STUDIENBOGEN
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STUDIENBOGEN (HINWEIS: sanofi-aventis sammelt den Originalstudienbogen ein. Die Kopie ist vom Studienarzt zu archivieren.) Ländercode 2 7 6 |___|___|___| Zentrum Nummer |___|___|___| Patient/in Nummer |___|___|___| DATUM DES BESUCHSTERMINS |___|___| |___|___|___| __|__|___|___| TT MMM JJJJ EINSCHLUSSKRITERIEN JA NEIN 1. Proband/in ≥ 18 Jahre alt 2. Patient/in mit diagnostizierter Major-Depression-Episode gemäß DSM-IV-Kriterien Fünf oder mehr der folgenden Symptome lagen innerhalb desselben Zweiwochenzeitraums vor und stellen eine Veränderung gegenüber der vorangegangenen Situation dar. Mindestens eines der Symptome ist depressive V Verstimmung oder Interessen-/Freudlosigkeit Depressive Verstimmung Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Freude Gewichtsverlust ohne Diät oder aber Gewichtszunahme Schlaflosigkeit oder erhöhtes Schlafbedürfnis Psychomotorische Agitiertheit oder Verzögerung Müdigkeit oder Antriebslosigkeit Gefühl von Wertlosigkeit, übersteigerte/unangemessene Schuldgefühle Verminderte Denk-, Konzentrations- oder Entscheidungsfähigkeit Wiederkehrende Gedanken an Tod oder Suizidgedanken Mindestens 5 Symptome 3. Unterzeichnete Patienteninformation und Einwilligungserklärung liegen vor – Datum: |___|___| |___|___|___| __|__|___|___| TT MMM JJJJ JEGLICHE MIT NEIN BEANTWORTETE FRAGE SCHLIESST DIE AUFNAHME DES PATIENTEN/ DER PATIENTIN IN DIE STUDIE AUS – HIER STOPP 1. CURRENT DIAGNOSIS 1. AKTUELLEPSYCHIATRIC PSYCHIATRISCHE DIAGNOSE JA NEIN 1.1. Erste depressive Episode 1.2. Bereits bekannte bipolare Störung Typ I 1.3. Bereits bekannte bipolare Störung Typ II 1.4. Bereits bekannte unipolare Depression 2. DEMOGRAFISCHE DEMOGRAPHY ANGABEN 2.1. Geburtsjahr 2.2. Geschlecht: |___|___|___|___| Männlich Weiblich JJJJ MARITAL STATUS 3. FAMILIENSTAND Verheiratet Geschieden Allein stehend Sonstige (bitte angeben): Keine Angaben IN OR OUT PATIENT STATUS 4. AMBULANTER ODER STATIONÄRER STATUS Ambulant Stationär 1 Ländercode 2 7 6 |___|___|___| Patient/in Nummer |___|___|___| Zentrum Nummer |___|___|___| 5. HISTORY 5. MEDICAL ANAMNESE 5.1. Alter zum Zeitpunkt der ersten psychischen Symptome (Jahre) <15 15–19 20–29 30–39 40–49 50–59 ≥60 30–39 40–49 50–59 ≥60 5.2. Alter bei der ersten Diagnose Depression (Jahre) <15 15–19 20–29 JA NEIN N/Z 5.3. Wochenbettdepression 5.4. Frühere Suizidversuche 5.5. Saisonabhängige Episoden affektiver Störung 6. NUMBER OFFRÜHEREN MOOD EPISODES IN THE PAST 6. TOTAL GESAMTZAHL DER EPISODEN AFFEKTIVER STÖRUNG 0 1 2–3 4–5 Mehr 7. TOTAL GESAMTZAHL DER AFFEKTIVER STÖRUNGYEAR IM VERGANGENEN JAHR 7. NUMBER OFEPISODEN MOOD EPISODES IN PREVIOUS 0 1 2–3 4–5 Mehr 8. MANY TAGE DAYSMIT WITH DEPRESSION WERE NOTED THE LAST DAYS (1 2MON.) MONTHS)? 8. HOW WIE VIELE DEPRESSION WURDEN IN DENIN LETZTEN 365365 TAGEN (12 BEMERKT? Insgesamt: etwa Tage 9. NUMBER OFSUIZIDVERSUCHE SUICIDAL ATTEMPTS 9. TOTAL GESAMTZAHL DER 0 1 2–3 4–5 Mehr 110. 0. PREVIOUS PSYCHIATRIC HOSPITALISATIONS VORANGEGANGENE AUFNAHMEN IN EINE STATIONÄRE PSYCHIATRISCHE BEHANDLUNG Keine Eine Mehrere DIAGNOSTISCHE CHECKLISTE ZU BISHERIGEN MANISCHEN UND HYPOMANISCHEN EPISODEN 111. 