Gefährdung der Stabilität
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P Gefährdung der Stabilität Infektionen und orthopädische Implantate 20. Infekttag 2015 Carol Strahm Oberarzt // Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen 1 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 2 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 2 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 2 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 2 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 3 Historische Schätzungen (2001-2009) und projizierte (2010-2020) Knieund Hüft-TP Infekte USA The n e w e ng l a n d j o u r na l Anzahl Knie und Hüft-TP USA 600,000 Total knee replacement 500,000 400,000 300,000 200,000 Total hip replacement 100,000 1990 - 2006 0 of m e dic i n e tation is typically manifested as acute infection in the first 3 months (or, with hematogenous seeding of the implant, at any time) after surgery, whereas infection with less virulent organisms (e.g., coagulase-negative staphylococci and P. acnes) is more often manifested as chronic infection several months (or years) postoperatively. The most common symptom of infection associated with a prosthetic joint is pain. In acute infection, local signs and symptoms (e.g., severe pain, swelling, erythema, and warmth at the infected joint) and fever are common. Chronic infection generally has a more subtle presentation, with pain alone, and it is often accompanied by loosening of the prosthesis at the bone–cement interface and sometimes by sinus tract formation with discharge. / ,/ 7000 6000 5000 Infected total knee arthroplasty S t r ategie s a nd E v idence Diagnostic Approach Kurtz et al., (2012). The Journal of Arthroplasty // Del Pozo et al. (2009). NEJM 20. Infekttag - Stabil im Wandel < 5% > 5% P Wie hoch ist das Risiko für einen Infekt nach einer primären Prothesenoperation? 4 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 5 Risiko für Protheseninfekt nach Gelenk • Hüftprothese 0.5-1% • Knieprothese 0.5-2% • OSG-Prothese 5-7% • Ellenbogenprothese 5-10% • Schulterprothese 3-7% Warum bleibt das Infektionsrisiko trotz Antibiotikaprophylaxe und elektiver Operation unter sterilsten Bedingungen erhalten? W. Zimmerli 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 6 Minimale abszess-bildende Dosis mit Fremdkörper Referenz Elek 1957 (Menschen) Fremdkörper Nahtmaterial Infektosis ohne Infektdosis mit Fremdkörper Fremdkörper 7 Mio Keime Keim 100 Keime Staphylococcus aureus Zimmerli 1982 (Meerschwein) >10 Mio Keime 100 Keime Staphylococcus aureus Widmer 1988 (Meerschwein) >10 Mio Keime 1000 Keime SKN (Hautkeim) PMID 7119479 // PMID 13499821 // W Zimmerli 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 6 Minimale abszess-bildende Dosis mit Fremdkörper Referenz Elek 1957 (Menschen) Fremdkörper Nahtmaterial Infektosis ohne Infektdosis mit Fremdkörper Fremdkörper 7 Mio Keime 100 Keime Keim Staphylococcus aureus Fremdkörper potenziert Infektanfälligkeit um Widmer 1988 das 10’000 fache! mehr als Zimmerli 1982 (Meerschwein) (Meerschwein) >10 Mio Keime 100 Keime Staphylococcus aureus >10 Mio Keime 1000 Keime SKN (Hautkeim) PMID 7119479 // PMID 13499821 // W Zimmerli 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 7 Warum der Hausarzt/ Internist etwas von Protheseninfektionen verstehen sollte… Zimmerli, PrimaryCare 2013;13:9 // Sendi et al., Praxis 2011, PMID 21698564 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 7 Warum der Hausarzt/ Internist etwas von Protheseninfektionen verstehen sollte… 1. Immer