Ungewöhnliche Darstellung der progressiven multifokalen

Ungewöhnliche Darstellung der progressiven
multifokalen Leukenzephalopathie als
kontrastmittelanreichernde Läsion
Einleitung
Fallbeschreibung
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Die PML (progressive multifokale Leukenzephalopathie) ist eine seltene opportunistische Virusinfektion, die durch
multiple disseminierte Entmarkungsherde der weißen Hirnsubstanz, insbesondere der im subkortikalen Marklager gelegenen U-Fasern, charakterisiert ist. Nach Kontrastmittelgabe lässt
sich in der Regel keine Kontrastmittelaufnahme darstellen. Wir möchten hier
den seltenen Fall einer kontrastmittelaufnehmenden intrakraniellen Läsion
vorstellen, welche histologisch als PML
klassifiziert wurde.
Eine 66-jährige Patientin stellte sich in
der internistischen Rettungsstelle in
schlechtem Allgemeinzustand und mit
einer seit 2 Wochen progredienten
Dysarthrie sowie einer Dystonie mit
Innenrotation der linken Hand vor. In
der klinischen Untersuchung zeigte sich
zusätzlich eine Dysmetrie und Dysdiadochokinese der oberen und unteren Extremitäten linksseitig und eine Hypästhesie des linken Beines. Als bekannte
Vorerkrankungen gab die Patientin eine
seit 5 Jahren bekannte chronisch lymphatische Leukämie (CLL) an, die mit
Chlorambucil therapiert wurde. Aufgrund der aktuellen Beschwerdesymptomatik wurde uns die Patientin zur kraniellen MRT vorgestellt. Hier zeigte sich
rechts-hemispäriell in der T 2-Wichtung
eine flächige vom subkortikalen Marklager des Gyrus postcentralis und Gyrus
Abb. 1 In der nativen T 2-gewichteten axialen
Aufnahme in frFSE-Technik stellt sich die Läsion
hyperintens dar. Während der Kortex ausgespart bleibt, ist das subkortikale Marklager mitbetroffen. Weitere kleinere hyperintense Läsionen kommen beidseits in der weißen
Hirnsubstanz zur Darstellung.
Schreiter NF et al. Ungewöhnliche Darstellung der… Fortschr Röntgenstr 2009; 181: 1005 – 1007 ∙ DOI 10.1055/s-0028-1109438
1005
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Der interessante Fall
Der interessante Fall
Abb. 2 In der nativen T 1-gewichteten axialen
Aufnahme in SE-Technik stellt sich die Läsion
hypointens dar mit Schwerpunkt im periventrikulären Marklager.
Abb. 4 Die nach Kontrastmittelgabe angefertigte T 1-gewichtete sagittale Aufnahme in SETechnik verdeutlicht die randständige Kontrastmittelaufnahme und zeigt einen allenfalls
minimalen raumfordernden Effekt auf den Seitenventrikel.
T 2-Wichtung hyperintense Läsionen.
Unter der Verdachtsdiagnose einer malignen zerebralen Raumforderung wurde
zur diagnostischen Eingrenzung eine
stereotaktische Biopsie vorgenommen.
Die histologische Untersuchung des
Biopsats ergab den eindeutigen Befund
einer PML. Eine zusätzlich durchgeführte
Lumbalpunktion schloss maligne Zellen
im Liquor aus. Aufgrund ihrer immunsuppresiven Wirkung wurde die bisher
durchgeführte Therapie der CLL mit
Chlorambucil eingestellt. Nach einem
Monat kam es bei der Patientin zu einer
deutlichen klinischen Verschlechterung.
In der MRT-Verlaufskontrolle zeigte sich
ein ausgedehnter Progress der PML.
