13. Leipziger Echokardiographie- Symposium
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13. Leipziger EchokardiographieSymposium 16. – 18.6.2016 Abstract-Band Wissenschaftliche Leitung Prof. Dr. med. A. Hagendorff Veranstalter und Organisation MIFO Medizinische Information und Organisation © MIFO 2016 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Inhalt Sitzung 1: Echokardiographie bei Arrhythmien Einteilung von Rhythmusstörungen .................................................................................... 1 Besondere Aspekte der Dokumentation bei Patienten mit Arrhythmien ................................... 2 Emboliediagnostik bei Vorhofflimmern................................................................................ 4 Seltene Anforderungen an die Echokardiographie bei Arrhythmie-Patienten ............................ 5 Sitzung 2: Der interessante und komplexe Fall Problemkonstellation bei der Aortenklappenstenose ............................................................. 7 Problemkonstellation bei kombinierten Vitien ...................................................................... 8 Sonderformen der Endokarditis ......................................................................................... 9 Sitzung 3: 4. Leipziger Arthur-Weber Lecture Wann eignet sich das 2D- und 3D Speckle Tracking? Routineanforderungen und Belastungsuntersuchungen ............................................................................................. 11 Sitzung 4: Die Differentialdiagnostik der linksventrikulären Hypertrophie Die echokardiographische Differentialdiagnose der kardialen Speichererkrankungen (Morbus Fabry, systemische Amyloidose, etc.) .............................................................................. 12 Myokardiale Wandverdickung durch Ödeme, Einblutung oder Schwielenbildung ..................... 14 Sitzung 5: Spezielle echokardiographische Konstellationen bei Rechtsherzbelastung Die Myokarditis – eine echokardiographische Herausforderung ............................................ 15 Klassische Befunde bei thrombembolisch bedingter pulmonal-arterielle Hypertonie und Befunde bei subklinischer PHT infolge rezidivierender Embolien ....................................................... 17 Die Rechtsherzbelastung bei Shuntvitien und Morbus Ebstein .............................................. 18 Die fehleinmündende Lungenvene und die Lungenvenenstenosierung .................................. 20 Sitzung 6: Spezielle Echokardiographie Die Detektion von linksventrikulären und linksatrialen Thromben ........................................ 21 Koronarflussdetektion mit Kontrast und myokardiale Kontrastechokariographie ..................... 22 Die Beurteilung der Aorteninsuffizienz und der Aortenwurzelgeometrie mit 3D-Echokardiographie ................................................................................................................................... 24 Sitzung 7: Debatte: Die ischämische Mitralklappeninsuffizienz Pro: Die echokardiographische Analyse der funktionellen ischämischen Mitralklappeninsuffizienz nach erfolgter Revaskularisation bestimmt die weitere individuelle Klappentherapie: konservativ, chirurgisch oder interventionell ....................................................................................... 26 Sitzung 8: Klinische Problemkonstellationen: Welche Rolle spielt die echokardiographische Diagnostik? Der Tumorpatient nach DES-Stent und bei hochgradigen Klappenerkrankungen .................... 27 Echokardiographisches Monitoring bei Chemotherapie ........................................................ 28 Der akute Schlaganfall infolge einer septischen Embolie bei Endokarditis .............................. 30 © MIFO 2016 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 1 Sitzung 1: Echokardiographie bei Arrhythmien Einteilung von Rhythmusstörungen Prof. Dr. med. D. Pfeiffer, Universitätsklinikum Leipzig © MIFO 2016 1 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 1 Besondere Aspekte der Dokumentation bei Patienten mit Arrhythmien Prof. Dr. med. A. Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig Welche Sequenzen akquiriert man am besten bei Vorhofflimmern und/oder ventrikulärer Extrasystolie? Worauf ist besonders bei der Anamnese einer VT zu achten? Welche Ausschlussdiagnosen sind in diesem Falle zu berücksichtigen? Rhythmusstörungen während der Echokardiographie haben grundsätzlich mehrere Folgen für den Untersucher. Zum einen treten sie in der Regel nicht regelmäßig auf, zum anderen verursachen sie hämodynamische Veränderungen der kardialen Hämodynamik. Daraus folgen mehrere praktische Aspekte bei der echokardiographischen Dokumentation. Zum einen sollten Rhythmussstörungen auch bei der Echokardiographie – speziell seltene Arrhythmien, wenn sie auftreten – mit den echokardiographischen Möglichkeiten dokumentiert werden. Zum andern sollten auch die hämodynamischen Folgen dokumentiert werden. Bei häufigen Arrhythmien stellt sich dann zudem die Frage, welche kardialen Sequenzen als hämodynamisch repräsentativ anzusehen und auszuwerten sind. Grundvoraussetzungen für die echokardiographische Dokumentation sind das Anlegen eines guten 1-Kanal EKGs sowie die offensichtliche Notwendigkeit, dass man während der Untersuchung auch auf dieses EKG sehen und es gegebenenfalls auch interpretieren muss. Diese visuelle Kontrolle sollte zudem vermeiden, dass unsinnige und nicht repräsentative Cineloops aufgenommen werden. So sollte z.B. bei Extrasystolie bzw. DDD-PM-Stimulation nicht nur das prä- bzw. postextrasystolische Intervall oder das stimulierte PV-Intervall bzw. VP-Intervall dokumentiert werden, sondern jeweils die kompletten Sequenzen bezogen auf die RR-Intervalle. Diese Fehltriggerungen sind auch wichtig bei der Interpretation in sogenannten Postprocessing-Programmen. Diese Programme halten eine Triggerung auf EKGAusschläge für ein korrektes RR-Intervall. Falls dieses nicht zutrifft – und es sich nur um Teilintervalle zwischen regulären RR-Abständen handelt – können keine korrekten Funktionsanalyse vorgenommen werden. Dies betrifft sowohl Auswertungen von Volumina der Herzhöhlen, als auch Analysen des Gewebe-Dopplers und des deformations-Imaging (Speckle Tracking). Grundsätzlich sollten auch bei Phasen von supraventrikulären und ventrikulären Extrasystolen mehrerer RR-Sequenzen dokumentiert werden. Speziell bei Vorhofflimmern sollte man sich angewöhnen , immer mindestens drei konsekutive Hertzschlagfolgen zu dokumentieren, bei extrem wechselnder Herzfrequenz noch längere Sequenzen, wobei darauf geachtet werden sollte möglichst zwei längere RRIntervalle nach einer Schlagfolge kurzer RR-Intervalle zu dokumentieren. Aufgrund der optimierten linksventrikulären Füllung ist der zweite längere Cineloop nach einer tachyarrhythmischen Episode der Herzzyklus, der die beste Kontraktilität des linken Ventrikels dokumentiert. Im Rahmen der Rhythmusstörung ist dieser Cineloop gut zur Charakterisierung der möglichen Kontraktuilität des Ventrikels, jedoch nicht repräsentativ für die durchschnittliche myokardiale Funktion des jeweiligen Herzens bei dieser Rhythmusstörung. Prinzipiell sind jegliche Arrhythmien zu dokumentieren, auch wenn zum Zeitpunkt der Arrhythmien keine standardisierten Cineloops oder Spektren dokumentiert wurden. Dies gilt insbesondere für selten auftretende SA- oder AV-Blockierungen oder ventrikuläre Tachykardien. © MIFO 2016 2 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Die Effekte der Rhythmusstörungen auf die Blutströmung im Herzen und in den großen Gefäßen sowie auf die regionale linksventrikuläre Kinetik infolge der unphysiologischen Erregungsmodalitäten bzw. unphysiologischen Kontraktion bei unkoordinierten Klappenfunktionen lassen sich ebenfalls echokardiographisch dokumentieren. Ein bekanntes physiologisches Flussphänomen ist die postextrasystolische Potenzierung des linksventrikulären Auswurfes. Bei normaler linksventrikulärer Pumpfunktion führt eine vermehrte postextrasystolische Füllung infolge des FrankStarling-Mechanismus zu einer Vergrößerung des postextrasystolischen Schlagvolumens. Unter pathophysiologischen Bedingungen bei starker Kontraktilitätsminderung des linken Ventrikels ist dieses Phänomen nicht nachweisbar. Bei AV-Blockierungen ist u.a. das Phänomen der diastolischen Mitralklappeninsuffizienz zu beobachten. Bei tachyarrhythmischen Phasen lassen sich systolische Aortenklappenregurgitationen nachweisen. Bei unterschiedlichen RR-Zyklen bei Vorhofflimmern sind sowohl durch radiale Wandbewegungsanalyse im anatomischen M-Mode als auch durch modernes Speckle Tracking signifikante Effekte auf die Deformation und Kontraktilität beat- zu-beat nachweisbar. Auch AV-Blockierungen mit unterschiedlicher linksventrikulärer Füllung infolge der unregelmäßigen Vorhofkontribution führen zu signifikanten regionalen Kinetikstörungen. Bei vielen Rhythmusstörungen sollten gezielt, Fluss-Phänomene abgeleitet werden, zB. Die Vorhofohr-Flussgeschwindigkeiten bei Vorhofflimmern oder die regionalen Flussgeschwindigkeiten im linksventrikulären Ausflusstrakt bei hypertropher Kardiomyopathie. Bei speziellen Rhythmusstörungen muss nach speziellen strukturellen Herzerkrankungen gefahndet werden, z.B. bei ventrikulären Arrhythmien nach