Pädiatrix Heft 3 / 2007 Enkopresis

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Pädiatrix Heft
3 / 2007
Enkopresis
Quelle: Theresa Patzschke/bmp
von
Regina Naumann
Die Frage nach
Komorbiditäten ist
entscheidend für die
Therapie.
Eine ausführliche
körperliche Untersuchung mit Sonografie gibt diagnostische Sicherheit.
Scham, Hänseleien, Schimpfen – der Alltag
von Kindern, die ihre Stuhlausscheidung nicht
kontrollieren können, ist Dauerstress für alle
Beteiligten. Und das sind gar nicht so wenige.
Jedes vierte Kind, das dem Gastroenterologen
vorgestellt wird, leidet an Enkopresis und man
schätzt, dass 1,5 bis zwei Prozent aller Schulkinder von dieser Symptomatik betroffen sind,
Jungen etwa drei- bis viermal so häufig wie
Mädchen. Manche haben die Sphinkterkontrolle nie richtig erlernt, andere waren bereits
„sauber“, haben dann aber aus unterschiedlichen Gründen diese Kompetenz wieder verloren. Enkopresis ist ein komplexes Geschehen,
das einer ausführlichen und einfühlsamen
Anamnese bedarf – und eines langen Atems
bei der Therapie.
Enkopresis: Das ist meistens tagsüber stattfindendes, unwillkürliches – selten willkürliches – Absetzen der Fäzes an dafür nicht
vorgesehenen Stellen von Kindern oder Jugendlichen ab einem Alter von mindestens
vier Jahren. Die Symptomatik muss mindestens einmal pro Monat über einen Zeitraum
von mindestens drei Monaten auftreten. Es
kann sich um eine anormale Verlängerung der
infantilen Inkontinenz handeln (primäre Enkopresis), aber auch um einen Kontinenzverlust,
nachdem die Darmkontrolle bereits stabil ent-
wickelt war (sekundäre Enkopresis). Manchmal verschmieren die Kinder den Kot über den
Körper oder die Umgebung, seltener können
auch anale Manipulationen oder Masturbation
dabei auftreten. Wichtiger als die Differenzierung in primäre und sekundäre Enkopresis, die
sich in der Behandlung nicht unterscheiden,
sind in der Praxis die Fragen, ob das Kind zusätzlich eine Obstipation hat, ob es psychisch
erkrankt oder verhaltensauffällig ist und ob
Entwicklungsstörungen oder sonstige Komorbiditäten diagnostiziert werden können. Diese
Unterscheidung ist deshalb von praktischer
Relevanz, weil neben der Behandlung der Enkopresissymptome die Behandlung von Obstipation und möglichen psychischen Störungen
hohe Priorität hat.
Ein multifaktorielles Geschehen
Von „Enkopresis-Familien“ zu sprechen, ist sicherlich übertrieben, aber eine genetische Disposition ist denkbar: In empirischen Familienstudien zeigt sich, dass häufig auch Verwandte
von enkopretischen Kindern an dieser Störung
leiden oder litten (Übersicht über entsprechende Studien bei [1]). Metabolische und endokrinologische Untersuchungen zeigen, dass
Kinder mit Enkopresis oft eine verzögerte MaPädiatrix 3/2007
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deshalb zu vermeiden versucht. So haben über
80 Prozent der kleinen und die Hälfte der größeren Kinder mit Problemen bei der Defäkation schmerzhaften Stuhlgang [5], häufig verursacht durch Analfissuren. Das Kind spannt
die Beckenbodenmuskeln an und verursacht
dadurch eine paradoxe Kontraktion des externen Sphincter ani, ein Zustand, der sich irgendwann verselbstständigt und beibehalten
wird. Es entwickeln sich harte, große Kotballen zunächst im Rektum, das sich immer mehr
dehnt und schließlich auch im Kolon, das zum
Megakolon ausgeweitet wird (vgl. Abbildung
1). Das Rektum reagiert immer unempfindlicher auf Druck und es entsteht eine sensitive
Wahrnehmungsstörung: Das Kind merkt viel
zu spät, dass es eigentlich zur Toilette müsste.
Eltern können die Not ihres Kindes oft deutlich sehen: Es versucht krampfhaft, den Kot
zurückzuhalten, ist blass, unruhig, verkrampft
die Beine, wippt hoch und runter und kauert
sich in eine Ecke. Und dann entlädt sich der
Überdruck.