Abb. 3 Nach Gabe von Gadolinium zeigt sich
in der T 1-gewichteten axialen Aufnahme in SETechnik eine flaue Kontrastmittelanreicherung.
supramarginalis über das periventrikuläre Marklager bis in die hinteren Anteile des Truncus Corpus Callosum reichen▶ Abb. 1). Die Läside Signalalteration (●
on imponiert in der T 1-Wichtung
▶ Abb. 2) mit Schwerpunkt
hypointens (●
im periventrikulären Marklager, der sich
nach Gadoliniumgabe mit einer flauen
randständig zirkulären Kontrastmittelan▶ Abb. 3). Die
reicherung abzeichnete (●
Läsion zeigte einen allenfalls geringen
raumfordernden Effekt auf den rechten
▶ Abb. 4). Zusätzlich
Seitenventrikels (●
fanden sich periventrikulär beidseits
multiple sowie zerebellär zwei in der
T 1-Wichtung hypointense und in der
Diskussion
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Die Erstbeschreibung der PML geht auf
Aström et al. im Jahre 1958 zurück (Aström K et al., Brain 1958; 81: 93 – 111).
Mit dem JC-Virus, das zur Gruppe der
Papova Viren gehört, wurde 1971 der
Verursacher der Erkrankung entdeckt,
wobei sich der Name des Virus von den
Initialen des Patienten ableitet, bei dem
erstmals die Isolierung des Virus gelang.
Man geht davon aus, dass die PML durch
eine Reaktivierung einer Infektion der
Oligodendrozyten mit dem JC-Virus bei
Patienten mit immunsupprimiertem Status verursacht wird. Das Virus ist allgegenwärtig und kommt bei zirka 80% der
menschlichen Population als latente
Infektion vor, ohne dass klinische Zeichen
der Erkrankung auftreten (Lanfermann H
et al., Fortschr Röntgenstr 1994; 161:
38 – 43). Vor allem bei immunsupprimier-
ten Patienten kann das Virus als opportunistische Infektion in Form einer PML
klinisch in Erscheinung treten. Die Inzidenz dieser Erkrankung stieg infolge der
zunehmenden Verwendung von immunsupprimierenden Medikamenten bei Autoimmunerkrankungen und organtransplantierten Patienten sowie vor allem
mit dem Auftreten von AIDS (Cid J et al.,
Ann Hematol 2000; 79: 392 – 395). Eine
weitere wichtige betroffene Patientengruppe stellen Patienten mit Lymphomen
oder, wie in unserem Fall, Patienten mit
einer CLL dar. In dieser Gruppe wurde
die PML vor Auftreten der weltweiten
AIDS-Epidemie am häufigsten beschrieben.
Die Prognose der PML ist schlecht. Als
Zeitspanne zwischen Erstdiagnose und
letalem Ausgang geben Lanfermann et
al. 6 Monate an (Lanfermann H et al.,
Fortschr Röntgenstr 1994; 161: 38 – 43).
In der Computertomografie (CT) lässt
sich die PML mit multiplen asymmetrischen hypodensen Arealen in der weißen Hirnsubstanz darstellen. Die MRT ist
allerdings die sensitivere Methode, um
eine PML zu diagnostizieren (Lanfermann
H et al., Fortschr Röntgenstr 1994; 161:
38 – 43). In der MRT stellen sich die
demyelinisierten Areale der weißen
Hirnsubstanz in den T 1-gewichteten
Sequenzen hypointens und in den T 2gewichteten Sequenzen hyperintens dar.
Charakteristikum der PML in der MRT
sind
subkortikale
Marklagerläsionen
ohne Schrankenstörung (Grönewäller et
al., Klin Neuroradiol 2001; 11: 212 – 215)
Häufig werden Marklagerläsionen in parietookzipitalen Hirnarealen beschrieben
(Newton H et al., J Neuroimag; 5: 125 –
128). Als seltenere Lokalisationsorte kommen Thalamus, Basalganglien sowie das
Kleinhirn vor (Lanfermann H et al.,
Fortschr Röntgenstr 1994; 161: 38 – 43).
Auch atypische Darstellungen der PML
mit Involvierung des Kortex, raumforderndem Effekt, über das Corpus Callosum reichendem Ödem und hämorrhagischen Foki kommen in der Literatur
vor (Newton H et al., J Neuroimag; 5:
125 – 128). Für die PML-Bildgebung ist
die diffusionsgewichtete-MRT (DW) eine
neue hilfreiche Methode, bei der eine
verringerte Protonendiffusion kennzeichnend für einen rapiden Progress ist (Küker W et al., European Journal of Neurology 2006; 13: 819 – 826).
