Thieme: Notfall quick

341-356_Nephro_Metabolisme:175-220_NEPH_CH
21.09.2008
15:19
Página 348
Diabetische Ketoazidose - Hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand1,2
Allg:
Klin:
• Die 2 gravierendsten metabolischen Komplikationen des Diabetes mellitus sind:
1. Diabetische Ketoazidose (DKA)
2. Hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand (HHZ)
• Pathophysiologie (für DKA und HHZ):
- Verminderung der zirkulierenden Insulin-Aktivität mit gleichzeitiger Erhöhung gegenregulierender Hormone (Glukagon, Katecholamine, Kortisol, Wachstumshormon) →
gesteigerte hepatische und renale Glukoseproduktion mit gestörter peripherer
Glukoseverwertung → Hyperglykämie.
• Auslösende Faktoren für eine DKA oder einen HHZ
- Infektionen (am häufigsten): HWI, Hautinfekt (Erysipel/Zellulitis), Pneumonie,
Pankreatitis u.a.
- Hirnschlag
- Alkoholabusus
- Myokardinfarkt
- Trauma
- Medikamente: Kortikoide, Thiazide, Dobutamin u.a.
- Vergessen der Insulintherapie, Essverhaltensstörung (v.a. bei Typ 1 DM)
• Die Klinik der DKA und diejenige des HHZ ist weitgehend vergleichbar:
- Polydipsie
- Polyurie, Nausea, Erbrechen → Deshydratation!!
- Schwächegefühl, Gewichtsverlust
- Bewusstseinsstörungen und bei DKA Gefahr eines Komas
• Klinische Untersuchung
- Trockene Haut, verminderter Turgor (z.B. abgeflachte Halsvenen)
- Tachykardie
- Art. Hypotonie
- Neurologische Symptome (abhängig von der Plasmaosmolalität und deswegen häufiger
beim HHZ als bei der Ketoazidose):
-- Somnolenz, Stupor, Koma
- I.d.R. ausschliesslich bei der DKA zu beobachten, da mit dem Schweregrad der metabolischen Azidose korreliert und nicht mit der Hyperglykämie:
-- Bauchschmerzen «diabetische Pseudoperitonitis»
-- Hyperventilation mittels KUSSMAUL-Atmung
-- Hämatemesis (hämorrhagische Gastritis, bei bis zu 25 % der Fälle)
A.Diabetische Ketoazidose (DKA)
Def:
Allg:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Def:
Allg:
348
Parameter (Blut, Urin,
Blutzucker
pH (arteriell)
Bicarbonat (Plasma)
Ketonkörper (Urin)
Ketonkörper (Plasma)
Osmolalität (Plasma)‡
Anionenlücke§
Bewusstseinszustand
Totales Körperwasserde
Natriumverlust¶
Kaliumverlust¶
Tabelle: Diabetische Ketoazi
Lab:
[E11.1]
Blutzucker..................> 600 mg/dL
Arterieller pH ............> 7.3
Bicarbonat ................> 15 mmol/L
Plasmaosmolalität ....> 320 mmol/kg H2O
Ketone ......................Leichtgradige Ketonurie oder Ketonämie
Krankheitsbild, das sich innerhalb einiger Tage bis Wochen entwickelt, ohne
Ketoazidose.
• BZ-Werte > 1’000 mg/dL sind nicht selten zu beobachten.
• Mortalität: ca. 15 %!
• Beim HHZ ist die Insulinkonzentration, welche die Glukoseverwertung der insulin-sensitiven Gewebe ermöglicht, zu niedrig. Sie ist aber noch genügend hoch
(durch Bestimmung des residuellen C-Peptides evaluierbar), um eine Lipolyse
verhindern zu können.
Vorg: • Blut
- Blutzucker,
- Harnstoff, K
- Na+, K+
- ABGA und L
- Chlorid (Ch
- Osmolalität
- Amylase
- Blutstatus
- Blutkulturen
• Urin
- Status (inkl.
- Urinkultur (f
• EKG (Zeichen
•
•
•
•
•
•
1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2001 ;19 :82-90 2 American Diabetes Association. Diabetes Care 2003 ;26 (Suppl. 1) :S109-S117.
aus: Furger, Notfall quick (ISBN 978313140442), 䊚 2009 Georg Thieme Verlag KG
• Leukozytose
• Hyponatriämie
• Hyperkaliämie
Azidämie).
