Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
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Hyperthyreose Diagnostik und Therapie Markus Siekiera Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie Direktor: Prof. Dr. med. B. E. Strauer Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 1 Schilddrüse • Normales Volumen: Frauen <18ml Männer <25ml • Wirkung der Hormone: - Grundumsatzsteigerung - Wachstum und Entwicklung - Wirkung auf ZNS - Wirkung auf Muskel - Calcium/Phosphatumsatz - Glykogen/Proteinsynthese - Katecholaminempfindlichkeit Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 2 Histologie / Physiologie • Normale Funktion • Inaktiv • hyperaktiv 1. Jodination (Na/J-Supp.) 2. Jodisation (MJT/DJT) 3. Kopplung (T3/T4) 4. Speicherung (Tg) 5. Inkretion Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 3 Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung Jodbedarf tgl. 200µg (Jodzufuhr BRD: <100µg) Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 4 Prävalenz der Hyperthyreose • In unseren Breitengraden ca.~2,5% • Düsseldorf: 573 449 Einwohner 2005 • ~ 14000 Personen • 80% nicht immunogener Hyperthyreosen entstehen durch exogene Jodzufuhr • 20 Millionen Deutsche haben eine Jodmangelstruma • Struma nodosa bei 75% älterer Menschen Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 5 Ursachen einer Hyperthyreose 1) Funktionelle Autonomie - unifokal (autonomes/toxisches Adenom) - multifokal/disseminiert (autonome/toxische Knotenstruma) 2) bei Immunthyreopathie - bei Morbus Basedow (Graves‘ disease) - bei anderen (z.B. Hyperthyreoseschub bei HashimotoThyreoiditis) 3) bei Entzündungen - (z.B. subakute Thyreoiditis de Quervain; Strahlenthyreoditis) 4) im Zusammenhang mit Jodexzess bzw. exogene Hormonzufuhr (Thyreotoxicosis factitia) 5) durch TSH oder TSH-ähnliche Aktivitäten - hypophysär - paraneoplastisch Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 6 Anamnese und klinische Untersuchung • • • • • • • Wärmeintoleranz, warme feuchte Haut, Hyperhidrosis (Sinus)Tachykardie, Vorhofflimmern Psychomotorische Unruhe, Schlafstörung Feinschlägiger Tremor der Hände Gewichtsverlust Gesteigerte Stuhlfrequenz Myopathie (Schwäche der Oberschenkelmuskulatur) Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 7 Palpation WHO Strumaeinteilung: • Grad I tastbare Struma Frauen <18ml, Männer <25ml a) nicht sichtbar b) sichtbar bei Reklination des Kopfes • Grad II sichtbar bei normaler Kopfhaltung • Grad III sehr groß und auf Entfernung sichtbar Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 8 Besonderheiten bei M. Basedow • Endokrine Orbitopathie (Exophtalmus) ~50% • Prätibiale Dermopathie (Myxödem) ~1-2% • Akropachie (subperiostale Knochenneubildung) <1% Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 9 Diagnostik • Screening: Bestimmung von Thyroidea-Stimulieredes-Hormon Normbereich 0,4-4,0 µIU/ml • Periphere Schilddrüsenhormonwerte: fT4 (6-18 pg/ml) fT3 (2,2-5,5 pg/ml) • Totale Schilddrüsenhormonwerte (gT3, gT4 ) nur für spezielle Fragestellungen (Transportproteinabhängigkeit) Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 10 Hyperthyreose Labordiagnostik Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 11 Bildgebende Diagnostik Sonographie / Szintigraphie / Farbduplexsonographie normale Schilddrüse autonome Adenome ausgeprägter intranodulärer Blutfluss bei einem KARZINOM ausgeprägter zirkulärer Blutfluss bei einem ADENOM Szintigraphie bei M. Basedow (uptake: 3.55%) Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 12 Prävalenz der Schilddrüsenautoantikörper TPO-AK (MAK) TRAK TAK Gesunde M.Basedow HashimotoThyreoiditis 10–15% 1–2% 3% 45–80% 70–100% 12–30% 80–99% 6–60% 35–60% TPO-AK = Thyreoidea-Peroxidase-Antikörper (auch: Antikörper gegen mikrosomale Antigene = MAK) TRAK = TSH-Rezeptor-Antikörper; TAK = Thyreoglobulin-Antikörper Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 13 Hashimoto Thyreoiditis Autoimmun Hyperthyreose ↓ Hypothyreose Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 14 Therapieoptionen • Thyreostatika • Operation • Radiojod Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 15 Medikamentöse Therapie Initialdosis Erhaltungsdosis Thiamazol (Favistan®) 40 mg / die 5 mg / die Carbimazol (Carbistad®) 60 mg / die 5 mg / die Propylthiouracil (Prothiucil®) 300 mg / die 60 mg / die Perchlorat 1200 mg / die (Irenat ® 15 gtt = 300 