Retroperitoneale Zugänge

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Aktueller Stand der Nebennierenchirurgie
1. Regionaler Hypophysen- und Nebennierentag in Minden/Ostwestfalen
Samstag, 18. Februar 2012
Berthold Gerdes
Pankreaskrebszentrum – Darmkrebszentrum
Minden
Klinik für Allgemeinchirurgie
Visceral- Thorax- und
Gefäßchirurgie
Minden
Johannes Wesling
Klinikum Minden
Mühlenkreiskliniken(AöR)
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OP-Indikationen Nebennierentumoren







Conn-Adenome (cave: bilaterale Hyperplasien)
Cushing-Adenome (ACTH-unabhängiges CushingSyndrom, makronoduläre Hyperplasie)
“ACTH-abhängiges Cushing-Sy.” bei inkomplett
resezierter oder nicht resektabler ACTH-Quelle
(endokrin-chirurgischer Notfall)
Phäochromozytome
Nebennierenmetastasen in bestimmten Fällen
Inzidentalome > (5cm) Durchmesser
Adrenocorticale Carcinome (ACC)
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Hormonanalysen
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Anatomie
wichtig:
 venöser Abfluß
 links immer konstant
in V. renalis
 rechts meist eine
Vene in die V. cava
 arterielle Zuflüsse
 inkonstant und
irrelevant
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Anatomie
”The good Lord, bless Her, did not appear
to have had surgeons in mind when she
placed them in the very recess of the upper
posterior retroperitoneum.“
J. A. van Heerden, MD
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Zugänge
„konventionell“
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Minimalinvasive Nebennierenchirurgie
Higashihara, E. et al.
A case report of laparoscopic adrenalectomy
Japanese J. Urology 1992; 83:1130
Gagner, M. et al.
Laparoscopie adrenalectomy in Cushing„s
syndrome and pheochromocytoma
New Engl. J. Med. 1992; 327:1003
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Laparoskopischer Zugang rechts
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Laparoskopischer Zugang rechts
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Laparoskopischer Zugang links
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Laparoskopischer Zugang links
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Retroperitoneale Zugänge
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Retroperitoneale Zugänge
retroperitonealer situs,
linke Nebenniere
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retroperitonealer situs,
rechte Nebenniere
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Prä- und perioperatives Management


Sorgfältige Indikationsstellung
immer zunächst funktionelle Diagnose, dann Bildgebung
wichtig:

immer Phäochromozytom ausschließen (oder
nachweisen) durch Katecholamin-Bestimmung im 24hSammelurin (immer inklusive Meta- und
Normetanephrine)!

falls Phäo: Vorbereitung durch Behandlung mit
Dibenzyran® (Alpha-Blocker), langsame Steigerung auf ca.
120mg/d, Ziel erreicht, wenn “Nase zu”, orthostatische
Dysregulation beim Aufstehen aus dem Bett

peri- und postoperative Steroidsubstitution bei Cushing
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OP-Verfahrenswahl und Zugangsarten
Indikation zur Operation
Konventionell
transabdominal
retroperitoneal
thorako-abdominal
?
minimal-invasiv
laparoskopisch
„anterior“
„lateral“
retroperitoneoskopisch
„lateral“
*Standard Minden
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„posterior“
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Nebennierenchirurgie
Ergebnis einer Befragung von 102 Chirurgen bei einem Postgraduierten-Kurs in MinimalInvasiver Endokriner Chirurgie am IRCAD in Strasbourg, 2003
(aus Duh QY, Presidential Address: Minimally invasive endocrine surgery—standard of
treatment or hype? Surgery 134: 849, 2003)
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Evidenzbasis der minimalinvasiven OP
Studien Ergebnisse:
minimal-invasive NN-Chirurgie hat deutliche
Vorteile:






weniger Schmerz
geringere Morbidität
kürzerer Krankenhaus-Aufenthalt
schnelleres Wieder-Erreichen der vollen
Belastbarkeit
besseres kosmetisches Ergebnis
auch NN-Metastasen lap./retroperit. „operabel“
aber: keine prospektiv randomisierten Studien
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Faktoren, die die Verfahrenswahl
beeinflussen