1 . DIAGNOSTIC CHECKLIST OF LIFETIME (HISTORY) MANIC AND HYPOMANIC EPISODES Ausgehend von DSM-IV-Kriterien adaptiert und erweitert von J. Angst, F. Benazzi und E. Hantouche A JA NEIN 1. eine Episode gehobener Stimmung 2. eine Episode gereizter Stimmung 3. eine Episode erhöhter Aktivität (beruflich, sozial, motorisch) B. Dauer der Episode: 1 ganzer Tag 2–3 Tage 4–6 Tage mind. 7 Tage mind. 1 Monat C. Symptome während der Episode: l. Überhöhtes Selbstwertgefühl oder Größenwahn 2. Vermindertes Schlafbedürfnis 3. Gesprächiger als normalerweise 4. Endloser Zustrom an Denkinhalten, subjektiv rasende Gedanken/Ideenflucht (ständig wechselndes Denkziel) oder unzusammenhängende Denkinhalte 5. Zerstreutheit 6. Erhöhte zielgerichtete Aktivität (sozial, Freizeit, beruflich, sexuell etc.) 7. Psychomotorische Agitiertheit 2 2 7 6 |___|___|___| Ländercode Patient/in Nummer |___|___|___| Zentrum Nummer |___|___|___| 111. 1 . DIAGNOSTIC CHECKLIST OF LIFETIME (HISTORY) MANIC AND HYPOMANIC EPISODES DIAGNOSTISCHE CHECKLISTE ZU BISHERIGEN MANISCHEN UND HYPOMANISCHEN EPISODEN JA C. Symptome während der Episode: NEIN 8. Übermäßiges Ausüben von Vergnügungsaktivitäten mit hohem Risiko schmerzlicher Konsequenzen (z. B. ungezügelte Kauflust, sexuelle Enthemmung, unüberlegte geschäftliche Investitionen, leichtsinniger Fahrstil) (d. h. exzessives, impulsives, risikofreudiges Verhalten) D. Konsequenzen: 1. Eindeutige und beobachtbare Veränderung der Funktionsfähigkeit (erhöht oder vermindert), die für das übliche Verhalten der Person untypisch ist 2. Ausgeprägte Beeinträchtigung der sozialen/beruflichen Funktionsfähigkeit (z. B. berufliche, soziale, familiäre, rechtliche Probleme) 3. Die Episode war für andere erkennbar 4. Stationäre Aufnahme 5. Ambulante Behandlung E. Ursachen: 1. Die Episode trat während der Anwendung von Antidepressiva auf 2. Die Episode wurde durch andere Substanzen (z. B. Stimulanzien, Alkohol usw.) ausgelöst 3. Andere Ursache, bitte angeben ……………………….(z. B. Kortikosteroide, Hirnläsion) F. Familienanamnese: 1. Hypomanie/Manie oder bipolare Störung bei Angehörigen ersten Grades (Eltern, Geschwister, Kinder) 2. Familienangehörige/r mit Behandlungsbedarf DAUER DER OF AKTUELLEN EPISODE 112. 2. DURATION CURRENT DEPRESSIVEN DEPRESSIVE EPISODE <15 Tage 15 Tage – 1 Monat > 1 – 6 Monate 7 – 12 Monate 113. 3. PREVIOUS TO AUF ANTIDEPRESSANTS (LIFETIME) FRÜHERES RESPONSE ANSPRECHEN ANTIDEPRESSIVA (LEBENSZEIT) 13 – 24 Monate > 24 Monate JA YES NEIN NO 13.1. Manische/hypomanische Wechsel 13.2. Widerstand gegen Behandlung 13.3. Stimmungsschwankungen 13.4. Reizbarkeit 13.5. Erste Behandlung mit Antidepressiva 13.6. Unbekannt 114. 4. CURRENT AKTUELLE DEPRESSIVE DEPRESSIVE SYMPTOMS SYMPTOME JA YES NEIN NO 14.1. Erhöhtes Schlafbedürfnis 14.2. Höhere Nahrungsaufnahme 14.3. Bleierne Gelähmtheit 14.4. Psychomotorische Agitiertheit 14.5. Gereiztheit 3 2 7 6 |___|___|___| Ländercode Patient/in Nummer |___|___|___| Zentrum Nummer |___|___|___| AKTUELLE DEPRESSIVE DEPRESSIVE SYMPTOMS SYMPTOME 114. 4. CURRENT JA YES NEIN NO 14.6. Psychotische Züge 14.7. Gedankenrasen 14.8. Gemischter Zustand/Stimmungsschwankungen 14.9. Gesprächiger/Druck, immer weiter zu sprechen 14.10. Zerstreutheit 14.11. Stimmungsreaktivität 115. 