infertilität der frau vom anfänger zum könner in 45 minuten - ivf

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INFERTILITÄT DER FRAU
VOM ANFÄNGER ZUM KÖNNER IN 45
MINUTEN
Gideon Sartorius,
Klinik für Gyn. Endokrinologie und Reproduktionsmedizin
Mama said: It`s easy to get pregnant!
Is it??
?
Wie wird man schwanger?
??
Wie wird man schwanger?
?
Wie wird man schwanger?
?
Fachlektüre ist hilfreich!
Magnetic Resonance Imaging (MRI) of Sexual Intercourse: Second Experience in Missionary Position and
Initial Experience in Posterior Position,
Faix A. et al,
Journal of Sex & Marital Therapy
Volume 28, Supplement 1, 2002
Time to pregnancy
70
60
30
63.6
25
50
20
40
15
30
10
20
17.4
10
9.2
9.8
0
5
0
<3 Mon.
3-6 Mon.
6-9 Mon.
9-12 Mon.
Fertility Sterility.org
<12
24-36
48-60
72-84
96-118
>120
Time to pregnancy
70
60
30
63.6
25
50
20
40
15
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10
20
17.4
10
9.2
9.8
0
5
0
<3 Mon.
3-6 Mon.
6-9 Mon.
9-12 Mon.
Fertility Sterility.org
<12
24-36
48-60
72-84
96-118
>120
Infertilität:
Definition, Epidemiologie
und Systematik
Infertilität ist häufig!
- Infertilität: Kinderlosigkeit nach 1 Jahr ungeschütztem Geschlechtsverkehr
- Ca. 15% der Paare sind ungewollt kinderlos
www.abc-news.au
Infertilität ist häufig!
- Infertilität: Kinderlosigkeit nach 1 Jahr ungeschütztem Geschlechtsverkehr
- Ca. 15% der Paare sind ungewollt kinderlos
www.abc-news.au
Infertilität ist häufig!
- Infertilität: Kinderlosigkeit nach 1 Jahr ungeschütztem Geschlechtsverkehr
- Ca. 15% der Paare sind ungewollt kinderlos
www.abc-news.au
Systematik Fertilität/ Infertilität
! 
! 
Männliche Faktoren ( s. Teil 2, Männliche Infertilität)
Weibliche Faktoren ( Anatomie und Physiologie, s. Unterlagen Tag
1 und 2 )
! 
Prä-/periovulatorischer Sex mit intravaginaler Ejakulation
! 
Embryonale Faktoren
Infertilitäts-Ursachen nach Geschlecht
Weiblich 30%
Gemischt
(und ungeklärt): 40%
Männlich: 30%
Weibliche Infertilitäts-Faktoren
Reproduktionsmedizin Uni Basel
n= 6684
%
35.1%
20.1%
13%
7.2%
5.9%
4.9%
4.5%
2.5%
1.8%
1.6%
3.4%
Weibliche Infertilität: Systematik
Endokrine Faktoren
Ovarialreserve / Alter
Mechanische/
Anatomische Faktoren
Sexualfunktionsstörungen
Immunologische Faktoren
Endokrine Faktoren
(Details in Fallvorstellung)
Hypothalamisch
Hypophysär
Ovariell
Ovarialreserve und Alter der Frau
Ca. 1890
Anzahl Primordialfollikel/ Präantralfollikel
zwischen Konzeption und Tod
!
!
Die!höchste!Anzahl!der!Primordialfollikel!hat!man!in!der!20.!Schwangerscha<swoche!!
!
%
www.embryology.ch%
Anzahl Primordialfollikel/ Präantralfollikel
zwischen Konzeption und Tod
!
!
Die!höchste!Anzahl!der!Primordialfollikel!hat!man!in!der!20.!Schwangerscha<swoche!!
!
„Danach!geht s!nur!noch!bergab! !