Narben, Ischämien, fokalen Läsionen (wie z.B. Sarkoidose), Speichererkrankungen oder nach einer rechtsventrikulären arrhythmogenen Dysplasie. Bei akzessorischen Leitungsbahnen sollte nach Gefäßanomalien, u.a. nach Coronarsinusdivertikeln gesucht werden. Zusammenfassend sollte also, falls Arrhythmien beobachtet werden, ein gutes 1Kanal-EKG bei der Echokardiographie vorhanden sein. Bei Arrhythmien sollten nach Möglichkeit immer repräsentative Cineloops gespeichert werden, die die gesamte Rhythmusstörung erfassen. Bei plötzlich auftretenden und gegebenenfalls seltenen Arrhythmien sollte man unabhängig vom echokardiographischen Bild diese auf jeden Fall im Cineloop oder Spektrum dokumentieren und speichern. Rhythmusstörungen haben hämodynamische Effekte auf die Blutströmungen, Klappenfunktionen sowie regionalen Kontraktionsabläufe des Herzens. Diese Unterschiede sind bei der Interpretation der Befunde zu berücksichtigen. Bei arrhythmogenen Erkrankungen ist nach der jeweiligen kardiologischen Grunderkrankung bzw. dem morphologischen arrhythmogenen Substrat zu fahnden. © MIFO 2016 3 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 1 Emboliediagnostik bei Vorhofflimmern Dr. med. D. Jurisch, Universitätsklinikum Leipzig Wann und warum eine TEE bei Vorhofflimmern? Sollte man immer eine TEE bei Vorhofflimmern durchführen? Echokardiographie bei Vorhofflimmern nach Schlaganfall: wann? Echokardiographie bei Vorhofflimmern unter Therapie: wann Kontrollen? Thrombembolien sind für ca. ein Drittel aller ischämischen Hirninfarkte verantwortlich. Zu differenzieren sind arterioarterielle und kardiale Emboliequellen. Wichtige Erkrankungen und Befunde, die mit kardialen Embolien assoziiert sein können sind Vorhofflimmern, Klappenvitien, reduzierte intrakardiale Flussgeschwindigkeiten, ein persistierendes Foramen ovale, linksventrikuläre Thromben sowie Vegetationen im Rahmen einer Endokarditis und intrakardiale Tumoren. Das Vorhofflimmer-assoziierte Schlaganfallrisiko ist nicht gleichmäßig verteilt. Ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Vorhofflimmern umfasst daher die Abschätzung des Schlaganfallrisikos und die Einleitung angemessener Maßnahmen zur Thrombembolieprophylaxe. Mit dem CHA2DS2-VASc-Score existiert ein gut validiertes Schema zur Abschätzung des Thrombembolierisikos. Der Score erlaubt eine Differenzierung zwischen Hochrisikogruppe, die von einer therapeutischen Antikoagulation profitiert, und Niedrigrisikogruppe, die keine therapeutische Antikoagulation benötigt. Im Falle eines intermediären Risikos wird nach aktuellen Leitlinien die Wahl zwischen einer Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure und einer therapeutischen oralen Antikoagulation (OAK) mittels Vitamin-K-Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulantien offen gelassen. Die OAK sollte bevorzugt werden, jedoch ist zu bedenken, dass unter OAK ein seltenes, in Einzelfällen relevantes Blutungsrisiko besteht. Zur diffizileren Risikostratifizierung der intermediären Risikogruppe können echokardiographische Kriterien wie die Morphologie des linksatrialen Vorhofohres und dessen Flussgeschwindigkeiten, spontaner Echokontrast sowie die Größe und Funktion des linken Atriums herangezogen werden. Im Falle einer stattgehabten zerebralen Ischämie stellt die Echokardiographie ein zentrales diagnostisches Instrument zur Klärung der Genese dar. Eine direkte kardiale Emboliequelle kann in ca. 10-15 % der Fälle nachgewiesen werden. Lässt sich keine direkte Emboliequelle nachweisen, so ermöglicht die Echokardiographie häufig eine weitere Klärung der Embolieprädisposition. Reduzierte LAA-Flussgeschwindigkeiten, Spontankontrast, Ventrikelaneurysmen, ein persistierendes Foramen ovale, große LADimensionen oder die LAA-Morphologie sowie ein erniedrigter Vorhofstrain können auf ein thrombogenes Milieu mit erhöhtem Risiko für kardiale Embolien hindeuten. Im Falle einer zerebralen Ischämie in Zusammenhang mit Vorhofflimmern ohne bisher erfolgte bzw. unter ineffektiver therapeutischer Antikoagulation ist die transösophageale Echokardiographie (TEE) prinzipiell ohne therapeutische Konsequenz; es besteht die Indikation zur dauerhaften therapeutischen Antikoagulation. Tritt ein Ereignis jedoch unter effektiver therapeutischer Antikoagulation auf, sollte eine TEE erfolgen, um ggf. eine Thrombenbildung unter Antikoagulation nachzuweisen und eine entsprechende Therapieanpassung einzuleiten. Auch kann bei Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Blutungsrisiko mit der TEE ein interventioneller Verschluss des linksatrialen Vorhofohres als Alternative zur therapeutischen Antikoagulation geplant und begleitet werden. Des Weiteren stellt die TEE eine sichere Alternative zur therapeutischen Antikoagulation vor der elektrischen oder medikamentösen Kardioversion von persistierendem Vorhofflimmern dar; mit hoher Sicherheit können intrakardiale Thromben oder ein thrombogenes Milieu ausgeschlossen und thrombembolische Ereignisse im Rahmen der Kardioversion vermieden werden. © MIFO 2016 4 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 1 Seltene Anforderungen an die Echokardiographie bei ArrhythmiePatienten Prof. Dr. med. H. Kücherer, Kliniken im Naturpark Altmühltal, Eichstätt & Kösching Hämodynamische Relevanz Postextrasystolische Potenzierung ? HOCM, PW – CW- ARVD und Muskeldystrophien Im Focus dieses Beitrages stehen echokardiographische Anforderungen bei den relativ seltenen Erkrankungen hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM, ¼ der HCM, Häufigkeit > 50:100.000 E, autosomal dominant, „Erkrankung des Sarkomer“), Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC, Häufigkeit 40:100.000E, autosomal dominant, „Erkrankung des Desmosoms“ und Muskeldystrophien (Becker und Duchenne < 1-9:100.000E, X chromosomal rezessiv, DystrophinSarkoglykankomplex). Im Folgenden soll daher auf den Beitrag der DopplerEchokardiographie in der Diagnostik und Prognoseeinschätzung in aktuellen Standards- und Leitlinien sowie auf potentielle Neuentwicklungen eingegangen werden. HOCM: Nachweis und Ausmass der Ausflusstraktobstruktion (LVOTO) sind imwesentlichen Kernkompetenz der echokardiographischen Aufarbeitung und ggf. invasiv vor allem im Rahmen einer Septummyoablation zu untermauern. Ruhegradienten sind variabel. Das klassische Brockenbroughphänomen zeigt die postextrasystolische Provokartion bzw. die Zunahme des Druckgradienten. CW-Doppler-Flußgeschwindigkeitsprofile reagieren sensibel auf unterschiedliche Anlotungen. Eine genaue Positionierung im LVOT ist wichtig. Herzinsuffizienz und herzinsuffizienzbedingte Todesfälle sowie Schlaganfälle treten vor allem bei Ruhegradienten ≥ 30mmHg auf. Die Höhe des nachweisbaren Ruhe- oder provozierbaren Gradienten trägt zur Planung des therapeutischen Vorgehens bei. Eine operative oder interventionelle Therapie der Obstruktion ist bei Ruhegradienten ≥ 50 mmHg indiziert, insbesondere bei symptomatischen Patienten und bei solchen, die unter Provokation einen Anstieg auf ≥ 50 mmHg vorweisen. Zur Provokation ist die dynamische Ergometrie besser geeignet als das Valsalvamanöver. Maximale Wanddicke, Vorhof- und Ventrikelgrössen sind weniger entscheidend. Basis für die Entscheidung zur ICD Implantation als Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes wird ein komplexes Risikokalkulationsmodell empfohlen in das echokardiographische Variablen als kontinuierliche Werte (keine Grenzwerte mehr) und in stärkerer Gewichtung Rhythmusstörungen und Familienanamnese einbezieht. Zusätzlich können mittels MRT Fibrosegrad anhand des late enhancement-Phänomens bestimmt werden (LGE > 15% als Risikomarker). Kontrast- und strain Imaging ebenso wie 3D Echokardiographie sind noch kein Bestandteil von leitlinienbasierten Outcome-Studien. ARVC: Die ARVC ist durch eine Substitution muskulären Gewebes durch Fettgewebe gekennzeichnet. Überwiegend betroffen sind rechtsventrikuläre Basis, RV Ausflusstrakt und die linkslaterale Wand. Neben histologischer Charakterisierung, Re- und Depolarisationsstörungen, Arrhythmien und positiver Familienanamnese ist daher der Nachweis globaler und regionaler myokardialer Funktionsstörungen mittels Bildgebung wichtig. Die Diagnosestellung einer definitiven ARVC beruht auf einer Kombination von Major- und Minorkriterien (Task Force Kriterien 2010). Echokardiographische Majorund Minorkriterien beziehen sich auf regionale A/Dyskinesie, Aneurysmabildung und die Ausprägung einer Dilatation des Ausflusstraktes (PLAX RVOT major ≥ 32mmm, minor 29-32mm und PSAX RVOT major ≥ 36mmm, minor 32-36mm) und die RV fraktionelle Flächenverkürzung im Vierkammerblick (major ≤ 33%, minor > 33% bis ≤ 40%). Interessanterweise entsteht hier eine Überlappung mit den entsprechenden normalen Grenzwerten sowohl nach ASE 2010 und nach ASE/EACI Leitlinien 2015. © MIFO 2016 5 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Zusätzlich weichen empfohlene und publizierte Messbeispiele (unbemerkt ?) voneinander ab. Von zusätzlichem prognostischem Wert sind die Bestimmung der TAPSE sowie der RA Grösse und der RV FAC und der Nachweis einer relevanten Trikuspidalinsuffizienz. Die kardiale Magnetresonanztomographie ist vor allem geeignet fokale d.h. regionale subepikardiale Veränderungen wie (Fett und Fibrose) zu erfassen. Insbesondere die Sensitivität und der negative prädiktive Wert der MRT sind dem Echokardiogramm (Sens 50%, NPV 37%, Spez 70%, PPV 80%) wohl überlegen. Neuere Verfahren sind noch nicht Teil von etablierten evidenzbasierten Leitlinienempfehlungen, können jedoch beitragen regionale Veränderungen zu erfassen (z.B. speckle tracking). Muskeldystrophie: Bei Muskeldystrophien sind LV-EF < 45%, regionale A/Hypokinesie (posterobasal/lateral), LV-Dilatation, LV-Hypertrophie und LAVergrösserung zu beobachten – in der Zusammenschau unspezifische Auffälligkeiten. Im MRT LV Dysfunktion und subepikardiale, inferolaterale Fibrose. Empfohlene Publikationen: Elliott EHJ ESC Guidelines 2014;35:2733 Geske JB; JACC Cardiovascular Interventions 2011 Panza JA JACC 1992;19:91 Nagueh SF, JASE 2011;24:473 Maron MS, NEJM 2003;348:295 Maron MS; Circ 2006;114:2232-9 Ommen SR et al J Am Coll Cardiol. 