender Ischämie-induzierter Hypokinesie ausgelösen. In der transthorakalen Echokardiographie kann jedoch der Fokus des Interesse nicht nur allein auf die Induktion von regionalen Kinetikstörungen gelegt werden, die prinzipiell mit einer geringeren Sensitivität auftreten als bei dynamischen Stress-Untersuchungen oder bei Dobutamin-Stress, sondern auch auf der Bestimmung der sogenannten koronaren Flussreserve in Gefäßabschnitten der wesentlichen Territorien der Koronargefässe. Die koronare Flussreserve ist das Verhältnis von maximaler koronarer Flussgeschwindigkeit unter maximaler Dilatation im Vergleich zur Ruhe. Noch genauer ist dieser Wert, wenn die jeweiligen GeschwindigkeitszeitIntegrale in die Kalkulation einbezogen werden. Eine koronare Flussreserve von mehr als 2.5 wird als normal angesehen. Welche Modalitäten verwendet man bei der VasodilatatorStressechokardiographie? 1.2D-Echokardiographie •parasternale Kurzachsenschnitte oder apikale Standard-Schnittebenen zur Beurteilung der linksventrikulären Kinetik (visuell oder mittels moderner Methoden wie z.B. anatomisches M-Mode und Speckle Tracking) •Schräge – nicht standardisierte Schnittebenen zum Aufsuchen einzelner Abschnitte der Koronarien (z.B. longitudinaler Anschnitt des Sulcus interventricularis anterior; flächige Darstellung der inferioren linksentrikulären Wandregion sowie flächige Darstellung der posterolateralen Wandabschnitte 2.Farbkodierte Doppler-Echokardiographie •Darstellung möglichst longitudinaler Fluss-Signale der Koronarien zwecks optimaler Positionierung der Messzelle im abzuleitenden Koronarfluss 3.Gepulste Doppler-Echokardiographie •Ableitung eines optimierten gepulsten Doppler-Spektrums des jeweilig angeloteten Koronarflusses Die Anlotung des Ramus interventricularis anterior erfolgt in den medialen Bereichen in einem caudalen schrägen parasternalen Kurzachsenschnitt, in den distalen Bereichen in einer schrägen apikalen langen Achse, in der Regel im Anlotungspunkt einen Interkostalraum über dem korrekten apikalen Anlotungspunkt für den linken Ventrikel. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 6 Die proximale rechte Koronararterie ist nativ gut in einer schrägen parasternalen langen und kurzen Achse darzustellen und morphologisch zu beurteilen. Die distalen Bereiche der rechten Koronararterie - meistens die posterolateralen Äste - sind in einem schrägen apikalen 2-Kammerblick darzustellen. Weiterhin kann die rechte Koronararterie und deren Fluss in der subcostalen Anlotung im Sulcus interventricularis posterior dargestellt werden. Die Marginaläste sowie der Ramus circumflexus werden im Querschnitt in einem schrägen, nach dorsal gekippten 4-Kammerblick in der posterolateralen Region dargestellt. Die Bestimmung der koronaren Flussreserve - meistens bezieht sich dies in der klinischen Routine nur auf das LAD-Stromgebiet - bei VasodilatatorStressechokardiographie sollte immer mit der Beurteilung der regionalen Kinetik erfolgen. Diesbezüglich sollte zur Objektivierung der Befunde für die longitudinale Deformation das Speckle Tracking (z. B. AFI-Analyse) und für die radiale Wandbewegung speziell im Bereich der Hinterwand das anatomische M-Mode im 2-Kammerblick angewandt werden. Somit steht das Ergebnis der Adenosin-Stress-Echokardiographie auf drei Säulen, der koronaren Flussreserve, der Deformationsanalyse (AFI) und dem anatomisches M-Mode inferior. Wenn einer dieser Befunde pathologisch ist, sollte die VasodilatatorStressechokardiographie als pathologisch gewertet werden. Auch bei normaler Flussreserve in einem Gebiet mit Kinetikstörungen sollte die pathologische Wandbewegung immer als wegweisend angesehen werden und zur weiteren invasiven Diagnostik führen. Allgemein ist zusammenzufassen: 1. Die Analyse der nativen Koronararterien mittels Echokardiographie ist in bestimmten Anteilen des koronaren Gefäßbaumes möglich. 