%
www.embryology.ch%
Ovarialinsuffizienz und Alter
Übersicht Ovarialinsuffizienz
normale
Ovarialreserve
FSH-Spiegel
normal
regelmässige
Menstruationszyklen
Normale Fertilität
latente
Ovarialinsuffizienz
FSH-Spiegel
normal
regelmässige, jedoch
leichte verkürzte
Menstruationszyklen
Verringerte
Fertilität
relative
hypergonadotrope
Ovarialinsuffizienz
FSH-Spiegel
erhöht
unregelmässige,
oft verkürzte
Menstruationszyklen
Stark
beeinträchtige
Fertilität
absolute
hypergonadotrope
Ovarialinsuffizienz
FSH-Spiegel
erhöht
Amenorrhoe
infertil
Effekt des maternalen Alters
Die Oocytenqualität ist vom maternalen Alter abhängig
Brian Dale, Napoli
www.cambridgebluegnome.com
Fertiles Alter in der Schweiz?
Alter bei 1. Geburt
Alle Geburten
Bundesamt für Statistik
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
< 20 y
1970
1973
1976
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
2009
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
30-34 y
35-39 y
40-44 y
1970
1973
1976
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
2009
Durchschnittsalter der Mütter steigt
Weibliches Genitale: Anatomie
! 
Eierstock (Ovar)
! 
Eileiter (Tube)
! 
Gebärmutter (Uterus)
! 
Muttermund/ Gebärmutterhals
(Cervix)
! 
www.apotheken-umschau.de
ScheideneingangBeckenboden- Vagina
Scheideneingang- Beckenboden- Vagina
Mögliche Infertilitätsfaktoren:
-  Introitus-Verengung/ Atresie ( congenital vs. erworben)
Bsp.: Aplasie, Hymenalatresie, Septen, Tumoren
-  Beckenboden:
Bsp.: Vaginismus (hoher Tonus der Beckenbodenmuskulatur)
-  Vagina:
Bsp.: Aplasie (MRKH), Dyspareunie bei Endometriose
Muttermund, Gebärmutterhals (Cervix)
Mögliche Infertilitätsfaktoren :
-  Hauptsächlich im Zusammenhang mit Cervical-Mucus
Bsp.: - Antispermien-Antikörper (Sims-Huhner-Test, Postcoital-Test)
- Cervicitis
- Cystische Fibrose
-  St.n. Konisation: - Gestörte Mucusproduktion?
- Potentiell Verschluss-Problem in späterer Schwangerschaft
www.aok.de
Gebärmutter 1:
Infertilitätsfaktoren können zu gestörter Einnistung in Uterus führen:
- Geburtsanomalien:
- Aplasien/ Hypoplasien
- Doppelbildungen (teilweise kontrovers)
- Uterus myomatosus:
- Myome (gutartige Gebärmuttertumore monoklonalen Ursprungs)
Gebärmutter 2:
Infertilitätsfaktoren können zu gestörter Einnistung in Uterus führen:
- 
- 
- 
- 
- 
-
Polypen
Endometritis
Hyperplasie
Ashermann-Syndrom (Verwachsungen)
Atrophes Endometrium
Malignom
Dr. Moffat
www.apotheken-umschau.de
www.gynendoscopy.org
Adenomyose / Endometriose:
Gebärmutterschleimhaut an ektoper Lokalisation:
-  Gebärmuttermuskulatur: Adenomyosis uteri
-  Extrauterin: Endometriose (verschiedene Schweregrade) mit vielfältigen
Effekten auf Fertilität
www.endometriose.ch
www.rsna.org
www.praxisklinik-sydow.de
Eileiter (Tuba uterina)
Mögliche Infertilitätsfaktoren:
- Tubenverschluss (z.Bsp. nach Chlamydien)
- Motilitätsstörungen (Risiko: Non-Konzeption, EUG)
Wie funktioniert Spermientransport?