2005;46:470-6 O’Mahony EHJ 2014;35:2010-20 Chan et al. Circulation. 2014;130:484-495 Afonso LC.JACC Cardiovasc Imaging 2008;1:787-800 te Riele JACC Imaging 2015;8:597ff Saguner AM, World J Cardiol 2014;6:154 Marcus FL, Eur Heart J 2010;31:806-814 Mast TP, Cardiology Journal 2015;22:362ff Yoerger DM, JACC 2005;45:860ff Lang RM, J Am Soc Echo 2015;28:1-39 Rudski LG, JASE 2010;23:685ff Saguner AM. Circ Cardiovasc Imaging 2014;7:230ff Pinamonti 2011; EHJ:32:1105 Verhaert D, Circ Cardiovasc Imaging 2011;4:67-76 © MIFO 2016 6 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 2 Sitzung 2: Der interessante und komplexe Fall Problemkonstellation bei der Aortenklappenstenose Univ.-Prof. Dr. med. J. Bergler-Klein, Medizinische Universität Wien Die Aortenstenose (AS) ist die häufigste Herzklappen Erkrankung in den entwickelten Ländern, die Prävalenz nimmt mit zunehmendem Lebensalter zu und führt zu Herzinsuffizienz sowie erhöhter Mortalität. Der Zeitpunkt zur Operation oder Transkatheter Aortenklappen Intervention (TAVI) wird durch die Symptomatik und Echokardiographie Parameter bestimmt. In 65-70% besteht durch die Doppler Echokardiographie eine klare Wegweisung zum therapeutischen Management, in 2530% jedoch bestehen Diskrepanzen in der Schweregradbestimmung. In der Berechnung der Aortenklappenfläche (AVA) ist insbesondere die genaue Ausmessung des LV Ausflusstraktes bedeutsam, welcher oft oval ist. Die parallele CW Doppler Ausrichtung (Jet Alignment) ist wichtig um die maximale Aorten Flußgeschwindigkeit zu erfassen. Bei kleinem Aortendurchmesser kann das Phänomen der Druckerholung besonders zum Tragen kommen, insbesondere sind oft ältere Frauen mit geringer Körpergröße davon betroffen. Durch Abnahme der linksventrikulären Kontraktilität und/oder des Schlagvolumens (SV) nehmen der transvalvuläre Fluß sowie die Gradienten und Geschwindigkeit über der Aortenklappe ab. Bei der Berechnung hingegen ergibt sich eine kleine Öffnungsfläche. Hier muss eine exakte Differenzierung zwischen mittelgradiger und echter höhergradiger AS mit niedrigen Gradienten (Low Flow AS) erfolgen. Die jüngste Einteilung unterscheidet zwischen Low Flow Low Gradient AS mit erhaltener Auswurffraktion (Paradoxe Low Flow Preserved EF AS) und klassischer Low Flow AS mit reduzierter EF. Die Paradoxe AS zeigt typischerweise eine deutliche konzentrische Linksventrikel- Hypertrophie mit zunehmender diastolischer (restriktiver) Steifheit, und ist definiert durch ein indexiertes <SV 35ml/m2. Patienten mit Low Flow AS haben eine schlechte Prognose ohne Intervention. Daher ist die Differenzierung von Meßfehlern, sowie Berücksichtigung insbesondere von Mitralinsuffizienz und Regurgitationen, sowie der Nachlast (Hypertonie, Valvuloarterielle Impedanz Zva) wichtig um eine Fehleinschätzung zu vermeiden. Oftmals besteht bei paradoxer AS darüberhinaus eine Störung des longitudinalen Strains im Speckle Tracking, sowie ein erhöhtes BNP im Labor. © MIFO 2016 7 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 2 Problemkonstellation bei kombinierten Vitien Prof. Dr. med. Ch. Firschke, Medical Park Bad Wiessee-Klinik St. Hubertus Die Prävalenz der gleichzeitigen Erkrankung mehrerer Herzklappen beträgt im „Euro Heart Survey on valvular heart disease“ ca. 20% der Patienten mit nativen Herzklappenerkrankungen. Die Ätiologie kann u.a. kongenital, rheumatisch, degenerativ oder endokarditisch bedingt bzw. durch Bindegewebserkrankungen, Radiatio oder Medikamente verursacht sein. Aufgrund der Vielzahl möglicher Vitienkombinationen ist die Evidenzbasis für diagnostische und therapeutische Empfehlungen gering. Somit steht die individualisierte klinische Expertenbeurteilung bei Diagnostik und Therapie betroffener Patienten noch mehr als ohnehin bei Herzklappenerkrankungen im Vordergrund. Die Quantifizierung eines Herzklappenfehlers kann beim gleichzeitigen Vorliegen eines weiteren Vitiums problematisch sein wenn durch hämodynamische Interaktionen üblicherweise genutzte Meßwerte für den Schweregrad nicht mehr repräsentativ sind. So kann etwa bei einem kombinierten Aortenvitium die Druckhalbwertszeit des Regurgitationssignals im Fall linksventrikulärer Hypertrophie mit eingeschränkter Relaxation verlängert und somit für die Schweregradbeurteilung der Insuffizienzkomponente nicht mehr aussagekräftig sein. Aortenklappenstenose und Mitralklappeninsuffizienz können sich in ihrem Erscheinungsbild wechselseitig komplex beeinflussen. Eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz kann über die Reduktion des linksventrikulären Schlagvolumens eine simultan bestehende hochgradige Aortenklappenstenose in Form der low flow/low gradient Variante erscheinen lassen. Dies kann natürlich auch durch die Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion durch eines oder beide Vitien geschehen. Andererseits kann das Regurgitationsvolumen einer organischen oder sekundären Mitralklappeninsuffizienz durch Aortenklappen-stenose-bedingte erhöhte linksventrikuläre Drucke gesteigert werden. Diagnostik und Therapieentscheidung können also bei Vitien mit mehreren betroffenen Klappen erschwert sein. Das kann zum einen dazu führen, dass alternative Parameter und u. U. mehrere bildgebende Verfahren eingesetzt werden müsssen. Bei der Therapieentscheidung stellt sich zum anderen nicht nur die Frage des Zeitpunkts der Indikation zur Korrektur eines Vitiums sondern zusätzlich ob die Indikation nur für eines oder mehrere der vorliegenden Vitien besteht. Bei der bei Herzklappenerkrankungen großen Gruppe (hoch-)betagter Patienten geht es zusätzlich darum, ob operative oder interventionelle Verfahren, ggf. in Kombination und eventuell in bestimmter, abgestufter Reihenfolge eingesetzt werden sollten. Dafür ist in der Regel eine komplexe Risikostratifizierung erforderlich für die klassische Verfahren wie etwa der STS-score meist nicht mehr ausreichend sind. Häufig müssen zusätzliche Informationen wie frailty indices sowie der Einfluß von z. B. im STS-score nicht erfasster, für das outcome gleichwohl relevanter Komorbiditäten mit erfasst werden. Schließlich sind spezifische anatomische Details und prozedurale Besonderheiten der in Frage kommenden therapeutischen Verfahren für die individuelle Auswahl zu berücksichtigen. Die Fachgesellschaften empfehlen deshalb für die Behandlung von Patienten mit valvulärer Herzerkrankung die Bildung von heart valve teams aus Klinikern, auf die Behandlung struktureller Herzerkrankungen spezialisierter interventioneller Kardiologen, Herzchirurgen und Spezialisten der verschiedenen bildgebenden Verfahren an spezialisierten Zentren. © MIFO 2016 8 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 2 Sonderformen der Endokarditis Prof. Dr. med. A. C. Borges, Helios Klinikum Emil von Behring, Berlin Die marantische Endokarditis, die Libman-Sacks-Endokarditis, die Endokarditis lenta. Sollte man bei Verdacht immer eine TEE durchführen – auch bei unauffälligem TTE Befund? Die Endokarditis ist ein klinisch hochgradig variables Krankheitsbild mit einer Vielzahl von Ursachen. Je nach Genese ist es sinnvoll, die Einteilung in infektiöse und nichtinfektiöse Endokarditis vorzunehmen. Bei der infektiösen Endokarditis unterscheidet man die akut-progressive Form von der chronisch-subakuten Form, im deutschen Sprachraum auch noch als Endokarditis lenta bezeichnet. Gleichzeitig kann man auch die Blutkultur-positive von der Blutkulturnegativen Endokarditis unterscheiden. Die nichtinfektiöse Endokarditis (oder auch die nonbacterial thrombotic endocarditis) beinhaltet die sogenannte marantische Endokarditis (bei malignen Tumor-Erkrankungen), die Libman-Sacks-Endokarditis, die Endokarditis bei maligner Eosinophilie, bei Karzinoid, die allergische Endokarditis nach Schweineklappen-Bioprothesen, bei Sepsis und Verbrennungen und letztlich auch die Poststreptokokken-Endokarditis). Die Blutkultur-negative Endokarditis (nichtinfektiös und infektiös) wird definiert als wahrscheinliche Endokarditis mit mindestens 3 negativen aeroben und anaeroben Blutkulturen (über mindestens 48 h gesammelt) mit einer Negativität auch nach einer Inkubationszeit von > 1 Woche. Die Echokardiographie (E.) ist aufgrund der breiten Verfügbarkeit und universellen Anwendbarkeit, der hohen zeitlichen und räumlichen Bild-Auflösung, der fehlenden Strahlenbelastung und der fehlenden Kontrastgabe die ideale und bevorzugte Diagnostikmethode bei Verdacht auf Endokarditis. Die E. erlaubt die Detektion von Vegetationen mit hoher