Erste Therapieziele bei Enkopresis
mit Verstopfung
Der Teufelskreis aus Stuhlverhalt, Obstipation
und Enkopresis muss durchbrochen werden.
Der „Teufelskreis“ der Enkopresis
Verstopfung zu haben ist nichts Ungewöhnliches im Kleinkindalter. Schon eine Kostumstellung kann zu hartem Stuhlgang führen – mit
Obstsäften, Ballaststoffen und viel Flüssigkeit
lässt sich das meist schnell wieder regulieren.
Problematisch wird es, wenn aus einer akuten
eine chronische Obstipation wird. Auslöser bei
kleinen Kindern können eine genetisch begründete Veranlagung zu geringer Darmbewegung
sein, aber auch andere Risikofaktoren, wie
zum Beispiel ein Frühgeborenenstatus. Auch
zunächst banal klingende äußere Gründe können Auslöser für eine chronische Obstipation
sein. So fürchten sich manche Kinder vor Ungeheuern in der Toilette, vor Spinnen oder vor
einem kalten oder dunklen Toilettenraum oder
vor dem Geräusch der Spülung. Im Schulalter
sind es oft verschmutzte Toiletten, die das Kind
zum Stuhlverhalt zwingen (Toilettenphobie).
Verhärtung des Stuhls führt dazu, dass das
Kind Schmerzen beim Stuhlgang hat und ihn
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Abbildung 1:
Teufelskreis bei der Enkopresis mit Obstipation nach
Levine (1991)
1. Normales Kolon: mäßig gefüllt, normale Peristaltik
und Sensibilität 2. Beginnende Ansammlung von härterem Stuhl 3. Megakolon, maximal gedehnt, verminderte
Peristaltik und Sensibilität. Im Lumen finden sich harte,
„alte“ Kotballen. Zwischen den Lücken tritt „frischer“,
dünnerer Stuhl aus („Zwischenlaufenkopresis“) 4. Therapie: Nach initialem Abführen und Erhaltungstherapie
– Abnahme des Lumens, Zunahme der Peristaltik und
Sensibilität 5. Erfolgreiche Therapie – zurück zum Normalzustand. Quelle: Alexander von Gontard: Enkopresis. S.
74, Abb. 3. W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart 2004
Enkopresis
genentleerung und eine verminderte Motilität
des Dünndarms aufweisen, was zu einem trägeren Kolon führen kann [1, 2]. Allerdings: Ein
so komplexes Geschehen wie die Enkopresis
lässt sich nicht auf lediglich eine Ursache zurückführen. Psychische Faktoren und Umwelteinflüsse spielen ebenfalls wichtige Rollen. Das
kann eine zu strenge oder zu nachlässige Sauberkeitserziehung sein, das können psychisch
belastende Ereignisse wie Geburt eines Geschwisters oder Streit der Eltern sein, aber auch
Analfissuren, die beim Stuhlgang schmerzen,
Stress und Hektik und eine als unbequem empfundene Toilette. Wenn das Kind seinen Stuhl
zurückhält, kann sich eine chronische Obstipation mit der Folge einer „Überlauf-Enkopresis“
entwickeln: Weichere Stuhlmassen quetschen
sich durch die harten Kotballen hindurch und
werden unwillkürlich ausgeschieden.
Für die Therapie ist es daher sehr wichtig
zu wissen, ob das Kind obstipiert ist oder nicht,
denn oft ist die Enkopresis Teil eines sich selbst
verstärkenden Zyklus aus Stuhlretention, Obstipation und unwillkürlichem Kotverlust. Allerdings ist das nicht immer leicht herauszufinden, denn auch die Eltern merken nicht immer,
wenn ihr Kind Verstopfung hat, da trotz Stuhlretention ein regelmäßiger Stuhlgang stattfinden kann (okkulte Obstipation). Eine ausführliche körperliche Untersuchung mit Sonografie
gibt diagnostische Sicherheit.
Enkopresis
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An erster Stelle steht ein einfühlsames Anamnesegespräch, um Eltern und Kind von Schuldgefühlen zu entlasten. Es gilt, Stress, Vorwürfe,
Scham und Unwissen abzubauen. Die Eltern
müssen wissen, dass ihr Kind „das“ nicht absichtlich macht, welche Ursachen das Einkoten
haben kann und wie der Therapieplan aussehen könnte.
