Hämodynamik cerebraler Gefäße und kognitive Funktionen bei

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Aus der NEUROLOGISCHEN KLINIK des
Knappschafts-Krankenhauses Bochum-Langendreer
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. W. Gehlen
_______________________________________________
Hämodynamik cerebraler Gefäße und
kognitive Funktionen
bei Patienten mit transitorischer ischämischer Attacke
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität zu Bochum
vorgelegt von
Katja Sbresny
Bochum
2002
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent:
Prof. Dr. med.W. Gehlen
Korreferent: Prof. Dr. med. H. Przuntek
Tag der Mündlichen Prüfung: 01.07.2003
Abstract
Sbresny
Katja
Hämodynamik cerebraler Gefäße und kognitive Funktionen bei Patienten mit
transitorischer ischämischer Attacke
ZIELSETZUNG: Es sollte ein möglicherweise vorhandener Zusammenhang zwischen
geminderten Blutflußwerten in der TCD und verringerten kognitiven Leistungen in der
Testbatterie des WMS-R bei Patienten mit TIA nachgewiesen werden.
METHODEN: Prospektiv wurden 30 Probanden in den ersten 24 Stunden nach
Erstauftreten der neurologischen Ausfallssymptomatik untersucht. Neben der klinischneurologischen Untersuchung, TCD und WMS-R, wurden andere diagnostische
Verfahren wie CCT, EKG, Röntgen-Thorax, Duplexsonographie, EPs und EEG
zunächst mit einbezogen. Des weiteren wurden Daten wie Alter, Geschlecht,
Händigkeit und Schulabschluß ermittelt.
RESULTATE: 14 Probanden hatten eine TIA rechtshirnig, 16 linkshirnig. Davon
ergab sich bei 19 Probanden eine statistisch signifikante Flowreduktion der ACM im
TCD auf der Seite der TIA, bei 8 eine Flowerhöhung und bei 3 stellten sich nur
unwesentliche Unterschiede der Flowwerte im Seitenvergleich dar. Im WMS-R waren
die Gedächtnisleistungen der Probanden mit TIA rechtshirnig schlechter als die
derjenigen mit TIA linkshirnig, aber bis auf die des Subtests verzögerte Wiedergabe
noch
normwertig.
Ihre
gemittelte
Aufmerksamkeitsleistung
war
deutlich
unterdurchschnittlich. Die Probanden mit TIA linkshirnig zeigten normentsprechende
Gedächtnisleistungen in allen 5 WMS-R-Subtests. Es fanden sich signifikante
Korrelationen zwischen allen WMS-R-Werten mit Ausnahme des Subtests
Aufmerksamkeit und Flowwerten in der Gruppe TIA linkshirnig. In der Gruppe TIA
rechtshirnig war dies nur bezüglich des verzögerten Gedächtnisses der Fall.
SCHLUSSFOLGERUNG: Es zeigt sich ein signifikanter Zusammenhang (p < 0,05)
zwischen geminderten Blutflußwerten in der TCD-Untersuchung und verringerten
kognitiven Leistungen, insbesondere im Bereich des verbalen Gedächtnisses und bei
TIA der linken, also vorwiegend sprachdominanten Hemisphäre. Geminderte
Flowwerte in der TCD sind vermutlich im Sinne über den klassisch neurologischen
Befund hinausgehender Symptomatik zu werten, auch wenn, wie im Fall einer TIA,
die Symptomatik bereits zurückgebildet erscheint.
Meiner Mutter
gewidmet
Gliederung
Seite
1
Einleitung
7
1.1
Aufbau des cerebralen Gefäßsystems
7
1.2
Physiologie und Pathophysiologie der Hirndurchblutung
8
1.2.1 Transitorisch ischämische Attacke (TIA)
9
1.2.2 Prolonged reversible ischemic neurological deficit (PRIND)
9
1.2.3 Progredienter Hirninsult
10
1.3
Meßmethode der cerebralen Durchblutung
11
1.3.1 Transkranielle Dopplersonographie (TCD)
11
1.3.2 Duplexsonographie
18
1.4
Aufbau und Leistung des Neokortex in seiner Gesamtheit
18
1.5
Meßmethode der kognitiven Leistungen und Gedächtnisfunktionen
mit Hilfe des WMS-R
19
1.6
Fragestellung
22
2
Methodik
23
2.1
Patientenkollektiv
23
2.2
Untersuchung und Meßzeitpunkt
23
2.3
Transkranielle Dopplersonographie (TCD)
24
2.4
Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R)
25
2.5
Statistische Methoden
26
3
Ergebnisse
28
3.1
Ergebnisse nach Anamneseerhebung und neurologischer Basisuntersuchung
und apparativer Diagnostik
28
3.2
Meßergebnisse der transkraniellen Dopplersonographie im Detail
41
3.3
Ergebnisse der Wechsler Memory Scale-Revised im Detail
44
3.4
Statistische Berechnungen
48
4
Diskussion
57
5
Zusammenfassung
77
5.1
Einleitung
77
5.2
Methoden
77
5.3
Ergebnisse
77
5.4
Diskussion
78
6
Literaturverzeichnis
80
Danksagung
97
Lebenslauf
98
Abkürzungsverzeichnis
A.
