Retroperitoneale Zugänge
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Aktueller Stand der Nebennierenchirurgie 1. Regionaler Hypophysen- und Nebennierentag in Minden/Ostwestfalen Samstag, 18. Februar 2012 Berthold Gerdes Pankreaskrebszentrum – Darmkrebszentrum Minden Klinik für Allgemeinchirurgie Visceral- Thorax- und Gefäßchirurgie Minden Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover OP-Indikationen Nebennierentumoren Conn-Adenome (cave: bilaterale Hyperplasien) Cushing-Adenome (ACTH-unabhängiges CushingSyndrom, makronoduläre Hyperplasie) “ACTH-abhängiges Cushing-Sy.” bei inkomplett resezierter oder nicht resektabler ACTH-Quelle (endokrin-chirurgischer Notfall) Phäochromozytome Nebennierenmetastasen in bestimmten Fällen Inzidentalome > (5cm) Durchmesser Adrenocorticale Carcinome (ACC) Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Hormonanalysen Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Anatomie wichtig: venöser Abfluß links immer konstant in V. renalis rechts meist eine Vene in die V. cava arterielle Zuflüsse inkonstant und irrelevant Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Anatomie ”The good Lord, bless Her, did not appear to have had surgeons in mind when she placed them in the very recess of the upper posterior retroperitoneum.“ J. A. van Heerden, MD Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Zugänge „konventionell“ Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Minimalinvasive Nebennierenchirurgie Higashihara, E. et al. A case report of laparoscopic adrenalectomy Japanese J. Urology 1992; 83:1130 Gagner, M. et al. Laparoscopie adrenalectomy in Cushing„s syndrome and pheochromocytoma New Engl. J. Med. 1992; 327:1003 Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Laparoskopischer Zugang rechts Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Laparoskopischer Zugang rechts Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Laparoskopischer Zugang links Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Laparoskopischer Zugang links Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Retroperitoneale Zugänge Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Retroperitoneale Zugänge retroperitonealer situs, linke Nebenniere Johannes Wesling Klinikum Minden retroperitonealer situs, rechte Nebenniere Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Prä- und perioperatives Management Sorgfältige Indikationsstellung immer zunächst funktionelle Diagnose, dann Bildgebung wichtig: immer Phäochromozytom ausschließen (oder nachweisen) durch Katecholamin-Bestimmung im 24hSammelurin (immer inklusive Meta- und Normetanephrine)! falls Phäo: Vorbereitung durch Behandlung mit Dibenzyran® (Alpha-Blocker), langsame Steigerung auf ca. 120mg/d, Ziel erreicht, wenn “Nase zu”, orthostatische Dysregulation beim Aufstehen aus dem Bett peri- und postoperative Steroidsubstitution bei Cushing Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover OP-Verfahrenswahl und Zugangsarten Indikation zur Operation Konventionell transabdominal retroperitoneal thorako-abdominal ? minimal-invasiv laparoskopisch „anterior“ „lateral“ retroperitoneoskopisch „lateral“ *Standard Minden Johannes Wesling Klinikum Minden „posterior“ Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Nebennierenchirurgie Ergebnis einer Befragung von 102 Chirurgen bei einem Postgraduierten-Kurs in MinimalInvasiver Endokriner Chirurgie am IRCAD in Strasbourg, 2003 (aus Duh QY, Presidential Address: Minimally invasive endocrine surgery—standard of treatment or hype? Surgery 134: 849, 2003) Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Evidenzbasis der minimalinvasiven OP Studien Ergebnisse: minimal-invasive NN-Chirurgie hat deutliche Vorteile: weniger Schmerz geringere Morbidität kürzerer Krankenhaus-Aufenthalt schnelleres Wieder-Erreichen der vollen Belastbarkeit besseres kosmetisches Ergebnis auch NN-Metastasen lap./retroperit. „operabel“ aber: keine prospektiv randomisierten