5. CURRENT COMORBID PSYCHIATRIC CONDITIONS ACCORDING TO DSM- IV DERZEITIGE PSYCHISCHE BEGLEITERKRANKUNGEN GEMÄSS DSM-IV 15.1. Alkohol- und Substanzmissbrauch (Stimulanzien, Kokain, Schlafmittel, Halluzinogene, Alkohol- Inhaliermittel, Marihuana, Beruhigungsmittel). Bitte Zutreffendes ankreuzen: abusus A. Innerhalb von 12 Monaten: Substanzabusus JA NEIN JA NEIN Wiederholte Anwendung der Substanz, die Person kann die wichtigsten Rollenfunktionen nicht mehr erfüllen Wiederholte Anwendung der Substanz in körperlich gefährlichen Situationen Wiederholte durch die Substanz bedingte rechtliche Probleme Fortgesetzte Anwendung der Substanz B. Die Symptome haben für diese Substanzklasse nie die Kriterien für eine Abhängigkeit erfüllt 15.2. Panikstörung A. JA NEIN JA NEIN JA NEIN (1) Wiederholte unerwartete Panikattacken (2) Nach mindestens einer der Attacken kam es ≥ 1 Monat zu Folgendem: (bitte ankreuzen) (a) Anhaltende Sorgen über das Auftreten weiterer Attacken (b) Sorgen bezüglich der Implikationen oder Folgen der Attacke (c) wesentliche Verhaltensänderung im Zusammenhang mit den Attacken B. Agoraphobie C. Panikattacken, die nicht durch die unmittelbaren physiologischen Wirkungen einer Substanz oder eines allgemeinmedizinischen Problems bedingt sind D. Panikattacken, die nicht auf eine andere psychische Störung zurückzuführen sind 15.3. Zwangsstörung A. Obsessionen (1) Wiederholte, persistierende Gedanken, Impulse oder Bilder, die intensive, quälende Angst verursachen (2) Wiederholte, persistierende Gedanken, bei denen es sich nicht nur um übertriebene Sorgen über Probleme des wirklichen Lebens handelt (3) Die Person versucht, wiederkehrende und persistierende Gedanken, Impulse und Bilder zu ignorieren oder zu unterdrücken (4) Die Person erkennt, dass die wiederkehrenden und persistierenden Gedanken ein Produkt ihres eigenen Geistes sind Zwänge (1) Wiederholte Verhaltensweisen/mentale Handlungen, die sich die Person durch die Obsession gezwungen fühlt auszuführen (2) Wiederholte Verhaltensweisen/mentale Handlungen zielen darauf ab, ein gefürchtetes Ereignis oder die Verzweiflung zu verhindern/zu lindern B. Die Person hat erkannt, dass die Obsessionen bzw. Zwänge übertrieben oder unangemessen sind C. Die Obsessionen oder Zwänge sind ausgesprochen quälend oder stören den normalen Tagesablauf erheblich D. Der Inhalt der Obsessionen oder Zwänge ist nicht auf eine andere psychische Störung zurückzuführen E. Die Störung ist nicht durch die unmittelbaren physiologischen Wirkungen einer Substanzen bedingt 15.4. Soziale Phobie A. Ausgeprägte, persistierende Angst einer oder mehrerer sozialer oder leistungsbezogener Situationen, in denen die Person nicht vertrauten Menschen oder einer möglichen genauen Beobachtung durch andere ausgesetzt ist 4 Ländercode 2 7 6 |___|___|___| Patient/in Nummer |___|___|___| Zentrum Nummer |___|___|___| DERZEITIGE PSYCHISCHE BEGLEITERKRANKUNGEN GEMÄSS DSM-IV 115. 5. CURRENT COMORBID PSYCHIATRIC CONDITIONS ACCORDING TO DSM- IV 15.4. Soziale Phobie JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN B. Diese Situationen lösen nahezu in allen Fällen Angst aus C. Die Person erkennt, dass die Angst überzogen oder unangemessen ist D. Die Situationen werden vermieden oder sind mit intensiver Angst oder Verzweiflung verbunden E. Die Vermeidung, ängstliche Antizipation oder Verzweiflung beeinträchtigt die Person im Alltag erheblich F. Die Angst oder Vermeidung ist nicht durch eine Substanz, eine allgemeinmedizinische Erkrankung oder eine andere psychische Störung