Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie

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Hyperthyreose
Diagnostik und Therapie
Markus Siekiera
Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Direktor: Prof. Dr. med. B. E. Strauer
Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
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Schilddrüse
• Normales Volumen:
Frauen <18ml
Männer <25ml
• Wirkung der Hormone:
- Grundumsatzsteigerung
- Wachstum und Entwicklung
- Wirkung auf ZNS
- Wirkung auf Muskel
- Calcium/Phosphatumsatz
- Glykogen/Proteinsynthese
- Katecholaminempfindlichkeit
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Histologie / Physiologie
• Normale
Funktion
• Inaktiv
• hyperaktiv
1. Jodination
(Na/J-Supp.)
2. Jodisation
(MJT/DJT)
3. Kopplung
(T3/T4)
4. Speicherung
(Tg)
5. Inkretion
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Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung
Jodbedarf tgl. 200µg (Jodzufuhr BRD: <100µg)
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Prävalenz der Hyperthyreose
• In unseren Breitengraden ca.~2,5%
• Düsseldorf: 573 449 Einwohner 2005
• ~ 14000 Personen
• 80% nicht immunogener Hyperthyreosen
entstehen durch exogene Jodzufuhr
• 20 Millionen Deutsche haben eine
Jodmangelstruma
• Struma nodosa bei 75% älterer Menschen
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Ursachen einer Hyperthyreose
1) Funktionelle Autonomie
- unifokal (autonomes/toxisches Adenom)
- multifokal/disseminiert (autonome/toxische Knotenstruma)
2) bei Immunthyreopathie
- bei Morbus Basedow (Graves‘ disease)
- bei anderen (z.B. Hyperthyreoseschub bei HashimotoThyreoiditis)
3) bei Entzündungen
- (z.B. subakute Thyreoiditis de Quervain; Strahlenthyreoditis)
4) im Zusammenhang mit Jodexzess bzw. exogene Hormonzufuhr
(Thyreotoxicosis factitia)
5) durch TSH oder TSH-ähnliche Aktivitäten
- hypophysär
- paraneoplastisch
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Anamnese und klinische Untersuchung
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Wärmeintoleranz, warme feuchte Haut, Hyperhidrosis
(Sinus)Tachykardie, Vorhofflimmern
Psychomotorische Unruhe, Schlafstörung
Feinschlägiger Tremor der Hände
Gewichtsverlust
Gesteigerte Stuhlfrequenz
Myopathie (Schwäche der Oberschenkelmuskulatur)
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Palpation
WHO Strumaeinteilung:
• Grad I
tastbare Struma
Frauen <18ml, Männer <25ml
a) nicht sichtbar
b) sichtbar bei Reklination des Kopfes
• Grad II
sichtbar bei normaler Kopfhaltung
• Grad III sehr groß
und auf Entfernung sichtbar
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Besonderheiten bei M. Basedow
• Endokrine Orbitopathie (Exophtalmus) ~50%
• Prätibiale Dermopathie (Myxödem) ~1-2%
• Akropachie (subperiostale Knochenneubildung) <1%
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Diagnostik
• Screening:
Bestimmung von Thyroidea-Stimulieredes-Hormon
Normbereich 0,4-4,0 µIU/ml
• Periphere Schilddrüsenhormonwerte:
fT4 (6-18 pg/ml)
fT3 (2,2-5,5 pg/ml)
• Totale Schilddrüsenhormonwerte (gT3, gT4 ) nur für
spezielle Fragestellungen (Transportproteinabhängigkeit)
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Hyperthyreose Labordiagnostik
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Bildgebende Diagnostik
Sonographie / Szintigraphie / Farbduplexsonographie
normale Schilddrüse
autonome Adenome
ausgeprägter intranodulärer
Blutfluss bei einem KARZINOM
ausgeprägter zirkulärer Blutfluss
bei einem ADENOM
Szintigraphie bei M. Basedow
(uptake: 3.55%)
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Prävalenz der Schilddrüsenautoantikörper
TPO-AK (MAK)
TRAK
TAK
Gesunde
M.Basedow HashimotoThyreoiditis
10–15%
1–2%
3%
45–80%
70–100%
12–30%
80–99%
6–60%
35–60%
TPO-AK = Thyreoidea-Peroxidase-Antikörper (auch: Antikörper gegen
mikrosomale Antigene = MAK)
TRAK = TSH-Rezeptor-Antikörper; TAK = Thyreoglobulin-Antikörper
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Hashimoto Thyreoiditis
Autoimmun
Hyperthyreose
↓
Hypothyreose
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Therapieoptionen
• Thyreostatika
• Operation
• Radiojod
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Medikamentöse Therapie
Initialdosis
Erhaltungsdosis
Thiamazol
(Favistan®)
40 mg / die
5 mg / die
Carbimazol
(Carbistad®)
60 mg / die
5 mg / die
Propylthiouracil
(Prothiucil®)
300 mg / die
60 mg / die
Perchlorat
1200 mg / die
(Irenat ® 15 gtt = 300 mg)
400 mg / die
Propranolol
(Dociton ®)
40 mg / die
160 mg / die
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Wirkung
• Perchlorat
(Jodidaufnahme)
• Schwefelhaltige
Thyreostatika
(Synthese von MJT/DJT)
• β-Blocker
(T4→T3 Konversion, HF)
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Operation / Radiojod
Erst Euthyreose erreichen!
