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Katheter oder Fistel?
Katheter oder Fistel? – Neues aus der Literatur
Prof. Dr. Claus Herdeis
Universität Würzburg
Institut für pharmazeutische
Chemie
Kontakt:
TauroPharm GmbH
Jägerstr. 5a
97297 Waldbüttelbrunn
[email protected]
www.taurolock.de
Die Kosten für eine
Infektionsperiode liegen
im Bereich von
5600 € in Europa bis zu
17.600 $ in den U.S.A.
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Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2014
Für die Hämodialyse (HD) ist ein dauerhafter Gefässzugang (VA) zum Blutkreislauf erforderlich. Das ideale
Zugangssystem sollte eine lange Anwendungsdauer bei gleichzeitig minimalen Komplikationen bieten. Dies
erfordert einen ausreichend starken Blutfluss, eine geringe Häufigkeit von katheterassozierten Infektionen,
wenig Thrombenbildung sowie ein niedriges Mortalitätsrisiko durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Grundsätzlich stehen zwei Arten von Zugangssystemen zur Verfügung: die arteriovenöse Fistel (AVF)
oder der zentralvenöse Katheter (CVC). Lange Zeit
galt die AVF uneingeschränkt als der Goldstandard
der Gefäßzugänge. In den letzten Jahren wurden
jedoch zunehmend gegensätzliche Ansichten zur
Wahl des angemessenen Zugangssystemen (AVF,
CVC) in der Nierenersatztherapie geäußert. Detailliert
werden die Nachteile einer AVF beschrieben in einem vorzüglichen – wenn auch etwas provokativen –
Artikel1 von R. Amerling: “…die arteriovenöse Fistel:
das geringere Übel“. Aufgrund der hohen Prävalenz
der Grunderkrankung besteht bei Hämodialysepatienten jedoch eine größere Empfindlichkeit gegenüber den negativen Konsequenzen einer AVF,
da die Hämodynamik der AVF für die Patienten
schädlich sein kann. Die Ansichten von Amerling
widersprechen dabei denen von Carlo Basile2:
„Die arteriovenöse Fistel ist ein Geschenk Gottes“.
Auch Bernard Branger3 kommt in seinem Artikel
“Tunnelled internal jugular vein catheters with taurolidine lock: An acceptable challenge to arteriovenous fistula in 70 years old haemodialyzed patients: a prospective pilot study” zu dem Schluss,
dass die AVF gerade bei älteren Patienten nicht
mehr unbedingt als 1. Wahl anzusehen ist.
Die Empfehlung einer AVF als Goldstandard ist
vor allem darauf zurückzuführen, dass zentralvenöse Katheter (CVCs) in der Vergangenheit mit
signifikanten Problemen zu kämpfen hatten, vor
allem mit katheterassoziierten Infektionen unter
Bildung eines Biofilms, aber auch mit intraluminaler Thrombenbildung (Flussproblemen). Katheterbedingte Blutstrominfektionen4 (CRBSIs, catheter related blood stream infections) bleiben auch
weiterhin die schwerwiegendsten Komplikationen
im Zusammenhang mit zentralvenösen Kathetern
(CVCs) bei Anwendung im Rahmen einer LangzeitHämodialyse, parenteraler Ernährung HPN / TPN
sowie Chemotherapie. Hohe Infektionsraten sind
mit einer erhöhten Morbidität, höheren Mortalitäts-
raten und zusätzlichen Kosten verbunden. Die
Kosten für eine Infektionsperiode liegen im Bereich von 5.600 € in Europa bis zu 17.600 $ in
den U.S.A. Das Mortalitätsrisiko einer katheterassoziierten Infektion begründet auch das für
CVC-Patienten erhöhte Mortalitätsrisiko gegenüber AVF. Sollten diese Probleme jedoch gelöst
werden, dann könnten Katheter sogar die bessere
Lösung bieten.
Die Durchgängigkeitsprobleme werden oft als
Argument gegen die Katheter verwendet. Der
Fairness und der Vollständigkeit halber müsste
hier jedoch erwähnt werden, dass bei vielen
Patienten erst ein Katheter implantiert wurde,
nachdem eine AVF Durchgängigkeitsprobleme
zeigte. Es ist somit nicht verwunderlich, wenn
eine Kathetergruppe eine statistisch gesteigerte Flussproblematik zeigt, nachdem zuvor überdurchschnittlich viele gerinnungsproblematische
Patienten in diese Kathetergruppe aufgenommen
wurden. Aktuell zeigen heparingeblockte Katheter
die beste Durchgängigkeit im Vergleich zu citratgeblockten Kathetern. Eine Kombination von Taurolidin-Citrat-Heparin (TauroLock™-Hep500) konnte
in einer Studie mit 68 Patienten eine vergleichbare Durchgängigkeit wie Heparin 5000 IE/mL
nachweisen.5, 6
Aus mehreren neueren Studien stammen ermutigende Ergebnisse zur Anwendung von antimikrobiell wirksamen Blocklösungen auf der Basis
von Taurolidin-Citrat. Die bereits zitierte Arbeit von
Bernard Branger3 berichtet von hohen Akzeptanzraten von CVC, wenn diese in Kombination mit
antimikrobiellen Locklösungen verwendet werden und damit die Häufigkeit katheterassoziierter
Infektion signifikant gesenkt wird. Auch B. Canaud7
schlägt die regelmäßige Anwendung von antiseptischen Blocklösungen wie TauroLockTM in