Wenn Verstopfung die Ursache für Enkopresis ist, muss zunächst der Darm mit Klistieren
geleert werden, erst täglich, dann einmal pro
Woche während einer Erhaltungstherapie von
mindestens sechs Monaten. Diese Prozedur
muss dem Kind altersgemäß erklärt werden.
Toilettentraining:
Hocheffektiv und sofort einsetzbar
• Dreimal am Tag nach den Mahlzeiten sollte das Kind für fünf bis zehn Minuten entspannt auf der Toilette sitzen, auch wenn
es nicht zum Stuhlgang kommt.
• Fußkontakt zum Boden (kleiner Schemel!)
erlaubt entspanntes Sitzen.
Viele verschiedene
psychische Störungen können die
Enkopresis begleiten.
• Alles ist erlaubt, was den Toilettengang
angenehm für das Kind macht: Musik hören, Comics lesen, singen, Gameboy spielen etc.
• Jeder Toilettengang wird auf einem Plan
vermerkt; Tadel, Kritik und Strafe sind
streng verboten, Lob und Zuwendung dagegen wichtige Verstärker.
• Die Stuhlregulation erfolgt durch ausreichende Trinkmenge und Ballaststoffe. Bei
Obstipation gibt man zusätzlich osmotische Laxantien.
Sehr wichtig: Der Gang zur Toilette muss
für das Kind ein positives Ereignis werden,
weil es merkt, dass es sich danach besser
fühlt.
Bei isolierter Enkopresis können
Laxantien die
Symptomatik sogar
verstärken.
Mit anschließender regelmäßiger Laxantiengabe (im Allgemeinen osmotische Laxantien
wie Lactulose) wird verhindert, dass sich wieder Kot im Darm ansammelt, sodass der Darm
langsam wieder zu seiner normalen Größe zurückfindet.
Wichtig ist ein „Toilettentagebuch“, in dem
alle Toilettengänge genau dokumentiert werden. Als Basistherapie wird ein Toilettentraining durchgeführt.
Enkopresis ohne Obstipation:
Ursache ungeklärt
Enkopresis ohne Verstopfung (isolierte Enkopresis) unterscheidet sich in mehreren Faktoren deutlich von der Form mit Obstipation. So
haben Kinder mit isolierter Enkopresis in der
Regel normal geformten Stuhl, koten seltener
ein als Kinder mit Verstopfung, haben seltener
Schmerzen beim Stuhlgang und können rektale Reize gut wahrnehmen, d. h., ihre Wahrnehmungsschwelle ist normal hoch. Schwierig gestaltet sich die Suche nach den Ursachen. Viele
Autoren legen eine psychogene Ätiologie nahe
und sprechen von „oppositionellem Verhalten“
oder „unbewusstem Ärger“. Nach Professor
Alexander von Gontard, Direktor der Klinik für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik des Saarlandes,
sind die psychischen Störungen, die begleitend
zur Enkopresis auftreten können, sehr heterogen. „Es gibt nicht die Störung, die typisch ist
für Enkopresis. Man muss bei jedem Kind genau
hinschauen.“ Bei einigen Kindern ist das Einkoten Teil einer Störung des Sozialverhaltens mit
oppositionellem Verhalten, bei anderen werden
internalisierende „neurotische“ Konflikte eine
Rolle spielen, während es sich bei einer großen
Gruppe vermutlich um ein erlerntes Verhalten
handelt, das möglicherweise durch Umweltreaktionen verstärkt wird. Fast die Hälfte der
Kinder und Jugendlichen mit Enkopresis ohne
Obstipation ist psychisch auffällig: Von unkontrolliert aggressivem Verhalten über depressive
Symptomatik bis zu vermehrter Angstbereitschaft reicht das – durchaus nicht nur für Enkopresis typische – Spektrum [1]. Dazu gehören
auch Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADHS), bei denen möglicherweise ein
Wahrnehmungsdefizit vorliegt, was den Stuhldrang angeht.