Sensitivität (TTE 55-65% und TEE 95-98%) und Spezifität (78-90%), die Erfassung von begleitenden Erkrankungen und Vitien, von Komplikationen (Abszess, Fistel), hämodynamischen Konsequenzen und die serielle Nachuntersuchungen. Die Befunde in der E. müssen immer im Zusammenhang zur Klinik und zu Laborbefunden interpretiert werden. Die Differentialdiagnose von Vegetationen ist dann besser möglich, obwohl es auch schon alleinige echokardiographische Hinweise für Vegetationen gibt: geringere Echogenität, Klappenadhärenz und stromauswärtige Position, irreguläre, amorphe Form, mobile, zum Teil oszillierende Bewegung und assoziierte Gewebeveränderungen (Insuffizienz, Abszeß). Wichtige Differentialdiagnosen der Vegetationen umfassen: papilläres Fibroelastom, LamblExkreszenz, Mitralanulus-Kalzifikationen mit mobilen Anteilen, Chordae tendinae, Mikrocavitationen und Artefakte. Die Marantische Endokarditis ist 1888 von Zeigler beschrieben worden anhand von autoptischen Studien und meist ist nur eine Herzklappe betroffen (atriale Seite der Mitralklappe oder ventrikuläre Seite der Aortenklappe. Die Häufigkeit beträgt 1,25% bei maligen Tumoren (vs 0,2% in der Gesamtpopulation) und findet sich am häufigsten beim Adeno-Karzinom. Bei der Entstehung spielen ein geringer Endotheldefekt, eine paraneoplastisch bedingte Hyperkoagulobilität eine entscheidende Rolle. Die Libman-Sacks-Endokarditis stellt eine Sonderform der nichtinfektiösen thrombotischen Endokarditis dar, sie findet sich bei 50-60% der Patienten mit systemischem Lupus erythematodes, aber auch bei Patienten mit Anti-PhospholipidAntikörper-Syndrom, Rheumatoider Arthritis und M. Behçet. Morphologisch sind die Klappenveränderungen eher von rundlicher Struktur, sleten mit Klappendestruktionen assoziiert. © MIFO 2016 9 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Die echokardiographisch bestimmte Größe von Klappen-Vegetationen (> 10 mm bzw. 15 mm) bestimmt die Entscheidung zur herzchirurgischen Therapie schon vor einer Embolisation. Die Echokardiographie ist also zusammenfassend beteiligt an der Diagnosestellung, der Therapieentscheidung, in der Verlaufsbeobachtung und Prognosebestimmung aller Formen der Endokarditis. Literatur Habib G. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J 2015. Katsouli A et al. Current issues in the diagnosis and management of blood culturenegative infective and non-infective endocarditis. Ann Thorac Surg 2013; 95: 14671474. © MIFO 2016 10 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 3 Sitzung 3: 4. Leipziger Arthur-Weber Lecture Wann eignet sich das 2D- und 3D Speckle Tracking? Routineanforderungen und Belastungsuntersuchungen Dr. med. P. Søgaard, Aalborg University Hospital © MIFO 2016 11 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 4 Sitzung 4: Die Differentialdiagnostik der linksventrikulären Hypertrophie Die echokardiographische Differentialdiagnose der kardialen Speichererkrankungen (Morbus Fabry, systemische Amyloidose, etc.) Dr. med. D. Mereles, Medizinische Universitätsklinik Heidelberg Rolle bei der Diagnose, Verlauf und Prognoseabschätzung Die Echokardiographie ist die meist angewendete bildgebende Modalität für die Erstbeurteilung bei Verdacht auf kardiale Beteiligung bei Speichererkrankungen sowie zur Evaluierung des Therapieerfolges. Obwohl das Bild der kardialen Beteiligung in der bidimensionalen Echokardiographie bei Sphingolipidosen wie Morbus Fabry, aber auch bei den systemischen Amyloidosen ähnlich erscheint, liegen erhebliche Unterschiede in der klinischen Präsentation, in den Therapiemöglichkeiten sowie in der Prognose vor. Die Ablagerung von Sphingolipiden in den Endothelzellen oder Amyloid-Fibrillen in dem kardialen Interstitium, mit der darauffolgenden direkten bzw. indirekten Kardiotoxizität, Myokardhypertrophie, Myokardnekrose und Fibrose führen zum Bild einer infiltrativen Kardiomyopathie mit progredienter Herzinsuffizienz, Initial durch erhebliche Füllungsstörung mit erhaltener, im Verlauf auch mit verminderter Auswurffraktion. Typische Merkmale einer infiltrativen Kardiomyopathie sind: Zunahme der Wanddicken der Herzkammer sowie der Ventrikelmasse in der bidimensionalen Echokardiographie, Zunahme der Vorhofgröße, Hinweise auf Füllungsstörungen in der Dopplerechokardiographie, anfangs als Relaxationsstörung, später im Verlauf als restriktives Füllungsmuster zu erkennen, Verdickung der Herzklappen und des Vorhofseptums, Auftreten vom Perikarderguss, spät im Verlauf auch die Abnahme der LV-EF und der RV-Funktion. Eine erhöhte, feinkörnige Echogenität des Herzmuskels kann auch dokumentiert werden. Eine der frühen Charakteristiken einer kardialen Beteiligung ist das Auftreten einer Abnahme der longitudinalen kardialen Funktion. Die Einführung des Strain Imaging in der klinischen Routine ermöglicht eine praktische, schnelle Beurteilung der globalen, sowie der segmentalen myokardialen Mechanik, und somit eine zuverlässige Aussage zum Zustand der longitudinalen Funktion. Schließlich muss die klinische Präsentation in Betracht gezogen werden, da zufällige Befunde milder Formen bei Untersuchungen zur Abklärung bei progredienter Belastungsdyspnoe dokumentiert werden können. Die Früherkennung und rechtzeitige Therapieeinleitung kann die Prognose erheblich verbessern. Literatur Putko BN et al. Anderson-Fabry cardiomyopathy: prevalence, pathophysiology, diagnosis and treatment. Heart Failure Reviews, 2015. Mereles D et al. Diagnosis of cardiac involvement in systemic amyloidosis by state-ofthe-art echocardiography: where are we now? Expert Opinion on Orphan Drugs, 2016. © MIFO 2016 12 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Abbildung 1 Typisches Bild einer schweren kardialen Beteiligung bei systemischer Amyloidose: deutlich verdickte Wanddicken (RV, Vorhofseptum und Klappen mitbeteiligt), feinkörnige Textur im B-Bild, erweiterte Vorhöfe und Perikarderguss. Der globale, longitudinale 2D-Strain ist deutlich vermindert. © MIFO 2016 13 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 4 Myokardiale Wandverdickung durch Ödeme, Einblutung oder Schwielenbildung Prof. Dr. med. J. Voigt, University Hospital Leuven © MIFO 2016 14 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 4 Die Myokarditis – eine echokardiographische Herausforderung Prof. Dr. med. A. Hagendorff, Universtiätsklinikum Leipzig Charakteristische und typische Befunde bei Myokarditis. Echokardiographische Befunde bei fraglicher Myokarditis, moderne diagnostische Möglichkeiten der Echokardiographie bei Myokarditis: oder wann doch MRT bzw. Biopsie? Das diagnostische Problem in der Echokardiographie bei Patienten mit Myokarditis besteht in der Detektion der myokardialen Entzündungsreaktion, d.h. in der Erkennung des Ödem infolge der Inflammation mit potentieller regionaler Funktionseinschränkung und Folgeerscheinungen. Aufgrund der fehlenden Möglichkeit mit der Echokardiographie, eine „histologische Bildgebung“ durchzuführen, ist man daher oft auf indirekte Befunde bei Myokarditis angewiesen. Zu diesen zählen bei akuten fulminanten Verläufen extreme Einschränkungen der linksund rechtsventrikulären Pumpfunktion sowie Thrombusformationen in beiden Ventrikeln, die meistens in den Apexregionen zu finden sind. Bei weniger fulminanten Verläufen wird derzeit die Diagnose einer Myokarditis in der Regel weiterhin durch die Biopsie oder durch das Cardio-MRT bestätigt. In der Cardio-MRT zeigen „dark blood“ T2gewichtete Sequenzen in hellen Zonen bei der Myokarditis primär subepikardiale gelegene Ödembildungen. Myokardnekrosen sind zudem durch das „delayed enhancement“ nach Kontrastmittelgabe nachzuweisen. Die Echokardiographie zeigt durch das moderne Deformations-Imaging neue Möglichkeiten der Wandbewegungsanalyse auf, die auch bei der myokarditisDiagnostik eingesetzt werden sollten. Die normale Deformation des Myokards lässt sich durch drei Hauptkomponenten beschreiben: die longitudinale Deformation die radiale Deformation und die zirkumferentielle Deformation. Die longitudinale Deformation spielt bei der Detektion der Ischämie-induzierten Kinetikstörungen eine wesentliche Rolle, da die inneren subendokard-nahen Myokardschichten nahezu ausschließlich aus der inneren longitudinal angelegten Faserschicht bestehen. Zudem kann die longitudinale Myokard-Deformation gut in den apikalen Schnittebenen analysiert werden. Die radiale Deformation resultiert aus der longitudinalen und zirkumferentiellen Kontraktion und Relaxation, die bei guter parasternaler Schallbarkeit in den parasternalen Kurzachsenschnitten beurteilt werden kann. Zudem können in sogenannten anatomischen M-Modes auch die radialen Wandbewegungen aus apikalen Schnittebenen bei allerdings limitierter lateraler Auflkösung analysiert werden. Die zirkumferentielle Deformation ist derzeit nur in zweidimensionalen parasternalen Schnittebenen mit modernem Speckle Tracking zu analysieren. Diese Deformationskomponente ist bei der Detektion der Myokarditis insofern von Bedeutung, das eine myokarditische Beteiligung in den subepikard-nahen Schichten zu dokumentieren ist, und gerade diese Schichten werden von den zirkumferentiellverlaufenden äußeren Muskelfasern gebildet. Durch moderne Methoden kann man nun versuchen entweder durch eine Schichtanalyse Deformationsveränderungen bzw. Deformationsgradienten zwischen