= Arteria
ACI
= Arteria carotis interna
ACM
= Arteria cerebri media
CBF
= cerebral blood flow
CBV
= cerebral blood volume
CCT
= cranielle Computertomographie
CPP
= cerebral perfusion pressure
CVR
= cerebral vessel resistance
EEG
= Elektroenzephalographie
EKG
= Elektrokardiogramm
EP
= evozierte Potentiale
Hz
= Hertz
Hzv
= Herzzeitvolumen
ICP
= intracranial pressure
MAP
= middle arterial pressure
MHz
= Mega-Hertz
NMR
= nuclear magnetic resonance
opB
= ohne pathologischen Befund
PI
= Pulsatilitätsindex
PRIND
= prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit
Rö-Tx
= Röntgen-Thorax
s
= Sekunde
SD
= Standardabweichung
SPSS
= Superior Performance Software System
TCD
= transcranielle Dopplersonographie
TIA
= transitorische ischämische Attacke
Vmax
= maximale Flußgeschwindigkeit
Vmean
= mittlere Flußgeschwindigkeit
WMS-R
= Wechsler Memory Scale-Revised
ZNS
= zentrales Nervensystem
1 Einleitung
Akute cerebrovasculäre Durchblutungsstörungen stellen ein großes gesundheitliches
und gesellschaftliches Problem dar. Die Folgekosten durch Therapie, Rehabilitation,
Berufsunfähigkeit und Pflegemaßnahmen sind extrem hoch. Besonders die ständig
zunehmenden Erkrankungen unserer Wohlstandsgesellschaft wie z. B. Diabetes
mellitus, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie u. ä. erhöhen das Risiko, eine
arteriosklerotisch bedingte cerebrale Durchblutungsstörung zu erleiden.
Eine möglichst frühzeitige Diagnostik und Therapie sind daher entscheidend für Ausmaß und Folgeschäden bei akuten cerebralen Durchblutungsstörungen. Seit 1982
konnte sich die durch Aaslid et al. eingesetzte und schnell etablierte transkranielle
Dopplersonographie in der Diagnostik durchsetzen.
In der vorliegenden Arbeit soll nun die Bedeutung der transkraniellen Dopplersonographie in der Notfalldiagnostik in Verbindung mit der neuropsychologischen Testbatterie des Wechsler Memory Scale-Revised bei Patienten mit einer TIA (n = 30)
prospektiv untersucht werden. Gerade beide Untersuchungen in Verbindung könnten
das durch die Durchblutungsstörung geschädigte Hirnareal genau lokalisieren und
damit wenig invasiv, schnell und kostengünstig Therapie und Langzeitergebnisse
positiv beeinflussen.
Andere Untersuchungen konnten im Rahmen der Notfalldiagnostik innerhalb der
ersten 24 Stunden nur zum Teil mit in die Bewertung einbezogen werden oder waren,
wie das EEG, nicht verwertbar.
1.1 Aufbau des cerebralen Gefäßsystems
Die Blutversorgung des Gehirns erfolgt durch die paarigen Aa. carotis internae und
Aa. vertebrales (Abb. 1). Neben dem Großhirn versorgt die A. carotis interna insbesondere die Orbita. Sie teilt sich in ihrem weiteren Verlauf in die A. cerebri media,
welche ungefähr 70 % einer Hirnhemisphäre mit Blut versorgt, und die A. cerebri
anterior auf (1, 108). Die A. cerebri posterior, entwicklungsgeschichtlich ein Zweig
7
der A. carotis interna, empfängt meistens den größten Teil ihrer Blutzufuhr über die
Vertebralarterien und wird daher zu deren Versorgungsgebiet gerechnet. Die Aa. vertebrales versorgen Teile des Rückenmarks, das Kleinhirn und diverse Halsstrukturen.
Am Oberrand der Medulla oblongata vereinigen sie sich zur unpaaren A. basilaris. An
der Hirnbasis kommunizieren der Blutstrom der Vertebralarterien mit dem der
Carotiden und bilden so den Circulus arteriosus cerebri (Willisii), dessen Aufbau zahlreiche Normvarianten zeigen kann. Der Blutabfluß aus dem Gehirn wird durch ein
System oberflächlicher und tiefer klappenloser Venen gewährleistet. Aus ihnen fließt
das Blut in die Sinus durae matris, um dann das Schädelinnere zu verlassen (108).
