Bethge-Kolonkarzinom-Refresher BDI

Kolonkarzinom
Refresher-Kurs des BDI
Priv.-Doz. Dr. med. Norbert Bethge
Krankenhaus Bethel Berlin
Kolonkarzinom
Kolorektales Karzinom
• Wird in Deutschland bei mehr als 57.000 Männern und Frauen jedes Jahr
festgestellt
• 30.000 sterben jedes Jahr am kolorektalen Karzinom in Deutschland
• 90% der Betroffenen könnten gerettet werden, wenn der Beginn rechtzeitig
erkannt werde
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Kolonkarzinom
Kolorektales Karzinom
• Die Sterblichkeitsrate liegt in Deutschland noch bei 60%
• Das Risiko an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken beträgt
in den USA ≈ 5%
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Kolonkarzinom
Kolorektales Karzinom
Klinik:
Darmkrebs ist ein stiller Krebs.
Man fühlt sich fit und das Essen schmeckt.
Dieses Gefühl kann sehr trügerisch sein!
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Kolorektales Karzinom
• Kolorektale Tumoren
• adenomatöser Polyp
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Kolonkarzinom
Gastrointestinale Tumoren
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• Kolonkarzinom
Kolonkarzinom
Kolorektale Tumoren
Kolorektales Karzinom:
Über 90% der kolorektalen Karzinome entstehen aus adenomatösen Polypen
des Darmes, unabhängig ob es sich um sporadische oder vererbte Karzinomformen handelt („Adenom-Karzinom-Sequenz“)
Ca. 5% der adenomatösen Polypen entarten innerhalb von 5-10 Jahren
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Kolorektale Tumoren
In der Praxis sind Tumoren im Dickdarm von großer Bedeutung.
Bei den gutartigen Neubildungen handelt es sich zu etwa 90% um
adenomatöse Polypen.
(> 100 Polypen = Polyposis coli)
Maligne Entartung der adenomatösen Polypen:
< 1,5 cm
= < 2%
> 1,5 cm – 2,5 cm Polyp =
2% - 10%
> 2,5 cm
= > 10%
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Kolonkarzinom
Risikogruppen:
Individuell gesteigertes Risiko für sporadisches kolorektales Karzinom
Verwandter 1. Grades: 2x erhöhtes Risiko; wenn Indexpatient < 60
Jahre und /oder mehr als ein Verwandter 1. Grades betroffen:
zusätzlich 4-5faches Risiko
Verwandter 1. Grades von Kolonadenomträgern: 1,8 faches Risiko
(Der stärkste Pedictor für ein Kolonkarzinom ist der eigene
Adenomstatus)
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Kolonkarzinom
Risikogruppen:
Anlageträger für ein hereditäres kolorektales Karzinom
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP): 100% Risiko
Hereditäres nichtpolypöses Kolonkarzinom (HNPCC):
80-90% Risiko.
Definition gemäß den Amsterdam Kriterien.
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Risikogruppen:
Anlageträger für ein hereditäres Kolorektales Karzinom
Hereditäres nichtpolypöses Kolonkarzinom (HNPCC) = Lynch-Syndrom:
Amsterdam Kriterien
>3 Verwandte mit dokumentiertem kolorektalem Karzinom
von 2 betroffenen Verwandten ist einer 1.Grades
Karzinome über > aufeinander folgende Generationen
1 Betroffener unter 50 Jahre
Ausschluss eines FAP
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Kolorektale Tumoren
Kolorektales Karzinom:
Risikogruppen:
Adenomträger
FAP
Gardner-Syndrom
Peutz-Jeghers-Syndrom
HNPCC
Colitis ulcerosa
Familienanamnese (kein Lynch-Syndrom)
Mammakarzinom
Ovarialkarzinom
Corpus uteri Karzinom
Ureterosigmoidostomie
Bestrahlung des Abdomens und des Beckens
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Kolorektale Tumoren
Kolorektales Karzinom:
Epidemiologie:
Das kolorektale Karzinom ist das zweithäufigste Karzinom bei Männer und
Frauen.