bedingt G. Liegt eine allgemeinmedizinische Erkrankung oder anderweitige psychische Störung vor, steht die Angst unter Kriterium A nicht mit dieser in Zusammenhang 15.5. Generalisierte Angststörung A1. Übersteigerte Angst an mehr Tagen als nicht über mindestens 6 Monate in Bezug auf eine Reihe von Ereignissen und Aktivitäten A2. Übersteigerte Angst an mehr Tagen als nicht über mindestens 1 Monat B. Die Person findet es schwierig, ihren Sorgen Einhalt zu gebieten C. Angst und Sorgen gehen einher mit (falls ja, bitte ankreuzen): (1) psychomotorischer Unruhe, Nervosität oder Angespanntheit (2) leichter Ermüdbarkeit (3) Konzentrationsschwierigkeiten oder „leerem Kopf“ (4) Reizbarkeit (5) erhöhtem Muskeltonus (6) Schlafstörungen D. Der Fokus der Angst und Sorgen ist nicht auf Merkmale einer Achse-I-Störung beschränkt E. Ursachen: klinisch signifikante Not oder Einschränkung sozialer, beruflicher, sonstiger Funktionsfähigkeit F. Störung ist nicht durch eine Substanz, allgemeinmedizinische Erkrankung oder anderweitige psychische Störungen bedingt 15.6. Essstörungen Anorexia nervosa A. Weigerung, das Körpergewicht auf oder über dem für Alter und Größe minimalem Normalgewicht zu halten B. Starke Angst vor einer Gewichtszunahme bzw. Fettleibigkeit, auch trotz Untergewicht C. Störung der Wahrnehmung des eigenen Körpergewichts bzw. der Körperform, unangemessener Einfluss von Körpergewicht oder -form auf das Selbstbild oder Leugnung der Ernsthaftigkeit des derzeit niedrigen Körpergewichts D. Amenorrhoe bei weiblichen Jugendlichen nach der Menarche Bulimia nervosa A. Wiederholte Episoden von Fressattacken (falls ja, bitte ankreuzen): (1) Aufnahme einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum, die definitiv größer als die ist, die die meisten Menschen in einem vergleichbaren Zeitraum und unter vergleichbaren Umständen essen würden (2) Gefühl des Kontrollverlusts über die Nahrungsaufnahme während der Episode B. Wiederholtes, unangemessenes, kompensatorisches Verhalten zur Vermeidung einer Gewichtszunahme C. Die Fressattacke tritt durchschnittlich mindestens zweimal die Woche über 3 Monate auf D. Das Selbstbild wird auf unangemessene Weise durch Körperform und –gewicht beeinflusst E. Die Störung tritt nicht ausschließlich bei Episoden von Anorexia nervosa auf 15.7. Borderline-Persönlichkeitsstörung (1) Verzweifelte Anstrengungen, ein reales oder vorgestelltes Verlassen sein/werden zu vermeiden (2) Muster instabiler und intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das sich durch extreme Wechsel zwischen Idealisierung und Abwertung der anderen Person auszeichnet (3) Identitätsstörung: ausgeprägtes und persistierendes instabiles Selbstbild bzw. Selbstwertgefühl 5 2 7 6 |___|___|___| Ländercode Patient/in Nummer |___|___|___| Zentrum Nummer |___|___|___| DERZEITIGE PSYCHISCHE BEGLEITERKRANKUNGEN GEMÄSS DSM-IV 115. 