den subendokard-nahen und subepikard-nahen fasern zu erfassen, oder direkt die © MIFO 2016 15 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 zirkumferentielle Bewegung (u.a. auch in einer Schichtanalyse) zu analysieren. Hierbei ermöglicht die Analyse der Rotationsbewegung des Herzens, d.h. der systolische Twist bzw. das diastolische Untwisting, zusätzliche Informationen. Als Twist bzw. Untwisting bezeichnet man die gegenläufigen Rotationsbewegungen des Apex im Vergleich zu Herzbasis. Bei allen Deformationsanalysen lassen sich immer höhere negative Strain Werte in den subepikardnahen als in den subepikardnahen Bereichen dokumentieren. Lassen sich jedoch extreme Unterschiede regional nachweisen, besteht der Verdacht auf regionale subepikard-nahe Läsionen, die für eine Myokarditis sprechen. Die Rotationsanalyse des linken Ventrikels zeigt normalerweise einen Maximalwert des sogenannten Twistes am Ende der Systole und einen geordneten biphasischen Verlauf einer Sinuskurve für das Untwisting mit einer positiven Welle zu Beginn der Systole, Durchlaufen der Null-Linie am Ende der Systole und einer negativen Welle in der frühen Diastole. Diese geordneten Kurven zeigen bei Patienten mit Myokarditis eher eine „chaotisch“ anmutenden Verlauf. Zusammenfassend ermöglicht also die Echokardiographie ermöglicht keine „bildgebende Histologie“ bei der Myokarditis, weswegen die Diagnose Myokarditis aktuell immer noch durch Biopsie und Kernspintomographie gesichert werden sollte. Es gibt jedoch klare echokardiographische Befunde, die zum Bild einer akuten Myokarditis gehören (u. a. Einschränkung der LV-Pumpfunktion, Spontankontrast, Thromben). Die neuen Methoden des Deformations-Imagings ermöglichen eine sicherere und spezifische Diagnostik der Myokarditis. Funktionelle Gewebecharakterisierungen sind somit schon derzeit mittels Echokardiographie möglich und werden weiterentwickelt. Es ist anzunehmen, dass in naher Zukunft neben dem MRT auch die echokardiographische Diagnostik der Myokarditis eine zentrale Rolle in der kardiologischen Bildgebung einnehmen wird. © MIFO 2016 16 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 5 Sitzung 5: Spezielle echokardiographische Konstellationen bei Rechtsherzbelastung Klassische Befunde bei thrombembolisch bedingter pulmonalarterielle Hypertonie und Befunde bei subklinischer PHT infolge rezidivierender Embolien Dr. Schmidt © MIFO 2016 17 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 5 Die Rechtsherzbelastung bei Shuntvitien und Morbus Ebstein PD Dr. med. W. Fehske, St. Vinzenz-Hospital, Köln Wie dokumentiert man die Volumenbelastung des rechten Herzens? Was bedeutet Atrialisierung des rechten Herzens? Wie untersucht man den Patienten nach operativ bzw. interventionell korrigierten Shuntvitien? Die differentialdignostische Abklärung eines großen rechten Ventrikels sollte nach einem standardisierten Schema erfolgen. Es sind dabei Patienten mit überwiegender Druckbelastung von denen mit hauptsächlicher Volumenbelastung des rechten Ventrikels zu unterscheiden. Differenzialdiagnostisch kommt bei einem großen rechten Ventrikels noch die abzuklärende Möglichkeit einer rechtsventrikulären Kardiomyopathie hinzu. Definitionsgemäß besteht bei der Volumenbelastung des rechten Ventrikels neben den Klappenvitien einer Pulmonal- oder Trikuspidalklappeninsuffizienz als Shuntvitium die Differenzierungsnotwendigkeit zwischen einem Septum-Primum-Defekt (ASD I), einem Septum-Sekundum-Defekt (ASD II), einem Sinus-venosus-Defekt (SVD) bzw. im Rahmen der komplexen angeborenen Herzfehler auch noch einer kompletten Lungenvenenfehlmündung. Am häufigsten ist im Erwachsenenalter ein ASD II zu diagnostizieren. Auch im Rahmen der Indikationsstellung zur interventionellen bzw. operativen Therapie ist die genaue morphologische und funktionelle Diagnostik erforderlich. Während im Kindesalter hauptsächlich wegen der guten Schallbedingungen von subxyphoidal häufig die transthorakale Untersuchung vollständig ausreicht, werden im Erwachsenenalter auch im Hinblick auf die Bildgebung während des interventionellen Verschlusses alle echokardiographischen Methoden einschließlich der 3D-TEE-Technik einzusetzen sein. Zur Standarddatenerhebung gehören die Bestimmung des Shuntvolumens, das echokardiographisch ähnlich wie bei der Herzkatheteruntersuchung als Verhältnis des Durchflusses durch die pulmonale Strombahn im Verhältnis zum Durchfluss durch die Aorta als dimensionsloses Verhältnis Qp/Qs berechnet werden kann. Dazu werden die Durchflussraten durch den rechts- bzw. linksventrikulären Ausflusstrakt jeweils miteinander verglichen. Hierbei ist es meistens ausreichend, die beiden Geschwindigkeitszeitintegrale miteinander ins Verhältnis zu setzen. Ab einem Q p/QsWert von >1,5 besteht eine eindeutige Indikation zum Verschluss des Defektes. Bei unkomplizierten ASD II-Patienten werden in der Regel normale Drücke im PulmonalisStromgebiet gemessen, was dopplerechokardiographisch nach Standardkriterien über die Trikuspidalinsuffizienz abgeschätzt werden kann. Bei assoziierten Fehlbildungen bzw. im Zusammenhang mit Erkrankungen des linken Herzens kann es jedoch zu großen Shuntvolumina mit Erhöhung des Pulmonalisdruckes bis hin zu einer irreversiblen Eisenmenger-Reaktion kommen. Die Shunt-Größe ist zunächst von der morphologischen Größe des Defektes im Septum secundum abhängig, je nach Linksherz-Begleiterkrankung führt die Druckerhöhung im linken Vorhof jedoch auch bei kleineren Defekten zu hohen Shuntvolumina mit daraus resultierenden Druckerhöhungen in der Pulmonalarterie. Falls unter Berücksichtigung der Gesamthämodynamik im Rahmen der Prognoseabschätzung die Indikation zum Verschluss des ASD II gestellt wird, kann dies in den meisten Fällen heute interventionell erfolgen. Dabei ist die genaue Vermessung des ovalen Defektes in Systole und Diastole erforderlich. Dies geschieht zuverlässig unter Einsatz dreidimensionaler transösophagealer Schallköpfe. Um einen zuverlässigen Verschluss zu erreichen, muss vor der Intervention zudem der Auflage- bzw. Anheftungsrand um den Defekt herum möglichst genau erfasst werden. Die differenzierte morphologische Diagnostik ist auch erforderlich, um sog. fenestrierte Vorhofsepten oder zusätzliche Membranen, eine prominente Eustachische Klappe oder Chiari -Netzwerk zu erfassen, was jeweils den interventionellen Verschluss erschweren bzw. sogar unmöglich machen kann. Nach dem operativen oder interventionellen Verschluss eines Defektes © MIFO 2016 18 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 bilden sich die indirekten Zeichen der Volumenbelastung des rechten Ventrikels in Abhängigkeit der zuvor bereits eingetretenen morphologischen Veränderungen zum Teil nur sehr langsam zurück. Bei älteren Patienten insbesondere im Zusammenhang mit bereits erhöhten systolischen Pulmonalisdrücken kann der Verschluss des Defektes über die fixierte Druckbelastung des rechten Ventrikels zu einem komplizierten Verlauf führen, der hinsichtlich der dann zu erwartenden Rechtsherzinsuffizienzzeichen echokardiographisch detailliert erfasst und dokumentiert werden sollte, um entsprechende therapeutische Entscheidungen treffen zu können. Ein ASD I ist immer Teil einer embryonalen Fehlentwicklung, die beide AV-klappen betrifft und regelhaft mit einer Spaltbildung im vorderen Mitralklappensegel verbunden ist. Auch wenn hier kein zum vollständigen Bild des Endokartkissendefektes gehörender Ventrikelseptumdefekte besteht, sollte in den meisten Fällen ein ASD I aus prognostischen Gründen herzchirurgisch verschlossen werden. Hinsichtlich der Shuntberechnung und der Erfassung der Gesamt-Hämodynamik sind die gleichen Regeln wie bei dem ASD II anzuwenden. Ein SVD stellt eine sehr seltene Form der Volumenbelastung des rechten Ventrikels dar. Er besteht überwiegend als Defekt im Bereich des Zuganges der oberen Hohlvene zum rechten Vorhof und ist regelhaft mit mindestens einer fehleinmündenden rechtsseitigen Lungenvene verbunden. SVDs verursachen meistens hämodynamisch bedeutsame Shunts und sollten nach Diagnosestellung zügig der herzchirurgischen Korrektur zugeführt werden. Der sicher zu erwartende postoperative Rückgang der direkten und indirekten Zeichen der Volumenbelastung sollte standardmäßig dokumentiert werden. Eine weitere gelegentlich zu diagnostizierende scheinbare Volumenbelastung des rechten Ventrikels besteht bei Morbus Ebstein. Der Eindruck der Volumenbelastung ist hauptsächlich durch die zunächst imponierende Größe des rechtsventrikulären Ausflusstraktes bedingt. Diese ist jedoch meistens Folge der Verlagerung des „RestVentrikels“ bei dysplastischem septalen Trikuspidalklappensegel. Das Segel ist mit einer großen Variationsbreite an das interventrikuläre Septum bis weit in die Spitze angeheftet, und es entsteht ein atrialisierter rechter Ventrikel mit funktioneller apikaler Verlagerung der Trikuspidalklappen- Verschlussebene. Neben dem dysplastischen septalen Segel besteht bei Morbus Ebstein ein sehr kräftiges muskularisierte vorderes Segel, das den rechten Ventrikels in pathognomonischer Weise durchzieht. Die häufig sehr eindrucksvollen mörphologischen Veränderungen an der Trikuspidalklappe werden hämodynamisch von den normal leistungsfähigen Patienten in der Regel gut toleriert, einen eigentlichen Erkrankungswert erhält die Fehlbildung