2. Die Adenosin-Stressechokardiographie mit der Möglichkeit einer funktionellen Analyse des Koronarflusses ist eine methodische Besonderheit im Vergleich anderen kompetitiven Techniken der kardialen Bildgebung. 3. Die Echokardiographie der Koronarien ist eigentlich ubiquitär verfügbar, setzt aber Übung, Technik und Training voraus. 4. Jede signifikante Einengung von Hauptstamm und LAD bei einer stabilen KHK kann durch die Bestimmung der CFR und die Beurteilung der Kinetik unter Adenosin-Stress prinzipiell detektiert werden erfassen. 5. Die Echokardiographie der Koronararterien ist vor jedem Koronar-CT zu präferieren, da diese Methode absolut kein Risiko für den Patienten hat. 6. Eine Dynamik der regionalen Kinetik bei VasodilatatorStressechokardiographie sollte auch bei normaler koronarer Flussreserve zur invasiven Diagnostik führen. Literatur: 1. Meimoun P, Tribouilloy C.Non-invasive assessment of coronary flow and coronary flow reserve by transthoracic Doppler echocardiography: a magic tool for the real world. Eur J Echocardiogr. 2008;9(4):449-57. 2. Voci P, Pizzuto F, Romeo F. Coronary flow: a new asset for the echo lab? Eur Heart J. 2004;25(21):1867-79. 3. Krzanowski M, Bodzoń W, Dimitrow PP. Imaging of all three coronary arteries by transthoracic echocardiography. An illustrated guide. Cardiovasc Ultrasound. 2003 Nov 17;1:16. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 6 4. Rigo F, Murer B, Ossena G, Favaretto E.Transthoracic echocardiographic imaging of coronary arteries: tips, traps, and pitfalls. Cardiovasc Ultrasound. 2008;6:7. doi: 10.1186/1476-7120-6-7. 5. Hagendorff A. Visualization and assessment of coronary arteries with realtime three dimensional echocardiography - Chapter 16. Textbook of Real-Time Three Dimensional Echocardiography. Badano L, Lang RM, Zamorano JL (eds) Springer London Dordrecht Heidelberg New York 2011 © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 7 Debatte: Die 3D-Echokardiographie und die konventionelle Echokardiographie zur Analyse der LV-Volumina und LV-EF © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 8 Was erwartet der Pneumologe von der Echokardiographie im Hinblick auf die pneumologischen Therapieoptionen? Prof. Dr. med. H. Wirtz, Universitätsklinikum Leipzig © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 8 Was erwartet der Kardiochirurg von der Echokardiographie vor operativer Thrombendarterektomie? Dr. med. T. Kramm, Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim T. Kramm, E. Mayer, Kerckhoff Klinik gGmbH, Abteilung für Thoraxchirurgie Hintergrund Die pulmonale Endarteriektomie (PEA) ist eine kurative Operation für Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH). Die Desobliteration der Lungenstrombahn führt unmittelbar zu einer Verbesserung der pulmonalen Hämodynamik und der Rechtsherzfunktion. Neben der invasiven Hämodynamikmessung ist die Echokardiographie ein Standardverfahren in der präoperativen Diagnostik. Es gibt nur wenige systematische Untersuchungen über Stellenwert und geeignete Parameter der perioperativen und unmittelbar