Verbindung mit strengen Hygieneanforderungen
vor. Auf diese Weise lässt sich eine Inzidenzrate
von katheterbedingten Infektionen von 0,514 pro
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1000 Kathetertagen erreichen, was durchaus
vergleichbar mit der Häufigkeit von Infektionen
bei AVF ist. Eine Kohortenstudie neuesten Datums mit sieben Dialyseeinheiten zur ambulanten
Versorgung von Patienten hat ergeben, dass
die Anwendung von Taurolidin-Citrat-Heparin
(TauroLockTM-Hep500) anstelle von Heparin
5000 IE / mL als Katheterblocklösung mit einer
statistisch signifikanten Reduktion (p=0,004) der
Bakteriämieepisoden von 1,59 / 1000 Hämodialysetage auf 0,69 / 1000 Hämodialysetage
(Staphylokokken-Infektionsraten) verbunden war.6
Interessanterweise erfolgte die Umstellung von
Heparin 5000 IE / mL auf Taurolidin-Citrat-Heparin
(TauroLock™-Hep500) bei allen lang liegenden
Kathetern. Somit wäre zu diesem Zeitpunkt bei der
Mehrzahl dieser Katheter zu erwarten gewesen,
dass sich ein Biofilm im inneren Lumen gebildet
hat, der die Grundlage zahlreicher katheterbedingter Blutstrominfekte darstellt. Dies belegt, dass
Taurolidin-Citrat-Heparin als Blocklösung das innere Lumen von Kathetern auch bei Vorliegen eines
Biofilms steril halten kann. Dies wurde auch in einer
Publikation von Zwiech et al beschrieben, wonach
TauroLock™-Hep500 Keime aus dem Katheterbiofilm bei Hämodialysepatienten beseitigt.8
Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass das von
Keimen besiedelte innere Lumen von Kathetern
eine Entzündungsantwort hervorrufen könnte.
Somit werden biofilmhaltige Katheter oder Ports
als Quelle von „stillen Entzündungen“ angesehen.
Mehrere Untersuchungen haben gezeigt, dass
das Blut von Hämodialysepatienten auch ohne
katheterbedingte Infekte signifikant höhere Konzentrationen an C-reaktivem Protein aufwiesen,
was als Hinweis anzusehen ist, dass chronische
Entzündungen, die auf den Biofilm zurückzuführen
sind, der Grund für die höhere Mortalitätsrate dieser Personen sein könnte.9
Bekanntlich führt Taurolidin zu einer Suppression
von Interleukin 1 (IL-1) und Tumornekrosefaktor
(TNF) und wird in einigen Ländern als eine Begleittherapie bei verschiedenen Infektionen verwendet.10 F. Maduell et al konnten nun erstmals
nachweisen, dass die Anwendung von TaurolidinCitrat-Heparin-Blocklösung in tunnelierten Kathetern das Entzündungsprofil von Hämodialysepatienten signifikant verbessert. Die Konzentration
von high-sensitive C-reaktivem Protein (hs-CRP),
Interleukin-6 (IL-6), IL-10 und Tumornekrosefaktor
alpha (TNF-a) wurde im Serum bestimmt. Die Serumspiegel von hs-CRP und IL-6 zeigten eine
mediane prozentuale Reduktion von 18,1 % bzw.
25,2 %. Die Anzahl der katheterbedingten Blutstrominfekte lag bei 1,08 / 1000 Hämodialysetage
im Heparin-Arm und bei 0,04 / 1000 Hämodialysetage im Taurolidin-Citrat-Heparin-Arm (p=0,023).
Fazit
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Artikel Online
Die Anwendung von TauroLockTM-Hep500 zur Sterilhaltung des Katheterlumens führt zu einer signifikanten
Reduktion der Inzidenzrate von CRBSI und verbessert das Entzündungsprofil bei Hämodialyepatienten mit
tunnelierten Kathetern.11
Literatur / Quellenangaben:
1 R. Amerling, Nephrol Dial Transplant, 2012, 27: 3756-3757.
2 C. Basile, C. Lomonte, Nephrol Dial Transplant, 2012, 27: 3752-3756.
3 B. Branger et al Nephrol Ther, 2011, 7, 237-241.
4 J. A. Catton, B. M. Dobbins, P. Kite et al Crit Care Med. 2005; 33 (4): 787-791.
5 L. R. Solomon et al, Semin. Dial. 2012; 25: 233-238.
6 E. C. Murray et al QJM, 2014 im Druck.
7 B. Canaud et al, Blood Purif 2009; 28: 21-28.
8 Zwiech et al, Am J Ther 2013.
9 S. L. Goldstein et al, Kidney Int. 2009, 76: 1063-1069. M. Abdelkader, K. Al Saran et al, Ther. Apher. Dial. 2013, 17: 35-39.
10 I. Bedrosian et al, Cytokine, 1991, 3: 568-575. C. Braumann, C. A. Jacobi et al, World J Surg Oncol, 2009, 23; 7: 32.
11 F. Maduell, N. Fontesere et al, Antimicrob Agents Chemother. 2014, 58: 4180-4184.
4
CRBSI ist definiert durch den Differential-time-to-positivity (DTP)-Test. Bei diesem Verfahren handelt es sich um einen Vergleich der
Entwicklung der Koloniebildung von Keimen von der Blutentnahme bis zur positiven Kultur sowohl in zentralen als auch peripheren
Blutproben. CVC-Blutproben, die einen Positivbefund ≥ 2 Stunden früher als periphere Kulturen ergeben, definieren damit CRBSI
mit einer Empfindlichkeit von 94 % und einer Spezifität von 91 %, sofern keine anderen Sepsisquellen vorhanden sind.
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