Pathologie (Malignitätsverdacht?)
Tumorgröße
uni - versus bilateral
extra-adrenale Manifestationen ?
weitere intraabdominelle Pathologie ?
abdominelle Voroperationen ?
„Gewohnheiten“ des Chirurgen
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Faktoren, die für einen bösartigen
NN-Tumor sprechen

Größe des Tumors
> 4cm,
> 8cm
4cm (Wahrscheinlichkeit 10%)
 8cm (Wahrscheinlichkeit 47%)
(Sturgeon et al., J Am Coll Surg., 2006)




Virilisierung und Hirsutismus, Cushing-Syndrom
einseitiger, großer Tumor
heterogenes Bild (Nekrosen, Zysten,...)
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Beispiele
•Conn-Adenom
•Cushing-Syndrom
•Phäochromozytom
•Adrenocortikales Karzinom (ACC)
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Beispiele,
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Conn-Adenom, subtotale Adrenalektomie
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Beispiele,
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Conn-Adenom, subtotale Adrenalektomie
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Beispiele,
Conn-Adenom, subtotale Adrenalektomie
OP-Präparat
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Beispiele, Conn-Adenom
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Beispiele, Conn-Adenom
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Beispiele, Conn-Adenom
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Beispiele, Phäochromozytom
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Harvey Cushing (1869 – 1939) war ein
US-amerikanischer Chirurg und einer der
größten
Neurochirurgen
des
20.
Jahrhunderts.
Er
gilt
als
Begründer
der
Neurochirurgie, da er die weltweit erste
Schule für Neurochirurgie gründete und
sich nach seiner chirurgischen Ausbildung
ganz
der
Chirurgie
des
Zentralen
Nervensystems
widmete.
Dabei
verbesserte und perfektionierte er die
Operationstechniken
und
operativen
Zugänge und senkte die damals hohe
Komplikationsund
Sterberate
dieser
Operationen entscheidend. Er entwickelte
eine Klassifikation der Hirntumoren und
erhöhte die Sicherheit der Narkosen durch
Einführung
eines
standardisierten
Narkoseprotokolls
mit
Blutdrucküberwachung.
Die Herausgeber der Zeitschrift „Neurosurgery" und
nahezu 170 Mitglieder der „International Liaison and
Advisory Panel" wählten Cushing zum Neurochirurgen des
20. Jahrhunderts (1. Hälfte).
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Beispiele, Cushing-Sy. durch makronoduläre
Hyperplasie bds.
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Mondgesicht
Akne
Striae rubrae
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Beispiele, ACC
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Beispiele, ACC
OP:
Adrenalektomie +
regionale LA, thorakoabdominaler Zugang
Histologie: NNR-Ca.
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Beispiele, ACC
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Milz
Aorta
V. renalis sinistra
Linker Leberlappen
Ligatur V.
suprarenalis sinistra
Gerotafaszie
Linker oberer
Nierenpol
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Resektat
Komplikationen





Blutung/ Nachblutung
Verletzung von Leber, Milz, Pankreas (Fistel)
Lymphfistel (Ductus thoracicus)
Magenfistel (links)
Kompromittierung der Nierendurchblutung
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Nachsorge, Steroid-Ausweis
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Fazit

NN-Tumoren = Beispiel für interdisziplinäre Zusammenarbeit
in Diagnostik und Therapie (Endokrinologe/ Chirurg)

Lap. und retroperitoneoskopische Verfahren Standard in der
chirurg. Therapie der benignen NN-Tumoren

offen chirurgisches Vorgehen (thorako-abdominal,
Flankenschnitt, etc.) nur bei sehr großen (ca. > 6cm) bzw.
unklaren Tumoren (Größe + V.a. auf Invasivität)

Wahl des Verfahrens abhängig von Erfahrung des
Operateurs

aber: minimal-invasive Nebennierenchirurgie nur auf niedrigem Niveau
evidenzbasiert
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