Für die PRAX
Patienten mi
unter Therapi
maligne Arrhy
Kaliumsub
[E10.1]
Blutzucker..................> 250 mg/dL
Arterieller pH ............< 7.3
Bicarbonat ................< 15 mmol/L
Ketone ......................Mittelgradige Ketonurie oder Ketonämie
Plasmaosmolalität ....Variabel
Akut auftretendes Krankheitsbild (oft < 24 h), häufiger bei Typ 1 Diabetikern
Mortalität < 5 %
«Typische BZ-Werte»: 540-800 mg/dL
Die Ketoazidose kommt durch die Bildung folgender Fettsäuren zustande:
a) Ungesättigte Fettsäuren: Oxydation zu Ketonkörpern (β-Hydroxybuttersäure
und Ketoazetat) und
b) Freie Fettsäuren
B.Hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand (HHZ)
Differentialdiagostis
Für die PRAX
Diabetiker ma
• Röntgenthorax
‡
¶
§
*
Osmolalität = 2 x Na+ [mm
Approximative Werte
Anionenlücke = Na+ - (Cl¯
Angaben pro kg Körperge
341-356_Nephro_Metabolisme:175-220_NEPH_CH
mischer Zustand1,2
mellitus sind:
Blutzucker
[mg/dL] > 250
pH (arteriell)
Bicarbonat (Plasma)
7.25 - 7.30
[mmol/L] 15-18
HHZ
mittel
schwer
> 250
> 250
> 600
7.0 - 7.24
< 7.0
> 7.30
10 - < 15
< 10
> 15
Ketonkörper (Urin)
+
+
+
wenig
Ketonkörper (Plasma)
+
+
+
wenig
Osmolalität (Plasma)‡
variabel
variabel
variabel
> 320
> 12
> 12
< 12
Anionenlücke§
yp 1 DM)
hbar:
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Diabetische Ketoazidose (DKA)
mild
, Pneumonie,
15:19
Differentialdiagostische Parameter: DKA versus HHZ
Parameter (Blut, Urin, Neurostatus)
ger Erhöhung gegenrehstumshormon) →
rter peripherer
21.09.2008
[mEq/L] > 10
Bewusstseinszustand
Totales Körperwasserdefizit¶
wach
[mL/kg*] 100
wach/müde Stupor/Koma
Stupor/Koma
100
100
100 - 200
Natriumverlust¶
[mmol/kg*] 7 - 10
7 - 10
7 - 10
5 - 13
Kaliumverlust¶
[mmol/kg*] 3 - 5
3-5
3-5
4-6
n)
Tabelle: Diabetische Ketoazidose (DKA) und hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand (HHZ).
t und deswegen häufiger
Lab:
Schweregrad der meta-
Für die PRAXIS:
Patienten mit Normo- oder Hypokaliämie haben ein massives Kaliumdefizit, welches
unter Therapie des Leidens (Rehydratation und Insulintherapie) verstärkt wird. Dies kann
maligne Arrhythmien induzieren!
Kaliumsubstitution schon bei Serumkalium zw. 3.3-5.4 mmol/L!
er Fälle)
[E10.1]
onämie
bei Typ 1 Diabetikern
ttsäuren zustande:
n (β-Hydroxybuttersäure
[E11.1]
• Leukozytose
• Hyponatriämie (osmotischer Wasserfluss von intra- nach extrazellulär)
• Hyperkaliämie (Kalium-Shift: intrazellulär → extrazellulär infolge Insulinmangel und
Azidämie).
NEPHRO
Vorg: • Blut
- Blutzucker, HbA1c
- Harnstoff, Kreatinin
- Na+, K+
- ABGA und Laktat
- Chlorid (Chlorid ist zur Berechnung der Anionenlücke notwendig)§
- Osmolalität
- Amylase
- Blutstatus
- Blutkulturen (bei Verdacht auf eine Infektion)
• Urin
- Status (inkl. Ketonkörper), Sediment
- Urinkultur (falls Vd. auf eine Infektion)
• EKG (Zeichen eines Herzinfarktes oder einer Myokardischämie?)
Für die PRAXIS:
Diabetiker machen nicht selten stumme Myokardischämien/-infarkte... daran denken!!
onämie
hen entwickelt, ohne
• Röntgenthorax (Infiltrat?)
en.
oseverwertung der insuer noch genügend hoch
rbar), um eine Lipolyse
‡
¶
§
*
Osmolalität = 2 x Na+ [mmol/L] + (Blutzucker [mg/dL] x 0.055) + Harnstoff [mmol/L]
Approximative Werte
Anionenlücke = Na+ - (Cl¯ + HCO3¯). N: 12 ± 4 mmol/L
Angaben pro kg Körpergewicht
349
aus: Furger, Notfall quick (ISBN 978313140442), 䊚 2009 Georg Thieme Verlag KG