infertilität der frau vom anfänger zum könner in 45 minuten - ivf
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www.glutendoctors.com INFERTILITÄT DER FRAU VOM ANFÄNGER ZUM KÖNNER IN 45 MINUTEN Gideon Sartorius, Klinik für Gyn. Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Mama said: It`s easy to get pregnant! Is it?? ? Wie wird man schwanger? ?? Wie wird man schwanger? ? Wie wird man schwanger? ? Fachlektüre ist hilfreich! Magnetic Resonance Imaging (MRI) of Sexual Intercourse: Second Experience in Missionary Position and Initial Experience in Posterior Position, Faix A. et al, Journal of Sex & Marital Therapy Volume 28, Supplement 1, 2002 Time to pregnancy 70 60 30 63.6 25 50 20 40 15 30 10 20 17.4 10 9.2 9.8 0 5 0 <3 Mon. 3-6 Mon. 6-9 Mon. 9-12 Mon. Fertility Sterility.org <12 24-36 48-60 72-84 96-118 >120 Time to pregnancy 70 60 30 63.6 25 50 20 40 15 30 10 20 17.4 10 9.2 9.8 0 5 0 <3 Mon. 3-6 Mon. 6-9 Mon. 9-12 Mon. Fertility Sterility.org <12 24-36 48-60 72-84 96-118 >120 Infertilität: Definition, Epidemiologie und Systematik Infertilität ist häufig! - Infertilität: Kinderlosigkeit nach 1 Jahr ungeschütztem Geschlechtsverkehr - Ca. 15% der Paare sind ungewollt kinderlos www.abc-news.au Infertilität ist häufig! - Infertilität: Kinderlosigkeit nach 1 Jahr ungeschütztem Geschlechtsverkehr - Ca. 15% der Paare sind ungewollt kinderlos www.abc-news.au Infertilität ist häufig! - Infertilität: Kinderlosigkeit nach 1 Jahr ungeschütztem Geschlechtsverkehr - Ca. 15% der Paare sind ungewollt kinderlos www.abc-news.au Systematik Fertilität/ Infertilität ! ! Männliche Faktoren ( s. Teil 2, Männliche Infertilität) Weibliche Faktoren ( Anatomie und Physiologie, s. Unterlagen Tag 1 und 2 ) ! Prä-/periovulatorischer Sex mit intravaginaler Ejakulation ! Embryonale Faktoren Infertilitäts-Ursachen nach Geschlecht Weiblich 30% Gemischt (und ungeklärt): 40% Männlich: 30% Weibliche Infertilitäts-Faktoren Reproduktionsmedizin Uni Basel n= 6684 % 35.1% 20.1% 13% 7.2% 5.9% 4.9% 4.5% 2.5% 1.8% 1.6% 3.4% Weibliche Infertilität: Systematik Endokrine Faktoren Ovarialreserve / Alter Mechanische/ Anatomische Faktoren Sexualfunktionsstörungen Immunologische Faktoren Endokrine Faktoren (Details in Fallvorstellung) Hypothalamisch Hypophysär Ovariell Ovarialreserve und Alter der Frau Ca. 1890 Anzahl Primordialfollikel/ Präantralfollikel zwischen Konzeption und Tod ! ! Die!höchste!Anzahl!der!Primordialfollikel!hat!man!in!der!20.!Schwangerscha<swoche!! ! % www.embryology.ch% Anzahl Primordialfollikel/ Präantralfollikel zwischen Konzeption und Tod ! ! Die!höchste!Anzahl!der!Primordialfollikel!hat!man!in!der!20.!Schwangerscha<swoche!! ! „Danach!geht s!nur!noch!bergab! ! % www.embryology.ch% Ovarialinsuffizienz und Alter Übersicht Ovarialinsuffizienz normale Ovarialreserve FSH-Spiegel normal regelmässige Menstruationszyklen Normale Fertilität latente Ovarialinsuffizienz FSH-Spiegel normal regelmässige, jedoch leichte verkürzte Menstruationszyklen Verringerte Fertilität relative hypergonadotrope Ovarialinsuffizienz FSH-Spiegel erhöht unregelmässige, oft verkürzte Menstruationszyklen Stark beeinträchtige Fertilität absolute hypergonadotrope Ovarialinsuffizienz FSH-Spiegel erhöht Amenorrhoe infertil Effekt des maternalen Alters Die Oocytenqualität ist vom maternalen Alter abhängig Brian Dale, Napoli