HSS (Hysterosalpingoszintigraphie)
Kissler S., Frankfurt am Main
Eierstock (Ovar)
-  Zyklische Hormonproduktion (Pubertät bis Menopause):
- weibliche Sexhormone: Östrogene und Gestagene
- männliche Sexhormone: Androgene
-  Follikelreifung:
- ca. 300-400 Eisprünge im Leben einer Frau
Bild: Jacques Donnez
Spermienbindung und
Polyspermieblock
ZP3 (Zona pellucida Glykoprotein 3)
Polyspermieblock
-  Schnell: Na+-Einstrom
bewirkt Aenderung der
elektrischen Ladung der
Eizelle
-  Langsam: Ca-release"
Corticalreaktion (Exocytose
von Proteoglykanen)
Pearson Education
Von der Eizelle bis zur Blastocyste
Lennart nilsson
Bild: Yale medical group
Transport durch Tube und
Einnistung der Blastocyste
Bild: Yale medical group
Implantation
Komplexer Prozess (Apposition, Adhäsion, Einnistung) mit Auslösung einer
molekularen Kaskade unter Beteiligung von Adhäsionsmolekülen,
Wachstumsfaktoren und proteolytischen Enzymen.
Dr. Peter Licht
www.embryology.ch
Endometrial receptivity
Implantationsfenster: ca. Tag 5-6 post
ovulationem
Endometrial receptivity array (ERA):
beurteilt Expressionsmuster von 238 Genen
mittels Biopsie (Pipelle) des Endometriums.
Erlaubt Einschätzung der Rezeptivität
und ggf. Verlegung des Transferfensters
(aktuell noch experimentell,
wahrscheinlich sinnvoll bei repeated
implantation failure (RIF)).
Lennart Nilsson
Video
Spermientransport und Spermienbindung
Hypothalamische Infertilität
- 
Ovarialinsuffizienz: Überblick und Einteilung
- 
Physiologie des hypothalamisch-hypophysären Zusammenspiels
- 
Pathophysiologie der Hypogonadotropen Ovarialinsuffizienz
- 
Pulsatile GnRH-Gabe: eine Option bei der
Kinderwunschbehandlung bei hypogonadotropem Hypogonadismus
“Ovarial-Suffizienz”
Ovarialreserve, Estradiol und FSH
!
!
Die%höchste%Anzahl%der%Keimzellen%hat%der%weibliche%Fötus%%in%der%20.%SchwangerschaFswoche!%
!
%
Negativer Feedback des Östrogens
Henry Burger, The Menopausal Transition
www.embryology.ch%
Wer dirigiert das HHG-Orchester?
Positiver Feedback Mechanismus des Östrogens präovulatorisch
Komplexe Interaktion mit positiven und negativen Feedback- und FeedforwardRegulationen zwischen der verschiedenen Stufen der HHG-Achse
Einteilung der Ovarialinsuffizienz nach WHO
# 
# 
# 
# 
# 
# 
Hypogonadotrope%Ovarialinsuffizienz
%
Normogonadotrope%Ovarialinsuffizienz %
Hypergonadotrope%Ovarialinsuffizienz
%
Anomalien%des%Genitaltraktes
%
%
HyperprolakSnämie%mit%Hypophysentumoren
HyperprolakSnämie%ohne%Tumor %
%
%WHO%I%
%WHO%II%
%WHO%III%
%WHO%IV%
%WHO%V%
%WHO%VI%
Die$hypothalamo-hypophysäre$Einheit$
Neuriten
GnRH
FSH
LH
LHRH = GnRH
„Gonadotropin releasing hormone“
Glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly
Die Pulsatilität der GnRH-Sekretion ist für
ihre Wirksamkeit entscheidend!