Studien Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Faktoren, die die Verfahrenswahl beeinflussen Pathologie (Malignitätsverdacht?) Tumorgröße uni - versus bilateral extra-adrenale Manifestationen ? weitere intraabdominelle Pathologie ? abdominelle Voroperationen ? „Gewohnheiten“ des Chirurgen Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Faktoren, die für einen bösartigen NN-Tumor sprechen Größe des Tumors > 4cm, > 8cm 4cm (Wahrscheinlichkeit 10%) 8cm (Wahrscheinlichkeit 47%) (Sturgeon et al., J Am Coll Surg., 2006) Virilisierung und Hirsutismus, Cushing-Syndrom einseitiger, großer Tumor heterogenes Bild (Nekrosen, Zysten,...) Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele •Conn-Adenom •Cushing-Syndrom •Phäochromozytom •Adrenocortikales Karzinom (ACC) Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele, Johannes Wesling Klinikum Minden Conn-Adenom, subtotale Adrenalektomie Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele, Johannes Wesling Klinikum Minden Conn-Adenom, subtotale Adrenalektomie Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele, Conn-Adenom, subtotale Adrenalektomie OP-Präparat Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele, Conn-Adenom Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele, Conn-Adenom Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele, Conn-Adenom Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele, Phäochromozytom Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Harvey Cushing (1869 – 1939) war ein US-amerikanischer Chirurg und einer der größten Neurochirurgen des 20. Jahrhunderts. Er gilt als Begründer der Neurochirurgie, da er die weltweit erste Schule für Neurochirurgie gründete und sich nach seiner chirurgischen Ausbildung ganz der Chirurgie des Zentralen Nervensystems widmete. Dabei verbesserte und perfektionierte er die Operationstechniken und operativen Zugänge und senkte die damals hohe Komplikationsund Sterberate dieser Operationen entscheidend. Er entwickelte eine Klassifikation der Hirntumoren und erhöhte die Sicherheit der Narkosen durch Einführung eines standardisierten Narkoseprotokolls mit Blutdrucküberwachung. Die Herausgeber der Zeitschrift „Neurosurgery" und nahezu 170 Mitglieder der „International Liaison and Advisory Panel" wählten Cushing zum Neurochirurgen des 20. Jahrhunderts (1. Hälfte). Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele, Cushing-Sy. durch makronoduläre Hyperplasie bds. Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Mondgesicht Akne Striae rubrae Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele, ACC Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele, ACC OP: Adrenalektomie + regionale LA, thorakoabdominaler Zugang Histologie: NNR-Ca. Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Beispiele, ACC Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Milz Aorta V. renalis sinistra Linker Leberlappen Ligatur V. suprarenalis sinistra Gerotafaszie Linker oberer Nierenpol Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Resektat Komplikationen Blutung/ Nachblutung Verletzung von Leber, Milz, Pankreas (Fistel) Lymphfistel (Ductus thoracicus) Magenfistel (links) Kompromittierung der Nierendurchblutung Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Nachsorge, Steroid-Ausweis Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover Fazit NN-Tumoren = Beispiel für interdisziplinäre Zusammenarbeit in Diagnostik und Therapie (Endokrinologe/ Chirurg) Lap. und retroperitoneoskopische Verfahren Standard in der chirurg. Therapie der benignen NN-Tumoren offen chirurgisches Vorgehen (thorako-abdominal, Flankenschnitt, etc.) nur bei sehr großen (ca. > 6cm) bzw. unklaren Tumoren (Größe + V.a. auf Invasivität) Wahl des Verfahrens abhängig von Erfahrung des Operateurs aber: minimal-invasive Nebennierenchirurgie nur auf niedrigem Niveau evidenzbasiert Johannes Wesling Klinikum Minden Mühlenkreiskliniken(AöR) Akademische Lehrkrankenhäuser der Medizinischen Hochschule Hannover