Abb. 1: Interkraniale Verlaufsstrecke von A. carotis interna, A. basilaris und Circulus
arteriosus. In der Mitte ist die Lage der Hypophyse angedeutet (aus Anatomie 3,
Benninghoff, 13./14. Auflage 1985)
1.2 Physiologie und Pathophysiologie der Hirndurchblutung
Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen Hirndurchblutung (CBF), intrakraniellem Druck (ICP) und cerebralem Blutvolumen (CBV). Unter physiologischen Bedingungen wird die Hirndurchblutung im wesentlichen durch den cerebralen Perfusionsdruck (CPP), der die Differenz von MAP minus ICP in mmHg darstellt, und dem
cerebralen Gefäßwiderstand (CVR) bestimmt (4, 29). Sie wird durch die cerebrale
Autoregulation der Hirngefäße - zumindest in einem Bereich von 55 bis 150 mmHg
arterieller Mitteldrücke - konstant gehalten. Das bedeutet, daß sie innerhalb dieses
8
Bereiches unabhängig vom MAP und vom Herzzeitvolumen (HZV) ist (54). Die
Konstanz der Durchblutung wird durch die Änderungen des cerebralen Widerstandes
der Hirnarterien bewirkt (54). Die Hirndurchblutung fällt ab, wenn der untere Grenzwert der Autoregulation unterschritten wird, und sie folgt passiv dem cerebralen Perfusionsdruck bei Überschreiten der oberen Grenze. Hieraus können cerebrale
Ischämien oder cerebrale Hyperämien mit Schädigung des Hirngewebes resultieren
(21, 52).
1.2.1 Transitorisch ischämische Attacke (TIA)
Hierbei handelt es sich definitionsgemäß um eine akute Durchblutungsstörung mit
vollständiger spontaner Rückbildung neurologischer Symptome innerhalb von 24
Stunden (24). TIA sind Warnsymptome, da etwa 25 % der Patienten mit TIA innerhalb von 3 Jahren (30 bis 40 % innerhalb von 5 Jahren) einen hirnischämischen Insult
erleiden, davon ca. 1/3 innerhalb eines Monats und 50 % innerhalb eines Jahres. Die
geschätzte 5-Jahres-Mortalität liegt bei 20 bis 25 %. Häufigste Ursache sind
Mikroembolien aus arteriosklerotischen Plaques im Bereich hirnversorgender Arterien
(21, 24). Doch auch seltenere Ursachen wie mangelhafte Kollateralversorgung bei
vorgeschalteter Stenose oder Verschluß, Blutdruckabfall oder extremer Blutdruckanstieg, Blutverteilungsstörungen, Kompressionen der Halsarterien oder hämorheologische Faktoren, wie z. B. Polyglobulie, kommen in Frage (21, 104).
1.2.2 Prolonged reversible ischemic neurological deficit (PRIND)
Die neurologischen Symptome bilden sich hierbei innerhalb von wenigen Tagen bis
maximal vier Wochen vollständig zurück, da die Störung kompensiert werden kann.
9
1.2.3 Progredienter Hirninsult
Hierbei kommt es zu einer Verstärkung der Symptome, meist innerhalb der ersten 24
Stunden. Ursächlich liegen meist fortschreitende Thrombembolien, rezidivierende
Embolien oder Einblutungen vor. Begünstigend wirkt besonders das perifokale Ödem,
welches jeder cerebralen Ischämie folgt. Die Mortalität liegt bei ca. 40 % (21).
Häufigste Ursache cerebraler Durchblutungsstörungen sind Thrombembolien aus ulcerierten arteriosklerotischen Plaques im Bereich extrakranieller hirnversorgender Arterien (36) oder aus dem Herzen (56, 83). Differentialdiagnostisch sind Hirntumore (4,
8), Schädelhirntraumen (34, 104), besonders bei jüngeren Menschen Angiome,
Migraine accompagnée, epileptische Anfälle, hypoglykämische Anfälle, Infektionen,
Azidosen, Blutdruckschwankungen (74), medikamentöse Einflüsse (26, 36, 76), intracerebrale Blutungen, hämorrheologische Ursachen (92) und abgeschwächte oder paradoxe Reaktionen auf vasoaktive Stimuli in Erwägung zu ziehen (13, 21, 42, 44, 47, 62,
63, 66, 70, 72, 84, 89, 102).
Entsprechend vielfältig ist die diagnostische Vorgehensweise. In erster Linie muß das
betroffene Gefäßterritorium und die Strömungsbehinderung bzw. Emboliequelle festgestellt werden. Neben der differenzierten Anamneseerhebung und neurologischen
Basisuntersuchung sollten u. a. eine nicht-invasive und schnell durchführbare Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Arterien und am Herzen sowie eine
Computer- und evtl. ergänzend Magnetresonanztomographie durchgeführt werden (24,
109). Angiographische Untersuchungen können bei unklaren dopplersonographischen
Ergebnissen indiziert sein. EKG- und EEG-Befunde sowie Laborparameter und andere
neurologische Untersuchungen können die Verdachtsdiagnose erhärten oder sichern.