5. CURRENT COMORBID PSYCHIATRIC CONDITIONS ACCORDING TO DSM- IV 15.7. Borderline-Persönlichkeitsstörung JA NEIN JA NEIN (4) Impulsivität in mindestens zwei Bereichen, die potenziell selbst schädigend sind (5) Wiederholtes suizidales Verhalten, Suizidandeutungen/-androhungen oder Selbstverletzungen (6) Affektive Instabilität infolge ausgeprägter Reaktivität der Stimmungslage (7) Anhaltendes Gefühl der Leere (8) Unangemessene, intensive Zornesausbrüche bzw. Probleme, Wut zu kontrollieren (9) Vorübergehende, stressbedingte paranoide Gedanken oder schwere dissoziative Symptome 15.8. ADHD A. Anhaltendes Aufmerksamkeitsdefizit in verschiedenen Alltagsbereichen über mindestens 6 Monate B. Hyperaktivitäts- oder Impulsivitätssymptome in verschiedenen Alltagsbereichen über mindestens 6 Monate C. Eingeschränkte Funktionsfähigkeit D. Einige Symptome, die zu der Einschränkung führten, lagen bereits im Alter von unter 7 Jahren vor 116. 6. GLOBAL ASSESSMENT OF (assessed by the investigator) GESAMTBEURTEILUNG DERFUNCTIONING FUNKTIONSFÄHIGKEIT (bewertet durch Studienarzt/Studienärztin) Bitte Bereich einkreisen 0 = Keine ausreichenden Informationen 0 10 1–10 Anhaltende Gefahr von Selbstverletzung oder Verletzung Anderer oder schwerer Suizidversuch 20 11–20 Gewisse Gefahr von Selbstverletzung/ Verletzung Anderer oder gestörte Kommunikation 30 21–30 Verhalten beeinflusst von Wahnvorstellungen/ Halluzinationen oder mangelnde Funktionsfähigkeit 40 31–40 Leicht gestörte Kommunikation oder starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen 50 41–50 Schwere Symptome oder schwere Störung der sozialen Funktionsfähigkeit 60 51–60 Mittelschwere Symptome oder mittelgradige Störung der sozialen Funktionsfähigkeit 70 61–70 Einige leichte Symptome oder gewisse Störung der sozialen Funktionsfähigkeit 80 71–80 Vorübergehende Symptome bei max. leichter Störung der sozialen Funktionsfähigkeit 90 81–90 Keine oder minimale Symptome bei guter Funktionsfähigkeit in allen Bereichen 100 91–100 Ausgezeichnete Funktionsfähigkeit in breitem Spektrum von Fähigkeiten, keine Symptome DERZEITIGE BEHANDLUNG 117. 7. CURRENT TREATMENT EKT Anxiolytika Benzodiazepine Sonstige Antidepressiva (alle Zutreffende ankreuzen) SSRI SNRI Antipsychotika Typisch/erste Generation Stimmungsstabilisierer Lithium TZA Sonstige Atypisch/zweite Generation Valproat Carbamazepin 118. 8. ILLNESS PROGRESSION KRANKHEITSPROGRESSION Sonstige JA YES NEIN NO Episoden affektiver Störung mit freien Intervallen Episoden affektiver Störung ohne freie Intervalle Erste Episode affektiver Störung Erklärung der Ärztin/des Arztes: Ich, die/der Unterzeichnete, bestätige hiermit, dass ich alle Eintragungen auf dem Prüfbogen für diese Patientin/diesen Patienten sorgfältig überprüft habe. Nach meinem besten Wissen sind alle Angaben korrekt. Unterschrift Studienärztin/Studienarzt: Datum: |___|___| |___|___|___| |__|__|___|___| Tag Monat Jahr 6 Ländercode 2 7 6 |___|___|___| Zentrum Nummer |___|___|___| Patient/in Nummer |___|___|___| HYPOMANIA RATING SCALE (HCL- 32 BEZÜGLICH R2) FRAGEBOGENSELFZUR SELBSTEINSCHÄTZUNG HYPOMANIE (HCL-32 R2) Energie, Unternehmungslust und Stimmung Jedermann erlebt Veränderungen oder Schwankungen nach oben oder unten in Energie, Unternehmungslust und Stimmung. Man kann sie auch als „Hochs“ und „Tiefs“ bezeichnen. Das Ziel dieses Fragebogens ist es, Anzeichen solcher „Hochs“ zu erfassen. 