Inzidenz des Kolonkarzinoms 30-40/100.000
Inzidenz des Rektumkarzinoms 16-23/100.000
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Kolorektale Tumoren
Kolorektales Karzinom:
Vorkommen:
proximal der linken Flexur: 55% der Karzinome
synchrones Karzinom (gleichzeitiger Zeittumor):
3-5%
metachrones Karzinom (neues, nicht an der
Anastomose lokalisiertes Karzinom frühestens 6
Mon. nach Resektion des 1.Tumors):
1-3% bei sporadischem Karzinom
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Kolorektale Tumoren
Kolorektales Karzinom:
Vorsorge (USA):
<30% der zur Vorsorge in Frage kommenden Personen werden auf ein
Karzinom untersucht.
71% der Frauen >40 Jahre bekommen eine Mammographie.
80% der Frauen >40 Jahre werden auf Zervixkarzinom untersucht.
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Kolorektale Tumoren
Kolorektales Karzinom:
Screening:
Nachweis von okkultem Blut im Stuhl (immunologischer Stuhltest) und
Koloskopie
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Kolorektales Karzinom
• Screening:
• totale Koloskopie
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Kolorektales Karzinom:
Diagnostik und Staging:
Okkultes Blut im Stuhl (immunologischer Stuhltest)
Totale Koloskopie
Rö-Thorax in 2 Ebenen
Sonographie
CT
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Therapeutische Endoskopie
EMR (endoskopische Mukosaresektion):
Hat sich zur Therapie umschriebener oberflächlicher
Malignome und deren Vorstufen im oberen und unteren
Verdauungstrakt bewährt.
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Kolorektales Karzinom
Sekundärprävention:
Koloskopie und Mukosektomie
Flaches Adenom (1)
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Koloskopie und Mukosektomie
Flaches Adenom (2)
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Koloskopie und Mukosektomie
Flaches Adenom (4)
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Koloskopie und Mukosektomie
Flaches Adenom (5)
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Koloskopie und Mukosektomie
Narbe nach 3 Monaten (6)
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Kolonkarzinom
Endoskopische Mukosektomie (EMR) bei großem flachen Adenom
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Kolonkarzinom
Besondere kolorektale Polypen: Serratierte Polypen
haben ihren Namen durch den sägeblattartigen histolog. Aufbau erhalten.
Sie bilden eine Subgruppe in der Karzinogenese der kolorektalen Karzinome
und beinhalten den sog. serratierten Pathway. Sie gelten als intraepitheliale
Neoplasie auch ohne Dysplasiezeichen. Sie kommen überwiegend
rechtskolisch vor.
Aspekt: flache Läsionen mit granulärer Oberfläche und häufig anhaftendem
gelblich-grünlichen Schleimbelag. Prävalenz in Polypektomieserien: 1,2 – 7%.
Sollen komplett endoskopisch entfernt werden.
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Kolonkarzinom
Verteilung des Lymphknotenstatus bei der Tiefenausdehnung des
Kolonkarzinoms
Tis Carcinoms in situ
N+ :
0%
T1 Tumor infiltriert die Submukosa
N+:
8 %*
T2 Tumor infiltriert Muscularis propria
N+:
18,5 %
T3 Tumor infiltriert durch die M. propria in die Submukosa/nicht
peritonealisiertes Fett-gewebe
N+:
42 %
T4 Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen und
/oder perforiert das viszerale Peritoneum
N+:
50 %
(Ricciardi R. et al. Clin.Gastro.Hepatotol.2006; 4:1522-1527)
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Verteilung des Lymphknotenstatus bei der Tiefenausdehnung in die
Submukosa des Kolonkarzinoms
T1 sm1 (infiltriert die Submukosa bis ins obere 1/3)
N+ :
0 -6%
T1 sm2 ( infiltriert die Submukosa bis ins mittlere 1/3
bzw. < 1000 µm)
N+:
0-6 %
T1 sm3 ( infiltriert die Submukosa vollständig
N+:
20 %
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Therapeutische Endoskopie
ESD
(endoskopische Submukosadissektion):
verlegt die Schnittstufe in die Submukosa,
die erhebliche Perforationsgefahr wird in Kauf genommen, da
endoskopische Clipping und neue Nahttechniken Perforationen
verlässlich verschließen (z. Z. eher im Rektum)
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ESD (Endoskopische Submukosa Dissektion):
großes flaches Adenom
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ESD (Endoskopische Submukosa Dissektion):
Situation nach En-bloc-Entfernung (ESD)
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Endoskopische Submukosaresektion (ESD):
Hybrid-Knife-ESD
En-Bloc-Resektat aufgespannt:
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Kolonkarzinom:
Therapie 1:
Ist primär chirurgisch!