mehr Patienten erhalten eine Gelenkprothese, da wirksamste Therapie der Arthrose Zimmerli, PrimaryCare 2013;13:9 // Sendi et al., Praxis 2011, PMID 21698564 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 7 Warum der Hausarzt/ Internist etwas von Protheseninfektionen verstehen sollte… 1. Immer mehr Patienten erhalten eine Gelenkprothese, da wirksamste Therapie der Arthrose 2. Wundbeobachtung in den ersten 4 Wochen postoperativ sehr entscheidend • DRG, möglichst rasche Entlassung der Patienten Zimmerli, PrimaryCare 2013;13:9 // Sendi et al., Praxis 2011, PMID 21698564 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 7 Warum der Hausarzt/ Internist etwas von Protheseninfektionen verstehen sollte… 1. Immer mehr Patienten erhalten eine Gelenkprothese, da wirksamste Therapie der Arthrose 2. Wundbeobachtung in den ersten 4 Wochen postoperativ sehr entscheidend • DRG, möglichst rasche Entlassung der Patienten 3. Manifestation perioperativ erworbenen Infektion bis zwei Jahre postoperativ möglich • der Patient wird als erstes zum Hausarzt kommen Zimmerli, PrimaryCare 2013;13:9 // Sendi et al., Praxis 2011, PMID 21698564 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 7 Warum der Hausarzt/ Internist etwas von Protheseninfektionen verstehen sollte… 1. Immer mehr Patienten erhalten eine Gelenkprothese, da wirksamste Therapie der Arthrose 2. Wundbeobachtung in den ersten 4 Wochen postoperativ sehr entscheidend • DRG, möglichst rasche Entlassung der Patienten 3. Manifestation perioperativ erworbenen Infektion bis zwei Jahre postoperativ möglich • der Patient wird als erstes zum Hausarzt kommen 4. Lebenslanges Risiko für hämatogene Infektion • Triagefunktion Zimmerli, PrimaryCare 2013;13:9 // Sendi et al., Praxis 2011, PMID 21698564 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 7 Warum der Hausarzt/ Internist etwas von Protheseninfektionen verstehen sollte… 1. Immer mehr Patienten erhalten eine Gelenkprothese, da wirksamste Therapie der Arthrose 2. Wundbeobachtung in den ersten 4 Wochen postoperativ sehr entscheidend • DRG, möglichst rasche Entlassung der Patienten 3. Manifestation perioperativ erworbenen Infektion bis zwei Jahre postoperativ möglich • der Patient wird als erstes zum Hausarzt kommen 4. Lebenslanges Risiko für hämatogene Infektion • Triagefunktion 5. Entscheidende Rolle des HA bei der Langzeit-Antibiotikatherapie der Protheseninfektion Zimmerli, PrimaryCare 2013;13:9 // Sendi et al., Praxis 2011, PMID 21698564 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 8 Pathogenese der Protheseninfektionen • exogene (perioperative) Infektion • • intraoperative Kontamination • früh postoperative Kontamination / Infektion (solange Wunde nicht trocken) • Punktionen / Traumata hämatogene (endogene) Infektion • Bakteriämien im Rahmen anderer Infekte • Endokarditis W. Zimmerli // A. Trampuz Incidence of infection, % 2 Perioperative / exogen ! Intraoperatively: ≥100 bacteria sufficient ! Postoperatively: risk <48 hours Hematogenous 1 Distant urinary, skin and respiratory infections 1 Time, years 2 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 8 Pathogenese der Protheseninfektionen • exogene (perioperative) Infektion • • intraoperative Kontamination • früh postoperative Kontamination / Infektion (solange Wunde nicht trocken) • Punktionen / Traumata hämatogene (endogene) Infektion • Bakteriämien im Rahmen anderer Infekte • Endokarditis W. Zimmerli // A. Trampuz Incidence of infection, % 2 Perioperative / exogen ! Intraoperatively: ≥100 bacteria sufficient ! Postoperatively: risk <48 