pulsatile
Verabreichung
LH
FSH
konstante
Verabreichung
pulsatile
pulsatile
Verabreichung
Pulsatilität:
Frequenz und Amplitude zyklusabhängig
Frequency:
90 min
100 min
60-70 min
200 min
Follicular phase
Luteal phase
Hypogonadotroper Hypogonadismus
- 
- 
Definition: Fehlende/ungenügende Gonadenfunktion aufgrund
Defizit bei GnRH-Induzierter Gonadotropinsekretion
Symptome (pathophysiologisches Kontinuum):
%V%Primäre oder sekundäre Amenorrhoe
- Riechdefizit
- Nichtauftreten oder Verlust der sekundären Geschlechtsmerkmale
- Libidomangel
- Gelegentlich Kopfschmerzen und Sehstörungen , bei
Hypophysentumoren
- Signifikanter Gewichtsverlust
- Anorexia nervosa: Realitätsverlust bei der Wahrnehmung der
eigenen Körperproportionen.
- Folgeerkrankungen von Steroidhormonmangel (Osteoporose etc.)
„Ich%kann%Dich%nicht%riechen!“%
Verbindung%zwischen%Riechfähigkeit%und%ReprodukSon%
%%
Klassifikation des kongenitalen hypoHypo
! 
Angeborene Formen:
$  50-60% mit Anosmie/Hypoosmie
-häufig mit zusätzlichen Symptomen
$  40-50% mit normaler Riechfunktion
- Genetisch und phänotypisch vielfältig
V 
MonogeneSsche%Erkrankung?%%Wohl%eher%nicht,%sondern%
unterschiedliche%Penetranz%%mit%epigeneSschen%Einflüssen%und%genet.%
InterakSon.%%
- 
♂ >> ♀
Hypo%Hypo/%KallmannVSyndrom%
>60%versch.%MutaSonen%mit%Beeinflussung%der%ProdukSon%oder%FunkSon%von%
Anosmin%
%
Inzidenz:$1:8`000%Knaben;%1:40`000%Mädchen%
Die$wich9gsten$3$Vererbungsformen:$
x-chromosmal%Xp22.3%(rezessiv):%MutaSon%KAL1%Gen%(ca.8%)%
V 
V 
V 
autosom$dominant$8p11.1%(FGFR1%Fibroblast%Growth%Factor%Receptor%1,%KAL%2V
Gen%)%(ca.10%)%
Autosomal$rezessiv$:% %ProkineScin%2%(3p21.1)%und%ProkineScin%Rezeptor%2%
(20p13)%(ca.9%)%
%
%%
%
%
%Nasal%Embryonic%LHRH%Factor%(NELF)%
„Ich%kann%Dich%nicht%riechen!“%
Verbindung%zwischen%Riechfähigkeit%und%ReprodukSon
Physiologie :
ANOSMIN (KAL1Gen)
- ON: Neurone des olfaktorischen Eptihels
- M: Mitralzellen
- OT: Tractus olfactorius
Patrick J. Lynch
Springer/ Elsevier
KallmannVSyndrom%
Symptome:
Hypoosmie/ Anosmie
Fehlender Pubertätseintritt, Infertilität
Osteoporose
Unilaterale Nierenagenesie
Gesichtssymmetriedefekte
Digitale Anomalien
Neurologische Störungen
Psychische Kompoenente (Anpassungsstörung?)
%
%
“It will work out in the end. You gotta believe.”
% Jimmy Scott, Jazz-Sänger mit Kallmann-Syndrom
Erworbene Formen des hypo Hypo
# 
Funk9onelle$Formen$(Bsp.:%chron.%Erkrankung,%Akute%Erkrankungen,%
MalnutriSon%(ColiSden),%Anorexia%nervosa,%Bulimie,%Adipositas%permagna,%
Niereninsuffizienz,%NephroSsches%Syndrom,%Alkoholismus,%Exzessiver%Sport,….)%
# 
Tumoren$(ProlakSnom,%Craniopharyngeom,%Meningeom,%Metastasen….)%
# 
Infek9onen%(Tuberkulose,%HIV/%AIDS,%Syphilis,%Pilzerkrankung)%
# 
Infiltra9ve$Erkrankungen$(Hämochromatose,%Sarkoidose,%HisSozytose%X…)%
# 
Trauma%(SHT,%HypophysensSelabriss…)%
# 
Vaskulär$(SheehanVSyndrom,%Apoplex,%Ischämie…)%
# 
Drogen$(insbesondere%Opiate)%%
InfanSler%Uterus%%
in%der%Hysterosalpingographie%(HSG)%
Diagnoseschema%bei%sekundärer%Amenorrhoe%und%bei%Verdacht%
auf%hypogonadotrope%Ovarialinsuffizienz%WHO%I%
1. 