erst durch charakteristische weitere verbundene Fehlbildungen wie einen ASD II oder spezifische Rhythmologische Erkrankungen. Die morphologischen Veränderungen an der Klappe und die begleitenden Vitien beim Morbus Ebstein sind heute vollständig durch die moderne Echokardiographie zu erfassen und können postoperativ in statndardisierter Form dokumentiert werden. © MIFO 2016 19 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 5 Die fehleinmündende Lungenvene und die Lungenvenenstenosierung PD Dr. med. E. Altiok, Uniklinik RWTH Aachen Wie dokumentiert man die Lungenveneneinmündungen? Diagnostik der Lungenvenen vor ASD-Verschluss? Detektion von Lungenvenenstenosen nach Vorhofflimmer-Ablation Bei den meisten Patienten münden vier einzelne Lungenvenen von der Lunge in das linke Atrium. In der transthorakalen Echokardiographie lassen sich oft eine oder zwei Lungenvenen im apikalen 4-Kammerblick identifizieren. Die Domäne der Bildgebung der Einmündung der Lungenvenen in das linke Atrium ist jedoch die transösophagealen Echokardiographie. Hier lassen sich bei den meisten Patienten alle Lungenvenen darstellen. Als Leitstruktur zur Identifikation der linken oberen Lungenvene dient das linke Vorhofsohr. Durch das Vorbringen oder Flexion und Rotation der Schallsonde nach links lässt sich anschließend die linke untere Lungenvene erkennen. Durch die Rotation der Schallsonde weit nach rechts durch Drehen des Schaftes im Uhrzeigersinn lassen sich bei einer Winkeleinstellung von 4590° die rechten Lungenvenen darstellen. Der normale Lungenvenenfluss hat drei Phasen mit einem überwiegenden antegraden systolischen und diastolischen Fluss sowie einem kurzen retrograden Fluss während der Vorhofkontraktion in der späten Diastole. Beim Atriumseptumdefekt vom Ostium-secundum Typ (ASD II) sollten stets die Einmündungen der vier Lungenvenen in das linke Atrium dargestellt werden, um Lungenvenenfehlmündungen auszuschließen. Eine Lungenvenenfehlmündung findet sich in 2-10% der Patienten mit einem ASD II. Ein interventioneller Verschluss sollte in diesen Fällen nicht durchgeführt werden. Beim sehr seltenen Atriumseptumdefekt vom Sinus-Venosus-Typ liegt der Defekt meist im oberen Anteil der Vorhofscheidewand im Einmündungsbereich der Vena cava superior. Hier besteht auf Grund der Nähe in mehr als 80% der Fälle eine Fehlmündung der rechten Lungenvenen in die Vena cava superior oder in das rechte Atrium. Ein interventioneller Verschluss ist hier unmöglich. Eine Darstellung dieses Defektes ist wegen der ungünstigen Lage echokardiographisch schwierig. Lungenvenenstenosen sind eine bekannte Komplikation der Vorhofflimmer-Ablation mit einer in der Literatur beschriebenen Häufigkeit von 1-10%. Daher sollte bei Auftreten neuer respiratorischer Symptome nach einer Pulmonalvenenisolation an diese Komplikation gedacht werden. Die transösophageale Echokardiographie eignet sich zur Diagnose von Lungenvenenstenosen. Bei der Lungenvenenstenose zeigt sich ein turbulenter Fluss in der Farb-Doppler Echokardiographie und es lässt sich eine erhöhte Flussgeschwindigkeit mit dem PW-Doppler nachweisen. Alternativ zur transösophagealen Echokardiographie ist eine Untersuchung der Lungenvenen mit dem invasiven Verfahren der intrakardialen Echokardiographie möglich. © MIFO 2016 20 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 6 Sitzung 6: Spezielle Echokardiographie Die Detektion von linksventrikulären und linksatrialen Thromben Prof. Dr. med. D. Haghi, Kardiologische Praxisklinik, Ludwigshafen Linksventrikuläre (LV) Thromben waren bis in die 90er Jahre mit einer Prävalenz von 40% nach einem akuten Vorderwandinfarkt häufig. Schätzungsweise 10-20% dieser Thromben führten nachfolgend zu arteriellen Embolien. Heutzutage ist die Häufigkeit von LV Thromben nach Myokardinfarkten deutlich weniger. Es wird geschätzt, dass es in 2-5% aller Myokardinfarkte und in 5-10% aller Vorderwandinfarkte zur Ausbildung von LV Thromben kommt. Die Prävalenz von LV Thromben wird bei der dilatativen Kardiomyopathie mit ca. 2% und bei der Takotsubo Kardiomyopathie mit ca. 5% angegeben. Als Goldstandard in der Diagnostik von LV Thromben gilt die Kontrastmittel-gestützte kardiale MRT (CMR), bei der 10 – 30 Minuten nach KM-Gabe Aufnahmen angefertigt werden, um Regionen mit spätem KM-Nachweis („delayed enhancement“) zu entdecken (DE-CMR). Allerdings ist dieses Verfahren teuer, zeitaufwendig und nicht flächendeckend verfügbar. Das am häufigsten eingesetzte diagnostische Verfahren zur Detektion von LV Thromben ist die transthorakale Echokardiografie (TTE). Die Angaben zur Sensitivität der TTE zur Detektion von LV Thromben variieren sehr stark in den verschiedenen Studien (33-94%). Im Vergleich zu „Routineechos“ haben echokardiografische Untersuchungen, bei denen gezielt nach LV Thromben gefahndet wird, eine höhere Sensitivität. Diese kann durch den routinemäßigen Einsatz von Echokontrastmittel nochmals deutlich gesteigert werden. Dennoch bleiben insbesondere Thromben außerhalb des LV Apex, murale und kleine Thromben oft unentdeckt. Insbesondere bei Patienten mit apikalen Wandbewegungsstörungen nach Myokardinfarkt könnte der Einsatz eines „wall motion scores“ als Screeningverfahren nützlich sein. Dabei wird der Apex nach dem 17-Segmente-Modell in 5 Segmente unterteil (4 + 1 „true apex“). Jedes Segment bekommt einen Punktwert von 0 (Normokinesie) bis 5 (Dyskinesie) zugewiesen. Führt man Patienten mit einem Score von 5 bei nativer Echokardiografie bzw. 7 bei KM-Gabe einer DE-CMR zu, so hat man eine Sensitivität von 100% für die Entdeckung von LV Thromben. Die Detektion atrialer Thromben ist bei Patienten mit Vorhofflimmern vor geplanter Kardioversion und im Rahmen der Abklärung thrombembolischer Ereignisse von großer Bedeutung. Als Goldstandard in der Diagnostik gilt die transösophageale Echokardiografie. Der Anteil inkonklusiver Untersuchungen kann durch den Einsatz der 3D-TEE verringert werden, da diese Methode im Vergleich zur 2D-TEE eine bessere Unterscheidung zwischen Mm pectinati und kleineren Thromben erlaubt. Eine weitere Reduktion inkonklusiver Untersuchungen kann durch den Einsatz lungengängiger Kontrastmittel erfolgen, die insbesondere bei Vorhandensein von ausgeprägtem spontanem Echokontrast oder dem Vorliegen von Artefakten („coumadin ridge“) den Nachweis bzw. Ausschluss von Thromben erlauben. Der Einsatz von Echokontrastmittel erlaubt aber auch gelegentlich Thromben an Stellen zu entdecken, die zuvor als unauffällig eingestuft worden waren. © MIFO 2016 21 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 6 Koronarflussdetektion mit Kontrast und myokardiale Kontrastechokariographie Dr. med. A. Helfen, Klinikum Lünen, St. Marien Hospital, Lünen Die Doppler-Echokardiographie von Koronargefäßen von transthorakal ohne und mit Kontrastsignalverstärkung durch lungengängige Ultraschallkontrastmittel erlaubt die Erkennung von epikardialen Stenosen, insbesondere im Bereich des linkskoronaren Hauptstamms, der proximalen und mittleren Abschnitte der LAD, dem proximalen Abschnitt des RCX, sowie im Bereich der Crux Cordis der RCA. Ein direktes Kriterium für eine hämodynamisch relevante Stenose ist eine mehr als Verdopplung der intrastenotischen maximalen diastolischen Flussgeschwindigkeit im Vergleich zur prästenotischen Flussgeschwindigkeit(1). Kann eine Stenose nicht direkt dargestellt werden, so kommen indirekte Kriterien zur Anwendung. Hierzu zählen eine Accelerationszeit > 65% des koronararteriellen systolischen Flussintervalls (2) und ein Verhältnis der maximalen diastolischen zu systolischen Flussgeschwindigkeit < 1,67 (3) (Abbildung 1). Die echokardiographische Bestimmung der koronaren Flussgeschwindigkeitsreserve (CFR) wird in den Empfehlungen der EAE zur Stressechokardiographie (4) als sogenannter dualer Vasodilator-Stress aus diagnostischen und prognostischen Gründen empfohlen. Ein Grenzwert von 2 trennt Patienten mit niedrigerem von Patienten mit höherem Risiko. Nach Ausschluss einer koronaren Makroangiopathie wird die Methode zur Beurteilung der nicht Endothel abhängigen Mikrozirkulation bei mikrovaskulärer Krankheit (CMD) empfohlen(5). Die Bestimmung der CFR kann mit der echokardiographischen Darstellung der Myokardperfusion kombiniert werden, der sogenannten myokardialen Kontrastechokardiographie (MCE). Die MCE erlaubt die Beurteilung von Ruheperfusionsstörungen, wie einem no-reflow-Phänomen im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms, ebenso wie die Diagnose von belastungsinduzierbaren Perfusionsstörungen im Rahmen einer pharmakologischen Stressechokardiographie mit Adenosin oder Dobutamin mittels der sogenannten „very low mechanical index (MI) real-time flash-replenishment“-Methode. Die MCE hat trotz Vorteilen im Vergleich zur SPECT(6) noch keine weite Verbreitung gefunden, bedingt durch eine nicht attraktive Vergütung der pharmakologischen Stressechokardiographie einerseits sowie infolge des größeren technischen Aufwandes im Vergleich zur herkömmlichen Stressechokardiographie anderseits. © MIFO 2016 22 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Abbildung 1: direkte und indirekte echokardiographische Kriterien für eine Koronarstenose 1. Joutsiniemi Esa et al; Resting coronary flow velocity in the funktional evaluation of coronary artery stenosis: study on sequential