Musterseiten 067-071
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67 3Leitsymptome Inhalt 3.1 Dyspnoe – Tachypnoe – Orthopnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Allgemeine minimale ­Diagnostik bei Dyspnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Zeitlicher Ablauf »der ersten 10 Minuten« . . . . . . . . . . 3.2Thoraxschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Allgemeine minimale ­Diagnostik bei Thoraxschmerz . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Zeitlicher Ablauf »der ersten 10 Minuten« . . . . . . . . . . 3.3Bauchschmerz/ ­unklares Abdomen . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Allgemeine minimale ­Diagnostik bei Bauchschmerz . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Zeitlicher Ablauf »der ersten 10 Minuten« . . . . . . . . . . 3.4Cephalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Allgemeine minimale ­Diagnostik bei Cephalgien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Zeitlicher Ablauf »der ersten 10 Minuten« . . . . . . . . . . 3.5Vigilanzminderung/ ­Somnolenz/Koma . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Allgemeine minimale ­Diagnostik bei Vigilanz­minderung/Somnolenz/ Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Zeitlicher Ablauf »der ersten 10 Minuten« . . . . . . . . . . 67 67 70 70 70 70 73 73 73 75 75 80 80 81 82 3.1 Dyspnoe – Tachypnoe – Orthopnoe 3.1.1 Allgemeine minimale ­Diagnostik bei Dyspnoe ▶ Alg. 3-1 illustriert das Vorgehen bei Dys- pnoe. yy Anamnese/Vorerkrankungen: KHK, Herzinsuffizienz, COPD, Asthma bronchiale, Zustand nach Myokardinfarkt, Angina pectoris, Husten, Sputum, Ödeme, Fieber/ Zeichen der Infektion, Schmerzen, Vormedikation yy Untersuchung: Auskultation (Orthopnoe‚ inspiratorisches bzw. exspiratorisches Giemen‚ feuchte Rasselgeräusche‚ abgeschwächte Atemgeräusche‚ typisches Geräusch für Herzvitium)‚ Perkussion (abgeschwächter Klopfschall)‚ Bestimmung von Atemfrequenz‚ Blutdruck, Herzfrequenz und Körpertemperatur‚ Auskultation und Palpation des Abdomens yy EKG: Zeichen der Ischämie (Vergleich mit Vor-EKGs)‚ Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie (LVH)‚ Arrhythmien (tachykarde/bradykarde) yy Echokardiografie: systolische linksventrikuläre Funktion‚ Wandbewegungsstörungen‚ Vitien‚ diastolische Störung yy Labor: Routine‚ D-Dimere‚ BNP‚ Troponin‚ Blutbild‚ CRP (PCT) yy BGA/Pulsoxymetrie: pO2/pCO2/pH/BE/ Lactat/SpO2 yy Röntgen-Thorax: Stauung‚ Plethora‚ Pneumothorax‚ Kardiomegalie yy Pleura-Sonografie: Pleuraerguss Zu den Leitbefunden und der Diagnostik bei Dyspnoe, Tachypnoe und Orthopnoe ▶ Tab. 3-1. Ortlepp: Internistische Akut-, Notfall- und Intensivmedizin. ISBN: 978-3-7945-2985-8. © Schattauer GmbH 68 3 Leitsymptome Tab. 3-1 Leitbefunde und Diagnostik bei Dyspnoe, Tachypnoe und Orthopnoe. Erkrankung (nach Häufigkeit) Leitbefunde Wichtige Diagnostik Akutes Lungenödem Tachypnoe, feuchte Rassel­geräusche, Halsvenenstauung, Pleuraergüsse (Anamnese), EKG, Echo, BNP, Röntgen-Thorax, BGA COPD Giemen (silent lung) (Anamnese: Nicotinabusus), Röntgen-Thorax, BGA Pneumonie Fieber, verschärftes Atemgeräusch, evtl. produktiver Husten Röntgen-Thorax, BB, CRP, 2 × 2 BK Chronische Herzinsuffizienz feuchte Rasselgeräusche, p­ eriphere Ödeme, Leistungs­minderung, mitunter auch nur allgemeine Abgeschlagenheit (Anamnese), EKG, Echo, BNP, Röntgen-Thorax Asthma bronchiale exspiratorisches Giemen (akut) (Anamnese/allergische Diathese), BGA, Lungenfunk­tionsprüfung (im Verlauf) Lungenembolie Tachypnoe, Thoraxschmerz (häufig pleuritisch, atemabhängig), ­Tachykardie, mitunter auch nur ­unspezifische Symptome (Anamnese), D-Dimere, CT-Thorax, EKG, Echo, (BGA hilft fast nie), wichtig frühe Erkennung des Schocks/ Rechtsherzversagens Tachypnoe bei