Anamnese%und%Untersuchung%
2. 
Ultraschalluntersuchung%des%Uterus%und%der%Ovarien%
3. 
Hormonanalyse:%FSH,%LH,%AMH,%Inhibin%B,%Östradiol,%ProlakSn,%TSH%
4. 
Gestagentest,%(evt.%Clomiphentest)%
5. 
LHRHVTest:%100%µg%GnRH%als%Bolus%i.v..%BesSmmung%der%LHV%und%der%FSHV
KonzentraSon%nach%25%Min.,%nach%45%Min.%
6. 
MRI%der%Hypophysenregion%bei%Verdacht%auf%Tumor%(Bulbus%olfactorius?)%
7. 
Evtl.%Hysterosalpingographie%(HSG)%
8. 
DEXA,%wenn%>2%J.%ohne%endogene%oder%exogene%Östrogenexposition
9. 
Evtl.%GeneSk%
Es braucht Fettgewebe!
Kisspeptin- the missing link
1999: Kisspeptinrezeptor
2001: Ligand: Produkt des Kiss1-Gens
Primär bekannte Funktion:
Suppressorgen
Loss of function-Mutation"
Fehlende Pubertät
Kisspeptin
Therapeutische Anwendungen von Kisspeptin?
Kisspeptin bewirkt bei gesunden Frauen einen Anstieg von LH und FSH,
hauptsächlich präovulatorisch.
Kisspeptin-Injektion kann LH-Peak auslösen" potentielle Rolle zur Vermeidung
des OHSS?
- Und bei hypo Hypo?
JCEM 2009
Kisspeptin s.c. 2x wöchentlich bei hypo Hypo
Als Therapieoption denkbar, Vorteil: physiologischer Gonadotropinrelease (Vermeidung der
Polyovulation)
Verabreichung von GnRH
Pulsatile Verabreichung von GnRH
- Zyklomat® -
8 – 16 µg / 90 min.
Neue Technologie für die pulsatile
Verabreichung von GnRH- LutrePulse®
OmniPod®
Lutrelef®
Ergebnisse%mit%der%Behandlung%der%hypogonadotropen%
Ovarialinsuffizienz%misels%Zyklomatpumpe%
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Alter (J.)
22
25
25
26
26
27
27
27
28
29
29
29
30
30
30
30
31
32
34
34
34
35
36
29 (22-36)
Dosis (µg/90 Min)
10
7
8
12
8
8
12
12
12
6
6
7
12
10
16
12
12
12
8
10
20
8
8
10 (6-20)
Dauer (Mon.)
4
9
1
1
2
2
3
3
3
1
3
3
1
2
10
1
3
3
1
2
9
3
2
Geburt
Geburt
Geburt
Geburt
Geburt
Geburt
Geburt
Geburt
Fehlgeburt
Geburt
Geburt
Geburt
Geburtenrate: 61 %
Geburt
Geburt
Geburt
3 (1-10)
Daten von Prof. C. De Geyter
Komplikation Partnerschaftskonflikt
Zufall oder nicht?
- Fragen zur weiblichen Infertilität?
- Quiz mit sehr ungewöhnlichen Fällen
Welche Lernziele sind erreicht?
Erraten Sie den Verwandschaftsgrad
Erraten Sie den Verwandtschaftsgrad
Fallvorstellung: Th. Beatie
Please explain!
Herunterladen
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