hours Hematogenous 1 Distant urinary, skin and respiratory infections 1 2 Time, years 100 Keime genügen für einen Implantatinfekt (Wundrand) 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 8 Pathogenese der Protheseninfektionen • exogene (perioperative) Infektion • • intraoperative Kontamination • früh postoperative Kontamination / Infektion (solange Wunde nicht trocken) • Punktionen / Traumata hämatogene (endogene) Infektion • Bakteriämien im Rahmen anderer Infekte • Endokarditis W. Zimmerli // A. Trampuz Incidence of infection, % 2 Perioperative / exogen ! Intraoperatively: ≥100 bacteria sufficient ! Postoperatively: risk <48 hours Hematogenous 1 Distant urinary, skin and respiratory infections 1 2 Time, years 100 Keime genügen für einen Implantatinfekt (Wundrand) Lebenslang erhöhtes Infektionsrisiko! 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 8 Pathogenese der Protheseninfektionen • exogene (perioperative) Infektion • • intraoperative Kontamination • früh postoperative Kontamination / Infektion (solange Wunde nicht trocken) • Punktionen / Traumata hämatogene (endogene) Infektion • Bakteriämien im Rahmen anderer Infekte • Endokarditis W. Zimmerli // A. Trampuz Incidence of infection, % 2 Perioperative / exogen ! Intraoperatively: ≥100 bacteria sufficient ! Postoperatively: risk <48 hours Hematogenous 1 Distant urinary, skin and respiratory infections 1 2 Time, years 100 Keime genügen für einen Implantatinfekt (Wundrand) Lebenslang erhöhtes Infektionsrisiko! Punktionen von Prothesengelenken nie in der Praxis durchführen! 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 9 Klassische Einteilung der Protheseninfekte • Frühinfektion 0 – 2 Monate postoperativ • • Verzögerte Infektion 3 – 24 Monate postoperativ • • • virulente Erreger (z.B. S. aureus) wenig virulente Erreger (z.B. SKN, Propionibacterium) häufig “low-grade“ Infekt genannt Spätinfektion > 2 Jahre postoperativ • exogene Infektion virulente Erreger (z.B. S. aureus, E. coli) hämatogene Infektion www.guidelines.ch // Zimmerli et al., (2004). NEJM PMID 15483283 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 10 Einfache und klinisch relevante Einteilung von Protheseninfekten • • akuter Protheseninfekt • Symptome < 4 Wochen nach Operation • Symptome < 3 Wochen unabhängig von OP chronischer Protheseninfekt • alle anderen Infektionen www.guidelines.ch // Mandell 8th Edition 2015 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 11 Warum ist die Einteilung in akute und chronische Prothesen-Infektionen klinisch relevant? bei akuten Infekten bei Infekten muss kann Prothese die Prothese in der meist erhalten Regel gewechselt werden werden 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 12 Einfache und klinisch relevante Einteilung von Protheseninfekten • • akuter Protheseninfekt • Symptome < 4 Wochen nach Operationstermin • Symptome < 3 Wochen unabhängig von OP chronischer Protheseninfekt • Prothese kann in der Regel erhalten werden Prothese muss gewechselt werden alle anderen Infektionen Mandell 8th Edition 2015 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 13 Häufigste Erreger von Protheseninfektionen (aus 5 Studien mit 1130 Episoden von PJI ) • Staphylococcus aureus 21 - 43% • Koagulase negative Staphylokokken 17-39% • Streptokokken 17-12% • Gramneg. Stäbchen 7 - 12% • Enterokokken 1 - 8% • Anaerobier 2 - 6% • • • Vielfalt von verschiedenen Keimen Erregerdiagnostik ist für die Therapie entscheidend nie empirische Therapie vor Diagnostik beginnen! Mandell 8th Edition 2015 Klinische Präsentation von akuten