Bis zum Stadium T2, N0, M0 ist die Prognose sehr gut.
Ab Stadium T3-4 N0, M0 und T1-4 N+ sinkt die Heilungschance erheblich.
Eine Resektion des Primärtumors auch bei multiplen Metastasen durchführen!
(Ileus)
Auch bei solitären Metastasen chirurgische Resektion.
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Überlebensrate nach Stadien
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Kolonkarzinom:
Therapie 2:
Adjuvante Chemotherapie des Kolonkarzinoms:
R0 -Resektion des Primärtumors + Tx N+ M0
(Adjuvante Strahlentherapie des Rektumkarzinoms: senkt postop. die lokalen
Rezidivrate)
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Kolonkarzinom:
Therapie 2:
Adjuvante Chemotherapie des Kolonkarzinoms
Chemotherapieschemata:
1) 5-FU mit Folinsäure
(5-FU als iv. Infusion, gleich wirksam in oraler Form als Capecitabin)
2) FOLFERI-Regime:
5-FU/ Folinsäure mit Irinotecan
(ein Topoisomerase -1- Inhibitor) (NW:Diarrhoen)
3) FOLFOX – Regime:
Folinsäure / 5-Fu mit Oxaliplatin (NW: sensorische Neuropathie)
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Kolonkarzinom:
Therapie 2:
Adjuvante medikamentöse Therapie des Kolonkarzinoms
Monoklonale AK:
- Bevacizumab (Avastin) (gegen VEGF wirkt anti-angiogenetisch) mit
Irinotecan (NW: Magen-Darmperforationen, Hypertonie, asymp.
Proteinurie)
- Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix) (AK gegen EGFR;
nur bei einem intaktem Biomarker namens k-ras wirksam)
- Cetuximab mit Irinotecan
(NW: u. a. akneähnlicher Hautausschlag)
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Kolonkarzinom:
Adjuvante Chemotherapie bei fortgeschrittenem Kolonkarzinom (im Stadium
UICC III)- Ergebnisse:
5 FU und Folinsäure:
Reduktion der Rezidivrate um 40%; Steigerung der Überlebensrate um 30%
Folinsäure und 5-FU und Oxaliplatin (=FOLFOX):
Rezidivratenreduktion stärker als >40%
Zurückhaltung ist nicht angebracht bei Patienten > 65 Jahren, hier ist der Effekt
gleichermaßen gesichert
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Kolonkarzinom
Prädikative Faktoren einer ungünstigen Prognose nach kompletter
chirurgischer Resektion eines kolorektalen Karzinoms
- Tumorausbreitung in regionäre Lymphknoten
- Anzahl der befallenen regionären Lymphknoten
- Tumorpenetration der Darmwand
- Histologisch schlechter differenzierter Tumor
- Tumorperforation
- Adhärenz des Tumors an benachbarte Organe
- Tumorinfiltration venöser Gefäße
- Präoperativ erhöhter CEA-Wert im Serum (>5,0 ng/ml)
- Aneuploidie der Tumorzellen
- Spezifische chromosomale Deletionen
(z.B. Allelverlust auf Chromosom 18q)
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Kolorektale Tumoren
Kolorektales Karzinom:
Nachsorge :
Ausgedehnte Nachsorgeempfehlung, da Therapie eines Rezidivs
möglich und sinnvoll ist!
Klin. Untersuchung
Anamnese
Labor (CEA)
Sono
Koloskopie
Rö-Thorax
CT
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Kolorektale Tumoren
Kolorektales Karzinom:
Vorsorge:
Bei jedem Menschen > 50 mit normalem Risiko muss eine totale Koloskopie
durchgeführt werden.
Bei Normalbefund: nächste Koloskopie nach 10 Jahren.
Dies ist die kosteneffektivste Screening-Strategie für das kolorektale Karzinom.
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Auswertung der Vorsorge-Koloskopie
in Deutschland 2003 - 2008
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Coloskopie mit Polypektomie reduziert die Häufigkeit an einem Kolonkarzinom
zu sterben (ZAUBER A.G. NEJM 2012)
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