Acidose, ­Sepsis, Ketoacidose, Urämie Tachypnoe, Tachykardie, Wesens­ veränderung Anamnese, BGA inkl. Lactat, Blutbild, CRP/PCT, Kreatinin, bei Sepsis Fokusidentifikation Pleuraerguss abgeschwächtes Atemgeräusch und dumpfer Klopfschall (Anamnese), Sonografie, Perkussion Pneumothorax Schmerzen (perakut), a­ bgeschwächtes (Anamnese), Röntgen-­ Atemgeräusch Thorax, Auskultation Anaphylaxie perakut, exspiratorisches Giemen, Haut Anamnese Exogene allergische Alveolitis Kurzatmigkeit, Keuchen, Müdigkeit, ggf. Fieber, Symptomatik auftretend bzw. verschlechtert wenige Stunden nach Antigen­exposition Anamnese, Röntgen-Thorax, Labor Toxisches Lungenödem Lungenödem wenige Stunden nach Exposition Anamnese, Röntgen-Thorax CO-Intoxikation kirschrotes Hautkolorit BGA Fremdkörperaspiration Stridor, perakute Entwicklung Anamnese, Inspektion, Röntgen-Thorax Hyperventilation (im Krankenhaus nur Ausschluss­ diagnose, nicht zu verwechseln mit sekundärer Hyperventilation = Bedarfstachypnoe, z. B. bei Ketoacidose, metabolischer Acidose, Sepsis) Parästhesien Anamnese, Klinik, BGA BB = Blutbild, BGA = Blutgasanalyse, BK = Blutkultur, BNP = brain natriuretic peptide, EKG = Elektrokardio­ grafie, Echo = Echokardiografie, PCT = Procalcitonin Ortlepp: Internistische Akut-, Notfall- und Intensivmedizin. ISBN: 978-3-7945-2985-8. © Schattauer GmbH 3.1 Dyspnoe – Tachypnoe – Orthopnoe 69 Leitsymptom Dyspnoe Gefahr: respiratorische Insuffizienz subjektiv Dyspnoe oder objektiv SpO2 < 90% oder AF > 20/min oder paO2 oder < 60 mmHg oder paCO2 > 50 mmHg Zeit Ruhedyspnoe AF > 30/min Dyspnoe bei leichter Belastung Triage rot Primäre Versorgung ICU/IMC Triage orange Primäre Versorgung NOTA/IMC Triage gelb Primäre Versorgung NOTA Zeit: Triage bis Arztkontakt Triage rot < 5 min, Triage orange 15 min, Triage gelb 45 min, Triage grün 180 min Vigilanzminderung oder Schockzeichen oder schwere Hypoxie SpO2 < 86 % BGA/SpO2/AF Labor: Blutbild, CRP, Gerinnung, D-Dimere, PCT, Lactat, Rö-Torax/CT-Thorax/Echo pH < 7,35 oder paO2 < 60 mmHg oder AF > 25/min Monitoring Evaluation NIV (COPD/Asthma/Lungenödem) Bei NIV-Versagen invasive Respiratortherapie Rö-Thorax/CT-Thorax/EKG Zeit Hauptdiagnosen Arztkontakt bis zur Diagnose: Rö-Thorax/CT-Thorax rot 30 min, orange 60 min, gelb 3 h Zeit Infiltrate Pneumonie Sepsis Lungenödem Herzinsuffizienz Emphysem COPD Normalbefund ● ● ● ● Antibiotika bei Sepsis additiv Vollelektrolytlösung ● ● FurosemidPerfusor 250 mg/50 ml, 1–4 ml/h i. v. Evaluation NIV Evaluation kardiale Ischämie ● ● ● ● ● TTE ● Bronchospasmolyse: Reproterol Perfusor i. v. oder Salbutamol p. i. Prednisolon 100 mg Evaluation Antibiose? Manifeste Rechtsherzinsuffizienz? Diuretika Evaluation NIV ● ● Acidose? Urämie? Sepsis? Alg. 3-1 Flussdiagramm Leitsymptom Dyspnoe Ortlepp: Internistische Akut-, Notfall- und Intensivmedizin. ISBN: 978-3-7945-2985-8. © Schattauer GmbH 70 3 Leitsymptome 3.1.2 Zeitlicher Ablauf »der ersten 10 Minuten« 3.2.1 Allgemeine minimale ­Diagnostik bei Thoraxschmerz yy Anamnese; Bestimmung der Vitalpara- ▶ Alg. 3-2 illustriert das Vorgehen bei Tho- meter, insbesondere Atemfrequenz, Herzfrequenz und Blutdruck; Körpertemperatur; Auskultation yy O2-Gabe, wenn SpO2 < 90 % yy Anlage von 1–2 peripheren Zugängen yy Herz-Kreislauf-Monitoring yy körperliche Untersuchung yy EKG yy BGA und Labor, ggf. arterielle Blutdruckmessung yy Röntgen-Thorax (ggf. Angio-CT bei Verdacht auf Lungenarterienembolie und posi­tiven D-Dimeren bzw. CT-Thorax bei Verdacht auf Pneumonie und nicht sicher richtungsweisendem konventionellen Röntgen-Thorax) yy Echokardiografie (vor allem linksventrikuläre Funktion, rechtsventrikuläre Dilatation, Perikarderguss, höhergradiges Vitium), ggf. Pleura-Sonografie Anmerkung: Schwierig ist in der Notfall­ diagnostik unter anderem die Unterscheidung zwischen kardialer und pulmonal bedingter Dyspnoe. Hier hilft der Kontext mit Anamnese, klinischer Untersuchung und EKG sowie TTE (wenn nicht verfügbar, hilft hier auch die BNP-Bestimmung; BNP-Werte < 100 pg weisen auf eine nicht-kardiale Ur­ sache hin, während BNP-Werte > 500 pg auf eine akute Herzinsuffizienz hinweisen). 