Infektionen AKUTE EXOGENE INFEKTION • • • lokale Infektzeichen (Wundheilungsstörung, Rötung, Überwärmung, Schwellung, Sezernieren der Wunde) Wiederaufgehen der Wunde postoperativ klinisch keine Unterscheidung von oberflächlichem und Prothesen-Infekt möglich P 14 AKUTE HÄMATOGENE INFEKTION • • • neu aufgetretene Gelenk-Schmerzen, ev. Rötung, Schwellung, Überwärmung, Erguss, functio laesa; Narben meist unauffällig syst. Infektionszeichen, Fieber, Schüttelfrost evtl. fassbarer Primärinfekt (Haut, Darm, Atemwege, Harnwege, … ) - Ablenkung! 20. Infekttag - Stabil im Wandel 11% 35% P Wie hoch ist das Risiko für einen Protheseninfekt nach einer Staphylococcus aureus Bakteriämie? 15 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 16 34-39% SAU + PJ PJI Murdoch 44 15 34 % Sendi* 31 12 39 % Lalani 29 11 38 % Murdoch et al, CID 2001 PMID 11181131 // Sendi et al., J Infect 2011 PMID 21663971 // Lalani et al., Scand J Infect Dis 2008 PMID 18615359 20. Infekttag - Stabil im Wandel 34-39% SAU + PJ PJI Murdoch 44 15 34 % Sendi* 31 12 39 % Lalani 29 11 38 % P Klinischer Fokus Hautinfekt Unbekannt Katheterinfekt Osteomyelitis Chir.Wundinfekt Resp.traktinfekt PJI in anderem Gelenk Anzahl Pat (n=31) 9 (29%) 8 (26%) 6 (19%) 4 (13%) 2 (6%) 1 ( 3%) 1 (3%) 16 * Murdoch et al, CID 2001 PMID 11181131 // Sendi et al., J Infect 2011 PMID 21663971 // Lalani et al., Scand J Infect Dis 2008 PMID 18615359 20. Infekttag - Stabil im Wandel 34-39% P Klinischer Fokus Hautinfekt Unbekannt Katheterinfekt Osteomyelitis Chir.Wundinfekt Resp.traktinfekt PJI in anderem Gelenk Anzahl Pat (n=31) 9 (29%) 8 (26%) 6 (19%) 4 (13%) 2 (6%) 1 ( 3%) 1 (3%) 16 * • Bei SAU + PJ PJI Murdoch 44 15 34 % Sendi* 31 12 39 % Lalani 29 11 38 % Staphylococcus aureus Bakteriämie muss Protheseninfekt gesucht und nachkontrolliert werden • bei rechtzeitiger Therapie (innerhalb von 3 Wochen) kann Prothese erhalten werden Murdoch et al, CID 2001 PMID 11181131 // Sendi et al., J Infect 2011 PMID 21663971 // Lalani et al., Scand J Infect Dis 2008 PMID 18615359 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 17 Antibiotische Therapie ohne Chirurgie… Heilungsrate 8% Heilungsrate 9% 250 225 200 150 100 50 0 Pat mit alleiniger AB Therapie Anzahl geheilte Pat 25 20 2 Johnson 1986 Bengtson 1991 Johnson et al. J Bone Joint Surg Br 1986; Bengtson et al. Acta Orhop Scand 1991 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 17 Antibiotische Therapie ohne Chirurgie… Heilungsrate 8% Heilungsrate 9% 250 • • • • Heilungschancen sind minimal 200 wertvolle Zeit wird vergeudet 150 Pat mit alleiniger AB Therapie Diagnostik wird verschleiert Anzahl geheilte Pat 100 das Problem wird verharmlost 50 0 25 225 20 2 Johnson 1986 Bengtson 1991 Johnson et al. J Bone Joint Surg Br 1986; Bengtson et al. Acta Orhop Scand 1991 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 18 Klinische Präsentation von chronischen Infektionen • Persistierende postoperative Schmerzen (‚Brückensymptome‘ und Ruheschmerzen) • Persistierende Abhängigkeit von Gehhilfe • Chronischer/ intermittierender Gelenkerguss • Fistel • Persistierend erhöhtes CRP (Sens. 88% und Spez. 74%) • Frühlockerung (<2 Jahre) der Prothese (DD aseptische Lockerung) Sendi et al., Praxis 2011, PMID 21698564 // Tande & Patel, Clin Microbiol Rev 2014, PMID 24696437 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 19 Therapie: Teamwork! // Hausarzt — Orthopäde — Infektiologe Therapieziel: Elimination der Infektion mit schmerzfreier und funktioneller Prothese Wie kann dieses Ziel erreicht werden? • Rasches Erkennen der TP-Infektion (akute Infekte!) • Immer mikrobiologische Diagnostik vor Antibiotika • Immer Rücksprache mit dem Operateur und Beurteilung durch spezialisiertes Team • Immer kombinierte chirurgische und antibiotische Therapie Sendi et al., Praxis 2011, PMID 21698564 // Zimmerli. Der Internist 2005, PMID 15806409 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 20 Orthopädische Sicht: Therapieoptionen • Débridement und TP-Erhalt • Einzeitiger TP-Wechsel • Zweizeitiger TP-Wechsel • Entfernen der TP ohne Ersatz • Langdauernde suppressive Antibiotikatherapie mit oder ohne Chirurgie • Anlage einer chronischen Fistel • Amputation Zimmerli. Der Internist 2005, PMID 15806409 Kuratives Behandlungskonzept Protheseninfekte am KSSG P 8-10 Wochen PO 2-4 Wochen IV Debridement mit Retention Explantation und Implantation Einzeitiger Wechsel Explantation Implantation Zweizeitiger Wechsel (kurzes Intervall) Explantation Zweizeitiger Wechsel (langes Intervall) Implantation 6 Wochen IV (2 Wochen) Biofilm Behandlung Debridement Osteomyelitis Behandlung Infektion 21 Mandell 8th Edition 2015 Kuratives Behandlungskonzept Protheseninfekte am KSSG P 2-4 Wochen IV 8-10 Wochen PO Debridement mit Retention Explantation und Implantation Therapie abhängig von Einzeitiger Wechsel • • • Zweizeitiger Wechsel • (kurzes Intervall) • ๏ Zweizeitiger Wechsel (langes Intervall) Dauer der Infektion/ Symptome Explantation Implantation Fistel) Weichteilsituation (Abszess, Zustand des Implantates Erreger und Resistenzen des Erregers Patientenfaktoren ➽ 80-90% Explantationerfolgreiche Heilung 6 Wochen IV (2 Wochen) Implantation Biofilm Behandlung Debridement Osteomyelitis Behandlung Infektion 21 Mandell 8th Edition 2015 Biofilm Antibiotische Therapie: Biofilm-Behandlung 1 min 3h 12 h 1 day P 22 3 days ➽Biofilm-aktive, prolongierte (12 Wo) Therapie Gristina, Science 1987 PMID 3629258 // Costerton, Science 1989, PMID 10334980 // Veerachamy et al., Proc Eng Mech H 2014, PMID 25406229 Antibiotische Therapie: Biofilm-Behandlung 1 min 3h 12 h 1 day P 22 3 days ➽Biofilm-aktive, prolongierte (12 Wo) Therapie Gristina, Science 1987 PMID 3629258 // Costerton, Science 1989, PMID 10334980 // Veerachamy et al., Proc Eng Mech H 2014, PMID 25406229 Antibiotische Therapie: Biofilm-Behandlung P 23 Rolle des Rifampicin (Rimactan®) • Entscheidene Substanz für Biofilmbehandlung bei Staphylokokken • Muss immer in Kombination gegeben werden (Resistenzentwicklung) • • Kombinationssubstanzen: Chinolone>Fusidin>Tetracycline>Bactrim>Clindamycin>Linezolid Cave: Nebenwirkungen und Interaktionen! • Induktion der P450-Zytochrome: oraler Antikoagulantien, Xarelto, Sedativa, Neuroleptika, Antiepileptika, Antidepressiva, Kalziumantagonisten, …. • (Cholestatische) Hepatitis, Leukopenie, Thrombopenie, interstitielle Nephritis • Nausea Procedere bei Unverträglichkeit: bitte Rücksprache mit Infektiologie (2633/6767) Widmer et al., JID 1990, PMID 2355207 // Zimmerli et al., JAMA 1998, PMID 9605897 // Niemi et al., Clin Pharmacokinet 2003 PMID 12882588 // Sendi et al., Praxis 2011, PMID 21698564 20. Infekttag - Stabil im Wandel Teaching Points • TP-Infekt selten, Verkennen der Klinik: Diagnoseverzögerung, Prothesenausbau • Rasches Erkennen und Überweisen an Orthopäden erspart meist Prothesenwechsel • Antibiotika vor mikrobiologischer Diagnostik soll vermieden werden • Risiko für TP-Infekt bleibt lebenslang bestehen (hämatogene Infektionen) • antibiotische Therapie sollte nie ohne Rücksprache geändert oder frühzeitig gestoppt werden • Hausärzte haben eine entscheidende Funktion bei 1. Triage von