use of computed tomography angiography and transthoracic Doppler echocardiography 2012;13,79-85 2. Takemoto K et al; Acceleration time of systolic coronary flow velocity to diagnose coronary stenosis in patients with microvascular dysfunction; J Am Soc Echocardiography 2014;27:200-207 3. Holte E et al. Transthoracic Doppler echocardiography for detection of stenoses in the left coronary artery by use of poststenotic coronary flow profiles: a comparison with quantitative coronary angiography and coronary flow reserve; J Am Soc Echocardiography 2013;26:77-85 4. Sicari R et al; Stress echocardiography expert consensus statement, European Journal of Echocardiography 2008; 9, 415-37 5. Montalescot G et al; 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease; Eur Heart J 2013;34:2949-3003 6. Senior R et al; comparison of sulfur hexafluorid microbubble (Sono-Vue)enhanced myocardial contrast echocardiography with gated single-photon Emission computed tomography for detection of significant coronary artery disease, J Am Coll Cardiol 2013;62,1353-61 © MIFO 2016 23 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 6 Die Beurteilung der Aorteninsuffizienz und der Aortenwurzelgeometrie mit 3D-Echokardiographie Prof. Dr. med. A. Hagendorff, Universtiätsklinikum Leipzig Ist die multidimensionale Echokardiographie notwendig zur genauen Beurteilung der Aortenklappe und Aortenwurzel vor der chirurgischen Rekonstruktion? Brauchen wir zu diesem Thema neue Leitlinien? Die wesentlichen Fragen und Aortenklappenerkrankungen sind Herausforderungen der Echokardiographie bei 1. die korrekte Diagnose der jeweiligen Aortenklappenerkrankung 2. die komplette – überzeugende und objektive (und letztlich schlüssige) Dokumentation der Ergebnisse 3. sowie weitere wichtige Aortenklappen-bezogene Befunde • Verkalkungen der Taschen und der Aortenwurzel, Anzahl der Taschen, Verlauf der kommissuren, Lokalisation der Koronarostien in Relation zum Aortenring. Die komplette – überzeugende und objektive (und letztlich schlüssige) Dokumentation der Ergebnisse bei Aortenvitien umfasst 1. als Zielparameter bei Aortenklappenstenosen: die (indexierte) geometrische Klappenöffnungsfläche und effektive Klappenöffnungsfläche - 2. als Zielparameter bei Aortenklappeninsuffizienzen : die Regurgitationsfraktion und/oder die effective Regurgitationsöffnungsfläche 3. morphologische Befunde: Durchmesser, Umfang und Fläche von LVOT, Aortenring, Aortenwurzel, sinutubulären Übergang und proximaler Aorta ascendens, die Geometrie der Herzhöhlen, speziell des linken Ventrikels 4. funktionelle Parameter: Schlagvolumen, Regurgitationsvolumen (zusätzlich- Herzfrequenz, Blutdruck), Druckgradienten, E/E`, sPAP, valvulo-arterielle Impedanz, begleitende zusätzlich wichtige Befunde. Die Aortenklappeninsuffizienzen werden nach verschiedenen Klassen eingeteilt: 1. Typ 1 beschreibt normale Taschen mit funktioneller Aortenannulusdilatation oder Taschenperforation. Typ Ia betrifft eine isolierte Dilatation der Aorta ascendens bei normaler Größe der Aortenwurzel Typ Ib betrifft sowohl eine Dilatation der Aortenwurzel als auch der proximalen Aorta ascendens Typ Ic betrifft einen unvollständigen Taschenschluss bei normalen Aortenwurzel- und Aorta ascendens-Dimensionen Typ Id betrifft die Perforation einer oder mehrerer Taschen. 2. Typ 2 beschreibt den Taschenprolaps. 3. Typ 3 beschreibt eine restriktive Taschenbeweglichkeit. Prinzipiell sind alle drei Entitäten für eine Aortenklappenrekonstruktion zu diskutieren, wenn der Kalzifizierungsgrad der Taschen gering ist. Somit muss echokardiographisch in jedem Fall zu der Morphologie der einzelnen Taschen Aussagen getroffen werden. © MIFO 2016 24 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Folgende Aspekte müssen im Hinblick echokardiographisch analysiert werden: auf eine Aortenklappenrekomnstruktion die Cuspidität der degenerativ betroffenen Klappe die geometrische und effektive Höhe der einzelnen Taschen das Ausmaß der Kalzifizierung der einzelnen Taschen potentiell nachweisbare endokarditisch bedingte Strukturen wie Vegetationen oder Abszessformationen die Dimensionen von linksventrikulärem Ausflusstrakt, virtuellen Aortenring, Aortenwurzel, sinutubulären Übergang und proximaler Aorta ascendens die Dimensionen von Aortenbogen und Aorta descendens die Wanddicke des linken Ventrikels die Größe des linken Ventrikels Die Charakterisierung der Geometrie der Aortenklappe und Aortenwurzeln umfasst mindestens folgende Parameter: der linksventrikuläre Ausflusstrakt der Aortenring der sinutubuläre Übergang die proximale Aorta ascendens der effektiven Höhe und der geometrischen Höhe der Aortenklappentaschen. die diastolische Koaptationslänge zwischen den Taschen der Aortenklappe Zusätzlich ist die 3D-Echokardiographie speziell bei der Analyse von Aortenklappeninsuffizienzen vor Rekonstruktion unverzichtbar. Die 3DEchokardiographie mit der Oberflächendarstellung eine vollständig neue und zusätzliche Modalität der echokardiographischen Bildgebung (Endokard und Taschen). Die biplanen und triplanen simultanen Schnittebenen ermöglichen eine bessere Standardisierung mit konsekutiv besserer Ausmessung der kardialen Strukturen. Das Postprocessing der 3D-Datensätze ermöglicht neue Blickrichtungen (z.B. „en-face“-Blick auf die Koronarostien). Speziell für die Entscheidungsfindung operativer und interventioneller Strategien erhält man durch die 3DEchokardiographie zusätzliche Informationen. © MIFO 2016 25 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 7 Sitzung 7: Debatte: Die ischämische Mitralklappeninsuffizienz Pro: Die echokardiographische Analyse der funktionellen ischämischen Mitralklappeninsuffizienz nach erfolgter Revaskularisation bestimmt die weitere individuelle Klappentherapie: konservativ, chirurgisch oder interventionell PD Dr. med. G. Dohmen, St.-Johannes-Hospital Dortmund Die Echokardiographie hat entscheidend dazu beigetragen, die zu Grunde liegenden phathophysiologischen und anatomischen Besonderheiten der funktionellen ischämischen Mitralklappeninsuffizienz zu klären und so zu einem besseren Verständnis dieser vor allem durch ihren dynamischen Charakter komplexen Klappenerkrankung beigetragen. Nichtsdestotrotz ist die Datenlage hinsichtlich der optimalen Therapie noch sehr inhomogen. Aktuelle Studien aus dem New England Journal besagen auf dem ersten Blick, die Prognose hinsichtlich Morbidität und Mortalität sei bei allen chirurgischen Therapieoptionen (nur Koronarrevaskularisation, Revaskularisation mit Mitralklappenrekonstruktion oder –ersatz) annähernd gleich. Allerdings zeichnet sich bei dezidierterer Analyse ein Trend ab, demnach es innerhalb des Patientenkollektivs mit ischämischer Mitralklappeninsuffizienz eine Subgruppe gibt, die von einer chirurgischen Klappenrekonstruktion auch langfristig deutlich profitiert, wohingegen bei Patienten mit stark ausgeprägter Pathologie (sehr starke Segelrestriktion,„tethering“, basales Aneurysma) ein primärer Klappenersatz angestrebt werden sollte. Die Identifizierung dieser Subgruppen stellt eine diagnostische Herausforderung dar, welche mittels echokardiographischer Analyse spezieller Parameter (a)Ausmaß der Restriktion: tethering-Parameter; b) Ausmaß der ventrikulären Schädigung: Aneurysma, Papillarmuskel-Parameter, Viabilität) eine immer bessere Planung des therapeutischen Vorgehens ermöglicht. Vor allem der Bestimmung regionaler Restriktions-Parameter („P3 tethering angle“) wird eine wichtige prädiktive Bedeutung beigemessen. Weitere, zum Teil vielversprechende therapeutische Ansätze, welche mehr die eigentliche (ventrikuläre) Ursache dieses Vitiums angehen, sind aktuell in der Erprobung. © MIFO 2016 26 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 8 Sitzung 8: Klinische Problemkonstellationen: Welche Rolle spielt die echokardiographische Diagnostik? Der Tumorpatient nach DES-Stent und bei hochgradigen Klappenerkrankungen Prof. Dr. med. F. Knebel, Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Mitte Hilft die echokardiografische Diagnostik bei Therapieentscheidungen? Wie häufig sind echokardiografische Kontrollen zur Vermeidung von Komplikationen wichtig? Welche Lösungsoptionen bestehen in kritischen Situationen? Hier handelt es sich um klinische Konstellationen, bei den die konventionelle, Leitlinien-orientierte Kardiologie an seine Grenzen kommt. In der Konstellation „Tumorpatient“ und „kardiologische Therapieentscheidungen“ ist Augenmass und eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken geboten: Abwägung von Lebensqualität, Lebenserwartung, prozeduralem Risiko etc. Wie kann nun die Echokardiografie hier weiterhelfen? Oft werden Patienten, die vor großen tumorchirurgischen Eingriffen stehen, von der Anästhesie für die OP nicht freigegeben und im Echolabor vorgestellt. Hier finden sich nicht selten hochgradige Aortenklappenstenosen, Mitralinsuffizienzen oder der V.a. eine KHK oder ischämische Kardiomyopathie. Zunächst ist es die Aufgabe der Echokardiografie eine exakte Quantifizierung der Klappenvitien vorzunehmen und zu werten (bei Mitralvitien vor allem auch der Mechanismus der MI). Bei V.a. auf KHK kann mittels StressEchokardiografie mit unauffälligem Befund der Patienten mit hoher Sicherheit für eine OP freigegegen werden, ohne, dass zwingend eine invasive Koronardiagnostik