10
1.3 Meßmethode der cerebralen Durchblutung
1.3.1 Transkranielle Dopplersonographie (TCD)
1982 führten Aaslid und Mitarbeiter die TCD-Sonographie der basalen Hirnarterien
ein und erweiterten damit erheblich die Möglichkeiten der neurologischen Dopplersonographie (1 - 7). Bei dieser Untersuchung handelt es sich um eine schnell
durchführbare, nicht invasive, ungefährliche und gut reproduzierbare Methode, die die
Erfassung hämodynamischer Daten der intrakraniellen und indirekt der extrakraniellen
Strombahn ermöglicht (8, 20, 41, 71, 79, 88, 109). Damit kann sie als kostengünstige
Screening-Methode
(56)
zur
Erfassung
von
Hochrisikopatienten
für
einen
cerebrovaskulären Insult, zur genauen Erkennung der cerebralen Hämodynamik, in der
Anästhesie zur eindeutigeren Erkennung intraoperativer Blutdruckschwankungen und
Emboliedetektion (56, 82) und zur Abklärung bei Patienten mit einer neurologischen
Symptomatik anderer Ursache (z. B. Vasospasmen bei Subarachnoidalblutung)
eingesetzt werden (77, 82, 104, 109).
Prinzip: Die transkranielle Dopplersonographie basiert auf der Tatsache, daß Ultraschallwellen einer bestimmten Frequenz, die kontinuierlich oder gepulst von einer
Sonde ausgesendet werden, an den Blutkorpuskeln mit veränderter Frequenz reflektiert und durch die gleiche Sonde wieder aufgenommen werden (Dopplereffekt) (26,
76). Die Differenz zwischen beiden Frequenzen (Dopplershift) ist direkt proportional
zu der Geschwindigkeit des Objekts (40, 92). Diese Dopplerfrequenz ist um so höher,
je geringer der Winkel zwischen Schallachse und Gefäßachse ist (94). Die Sendefrequenz bestimmt dabei die Eindringtiefe.
11
Abb. 2: Prinzip der perkutanen Dopplersonographie.
Die Schallsonde sendet Ultraschallwellen mit einer Frequenz f1 aus und nimmt sie,
nach Rückstreuung von den mit der Geschwindigkeit v fließenden Blutkörperchen, mit
der Frequenz f2 wieder auf. Die Differenz zwischen den Frequenzen f1 und f2 wird als
Dopplerfrequenz akustisch und optisch in Form von Strömungspulskurven wiedergegeben.
Abb. 3: Abhängigkeit der gemessenen Dopplerfrequenz vom Kosinus des Beschallungswinkels.
Bei 0° entspricht die gemessene Dopplerfrequenz zu 100 % der Strömungsgeschwindigkeit. Der Einfluß des Beschallungswinkels auf das Meßergebnis ist
um so geringer, je kleiner der Beschallungswinkel ist. Von 0 - 30° vermindert sich die
gemessene Dopplerfrequenz um 13 %, von 30 - 60° um 37 %.
12
Das hier benutzte Verfahren mit gepulsten Signalen bedeutet, daß der piezoelektrische
Kristall, der die Ultraschallwellen sendet, nur dann auch Signale empfängt, wenn ein
Zeitintervall vergangen ist, das zum Zurücklegen der doppelten Entfernung zu der zu
untersuchenden Region notwendig ist. Die benutzte Sendefrequenz von 2 MHz
ermöglicht das Durchdringen dünner Knochenfenster, der sogenannten transkraniellen
Fenster:
1. transtemporal zur Beurteilung des Circulus arteriosis Willisii und der basalen
Hirnarterien,
2. transorbital zur Untersuchung des Carotis-Siphons, der A. ophthalmica und der
A. cerebri anterior und der A. communicans posterior,
3. subokzipital-transnuchal zur Beurteilung der intrakraniell gelegenen Abschnitte der
Aa. vertebrales, der A. cerebri posterior und der A. basilaris (26, 93).
Durch dieses Prinzip wird die herzphasenabhängige Änderung der Strömungsgeschwindigkeit in den Arterien gemessen und optisch als Strompulskurve und
akustisch, z. B. im Stenosebereich, als sog. „musical murmurs“ dargestellt (12, 20,
71). Die Differenzierung dieser Gefäße geschieht aufgrund unterschiedlicher Sondenpositionen, Schalltiefe, Blutflußrichtung und -geschwindigkeit (109). Es ist allerdings darauf hinzuweisen, daß mit Hilfe der Dopplersonographie weder die regionale
noch die globale Hirndurchblutung gemessen werden kann. Gut zu beurteilen ist die
Strömungsgeschwindigkeit in den hirnversorgenden Arterien, speziell dort, wo es um
die Erfassung intrakranieller Strömungshindernisse geht (94).