möglichen Protheseninfekten 2. Therapieüberwachung und Motivation von Patienten bei Protheseninfekten P 24 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 24 Teaching Points • TP-Infekt selten, Verkennen der Klinik: Diagnoseverzögerung, Prothesenausbau • Rasches Erkennen und Überweisen an Orthopäden erspart meist Prothesenwechsel • Antibiotika vor mikrobiologischer Diagnostik soll vermieden werden • Risiko für TP-Infekt bleibt lebenslang bestehen (hämatogene Infektionen) • antibiotische Therapie sollte nie ohne Rücksprache geändert oder frühzeitig gestoppt werden • Hausärzte haben eine entscheidende Funktion bei 1. Triage von möglichen Protheseninfekten 2. Therapieüberwachung und Motivation von Patienten bei Protheseninfekten bei Fragen immer Infektiologie KSSG 071 494 6767 P Fragen? Danke für die Aufmerksamkeit www.guidelines.ch 25 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 26 Antibiotikaprophylaxe während invasiven Eingriffen Häufige Frage in der Praxis: Antibiotische Prophylaxe bei Zahnbehandlungen oder Endoskopien • NEIN - es braucht keine Prophylaxe! • Warum: ca. 1250 Patienten mit einer (oder mehreren) Prothese(n) müssten bei Zahneingriff prophylaktisch behandelt werden um einen einzigen Protheseninfekt zu verhindern • gute Dentalhygiene und antibiotische Therapie von Infekten Berbari et al., CID 2010, PMID 19951109 // Zimmerli & Sendi, CID 2010, PMID 19951108 // Sendi et al., Praxis 2011, PMID 21698564 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 27 Müssen asymptomatische Bakteriurien perioperativ behandelt werden? • trotz fehlender Evidenz: oft wird präoperativer UST routinemässig abgenommen • ASB (asymptomat. Bakteriurie) scheint ein Surrogatmarker für Polymorbidität zu sein • • Therapie hat keinem Einfluss auf Mortalität • Therapie-Indikationen: Schwangerschaft (?!) und invasive Eingriffe im Bereich der Harnwege Multizenterstudie (Spanien, Portugal, GB), 2500 Patienten • hohe Prävalenz von ASB (16.3% bei Frauen und 5.0% bei Männern) • ASB erhöhte Risiko für einen Protheseninfekt; Therapie hatte keinen Einfluss Sousa, et al., R., CID 2014 PMID 24723280 // Duncan CID 2014 PMID 24723277// ICAAC 2014 L-1075 20. Infekttag - Stabil im Wandel P 27 Müssen asymptomatische Bakteriurien perioperativ behandelt werden? • trotz fehlender Evidenz: oft wird präoperativer UST routinemässig abgenommen • ASB (asymptomat. Bakteriurie) scheint ein Surrogatmarker für Polymorbidität zu sein • • Therapie hat keinem Einfluss auf Mortalität • Therapie-Indikationen: Schwangerschaft (?!) und invasive Eingriffe im Bereich der Harnwege Multizenterstudie (Spanien, Portugal, GB), 2500 Patienten • hohe Prävalenz von ASB (16.3% bei Frauen und 5.0% bei Männern) • ASB erhöhte Risiko für einen Protheseninfekt; Therapie hatte keinen Einfluss kein präoperativer UST empfohlen! Sousa, et al., R., CID 2014 PMID 24723280 // Duncan CID 2014 PMID 24723277// ICAAC 2014 L-1075 3 4 8 11 4 Disease-Free Survival Placebo Combination (n=15) 67 (15) 5:10 1.00 0.95 CiprofloxacinRifampin Group CiprofloxacinPlacebo Group 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0 200 400 600 800 1000 1200 14001600 Time After Randomization, d 13 2‡ 4 (0-21) nsitive S aureus and allergy. aureus and allergy. Rolle des Rifampicin Figure 1.—Kaplan-Meier estimates of the cumulative risk of failure according to the treatment group. The risk of failure was lower in the ciprofloxacinbei Staphylokokken-Implantatinfektionen rifampin group than in the ciprofloxacin-placebo group (P,.02). Zimmerli et al. W, JAMA. 1998 May 20;279(19):1537–41.