mit potentieller Stentimplantation erfolgen muss. Auch an das Herzteam stelt sich die Herausforderung, dass Tumor-Erkrankungen in den klassischen Kalkulatoren (z.B. Euroscore) vor TAVI keine Rolle spielen – und hier idealerweise vor einer Herzteam-Entscheidung eine Tumorboard-Einschätzung vorliegt. In meinem Vortrag möchte ich anhand von Kasuistiken Therapie-Entscheidungen zur Diskussion stellen – und dafür werben, dass die Echokardiografie in diesem Feld (Tumorleiden und kardiale Intervention) eine essentielle Rolle spielt. © MIFO 2016 27 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 8 Echokardiographisches Monitoring bei Chemotherapie Prof. Dr. med. F. Flachskampf, Uppsala University Die kardiologische Űberwachung der linksventrikulären Funktion von Patienten unter Chemotherapie ist eine relativ neue Aufgabe für die kardiologische Bildgebung, vor allem die Echokardiographie. Anthrazykline (u.a.Doxo- und Daunorubicin), bestimmte therapeutische monoklonale Antikörper wie Trastuzumab und viele andere chemotherapeutische Substanzen, und darüber hinaus die oft begleitende Strahlentherapie führen zu diffusen myokardialen Schäden, die teils reversibel, teils irreversibel sind. Klinisch wird „Kardiotoxizität“ meist als symptomatische Ejektionsfraktions-Einschränkung um mindestens 5% oder asymptomatische Einschränkung um mindestens 10% definiert. Die Toxizität der Anthrazykline tritt dabei verzögert (nach Jahren) und weitgehend irreversibel auf, sodass der frühe Nachweis schwierig ist, wodurch eine rechtzeitige Dosisreduktion verhindert wird. Trastuzumab erzeugt dagegen eine akute und reversible kardiale Funktionseinschränkung. Anthrazykline werden v.a. bei der Behandlung hämatoonkologischer Erkrankungen sowie von Brusttumoren eingesetzt, zusätzlich bei letzteren oft Trastuzumab. Bei der klinischen Erkennung kardiotoxischer Wirkungen scheint die klassische Ejektionsfraktion (EF) des linken Ventrikels dem globalen longitudinalen Strain (GLS) an Sensitivität und auch an Reproduzierbarkeit unterlegen zu sein. Außer dem longitudinalen Strain sind auch Gewebedopplerparameter und Marker der diastolischen Funktion verwendet worden, um kardiotoxische Wirkungen zu identifizieren. Die vorhandenen Studien sind allerdings wegen durchweg kleiner Fallzahlen und heterogener Grunderkrankungen sowie Therapieprotokolle von begrenztem Aussagewert. Die bestehenden Empfehlungen, die allerdings lediglich auf Beobachtungsstudien basieren, befürworten die parallele Messung von EF und GLS (und Biomarkern). Neben dem Rückgang der EF um 10% wird eine Reduktion des GLS um 15 (Relativ-)% als Zeichen einer vorliegenden Kardiotoxizität gewertet und sollte zur Reevaluation des Therapieschemas sowie zum Beginn einer Herzinsuffizienztherapie mit ACE-Hemmung und Betablockade führen (s.Abbildung). Belegte detaillierte Empfehlungen, ob und wie in einem solchen Fall die Chemotherapie weitergeführt werden sollte, gibt es nicht. Parallel zur Bildgebung werden meist Biomarker wie Troponin oder natriuretische Peptide, deren Verlauf zusätzliche Hinweise auf Kardiotoxizität geben kann. In Anbetracht der wenigen Daten auf diesem Gebiet sind individualisierte Entscheidungen in Absprache mit dem Onkologen anzustreben. Potentielle, noch unzureichend erforschte weitere echokardiographische Marker der Kardiotoxizität sind Parameter der diastolischen Funktion sowie Belastungsuntersuchungen. Literatur Plana JC et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancertherapy;a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging.Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;15:1063-93 © MIFO 2016 28 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 CTRCD = Chemotherapieinduzierte Herzkrankheit Aus Plana et al., s.u. Schematische Empfehlung zur Űberwachung der linksventrikulären Funktion bei Patienten unter Chemotherapie. Eine alleinige Reduktion des globalen longitudinalen Strains um 8-15% ist nicht diagnostisch aussagekräftig und sollte zur Wiederholung der Untersuchung oder Hinzuziehung weiterer Information (z.B. magnetresonanztomographische Bestimmung der Ejektionsfraktion, Bestimmung von Biomarkern) führen. © MIFO 2016 29 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Symposium - Sitzung 8 Der akute Schlaganfall infolge einer septischen Embolie bei Endokarditis Prof. Dr. med. A. Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig Wie viel Zeit hat der echokardiographisch tätige Kardiologe bei Verdacht auf Endokarditis nach Anruf des Neurologen? Die Bluthirnschranke bei septischen Embolien sowie die konsekutive Einblutungsgefahr bei septischen Embolien? Was sind absolute OP-Indikationen? Was sind Kontraindikationen? Bei zerebralen Embolien sollte zwischen Akutereignis und Herzoperation nach Möglichkeit nur geringe Zeit verstreichen. Die Einblutungsgefahr ins Gehirn durch Verlust der zerebralen Gewebeintegrität steigt erheblich in den ersten Stunden bis zu einem mutmaßlichen Maximum am 4. Tag. Die effektive Antikoagulation bei Operationen mit Herz-Lungen-Maschine stellt eine besondere Gefährdung für die betroffenen Patienten dar. Die Integrität der zerebralen Strombahn wird durch drei Mechanismen gewährleistet: • die sogenannte Blut-Hirn-Schranke (Endothel mit „tight junctions“), • die Basalmembran • die perivaskulären Astrocyten Die Entwicklung haemorrhagischer Hirninfarkte entsteht nach der Hypothese von Fisher und Adams durch die partielle Rekanalisation eines vorher verschlossenen arteriellen Gefäßes. Dadurch sentstehen sogenannte „rote“ Infarkte im Gebiet reperfundierter ehemals verschlossener Hirngefäße. Nach der Hypothese von Globus und Epstein ereignen sich haemorrhagische Hirninfarkte durch postischämische Höhlenbildung als Narbenreaktion des Gehirns auf die Ischämie. Blutgefäße, die diese Höhlen durchqueren, werden durch den narbigen Zug zerrissen, wodurch massive Blutungen entstehen. Diese Hypothese wird durch mikrovaskuläre Schäden im Bereich von infarziertem Hirngewebe unterstrichen, das sich haemorrhagisch umwandelt. Die frühe haemorrhagische Transformation nach ischämischem Schlaganfall zeigt ein weites klinisches Spektrum. Große Haematome werden nach rtPA-Lyse beobachtet. Das klinische „Outcome“ wird allerdings nicht von einer haemorrhagischen Transformation innerhalb der ersten 36 Stunden nach Hirninfarkt beeinflusst. In der Neurologie wird oft diskutiert, inwieweit eine Hypotonie und eine effektive Antikoagulation mit Heparin während des kardiopulmonalen Bypasses das neurologische Defizit vergrößert oder eine hämorrhagische Konversion herbeiführt. Diese Effekte werden primär • durch die Größe der Infarktregion und • ihre klinischen Auswirkungen bestimmt. Aus diesem Grund sollten stumme Infarzierungen nach der Bilddokumentation oder Infarzierungen von geringem Ausmaß die chirurgische Intervention nicht verzögern. Hirninfarkte bluten mit steigender Größe und bei Einsatz einer Antikoagulation häufiger ein. Die perioperative Einblutung bei Endokarditis ist oft tödlich. In der größten publizierten Serie (Hirninfarkte bei Endokarditis) sank die Operationsletalität von knapp 50% in der ersten Woche nach Hirninfarkt mit zunehmendem Abstand auf 2% nach 4 Wochen. Dagegen gibt es allerdings auch Studien, in denen ein früherer Klappenersatz prognostisch günstiger für den Patienten ist bzw. gleich effektiv wie das konservative Procedere ist. © MIFO 2016 30 13. Leipziger Echokardiographie-Symposium - 2016 Bei Verdacht auf septischen Hirninfarkt spielt die Echokardiographie eine entscheidende Rolle – auch im Hinblick auf die konsekutiven Therapieentscheidungen. Die medikamentös konservative, d.h. antibiotische Therapie ist oft in der Regel nicht kurativ und nur vorbereitend für operative Sanierung, denn je länger antibiotisch vorbehandelt werden kann, umso mehr Granulationsgewebe ist bei der Operation anzunehmen, was grundsätzlich für die Befestigungen von Klappenprothesen günstig ist. Die chirurgische Therapie durch Klappenersatz (und auch Rekonstruktion) hat zunehmend bessere operative Möglichkeiten. Daher besteht generell – vor allem bei fehlenden neurologischen Komplikationen - die Tendenz zu frühzeitiger Operation. Absolute OP-Indikationen sind hämodynamische Instabilität, hohe EmbolieGefährdung, Abszess-Formationen, Pilz-Endokarditiden und multirestistente Keime. Relative OP-Kontraindikationen sind aktive Streuquellen und zerebrale Embolien oder Blutungen. Zusammenfassend hat die besonderen Konstellation der Endokarditis in Verbindung mit einem neurologischen Defizit einen direkten Einfluss auf die Diagnostik und Therapie. Septische Embolien können per se zu haemorrhagischen Infarkten (ca. 10% der Fälle) führen. Mykotische Aneurysmen und Narbenprozesse können ebenfalls zu sekundären Einblutungen oder der sogenannten haemorrhagischer Transformation führen. Ein Gefährdungsgipfel der zerebralen Einblutung scheint zwischen dem 3. und 5.Tag nach Infarkt zu bestehen. Ob man innerhalb der ersten 6-8 Stunden eine bessere Prognose in der herzchirurgischen Behandlung hat oder nicht, bleibt unklar. Eine Antikoagulation vergrößert die Gefahr der intrazerebralen Einblutung (somit auch die effektive Antikoagulation bei der Herzchirurgie mit Herz-Lungen-Maschine). Perioperative intrazerebrale Blutungskomplikationen verlaufen in der Regel tödlich. © MIFO 2016 31