13
Abb. 4: Schematische Darstellung der intrakraniellen Karotisbifurkation mit A.
cerebri media (links) und A. cerebri anterior (rechts) sowie Spektren bei
transtemporaler Beschallung dieser Gefäße (unten).
Überlappende Meßbreiche (schematisiert) bei Verschiebung eines 10 mm langen
Meßvolumens in 5-mm-Schritten von links nach rechts. Fluß auf die Sonde zu in der
A. carotis interna und der A. cerebri media (positive Dopplerfrequenzverschiebung,
Darstellung oberhalb der Nullinie). Fluß von der Sonde weg in A. cerebri anterior.
Untersuchungstiefe in mm.
Es werden also "Näherungswerte" der Blutflußgeschwindigkeit und des Blutflußvolumens gemessen (15, 23, 94). Veränderungen der Flußgeschwindigkeit im TCD
gehen mit gleichartigen Veränderungen des CBF einher (12, 26). Veränderungen der
Flußgeschwindigkeiten
können
nur
quantifiziert
werden,
wenn
der
Beschallungswinkel bekannt oder konstant ist (9, 12, 20, 49, 50, 100). Diese
Voraussetzung ergibt bei der Beschallung der A. cerebri media durch das temporale
Fenster einen Winkel zwischen 0 und 10 Grad. Flache Insonationswinkel bewirken
einen Intensitätsverlust, da es bei längerer Wegstrecke zu vermehrter Adsorption
kommt, während steile Winkel zur Eliminierung geringerer Flußgeschwindigkeit und
14
damit zu deren Unterbewertung führen (26, 40). Bei Beachtung dieser Kriterien ergibt
sich eine Varianz von weniger als 8 % (50, 65, 100).
Es stellte sich bei der Untersuchung heraus, daß die A. cerebri media repräsentativ für
die Gesamthirndurchblutung ist, da sie ca. 70 % der Hirnhemisphäre versorgt (54, 65,
108).
Die Auswertung der registrierten Dopplersignale wird mittels einer Frequenzanalyse
nach dem Prinzip der fast fourier transformation durchgeführt. Hierdurch wird das
komplexe akustische Ultraschallsignal nicht nur auf eine einfache Linie als Hüllkurve
reduziert, sondern der Klang wird in seine einzelnen Frequenzkomponenten zerlegt
und diese Informationen werden in dreidimensionaler Form dargestellt: Zeitachse
horizontal, Frequenz (Blutgeschwindigkeit) vertikal und relative Amplitude als
Punktdichte. Durch Zerlegung der Einhüllenden in Komponenten sich überlagernder
Sinusschwingungen wird die Berechnung der Fläche unter dieser Kurve und damit die
Berechnung der über den Herzzyklus gemittelten Maximalgeschwindigkeit möglich
(33, 71, 76). Da die bestimmte systolische Maximalgeschwindigkeit (Vmax) sowie die
diastolische Minimalgeschwindigkeit (Vmin) nur als Annäherung an die tatsächliche
Geschwindigkeit zu verstehen sind, wird der Pulsatilitätsindex (PI), der die
prozentuale Veränderung von Vmax zu Vmin angibt, bestimmt:
Vmax - Vmin (%)
PI =
Vmean
Durch diese dimensionslose Relation sollte der o. g. Fehler eliminiert werden (15, 33,
54, 101). Der Pulsatilitätsindex gilt als Indikator für die individuelle periphere
Gefäßelastizität (22, 54, 58, 76).
15
v(s) = systolische, v(d) = enddiastolische Maximalgeschwindigkeit, v = mittlere
Geschwindigkeit
Abb. 5: Bestimmung der systolischen und diastolischen Maximalgeschwindigkeit und
der mittleren Geschwindigkeit aus der Einhüllenden des Doppler-FrequenzSpektrums.
Vorteile und Einsatzmöglichkeiten des TCD-Verfahrens:
Die nicht-invasive transkranielle Dopplersonographie stellt eine schnell durchführbare
und gut reproduzierbare Untersuchung ohne zusätzliche Belastung dar. Sie erlaubt
Aussagen
über
Flußgeschwindigkeit,
Flußrichtung
und
Verteilung
in
den
verschiedenen Hirnarterien und ermöglicht besonders, kontinuierlich zu messen und
kurzfristige Veränderungen aufzuzeigen (9, 15, 26, 29). Die TCD-Sonographie stellt
eine bed-side-Methode dar (107) und liefert sowohl als Monitoring als auch als
Screening-Verfahren (9, 15, 23, 42, 100, 109) wertvolle funktionelle Informationen
(45).
Eine große Bedeutung hat die TCD-Sonographie bei der Diagnose, Pathogenese (45),
Verlaufskontrolle und damit auch bei der Prognose bei Patienten mit plötzlich auftretenden neurologischen Defiziten bei akuten extra- oder intrakraniellen Gefäßverschlüssen (8, 11, 27, 44, 45, 48, 56, 58, 60, 71, 75, 91, 107). Ebenfalls sind
genauere Charakterisierungen von Emboliegröße und -material möglich (56, 57, 82,
103). Eine hohe Aussagekraft hat die TCD-Sonographie bei Hirndurchblutungsstörungen infolge Herzstillstand, Hirndruck, cerebralem Kreislaufstillstand und damit auch
in der Hirntoddiagnostik (100, 104).