www.cambridgebluegnome.com Fertiles Alter in der Schweiz? Alter bei 1. Geburt Alle Geburten Bundesamt für Statistik 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 < 20 y 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 30-34 y 35-39 y 40-44 y 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 Durchschnittsalter der Mütter steigt Weibliches Genitale: Anatomie ! Eierstock (Ovar) ! Eileiter (Tube) ! Gebärmutter (Uterus) ! Muttermund/ Gebärmutterhals (Cervix) ! www.apotheken-umschau.de ScheideneingangBeckenboden- Vagina Scheideneingang- Beckenboden- Vagina Mögliche Infertilitätsfaktoren: - Introitus-Verengung/ Atresie ( congenital vs. erworben) Bsp.: Aplasie, Hymenalatresie, Septen, Tumoren - Beckenboden: Bsp.: Vaginismus (hoher Tonus der Beckenbodenmuskulatur) - Vagina: Bsp.: Aplasie (MRKH), Dyspareunie bei Endometriose Muttermund, Gebärmutterhals (Cervix) Mögliche Infertilitätsfaktoren : - Hauptsächlich im Zusammenhang mit Cervical-Mucus Bsp.: - Antispermien-Antikörper (Sims-Huhner-Test, Postcoital-Test) - Cervicitis - Cystische Fibrose - St.n. Konisation: - Gestörte Mucusproduktion? - Potentiell Verschluss-Problem in späterer Schwangerschaft www.aok.de Gebärmutter 1: Infertilitätsfaktoren können zu gestörter Einnistung in Uterus führen: - Geburtsanomalien: - Aplasien/ Hypoplasien - Doppelbildungen (teilweise kontrovers) - Uterus myomatosus: - Myome (gutartige Gebärmuttertumore monoklonalen Ursprungs) Gebärmutter 2: Infertilitätsfaktoren können zu gestörter Einnistung in Uterus führen: - - - - - - Polypen Endometritis Hyperplasie Ashermann-Syndrom (Verwachsungen) Atrophes Endometrium Malignom Dr. Moffat www.apotheken-umschau.de www.gynendoscopy.org Adenomyose / Endometriose: Gebärmutterschleimhaut an ektoper Lokalisation: - Gebärmuttermuskulatur: Adenomyosis uteri - Extrauterin: Endometriose (verschiedene Schweregrade) mit vielfältigen Effekten auf Fertilität www.endometriose.ch www.rsna.org www.praxisklinik-sydow.de Eileiter (Tuba uterina) Mögliche Infertilitätsfaktoren: - Tubenverschluss (z.Bsp. nach Chlamydien) - Motilitätsstörungen (Risiko: Non-Konzeption, EUG) Wie funktioniert Spermientransport? HSS (Hysterosalpingoszintigraphie) Kissler S., Frankfurt am Main Eierstock (Ovar) - Zyklische Hormonproduktion (Pubertät bis Menopause): - weibliche Sexhormone: Östrogene und Gestagene - männliche Sexhormone: Androgene - Follikelreifung: - ca. 300-400 Eisprünge im Leben einer Frau Bild: Jacques Donnez Spermienbindung und Polyspermieblock ZP3 (Zona pellucida Glykoprotein 3) Polyspermieblock - Schnell: Na+-Einstrom bewirkt Aenderung der elektrischen Ladung der Eizelle - Langsam: Ca-release" Corticalreaktion (Exocytose von Proteoglykanen) Pearson Education Von der Eizelle bis zur Blastocyste Lennart nilsson Bild: Yale medical group Transport durch Tube und Einnistung der Blastocyste Bild: Yale medical group Implantation Komplexer Prozess (Apposition, Adhäsion, Einnistung) mit Auslösung einer molekularen Kaskade unter Beteiligung von Adhäsionsmolekülen, Wachstumsfaktoren und proteolytischen Enzymen. Dr. Peter Licht www.embryology.ch Endometrial receptivity Implantationsfenster: ca. Tag 5-6 post ovulationem Endometrial receptivity array (ERA): beurteilt Expressionsmuster von 238 Genen mittels Biopsie (Pipelle) des Endometriums. Erlaubt Einschätzung der Rezeptivität und ggf. Verlegung