postoperativen Echokardiographie. Die vorgestellten Daten sind eine Analyse aus dem klinikeigenen PEA-Register. Patienten und Methodik Von Januar 2014 bis Juni 2015 wurde an unserer Abteilung bei 185 Patienten eine pulmonale Endarteriektomie durchgeführt. Bei 107 dieser Patienten (Alter 60±15 Jahre, 56 weiblich, Lungengefäßwiderstand PVR 657±298 dynes, mittlerer Pulmonalisdruck mPAP 46±12 mmHg) lagen zusätzlich zur invasiven Hämodynamik differenzierte Rechtsherzechokardiographien präoperativ und postoperativ vor. Das intraoperative Monitoring der Patienten bestand zusätzlich zum kardiochirurgischen Standard aus Neuromonitoring, transoesophagealer Echokardiographie (TEE), invasiver Messung von Systemund Pulmonalisdruck mit vollständiger Hämodynamikmessung (OP-Beginn, OPEnde, Intensivstation und Tag 1). Postoperativ erfolgten transthorakale Echokardiographiekontrollen an Tag 5 und vor Entlassung (zwischen Tag 8 und Tag 12). Ausgewertet wurden folgende Parameter: PVR, mPAP, Herzindex (jeweils präoperativ und Tag 1), Befunde der intraoperativen TEE sowie echokardiographisch geschätzter systolischer rechtsventrikulärer Druck (RVSD), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), Rechtsatriale (RA) Fläche, Grad der Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI I°-III°, jeweils präoperativ und vor Entlassung). Zusätzlich zur PEA erfolgten weitere chirurgische Prozeduren bei 11 Patienten: Aortenklappenersatz n=1, Mitralklappenersatz n=1, Mitralklappenrekonstruktion n=1, aortokoronarer Bypass n=4, Vorhofseptumdefekt-Verschluss n=1, Thymektomie n=1, Schrittmachersystemumstellung auf epikardiale Elektroden n=2. Ergebnisse 5 Patienten (2,7%) verstarben postoperativ (Rechtsherzversagen bei persistierender pulmonaler Hypertonie n=2, septisches Multiorganversagen n=2, nekrotisierende Pankreatitis n=1). Alle verstorbenen Patienten hatten eine schwere CTEPH (PVR > 900 dynes) mit ungenügender PAP-Reduktion durch die PEA, in der präoperativen Echokardiographie eine RA-Fläche > 35cm2 und eine TAPSE < 12 mm. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 8 Bei den überlebenden Patienten zeigte sich eine signifikante Verbesserung der pulmonalen Hämodynamik (PVR 657±298 vs. 347±240dynes, p=0,012, mPAP 46±12 vs. 23±7mmHg, p=0,003). Die Echokardiographie zeigte Reduktionen von RA-Fläche (25±7 vs. 22±5mmHg, p=0,012), RVSD (73±22 vs. 44±14mmHg, p=0,056) und TAPSE (17±5 vs. 14±4mm, p=0,03). Auch ohne eine Klappenrekonstruktion zeigte sich bei allen Patienten eine Abnahme der Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI I°/II°/III° 34/26/47 vs. 72/27/8). 7 Patienten entwickelten postoperativ einen relevanten Perikarderguss, der echokardiographisch kontrolliert und bei 3 Patienten durch eine sekundäre Perikarddrainage behandelt werden musste. Schlussfolgerung Die PEA führt unmittelbar zu einer signifikanten Verbesserung der pulmonalen Hämodynamik. In Ergänzung zur invasiven Hämodynamikmessung liefert die Echokardiographie gute Parameter zur Abschätzung des perioperativen Risikos und zur nicht-invasiven Verlaufskontrolle. Nicht alle etablierten Parameter spiegeln unmittelbar postoperativ den Operationserfolg sicher wider (TAPSE, RVSD). Die Verlaufsdiagnostik der Trikuspidalklappeninsuffizienz liefert einen guten Indikator der postoperativen Druckentlastung des rechten Ventrikels. Auch bei hochgradigen Insuffizienzen ist keine Rekonstruktion der Trikuspidalklappe erforderlich. Sicher ist die echokardiographische Diagnostik und Bewertung der häufigen postoperativen Perikardergüsse. Die intraoperative Echokardiographie ist unverzichtbar zur Detektion und Quantifizierung kardialer Vitien, zur Indikationsstellung von zusätzlichen Herzklappeneingriffen sowie zur Kontrolle von Klappenrekonstruktionen. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 8 Spezielle echokardiographische Analysen des rechten Ventrikels und des interatrialen Septums bei Vorhofseptum-Defekten? Dr. med. F. Kreidel, Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg Der ASD II ist der am häufigsten im Erwachsenalter diagnostizierte angeborene Herzfehler. Mit dem interventionellen Verschluss besteht eine komplikationsarme und wirksame Therapie. Die Echokardiographie ist das Diagnostikum der Wahl hinsichtlich Diagnosestellung und Therapieplanung. Dazu kommt sie als perinterventionelle Bildgebung beim interventionellen Verschluss zum Einsatz. Mittels der transthorakalen Echokardiographie kann einerseits das Vorhandensein eines ASD diagnostiziert werden, zum anderen dient sie der Analyse der morphologischen und hämodynamischen Konsequenzen eines relevanten Shunts. Die Dilatation der rechten Herzhöhlen ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert, die exakte Erfassung der rechtsatrialen Fläche, bzw. der rechtsventrikulären Diameter ist essentiell. Ebenfalls prognostisch relevant ist das Vorhandensein einer pulmonalen Hypertonie, die Abschätzung des systolischen pulmonalarteriellen Drucks muss ebenfalls erfolgen. Die schwere pulmonale Hypertonie mit konsekutiver Shuntumkehr (EisenmengerReaktion) stellt eine Kontraindikation für einen Verschluss dar. Über die Berechnung von links- und rechtsventrikulärem Schlagvolumen, bzw. Minutenvolumen (Ausflusstraktsdiameter x VTI des PW-Dopplersignals im Ausflusstrakt x Herzfrequenz) kann das Verhältnis aus Lungendurchfluss zu effektivem Herzzeitvolumen (Qp:Qs) bestimmt werden. Die Subtraktion von Qs von Qp ergibt den Fluss eines Links-rechts Shunt pro Minute. Dieser kann auch über die ASD-Querschnittsfläche und das VTI des Shunt-Flusses (CWoder PW-Doppler) im Defekt errechnet werden. Ein Qp:Qs Verhältnis von > 1,5:1 wird als hämodynamisch relevant angesehen. Die Richtung des Shunts kann mittels Kontrastechokardiographie aufgezeigt werden. Der in > 90 % der Fälle bestehende Links-rechts Shunt eines ASD II wäscht den mit Kontrastmittel gefüllten rechten Vorhof aus. Der Übertritt von Kontrastmittel nach links beweist das potenzielle Risiko einer paradoxen Embolie. Die transösophageale Echokardiographie dient der Analyse der Defektmorphologie und erhebt die zur Therapieplanung wichtigen Parameter. Der am häufigsten in der Erwachsenenkardiologie diagnostizierte Defekt ist der ASD II. Die Abgrenzung zum Sinus venosus Defekt (v.a. Fehlmündung einer Pulmonalvene) ist hinsichtlich der Therapiewahl entscheidend. Letzterer sollte nicht interventionell verschlossen werden, während der interventionelle Verschluss für den ASD II die Therapie der Wahl ist. Für diesen ist die Analyse der max. Defektgröße und die Darstellung der Septumränder von größter Bedeutung. Ein zu großer Defekt (>38-40 mm) kann nicht mit einem Schirm, sondern muss operativ verschlossen werden; eine Defektgröße < 10 mm ist sehr wahrscheinlich nicht hämodynamisch relevant. Ein insuffizienter Rand erhöht das Risiko einer frustranen oder komplizierten Implantation. Die Defektränder müssen entweder in drei 2D-Anlotungen (Vierkammerblick, SAX, bicavale Anlotung) oder in einem 3D-Volumen das den gesamten Defekt einschließt analysiert werden. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 8 Ein ausreichender Septumrand wird in der Literatur mit 3-5 mm angegeben. Als Daumenregel gilt, dass ein insuffizienter Rand von nicht mehr als 20 % der Zirkumferenz hinsichtlich eines interventionellen Verschlusses tolerabel ist. Gefürchtete Komplikation ist eine späte Erosion des linksatrialen, anterioren Vorhofdachs (Auftreten < 0,1 %), diese ist häufiger aufgetreten, wenn ein insuffizienter anterosuperiorer Defektrand (posterior der Aortenwurzel) vorlag. Die periinterventionelle Echokardiographie leitet und kontrolliert die OkkluderImplantation. Die optimale Positionierung des Schirmchens wird in den drei relevanten Anlotungen kontrolliert. Ein vollständiger Defektverschluss kann durch die venöse Gabe eines nicht-lungengängigen Kontrastmittels verifiziert werden. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 8 Die echokardiographische Analyse und Beurteilung des rechten Herzens bei Rechtsherzbelastung: ein systematischer Ansatz für die Untersuchung. Prof. Dr. med. A. Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig Die Hauptproblematik bei der echokardiographischen Beurteilung des rechten Herzens ist die Tatsache, dass man beileichten Formen von Erkrankungen des rechten Herzens gar nicht an diese denkt und daher die Untersuchung des rechten Herzens nicht suffizient zur Detektion dieser Pathologien ausführt. Als Beispiel sei hier genannt, dass die Beurteilung der freien rechtsventrikulären Wand im 4-Kammerblick häufig nicht mit modernen Analysen wie Speckle Tracking analysiert werden kann, da zwar das Endokard des rechtsventrikulären Einflusstraktes dargestellt ist, jedoch nicht die komplette Wandregion des rechten Ventrikels. Damit wäre eine subtile Analyse der rechtsventrikulären Wandbewegung nicht möglich. Ein systematischer Ansatz zur Analyse des rechten Herzens sollte somit folgende Fragen beantworten: Wie erkennt man eine Erkrankung des rechten Herzens? Wie unterscheidet man zwischen Druck- und Volumenbelastung des rechten Herzens? Welche Ursachen der Druckbelastung sind zu berücksichtigen? Akute Druckbelastungen Akute Lungenembolie Akuter Pneumothorax (gekammerter Spannungspneumothorax) Akute Obstruktion des RV und RVOT durch extrakardiale Tumore Chronische Druckbelastungen Chronisch thrombembolische Embolien Pulmonale Erkrankungen Pulmonalstenose Welche Ursachen der Volumenbelastung sind zu berücksichtigen? Akute Volumenbelastungen Akute Trikuspidal- und Pulmonalklappeninsuffizienzen Akute Ventrikelseptumdefekte – meist postinfarziell Chronische Volumenbelastungen Chronische Trikuspidal- und Pulmonalklappeninsuffizienzen durch Ringdilatationen Interatriale und interventrikuläre Kommunikationsdefekte, Fisteln, etc. Welche sonstigen Aspekte sind zu berücksichtigen? Spezifische Befunde wie z.B. Trikuspidalklappenstenosen, Karzinoid, etc. Grundsätzlich sind für die RV-Analyse zu beurteilen: Die freie rechtsventrikuläre Wand Das rechtsventrikuläre Volumen Die Klappen des rechten Herzens Sonstige morphologische Veränderungen Funktionelle Parameter Pulmonale Druckwerte Wedge Druck – E/E´ Pulmonal-vaskulärer Widerstand © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 8 Eine wesentliche Unterscheidung zur Einteilung der pathologischen Zustände am rechten Herzen erfolgt durch die Beurteilung von Kontraktionsamplitude und Größe des rechten