16
Ein weiterer Einsatzbereich betrifft arterielle Spasmen nach Subarachnoidalblutung,
die ihre stärkste Ausprägung zwischen dem 7. und 10. Tag nach Blutung haben, da die
Blutflußgeschwindigkeit umgekehrt proportional zu dem Durchmesser des Gefäßvolumens ist. Die TCD-Sonographie bietet hier der Verlaufsbeobachtung aufgrund
ihrer Nicht-Invasivität Vorteile gegenüber der Angiographie. Mit ihrer Hilfe können
Aussagen zur Gradeinteilung der Vasospasmen gemacht werden (1, 16, 25, 81).
Abb. 6 Theoretische Beziehung zwischen Strömungsgeschwindigkeit und Stromstärke
bei verschiedenen Stenosegraden (nach Spencer, M. P., J. M. Reid: Stroke 10 (1979)
326).
Weitere Indikationsstellungen für den Einsatz der TCD-Sonographie sind SchädelHirn-Traumata (84), Schätzung der cerebralen Durchblutung bei erhöhtem systemischen Blutdruck (42, 72) und bei Stoffwechselentgleisungen (47), Diagnosestellung
von Migräne (89, 102), Ursachenforschung bei einer Demenz mit Hilfe intrakranieller
hämodynamischer Parameter (70), orthostatische Kreislaufregulationsstörungen
unterschiedicher Ursache (18, 39, 73, 74) wie auch Einsatz in der Gefäß-, Herz- und
Neurochirurgie (28, 34, 35, 56, 62). Hier kommt sie prä-, intra- und postoperativ zur
Anwendung. Sie ermöglicht, einen Shunteffekt, eine Flußumkehr, Kollateralkreisläufe
oder ein Stealphänomen nachzuweisen (13, 28, 34, 35, 45, 54, 62, 88, 105, 107).
17
Hierzu liefern Frequenzspektrum, Pulsatilität, Tiefenfokussierung, Sondenlokalisation
sowie Ergebnisse von Kompressionstests im einzelnen wertvolle Informationen (45).
Nicht zuletzt kann mit Hilfe der TCD-Sonographie auch der Einfluß von verschiedenen Medikamenten auf die cerebrale Zirkulation untersucht werden (73, 74,
78).
1.3.2 Duplexsonographie
Bei den Duplexgeräten wird ein Puls-Echo-Teil mit einem Doppler-Teil in einem
Schallkopf kombiniert. Hierdurch können gleichzeitig Gefäßwand und Blutströmung
untersucht werden. Auf dem Monitor erscheint dann das Schnittbild der Arterie und
der Dopplerschallstrahl mit Position des Meßvolumens. Besonderer Vorteil der
Duplexsonographie ist die Möglichkeit der simultanen Beurteilung von Gefäßmorphologie und Strömung. Nachteil ist die Beschränkung der Einsicht auf einen
relativ kleinen Ausschnitt des Gefäßsystems (93).
Mit Hilfe der Dopplersonographie können Pulskurvenform, Kompressionstests,
erhöhte oder erniedrigte Dopplerfrequenzen, ein verändertes Dopplerspektrum und
fehlender Strömungsnachweis dargestellt werden, während durch die UltraschallSchnittbilddarstellung (B-Bild) Gefäßweite, -verlauf und -gabelung, Wanddicke,
Querschnittspulsationen
und
geeignete
Plazierung
des
Dopplermeßvolumens
festgelegt werden (93).
1.4 Aufbau und Leistung des Neokortex in seiner Gesamtheit
Die Großhirnrinde des Menschen als der stärkste ausgebildete Anteil des Zentralnervensystem gilt als oberstes Kontrollsystem für die spezifischen menschlichen
Leistungen des Gehirns. So beschrieb Broca 1861 das sog. „motorische" und
Wernicke 1874 das „sensorische“ Sprachzentrum, nachdem sie Ausfälle, die bei
krankhaften Prozessen in diesen Gebieten auftraten, beobachteten. Doch darf der
Neokortex nur als ein höchst komplexes Glied in dem vielmaschigen Netz der
Signalverarbeitung zwischen afferenten und efferenten Systemen betrachtet werden.
Allerdings können allgemeingültige Aussagen über bestimmte Spezialisierungen
18
verschiedener Regionen gemacht werden, wie etwa, daß dem visuellen Kortex eine
Schlüsselstellung für die Sehfunktion zukommt (46). Über Phänomene wie
Gedächtnis, Bewußtsein und ähnliche Leistungen können nur Aussagen als komplexe
Ereignisse gemacht werden.