mg) 400 mg / die Propranolol (Dociton ®) 40 mg / die 160 mg / die Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 16 Wirkung • Perchlorat (Jodidaufnahme) • Schwefelhaltige Thyreostatika (Synthese von MJT/DJT) • β-Blocker (T4→T3 Konversion, HF) Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 17 Operation / Radiojod Erst Euthyreose erreichen! • unifokale Autonomie • Morbus Basedow • große Struma • multifokale Autonomie • Verdrängung • Strumarezidiv • Malignität • große Struma • thyreotoxische Krise • OP-Kontraindikation Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 18 Thyreotoxische Krise • Stadium I: Tachykardie >150/´, Herzrhythmusstörungen, Hyperthermie, Adynamie, Dehydratation, verstärkter Tremor, allgemeine Unruhe, Bewegungsdrang • Stadium II: + Bewusstseinsstörungen wie Stupor, Somnolenz, psychotische Zeichen, örtliche und zeitliche Desorientiertheit • Stadium III: + Bewusstseinsverlust / Koma • Therapie: Thiamazol 160-200mg/die, Plasmapherese, OP 3-4 l Flüssigkeit + 3000 kcal, β-Blocker, Glukokortikoide, Temp. ↓ ,Sedierung Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 19 Amiodaron-induzierte Schilddrüsenerkrankungen Amiodaron (Cordarex) • Klasse III-Antiarrhytmikum • Indikation: supraventrikuläre Arrhythmie (Vorhofflimmern), ventrikuläre Arrhytmien • 37% Jod-Anteil, bei Tagesdosis von 200-600mg und ~10% Dejodierung/d 7-21mg Jodid / Tag; daher ca. 50-100 x mehr als empfohlene Dosis Struktur: Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 20 Wirkung von Amiodaron auf Schilddrüsenhormon-Stoffwechsel Amiodaron (Cordarex) • inhibiert Typ I 5‘Dejodase-Aktivität (insbesondere in der Leber) • inhibiert die Aufnahme von Schilddrüsenhormon in peripheres Gewebe T4 häufig erhöht, T3 normal / niedrig • TSH häufig normal, jedoch Stimulation nach TRH • bei höheren Dosen, TSH-Erhöhung initial mgl. (durch Veränderungen im SD-Hormon-Spiegel und Typ II 5‘DejodaseAktivität in Hypophyse, die T4 in T3 umwandelt) • direkte zytotoxische Effekte auf Schilddrüsenzellen (in vitro und im Tiermodell gezeigt) • direkte Wirkung auf Schilddrüsenhormonrezeptoren in verschiedenen Organen Martino E. et al., Endocr Rev, 2001 Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 21 Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose Typen Typ I = bei vorbestehender SD-Erkrankung - vermutlich durch Jod-Belastung - vorwiegend Frauen - Bildungshyperthyreose durch Jodüberschuß - nie spontan heilend Typ II = bei normaler SD - direkt toxischer Mechanismus - Freisetzungshyperthyreose durch Follikeldestruktion - Follikelschäden, Fibrose, lymphozytäre Infiltrate - spontan rückbildungsfähig Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 22 Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Diagnostik Labor - TSH tief, T4 und fT4 hoch, fT3 normal, leicht erhöht - IL-6 hoch in AIT II FARBDUPLEX - Typ I: gesteigerter Blutfluß - Typ II: fehlende Vaskularisierung Szintigraphie - Typ I: normal / erhöht - Typ II: keine/kaum Speicherung Martino E. et al., Endocr Rev, 2001 Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 23 Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Therapie Typ I AIT - Methimazol / Propylthiouracil (wirkt oft erst nach 2-4 Monaten) -Perchlorat 0,6 - 1,0 g/d p.o. für bis zu 6 Wochen (1ml = ~15 Trpf. = 344mg) Typ II AIT -Prednisolon 40-60mg/d p.o. (bis fT4 norm.) häufig Rezidiv (→ OP) beide: ß-Blocker zur Symptomkontrolle Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 24 Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Therapie Amiodaron absetzen? - cave: schwere Rhythmusstörung bei Hyperthyreose - lange Halbwertszeit (100 Tage) - bei Typ I AIT kaum Nutzen des Absetzens (Osman, Circulation 2002, 105: 1275-81) - bei Typ II AIT wird nach Absetzen und 3-5 Monate warten der Pat. meist euthyreot Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 25 Zusammenfassung • • • • • • • • • Latente und manifeste Hyperthyreosen sind häufig Klinische Untersuchung/Diagnostik rel. einfach (TSH,fT4) Abgrenzung von autoimmunogenen HT mittels AK (Klinik) Wichtige DD bei HRST, und beim Umgang mit KM und Medikamenten M. Basedow 12-18 Mo thyreostat. (OP,Radiojod) Funktionelle Autonomie im Alter (OP,Radiojod) Thyreoiditiden meist selbstlimitierend Jodinduzierte HT (Exp. vermeiden / Perchlorat) Bei Amiodaron (Hyperthyreose / Typ1 vs. 2) Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie 26