• unifokale Autonomie
• Morbus Basedow
• große Struma
• multifokale Autonomie
• Verdrängung
• Strumarezidiv
• Malignität
• große Struma
• thyreotoxische Krise
• OP-Kontraindikation
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Thyreotoxische Krise
• Stadium I:
Tachykardie >150/´, Herzrhythmusstörungen,
Hyperthermie, Adynamie, Dehydratation,
verstärkter Tremor, allgemeine Unruhe,
Bewegungsdrang
• Stadium II:
+ Bewusstseinsstörungen wie Stupor,
Somnolenz, psychotische Zeichen, örtliche
und zeitliche Desorientiertheit
• Stadium III:
+ Bewusstseinsverlust / Koma
• Therapie:
Thiamazol 160-200mg/die, Plasmapherese, OP
3-4 l Flüssigkeit + 3000 kcal, β-Blocker,
Glukokortikoide, Temp. ↓ ,Sedierung
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Amiodaron-induzierte Schilddrüsenerkrankungen
Amiodaron (Cordarex)
•
Klasse III-Antiarrhytmikum
•
Indikation: supraventrikuläre
Arrhythmie (Vorhofflimmern),
ventrikuläre Arrhytmien
•
37% Jod-Anteil, bei Tagesdosis
von 200-600mg und ~10% Dejodierung/d  7-21mg Jodid / Tag;
daher ca. 50-100 x mehr als
empfohlene Dosis
Struktur:
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Wirkung von Amiodaron auf
Schilddrüsenhormon-Stoffwechsel
Amiodaron (Cordarex)
•
inhibiert Typ I 5‘Dejodase-Aktivität (insbesondere in der Leber)
•
inhibiert die Aufnahme von Schilddrüsenhormon in peripheres
Gewebe
 T4 häufig erhöht, T3 normal / niedrig
•
TSH häufig normal, jedoch  Stimulation nach TRH
•
bei höheren Dosen, TSH-Erhöhung initial mgl. (durch
Veränderungen im SD-Hormon-Spiegel und Typ II 5‘DejodaseAktivität in Hypophyse, die T4 in T3 umwandelt)
•
direkte zytotoxische Effekte auf Schilddrüsenzellen (in vitro und im
Tiermodell gezeigt)
•
direkte Wirkung auf Schilddrüsenhormonrezeptoren in
verschiedenen Organen
Martino E. et al., Endocr Rev, 2001
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Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose
Typen
Typ I = bei vorbestehender SD-Erkrankung
- vermutlich durch Jod-Belastung
- vorwiegend Frauen
- Bildungshyperthyreose durch Jodüberschuß
- nie spontan heilend
Typ II = bei normaler SD
- direkt toxischer Mechanismus
- Freisetzungshyperthyreose durch
Follikeldestruktion
- Follikelschäden, Fibrose,
lymphozytäre Infiltrate
- spontan rückbildungsfähig
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Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Diagnostik
Labor
- TSH tief, T4 und fT4 hoch,
fT3 normal, leicht erhöht
- IL-6 hoch in AIT II
FARBDUPLEX
- Typ I: gesteigerter Blutfluß
- Typ II: fehlende Vaskularisierung
Szintigraphie
- Typ I: normal / erhöht
- Typ II: keine/kaum Speicherung
Martino E. et al., Endocr Rev, 2001
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Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Therapie
Typ I AIT
- Methimazol / Propylthiouracil
(wirkt oft erst nach 2-4 Monaten)
-Perchlorat 0,6 - 1,0 g/d p.o. für bis zu 6 Wochen
(1ml = ~15 Trpf. = 344mg)
Typ II AIT
-Prednisolon 40-60mg/d p.o. (bis fT4 norm.)
häufig Rezidiv (→ OP)
beide:
ß-Blocker zur Symptomkontrolle
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Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Therapie
Amiodaron absetzen?
- cave: schwere Rhythmusstörung bei Hyperthyreose
- lange Halbwertszeit (100 Tage)
- bei Typ I AIT kaum Nutzen des Absetzens
(Osman, Circulation 2002, 105: 1275-81)
- bei Typ II AIT wird nach Absetzen und 3-5 Monate
warten der Pat. meist euthyreot
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Zusammenfassung
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Latente und manifeste Hyperthyreosen sind häufig
Klinische Untersuchung/Diagnostik rel. einfach (TSH,fT4)
Abgrenzung von autoimmunogenen HT mittels AK (Klinik)
Wichtige DD bei HRST, und beim Umgang mit KM und
Medikamenten
M. Basedow 12-18 Mo thyreostat. (OP,Radiojod)
Funktionelle Autonomie im Alter (OP,Radiojod)
Thyreoiditiden meist selbstlimitierend
Jodinduzierte HT (Exp. vermeiden / Perchlorat)
Bei Amiodaron (Hyperthyreose / Typ1 vs. 2)
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