Überwiegend ist das Sprachvermögen in der linken Hemisphäre angelegt wie auch ein
Großteil des semantischen Unterscheidungsvermögens (67). In der dominanten
Hemisphäre (die Dominanz richtet sich nach der Lokalisation der Anlage für das
Sprachvermögen) sind allgemein die Fähigkeiten zur Detailanalyse, arithmetische
Fähigkeiten, aber auch Verarbeitung von emotionell wichtigen Informationen festgelegt. Ganzheitliches bildhaftes Denken und zeitliche Integration sind in der nichtdominanten Hemisphäre verankert. Mechanismen, die den Menschen befähigen, aus
einem räumlichen Kontext entstehende Informationen sinnvoll in motorische Handlungen umzusetzen, die Kontrolle endogener Emotionen und auditorisches Vokabular
scheinen vorwiegend rechtshirnig zu erfolgen.
Zusammenfassend scheint die Aufgabe der linken Hemisphäre eine Auseinandersetzung des Ich mit der Umwelt zu sein, während die der rechten Hemisphäre die des
Ich mit dem Selbst (67). Auch im Hinblick auf diverse neuropsychologische Testreihen kann die Zuordnung bestimmter Funktionen der Hirnrindenfelder bezüglich der
Hirnrindenarealeinteilung nach Brodmann zugrunde gelegt werden.
1.5 Meßmethode der kognitiven Leistungen und Gedächtnisfunktionen mit Hilfe
des Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R)
Der WMS-R (Wechsler Memory Scale-Revised) ist ein neuropsychologischer Test,
mit dessen Hilfe sich einzelne Gedächtnisfunktionen bei Heranwachsenden und
Erwachsenen erheben lassen. Man kann ihn in 5 Untergruppen einteilen:
19
- Verbales Gedächtnis
- Visuelles Gedächtnis
- Allgemeines Gedächtnis
- Aufmerksamkeit/Konzentration und
- Verzögerte Wiedergabe
Es erfolgt eine Bewertung nach Punkten, wobei sich die Rohwerte anhand von nach
Alter aufgeteilten Sparten in Indices übertragen lassen. Es gilt für alle Tests ein
Mittelwert von 100 mit einer Standardabweichung von 15 (64, 69). Um die einzelnen
Gedächtnisleistungen in den verschiedenen Sparten noch genauer beurteilen zu können, sind diese wiederum in diverse Untertests eingeteilt:
- Information und Orientierung
- Mentale Kontrolle
- Figurales Gedächtnis
- Logisches Gedächtnis I
- Visuelle Paarassoziationen I
- Verbale Paarassoziationen I
- Visuelle Reproduktion I
- Zahlenspanne
- Visuelle Merkspanne
- Logisches Gedächtnis II
- Visuelle Paarassoziationen II
- Verbale Paarassoziationen II
- Visuelle Reproduktion II
Für die gesamte Testung einschließlich der Informations- und Orientierungsfragen, der
8 Kurzgedächtnisaufgaben und der 4 Langzeitgedächtnisaufgaben werden 45 Minuten
bis 1 Stunde Testzeit benötigt.
Mit Hilfe des WMS-R kann eine übersichtliche klinische Bewertung von Gedächtnisfunktionen zur Einschätzung cerebraler Dysfunktionen und zur Lokalisation von
Hirnschäden erhoben werden. Allerdings ist zu beachten, daß bei der Auswertung nur
Altersgruppen zwischen 16 und 74 Jahren berücksichtigt werden und der Test nicht
20
alle möglichen Gedächtnisfunktionen des Menschen mit einbezieht. Bestimmte im
Laufe des Lebens erworbene handwerkliche Fähigkeiten sowie Geruchs- und Berührungsgedächtnisfunktionen werden nicht berücksichtigt. Der WMS-R beschränkt sich
in seiner Testbatterie auf die wichtigsten groborientierenden Gedächtnisfunktionen,
die ohne Beeinflussung durch den Untersucher erhoben werden können.
Die komplette Testbatterie des WMS-R sollte nur im Kontext mit anderen klinischen
Untersuchungen, patientenanamnestischen Daten und Informationen, die die aktuelle,
individuelle medizinische und psychologische Situation des Patienten kennzeichnen,
interpretiert werden (96).
Bei neurologischen Erkrankungen wie TIA, PRIND und hirnischämischer Insult werden neben neurologischen Defiziten auch Gedächtnisstörungen und Verlust kognitiver
Gedächtnisleistungen beobachtet, da das Gedächtnis ein Netzwerk verschiedener
Zentren des Temporallappens und des Limbischen Systems darstellt, das aus dem
Stromgebiet der A. cerebri media versorgt wird. Daher stellt der WMS-R bei diesem
Patientengut eine wichtige Untersuchungsmethode bezüglich Diagnose, Therapie,
Verlauf und Prognose dar (80).