3.2Thoraxschmerz Zu den Leitbefunden und der Diagnostik bei Thoraxschmerz ▶ Tab. 3-2. raxschmerz. yy Vorerkrankungen/Anamnese: KHK, Herzinsuffizienz, COPD, Asthma bronchiale, Zustand nach Myokardinfarkt, Angina pectoris, Lokalisation/Beginn/Dauer des Thoraxschmerzes, Nausea, Schwitzen, Herzrasen, Schwindel, Dyspnoe, Ödeme, Fieber/Zeichen der Infektion yy Untersuchung: Bestimmung von Blutdruck und Herzfrequenz, Atemfrequenz und Körpertemperatur, Auskultation des Herzens – typisches Geräusch für Herz­ vitium, Auskultation der Lunge, Abdomen-Palpation yy EKG: Zeichen der Ischämie, serielles EKG yy TTE: systolische linksventrikuläre Funktion, Wandbewegungsstörungen/LVH, Perikarderguss, Aorten­k lappen­insuffi­ zienz, Verbreiterung der Aorta yy Labor: Routine, D-Dimere, BNP, Troponin, Blutbild, CRP/PCT yy Röntgen-Thorax: Stauung, Mediastinalverbreiterung, Kardiomegalie, Pneumothorax 3.2.2 Zeitlicher Ablauf »der ersten 10 Minuten« yy Anamnese yy Herz-Kreislauf-Monitoring yy Anlage von 1–2 peripheren Zugängen yy körperliche Untersuchung yy O2-Gabe, wenn SpO2< 90 %; Verlaufsbeob- achtung der Atemfrequenz yy EKG-Analyse (vor allem ST-Strecken: wenn ST-Strecken-Elevationen STEMI) yy BGA und Labor (Blutbild, INR, aPTT, ALAT, γ-GT, Bilirubin, Kreatinin, Tropo- Ortlepp: Internistische Akut-, Notfall- und Intensivmedizin. ISBN: 978-3-7945-2985-8. © Schattauer GmbH 3.2 Thoraxschmerz 71 Tab. 3-2 Leitbefunde und Diagnostik bei Thoraxschmerz. Erkrankung Leitbefund Wichtige Diagnostik Akutes Koronarsyndrom linksthorakales/retrosternales kontinuierliches Druckgefühl, ggf. mit Ausstrahlung, i. d. R. > 5 min, meist > 20 min beim ­Infarkt; teilweise Erleichterung auf Nitropräparate; begleitend vegetative Symptomatik EKG, serielle TroponinBestimmung Aortendissektion häufig perakut einsetzender, dorsaler starker Schmerz, teilweise wandernd, asymmetrischer Pulsstatus Anamnese, (RöntgenThorax), D-Dimere, TEE, CT Lungenarterienembolie (Anamnese), Tachypnoe, Thoraxschmerz (ggf. pleuritisch, atemabhängig, meist gering), Tachykardie, Synkope D-Dimere, EKG, Echo, CT-Thorax Pneumothorax Schmerzen (perakut), abgeschwächtes Atemgeräusch Röntgen-Thorax, (­Auskultation) Perikarditis lageabhängige Schmerzen, Auskultation: Reibegeräusch (fehlt aber auch häufiger) EKG, Echo, Labor (­Troponin, PCT, CRP, BSG) Pleuritis atemabhängige Schmerzen, Auskultation: Reibegeräusch (fehlt häufig) Sonografie, Auskultation, Röntgen-Thorax Peptisches Ulcus abdominale Schmerzen (variabel), ­Teerstuhl, Haemoccult® Labor (Hb), EGD Cholecystitis kolikartige, abdominale Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen Labor (GPT, γ-GT), ­Abdomen-Sonografie Pankreatitis Anamnese, gürtelförmiger Schmerz Labor, Abdomen-­ Sonografie Boerhaave-Syndrom (akute Ösophagus­ perforation) Symptomentrias aus akut einsetzendem stärksten Erbrechen, retrosternalem Vernichtungs­schmerz und Haut- bzw. Mediastinalemphysem Röntgen-Thorax, ­Ösophagoskopie bzw. Ösophagografie Vertebragener Schmerz variable Schmerzsymptomatik, Ausschluss­diagnose CT oder MRT der BWS BSG = Blutsenkungsgeschwindigkeit, CT = Computertomografie, CRP = C reaktives Protein, Echo = Echokardiografie, EGD = Ösophagogastroduodenoskopie, EKG = Elektrokardiografie, MRT = Magnetresonanztomografie, PCT = Procalcitonin, TEE = transösophageale Echokardiografie Ortlepp: Internistische Akut-, Notfall- und Intensivmedizin. ISBN: 978-3-7945-2985-8. © Schattauer GmbH