1) Zuerst bitten wir Sie Ihren derzeitigen Zustand einzuschätzen: (Kreuzen Sie bitte nur EINE Aussage an) Viel schlechter als gewöhnlich Schlechter als etwas schlechter gewöhnlich als gewöhnlich Weder schlechter noch Etwas besser Besser als Viel besser als besser als gewöhnlich als gewöhnlich gewöhnlich gewöhnlich 2) Wie sind Sie gewöhnlicherweise im Vergleich zu anderen? Bitte kreuzen Sie im Folgenden die Aussage an, die am besten beschreibt, wie Sie gewöhnlicherweise sind. Tun Sie das bitte unabhängig von Ihrem derzeitigen Zustand und kreuzen Sie bitte nur EINE der vier Aussagen an. Im Vergleich zu anderen ist meine Unternehmungslust, Energie und Stimmung … …immer relativ stabil …immer relativ hoch bzw. …immer relativ gering … immer wieder geprägt von deutlichen und ausgeglichen über dem Strich bzw. unter dem Strich Schwankungen nach oben und unten 3) Bitte versuchen Sie sich an eine Zeit zu erinnern, die Sie als „Hoch“ bezeichnen würden. Wie haben Sie sich dabei gefühlt? - Bitte beurteilen Sie folgende Aussagen unabhängig von Ihrem derzeitigen Zustand. In einem solchen Zustand trifft folgendes zu: JA 1. Ich brauche weniger Schlaf 2. Ich habe mehr Energie oder Tatkraft 3. Ich habe mehr Selbstvertrauen 4. Ich habe mehr Spaß an meiner Arbeit 5. Ich bin geselliger (mehr Telefonate, ich gehe mehr aus) 6. Ich bin reiselustiger und reise mehr 7. Ich fahre eher schneller oder risikofreudiger 8. Ich gebe mehr oder zu viel Geld aus 9. Ich nehme mehr Risiken auf mich (geschäftlich oder im Alltag) 10 Ich bin körperlich aktiver (Sport usw.) 11. Ich mache mehr Pläne 12. Ich habe mehr Ideen, bin kreativer 13 Ich bin weniger schüchtern oder gehemmt 14 Ich ziehe mich farbiger oder extravaganter an, einschließlich Make-up 15 Ich will mehr Leute treffen oder tue es auch 16. Ich bin mehr an Sex interessiert und/oder habe ein stärkeres Verlangen 17. Ich flirte mehr und/oder bin sexuell aktiver 18. Ich bin gesprächiger 19. Ich denke schneller 20. Ich mache mehr Witze oder Wortspiele NEIN 7 In einem solchen Zustand trifft folgendes zu: JA 21. Ich lasse mich leicht ablenken 22. Ich beginne ständig mit neuen Dingen 23. Meine Gedanken springen von einem Thema zum anderen 24. Alles fällt mir leichter und/oder geht schneller 25. Ich bin ungeduldiger und/oder reagiere leichter gereizt 26. Ich kann andere überfordern oder „nerven“ 27. Ich gerate leicht in Auseinandersetzungen mit anderen 28. Meine Stimmung ist deutlich besser und optimistischer 29. Ich trinke mehr Kaffee 30. Ich rauche mehr 31. Ich trinke mehr Alkohol 32. Ich nehme mehr Drogen (Beruhigungsmittel, Stimulantien…) 33. Ich spiele mehr (Computer, Wetten, Casino…) 34. Ich esse mehr NEIN 4) Auswirkungen irgendwelcher „Hochs“ in Ihrem Leben auf verschiedene Lebensbereiche: Positiv und negativ keine Positiv Negativ Auswirkungen Familie Freunde und Bekannte Arbeit Freizeit 5) Reaktionen der anderen auf Ihre „Hochs“. Wie waren die Reaktionen oder Bemerkungen von anderen, die ihnen nahe stehen oder Sie sehr gut kennen in Bezug auf diese „Hochs“? (Kreuzen Sie bitte nur EINE Aussage an) Positiv (z.B. unterstützend, Neutral ermutigend) Negativ (z.B. besorgt, genervt, Positiv und Negativ Keine Reaktion verärgert, kritisierend) 6) Dauer solcher „Hochs“ in der Regel: (Kreuzen Sie bitte nur EINE Aussage an) 1 Tag 2-3 Tage 4-7 Tage Länger als 1 Woche Länger als 1 Monat Ich kann es nicht beurteilen bzw. weiss es nicht 7) Hatten Sie während der letzten 12 Monate solche „Hochs“? JA NEIN 8) Wenn ja, bitte schätzen Sie wie viele Tage Sie während der letzten 12 Monate in „Hochs“ verbracht haben: Insgesamt waren es Tage. ©2008 Der HCL-32-R2 wurde von Jules Angst mit Unterstützung anderer Kolleg/inn/en konzipiert. 8
