Diabetische Entgleisung, Hyperosmolare Hyperglykämie Bei diabetischer Entgleisung immer Ursachensuche obligat! Erkennen: Mögliche Ursachen der Hyperglykämie: Exsikkose; Nausea, Erbrechen Perfusion; Trock. Schleimhäute Schwäche, Sehstörung, Krämpfe, Neurologie: Lethargie, Verwirrtheit, Koma, Hemiparese, Anfälle .... Abd. Symptome (gespanntes Abd.) Diagnostik: BB, Differentialblutbild, (A)BGA BZ, Na, K, Krea, HaSt, Mg2+, PO4 S-Osmolalität, Urin (Stix, etc.) Weiteres: • Kulturen der Infektionsfoci • 2x2 Blutkulturen (Diagn. Infekt) • Röntgen-Thorax (2 Ebenen) • 12 Kanal EKG Komorbiditäten: Medikation: • Akuter Infarkt • ACTH-bildende Tumoren • Zerebrovaskuläre Ereignisse (TIA, Stroke , Blutung etc.) • Cushing Syndrom • Hyperthermie • Hypothermie • Mesenterialinfarkt • Pankreatitis • Lungenembolie • Niereninsuffizienz • Verbrennung • Thyrotoxikosis • • • • • • • • • • • • Kalziumkanal-Blocker Chemotherapie Chlorpromazin Cimetidin Diazoxid Glucokortikoide Schleifendiuretika Olanzapin Phenytoin Propranolol Thiaziddiuretika Parenterale Ernährung Noncompliance Infektionen: • • • • • Zellulitis Infektion Zähne Pneumonie Harnwegsinfekt Sepsis etc. Substanz Missbrauch • Alkohol • Kokain Erstdiagnose Diabetes Diagnostische Kriterien für diabetische Ketoacidose/Hyperosmolare Hyperglykämie Milde DKA Mässige DKA Schwere DKA HH >250 >250 >250 >600 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30 Serum Bicarbonat (mval/L) 15 – 18 10 – 15 <10 >15 Urinketone Positiv Positiv Positiv Klein Serum Ketone Positiv Positiv Positiv Klein Hoch Hoch Hoch Normal bis Variabel Variabel Variabel >320 >10 >12 >12 variabel Wach schläfrig Stupor/ Koma Stupor/ Koma Blutzucker (mg/dL) Arterieller pH Beta-Hydroxybutyrat Serumosmolalität (mOsm/kg) Anionen Gap Zerebrale Symptome Legende: DKA Diabetische Ketoacidose HHS Hyperosmolare Hyperglykämie Disposition: Leichte DKA Mässige DKA Schwere DKA HHS amb: Management möglich stat: Aufnahme, evtl. Intensiv Intensivstation obligat nach Klinik stat., ggf. Intensiv ADA Recommendations Diabetes Care 2006; Stoner GD Am J Fam Phys 2005 Diabetische Entgleisung, Hyperosmolare Hyperglykämie Protokoll dient zur Orientierung, immer individuell entscheiden Initiale klinische Evaluation obligat, Beginn mit 1L 0.9% NaCl/h i.v. Volumendefizit: Volumendefizit: ca. 100-200ml/kg KG (d.h. ca. 9 Liter) Isotones Volumen nicht zu rasch (zunächst 1L/Std), dann 4-14mL/kg KG/h nach Volumenstatus Ggf. weitere Komorbiditäten berücksichtigen (z.B. chron. Hyponatriämie etc.) i.v. Volumen Insulin Kalium Bestimmung Volumenstatus i.v. Zugang Adäquate Nierenfunktion sichern (ca. 50mL/h Urin) Schwere Hypovolämie Kardiogener Schock Insulin 0.1 U/kg KG als i.v. Bolus Milde Dehydratation Verabreiche 0.9%NaCl (1L/h) Hämodyn. Monitoring Pressoren Wenn Blutzucker nicht um 50-70 mg/dL in der 1. Stunde fällt, verdoppeln der i.v. Dosierung Analysiere korrigiertes Serum-Natrium* SerumNa* SerumNa* ∼ 0.45% NaCl (250-500mL/h) Abhängig von der Hydratation SerumNa* 0.9% NaCl (250-500mL/h) Abhängig von der Hydratation Wenn Blutzucker bei 200-250mg/dL, wechseln zu 5% Glucose Lsg und 0.45% NaCL Lsg. (im Wechsel; 150 bis 250 mL/h * Berechnungen: 0.1 U/kg/h i.v. Kontinuierliche Insulininfusion Wenn BZ bei 300mg/dL, reduzieren von i.v. Insulin auf 0.050.1U/kg/h (BZ zwischen250300mg/dL halten, bis Plasma Osm. <315 mOsm und Patient wach und orientiert) Wenn S-Kalium <3.3mval/L: Pause Insulin bis K+ >3.3mval/L Gabe von 20-30mval K+/h Wenn S-Kalium ≥5.3mval/L: Keine K+-Gabe Kontrolle K+ alle 2h Wenn S-Kalium >3.3 und <5.3mval/L: K+-Gabe von 20-30mval pro 1L Infusionslsg. Ziel S-K+: 4-5mval/L Kontrolle K+ alle 2h Hinweis für indadäquate Volumentherapie ( hohe Letalität!): • BZ-Abfall < 75mg/Stunde Komplikationen: • Mesenterialinfarkt, AMI, Low-Flow Syndrom; DIC • Rhabdomyolyse (Phosphat!) • ARDS; Lungenödem • Gehirnödem Überprüfung E´lyte: BZ, Krea, HaSt alle 2-4h bis Patient stabil Gelegentlich Kontrolle: (A)BGA, ggf. auch Phosphat, Mg2+, etc. Substitution Phosphat / Mg2+ entsprechend Werte und Klinik! Nach Stabilisierung der HH und wenn der Patient essen kann, Beginn mittels Insulin s.c. (Insulininfusion für 1-2 h überlappend fortsetzen) Bei Insulin-naiven Patienten Beginn mit 0.5-0.8 U/kg BW/Tag und Anpassung nach Bedarf. Klärung der Ursache der Hyperglykämie! Korrigiertes Serum-Na+ = S-Na + ((1.65 x BZ (mg/dL) -100)/100) Effekt. Serum-Osmolalität = 2x gemessenes Na+ (mval/L) + ((Glucose in mg/dL)/18) ADA Recommendations Diabetes Care 2006; Stoner GD Am J Fam Phys 2005