Ventrikels. Der Normalzustand zeigt eine normale Kontraktionsamplitude, eine normale systolische Wandickenzunahme sowie eine normale Ventrikelgrösse. Eine kompensierte Druckbelastung zeigt eine gesteigerte Kontraktionsamplitude, eine gesteigerte systolische Wandickenzunahme sowie eine normale Ventrikelgrösse. Eine kompensierte Volumenbelastung zeigt ebenfalls eine gesteigerte Kontraktionsamplitude, eine normale systolische Wandickenzunahme sowie eine Zunahme der Ventrikelgrösse. Eine Dekompensation wird durch den Verlust der Kontraktionsamplitude, eine fehlende Wandickenzunahme sowie eine Ventrikeldilatation charakterisiert. Spezielle Erkrankungen zeigen zusätzliche echokardiographische Charakteristika. Im folgenden sind z.B. die Charakteristika bei akuter Lungenembolie angeführt. Die dünne rechtsventrikuläre Wand Die eingeschränkte Kontraktionsamplitude Die interatriale Septum-Überdehnung nach links Die Abflachung des interventrikulären Septums bzw. paradoxe Septumbewegung Der „D-shape“ des linken Ventrikels Die rechtsventrikuläre Dilatation Das McConnell Zeichen mit basal und mittigen hypokontraktilem rechten Ventrikel und erhaltener Kontraktion der apikalen Abschnitte des rechten Ventrikels Die nur leichtgradige Trikuspidalinsuffizienz Die zentralvenöse Stauung in der unteren Hohlvene und den Lebervenen Im kompensierten Zustand hohe systolische Pulmonalisdrücke Im dekompensierten Zustand niedrige systolische Pulmonalisdrücke Zur Analyse des rechten Herzens gehört neben der morphologischen auch die funktionelle Analyse des rechten Ventrikels und des kleinen Kreislaufes. Die Systematik der Rechtsherz-Analyse liegt in der Beurteilung von: • RV-Volumen • Planimetrie oder Volumetrie • RV-Kontraktilität • TAPSE, radiale Wandbewegung • Pulmonalarteriellen Druckwerten • Pulmonalis-Acceleration • sPAP • mPAP • dPAP • Linksventrikulärer enddiastolischer Druck bzw. Wedge-Druck • E/E`- Ratio • Pulmonal-arterieller Widerstand © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de 12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015 Sitzung 8 Zusammenfassend ist somit festzustellen: 1. Die Analyse des rechten Herzens beinhaltet in der Echokardiographie eine komplexe Untersuchung. 2. Der rechte Vorhof ist in der Standarddokumentation nur unzureichend abgebildet. 3. Zur Analyse von Pathologien des rechten Herzens sind spezielle Dokumentationen von besonderen Schnittebenen erforderlich. 4. Das rechte Herz ist sowohl für die Darstellung der Trikuspidalklappe als auch für die Volumetrie der rechten Herzhöhlen eine Domäne der multidimensionalen Echokardiographie. 5. Die Bestimmung der rechtsventrikulären Deformation, der Druckwerte des kleinen Kreislaufes, des Wedge-Druckes (E/E`-Ratio) sowie des pulmonalvaskulären Widerstandes sollten in den Standard integriert werden. 6. Bei jeder Rechtsherzbelastung sollte bei der ersten Vorstellung der Patienten Qp/Qs zum Ausschluss eines Shunt-Vitiums bestimmt werden. Literatur: Milan A, Magnino C, Veglio F (2010) State of the art review: Echocardiographic Indexes for the Non-Invasive Evaluation of Pulmonary Hemodynamics. J Am Soc Echocardiogr 23: 225-239. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC et al (2009) Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. Eur J Echocardiography 10: 165–193. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. (2010) Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713. © MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de