des Transferfensters (aktuell noch experimentell, wahrscheinlich sinnvoll bei repeated implantation failure (RIF)). Lennart Nilsson Video Spermientransport und Spermienbindung Hypothalamische Infertilität - Ovarialinsuffizienz: Überblick und Einteilung - Physiologie des hypothalamisch-hypophysären Zusammenspiels - Pathophysiologie der Hypogonadotropen Ovarialinsuffizienz - Pulsatile GnRH-Gabe: eine Option bei der Kinderwunschbehandlung bei hypogonadotropem Hypogonadismus “Ovarial-Suffizienz” Ovarialreserve, Estradiol und FSH ! ! Die%höchste%Anzahl%der%Keimzellen%hat%der%weibliche%Fötus%%in%der%20.%SchwangerschaFswoche!% ! % Negativer Feedback des Östrogens Henry Burger, The Menopausal Transition www.embryology.ch% Wer dirigiert das HHG-Orchester? Positiver Feedback Mechanismus des Östrogens präovulatorisch Komplexe Interaktion mit positiven und negativen Feedback- und FeedforwardRegulationen zwischen der verschiedenen Stufen der HHG-Achse Einteilung der Ovarialinsuffizienz nach WHO # # # # # # Hypogonadotrope%Ovarialinsuffizienz % Normogonadotrope%Ovarialinsuffizienz % Hypergonadotrope%Ovarialinsuffizienz % Anomalien%des%Genitaltraktes % % HyperprolakSnämie%mit%Hypophysentumoren HyperprolakSnämie%ohne%Tumor % % %WHO%I% %WHO%II% %WHO%III% %WHO%IV% %WHO%V% %WHO%VI% Die$hypothalamo-hypophysäre$Einheit$ Neuriten GnRH FSH LH LHRH = GnRH „Gonadotropin releasing hormone“ Glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly Die Pulsatilität der GnRH-Sekretion ist für ihre Wirksamkeit entscheidend! pulsatile Verabreichung LH FSH konstante Verabreichung pulsatile pulsatile Verabreichung Pulsatilität: Frequenz und Amplitude zyklusabhängig Frequency: 90 min 100 min 60-70 min 200 min Follicular phase Luteal phase Hypogonadotroper Hypogonadismus - - Definition: Fehlende/ungenügende Gonadenfunktion aufgrund Defizit bei GnRH-Induzierter Gonadotropinsekretion Symptome (pathophysiologisches Kontinuum): %V%Primäre oder sekundäre Amenorrhoe - Riechdefizit - Nichtauftreten oder Verlust der sekundären Geschlechtsmerkmale - Libidomangel - Gelegentlich Kopfschmerzen und Sehstörungen , bei Hypophysentumoren - Signifikanter Gewichtsverlust - Anorexia nervosa: Realitätsverlust bei der Wahrnehmung der eigenen Körperproportionen. - Folgeerkrankungen von Steroidhormonmangel (Osteoporose etc.) „Ich%kann%Dich%nicht%riechen!“% Verbindung%zwischen%Riechfähigkeit%und%ReprodukSon% %% Klassifikation des kongenitalen hypoHypo ! Angeborene Formen: $ 50-60% mit Anosmie/Hypoosmie -häufig mit zusätzlichen Symptomen $ 40-50% mit normaler Riechfunktion - Genetisch und phänotypisch vielfältig V MonogeneSsche%Erkrankung?%%Wohl%eher%nicht,%sondern% unterschiedliche%Penetranz%%mit%epigeneSschen%Einflüssen%und%genet.% InterakSon.%% - ♂ >> ♀ Hypo%Hypo/%KallmannVSyndrom% >60%versch.%MutaSonen%mit%Beeinflussung%der%ProdukSon%oder%FunkSon%von% Anosmin% % Inzidenz:$1:8`000%Knaben;%1:40`000%Mädchen% Die$wich9gsten$3$Vererbungsformen:$ x-chromosmal%Xp22.3%(rezessiv):%MutaSon%KAL1%Gen%(ca.8%)% V V V autosom$dominant$8p11.1%(FGFR1%Fibroblast%Growth%Factor%Receptor%1,%KAL%2V Gen%)%(ca.10%)% Autosomal$rezessiv$:% %ProkineScin%2%(3p21.1)%und%ProkineScin%Rezeptor%2% (20p13)%(ca.9%)% % %% % % %Nasal%Embryonic%LHRH%Factor%(NELF)% „Ich%kann%Dich%nicht%riechen!