Nur wenige Kasuistiken beschreiben in
MRT-Aufnahmen eine Gadoliniumanreicherung von PML-Läsionen. Die Gadoliniumanreicherung wird insbesondere in
Schreiter NF et al. Ungewöhnliche Darstellung der… Fortschr Röntgenstr 2009; 181: 1005 – 1007 ∙ DOI 10.1055/s-0028-1109438
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der Peripherie der Läsion nachvollzogen
(Whiteman ML et al., Radiology 1993;
187: 233 – 240). Der Grund dieser seltenen Kontrastmittelanreicherung ist nicht
geklärt. Es wurde von einigen Autoren
postuliert, dass eine lokale perivaskuläre
Entzündungsreaktion mit einer Kontrastmittelaufnahme der Läsion in der
CT und der MRT einhergeht. Ein deutlich
herabgesetzter Immunstatus, wie bei
PML Patienten, könnte erklären, dass
bei der Mehrzahl der histologischen
Untersuchungen eine perivaskuläre Entzündungsreaktion ausbleibt und es
somit auch nur in seltenen Fällen zu einer Kontrastmittelanreicherung kommt
(Woo H et al., Neurosurgery 1996; 39:
1031 – 1035). In einer Studie von Whiteman et al. mit 47 AIDS-Patienten und
PML-Symptomatik wird ein Zusammenhang zwischen perivaskulärer Entzündungsreaktion und Kontrastmittelaufnahme allerdings verneint (Whiteman
ML et al., Radiology 1993; 187: 233 –
240). Uneinigkeit herrscht auch darüber,
ob eine Kontrastmittelanreicherung mit
einer verlängerten (durch zugrunde liegenden besseren Immunstatus des
Patienten) oder einer verkürzten Überlebenszeit korreliert (Woo H et al., Neurosurgery 1996; 39: 1031 – 1035).
In der Literatur wird über einen Fall
berichtet, bei dem es durch eine PMLLäsion zu einem raumfordernden Effekt
mit Komprimierung des IV. Ventrikels
kam (Woo H et al., Neurosurgery 1996;
39: 1031 – 1035). Der raumfordernde
Effekt stellte sich allerdings im publizierten Bildmaterial wie auch in unserem Fall nur minimal dar.
Wichtige Differenzialdiagnosen der PML
in der MRT sind die AIDS-Enzephalopathie, die akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) und das primär
zerebrale Lymphom. Die AIDS-Enzephalopathie zeigt in der MRT flaue Marklagerveränderung ohne Schrankenstörung
ähnlich der PML, befällt allerdings in der
Regel nicht die subkortikalen U-Fasern
(Grönewäller et al., Klin Neuroradiol
2001; 11: 212 – 215).
Das primär zerebrale Lymphom stellt sich
in der MRT mit unscharf fleckigen Läsionen dar, die hyperintens in der T 2-Wichtung und isointens in der T 1-Wichtung
imponieren. Als wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur PML kommt es gewöhnlich zu einer homogenen Gadoliniumanreicherung, die in seltenen Fällen
allerdings völlig fehlen kann. Die ADEM
zeigt sich in der MRT häufig mit multiplen T 2-signalintensen Läsionen im
subkortikalen Marklager, die allerdings
im Unterschied zur PML oft den Kortex
mit einbeziehen.
Bildmorphologisch kann die Differenzierung zwischen den möglichen Differenzialdiagnosen sehr schwierig sein. Ist
eine Sicherung der Diagnose durch den
neuroradiologischen Befund, die klinische Konstellation und den Nachweis
des JC-Virus mittels PCR aus dem Liquor
cerebrospinalis nicht möglich, so verbleibt die zerebrale Biopsie.
N. F. Schreiter, C. Grieser, R. J. Schröder, Berlin
Majeed A et al. Akute abszedierende Mediastinitis… Fortschr Röntgenstr 2009; 181: 1007 – 1008 ∙ DOI 10.1055/s-0028-1109552
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Heruntergeladen von: Werner Wuensche. Urheberrechtlich geschützt.
Der interessante Fall