Zweigleisig: Basistherapie und
Zusatzbehandlung
Die Therapie muss zweigleisig angelegt sein:
Zum einen wird der regelmäßige Toilettengang
eingeübt, zum anderen die zugrunde liegende
mögliche Verhaltensstörung behandelt. Bei der
isolierten Enkopresis ist es besonders wichtig,
eine angespannte Eltern-Kind-Kommunikation zu beruhigen, Schuldgefühle zu bearbeiten
und eine allgemeine Entlastung zu erreichen.
Den Eltern, die das Einkoten oft als einen abstoßenden Akt ansehen, muss erklärt werden,
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Literatur
Abbildung 2:
Verlauf der stationären Enkopresisbehandlung bei
komorbider Anpassungsstörung;
signifikant günstiger
Verlauf der Enkopresis
Quelle:
Z. Kinder-Jugendpsychiatr. 33(4), 2005,
Verlag Hans Huber,
Hogrefe AG, Bern
1. von Gontard A: Enkopresis. Kohlhammer Verlag,
Stuttgart 2004
2. Swanwick T: Encopresis in children: a cyclical model
of constipation and faecal retention, British Journal of General Practice. 1991; 41: 514-516
3. Brazzelli M, Griffiths P: Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments fort he management of faecal incontinence in children. In: Cochrane
Database Syst Rev. 2006 Apr; 19(2): CD002240
Behandlungserfolge bei Enkopresis
4. Mehler-Wex C et. al: Enkopresis – Prognosefaktoren
Das A und O einer Enkopresistherapie sind das
Toilettentraining und die langfristige Behandlung einer Obstipation. Doch mit oder ohne
Obstipation: Für den
Langzeiterfolg einer
Enkopresistherapie
ist es entscheidend,
ob eine psychische
Komorbidität oder
Verhaltensauffälligkeit besteht oder nicht
– und wie erfolgreich
diese behandelt werden kann. So konnte
Dr. Claudia MehlerWex an der Klinik
und Poliklinik für
Kinder- und Jugend-
chiatr. 2005; 33(4): 285-293
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Enkopresis
dass ihr Kind aus einem emotionalen Konflikt
heraus handelt. Die Kinder sollen angehalten
werden, ihre verschmutzte Unterwäsche selbst
zu versorgen.
Wie bei der Enkopresis mit Verstopfung
wird auch bei isolierter Enkopresis eine Basistherapie durchgeführt: regelmäßiger Toilettengang mit positivem Verstärkerplan. Allerdings
ist keine Darmentleerung nötig und Laxantien
sind kontraindiziert, weil sie die Symptomatik verstärken können. Die Zusatzbehandlung
richtet sich nach dem zugrunde liegenden Konflikt bzw. der Verhaltensstörung. Es kommen
verhaltenstherapeutisch-kognitive sowie tiefenpsychologisch fundierte Maßnahmen mit
oder ohne Psychopharmaka zum Einsatz. Auch
Biofeedback nach manometrischer Untersuchung ist – obwohl in Einzelfällen erfolgreich
– für die Mehrzahl der betroffenen Kinder nicht
empfehlenswert [1, 3].
psychiatrie und Psychotherapie der Universität
Würzburg zeigen, dass
fünf von sechs Enkopresispatienten mit ADHS
unter Stimulantientherapie sehr gute Heilungserfolge hatten (symptomfrei
bzw. gebessert). Die erfolgreiche Therapie von
Anpassungsstörungen
führte zu einer signifikant
besseren Prognose [4].
Außerdem hatten Kinder,
die stationär behandelt und erst bei Symptomfreiheit entlassen wurden, eine deutlich bessere Langzeitprognose als Kinder, die zum Entlassungszeitpunkt noch nicht sauber waren.
„Wichtig ist, dass die Eltern das Kind beim
Kinderarzt vorstellen, es unterstützen und auf
keinen Fall strafen. Man kann den Kindern helfen – und dann geht es allen besser!“, so Prof.
von Gontard.
und Langzeitverlauf, Zeitschrift für Kinder-Jugendpsy5. Partin JC et al: Painful defecation and fecal soiling in
children. Pediatrics. 1992 Jun; 89(6 Pt 1): 1007-1009
Abbildung 3:
Signifikant günstigerer Langzeitverlauf der Enkopresis
bei Obstipationsfreiheit; Katamneseuntersuchung nach 5,5
(+/- 1,8) Jahren
Quelle:
Z. Kinder-Jugendpsychiatr. 33(4), 2005,
Verlag Hans Huber,
Hogrefe AG, Bern
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