“% Verbindung%zwischen%Riechfähigkeit%und%ReprodukSon Physiologie : ANOSMIN (KAL1Gen) - ON: Neurone des olfaktorischen Eptihels - M: Mitralzellen - OT: Tractus olfactorius Patrick J. Lynch Springer/ Elsevier KallmannVSyndrom% Symptome: Hypoosmie/ Anosmie Fehlender Pubertätseintritt, Infertilität Osteoporose Unilaterale Nierenagenesie Gesichtssymmetriedefekte Digitale Anomalien Neurologische Störungen Psychische Kompoenente (Anpassungsstörung?) % % “It will work out in the end. You gotta believe.” % Jimmy Scott, Jazz-Sänger mit Kallmann-Syndrom Erworbene Formen des hypo Hypo # Funk9onelle$Formen$(Bsp.:%chron.%Erkrankung,%Akute%Erkrankungen,% MalnutriSon%(ColiSden),%Anorexia%nervosa,%Bulimie,%Adipositas%permagna,% Niereninsuffizienz,%NephroSsches%Syndrom,%Alkoholismus,%Exzessiver%Sport,….)% # Tumoren$(ProlakSnom,%Craniopharyngeom,%Meningeom,%Metastasen….)% # Infek9onen%(Tuberkulose,%HIV/%AIDS,%Syphilis,%Pilzerkrankung)% # Infiltra9ve$Erkrankungen$(Hämochromatose,%Sarkoidose,%HisSozytose%X…)% # Trauma%(SHT,%HypophysensSelabriss…)% # Vaskulär$(SheehanVSyndrom,%Apoplex,%Ischämie…)% # Drogen$(insbesondere%Opiate)%% InfanSler%Uterus%% in%der%Hysterosalpingographie%(HSG)% Diagnoseschema%bei%sekundärer%Amenorrhoe%und%bei%Verdacht% auf%hypogonadotrope%Ovarialinsuffizienz%WHO%I% 1. Anamnese%und%Untersuchung% 2. Ultraschalluntersuchung%des%Uterus%und%der%Ovarien% 3. Hormonanalyse:%FSH,%LH,%AMH,%Inhibin%B,%Östradiol,%ProlakSn,%TSH% 4. Gestagentest,%(evt.%Clomiphentest)% 5. LHRHVTest:%100%µg%GnRH%als%Bolus%i.v..%BesSmmung%der%LHV%und%der%FSHV KonzentraSon%nach%25%Min.,%nach%45%Min.% 6. MRI%der%Hypophysenregion%bei%Verdacht%auf%Tumor%(Bulbus%olfactorius?)% 7. Evtl.%Hysterosalpingographie%(HSG)% 8. DEXA,%wenn%>2%J.%ohne%endogene%oder%exogene%Östrogenexposition 9. Evtl.%GeneSk% Es braucht Fettgewebe! Kisspeptin- the missing link 1999: Kisspeptinrezeptor 2001: Ligand: Produkt des Kiss1-Gens Primär bekannte Funktion: Suppressorgen Loss of function-Mutation" Fehlende Pubertät Kisspeptin Therapeutische Anwendungen von Kisspeptin? Kisspeptin bewirkt bei gesunden Frauen einen Anstieg von LH und FSH, hauptsächlich präovulatorisch. Kisspeptin-Injektion kann LH-Peak auslösen" potentielle Rolle zur Vermeidung des OHSS? - Und bei hypo Hypo? JCEM 2009 Kisspeptin s.c. 2x wöchentlich bei hypo Hypo Als Therapieoption denkbar, Vorteil: physiologischer Gonadotropinrelease (Vermeidung der Polyovulation) Verabreichung von GnRH Pulsatile Verabreichung von GnRH - Zyklomat® - 8 – 16 µg / 90 min. Neue Technologie für die pulsatile Verabreichung von GnRH- LutrePulse® OmniPod® Lutrelef® Ergebnisse%mit%der%Behandlung%der%hypogonadotropen% Ovarialinsuffizienz%misels%Zyklomatpumpe% N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Alter (J.) 22 25 25 26 26 27 27 27 28 29 29 29 30 30 30 30 31 32 34 34 34 35 36 29 (22-36) Dosis (µg/90 Min) 10 7 8 12 8 8 12 12 12 6 6 7 12 10 16 12 12 12 8 10 20 8 8 10 (6-20) Dauer (Mon.) 4 9 1 1 2 2 3 3 3 1 3 3 1 2 10 1 3 3 1 2 9 3 2 Geburt Geburt Geburt Geburt Geburt Geburt Geburt Geburt Fehlgeburt Geburt Geburt Geburt Geburtenrate: 61 % Geburt Geburt Geburt 3 (1-10) Daten von Prof. C. De Geyter Komplikation Partnerschaftskonflikt Zufall oder nicht? - Fragen zur weiblichen Infertilität? - Quiz mit sehr ungewöhnlichen Fällen Welche Lernziele sind erreicht? Erraten Sie den Verwandschaftsgrad Erraten Sie den Verwandtschaftsgrad Fallvorstellung: Th. Beatie Please explain!