Wade et al. (1985) gewichteten neurologische Defizite bei den oben genannten
Krankheitsbildern folgendermaßen:
- Einschränkung des Bewußtseins 30 - 40 %
- Verlust motorischer Kraft 50 - 80 %
- Schluckstörungen 30 %
- Empfindungsstörungen 25 %
Delaney, Wallace und Egelko (1980) untersuchten kognitive Funktionsdefizite bei
Patienten mit TIA u. a. anhand des WMS-R und verglichen sie mit
altersentsprechenden Kontrollgruppen. Patienten der TIA-Gruppe zeigten Defizite
bezüglich verbaler Flüssigkeit, motorischer Koordination, logischen Denkens und
komplexen Gedächtnisses (80).
Abschließend kann man sagen, daß bei Patienten mit cerebralen Durchblutungsstörungen neuropsychologische Tests, die insbesondere intellektuelle Fähigkeiten, Gedächtnisfunktionen und einige Wahrnehmungsfunktionen enthalten, durchgeführt
21
werden sollten. Meist kann in dem betroffenen Hirnareal eine Verminderung der
Funktionen, die für dieses Areal spezifisch ist, beobachtet werden (80).
1.6 Fragestellung
Aus den bisherigen Ausführungen geht hervor, daß es bei Patienten in der Akutphase
einer TIA, PRIND oder eines hirnischämischen Insultes, die zu Ausfällen der Motorik,
Sensorik und kognitiven Funktionen führen, von größter Bedeutung ist, Veränderungen der cerebralen Durchblutung schnell und einfach zu erfassen. Die Untersuchung
unterstützt deshalb bisherige Ausführungen über das TCD-Monitoring als nicht-invasives und schnell einsetzbares Verfahren bezüglich Diagnosestellung bei akut auftretenden neurologischen Defiziten infolge cerebraler Ischämien, um eventuell durch
schnell eingeleitete Maßnahmen das Cerebrum vor weiteren Schäden zu schützen. Die
bilaterale Ableitung der Doppler-Signale kann Aufschluß über Seitendifferenzen
bezüglich Flußgeschwindigkeiten und der genaueren Lokalisationen des von der
Ischämie betroffenen Hirnareals geben.
Als neuropsychologischer Test findet der WMS-R als umfangreiche Testbatterie mit
zahlreichen Einzelaspekten seinen Einsatz zur Beurteilung kognitiver Störungen.
Es stellt sich die Frage, ob es einen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der hämodynamischen Beeinträchtigung, nachgewiesen per TCD, und dem Ausmaß der
klinischen,
insbesondere
der
kognitiven
Symptomatik,
wie
anhand
des
Testinstruments WMS-R diagnostiziert, gibt (56).
Weiterhin könnten Alter und Geschlecht sowie Lateralität der cerebralen
Durchblutungsstörung Einfluß auf die Testergebnisse nehmen.
Die Untersuchungen TCD und WMS-R erfolgten nach ausführlicher Aufklärung und
Zustimmung der Patienten.
22
2 Methodik
2.1 Patientenkollektiv
Es wurden 57 Patienten im Alter von 25 bis 89 Jahren untersucht, von denen 30 die
Studienbedingungen erfüllten.
Das mittlere Alter beträgt 64,9 Jahre (Standardabweichung 12,87), das der Frauen 67,8
Jahre und das der Männer 62 Jahre (Abb. 7).
60-69
9
70-79
Anzahl [n]
80-90
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
8
3
2529
3039
4049
5059
6069
7079
8090
Alter in Jahren
Abb. 7: Altersverteilung der Probanden
15 der Probanden sind Männer, 15 Frauen. Bei den Patienten mit rechtshirniger TIA
handelt es sich um 6 männliche und 8 weibliche, bei denen mit linkshirniger TIA um
8 männliche und 8 weibliche.
2.2 Untersuchung und Meßzeitpunkt
Bei diesen Patienten wurde innerhalb der ersten 24 Stunden nach Erstauftreten der
neurologischen Ausfallssymptomatik, seien es motorische oder sensible Ausfälle,
visuelle oder verbale Störungen, eine TCD-Untersuchung der Aa. cerebri mediae beidseits und sofort anschließend die WMS-R-Testung durchgeführt. Erkrankungen und
Medikamenteneinnahme, die das Ergebnis beeinflußt hätten, konnten durch eine aus23
führliche Anamneseerhebung und eine gründliche allgemeinkörperliche und neurologische Untersuchung weitgehend ausgeschlossen werden.
Bei den Patienten, die nicht in das Studienkollektiv aufgenommen wurden, bildete sich
die neurologische Ausfallssymptomatik nicht innerhalb der ersten 24 Stunden zurück.
2.3 Transkranielle Dopplersonographie (TCD)
Die TCD-Untersuchung wurde mit dem transkraniellen Dopplersonographiegerät
TC2-64 der Firma EME mit einem 2 MHz-Schallkopf durchgeführt. Die empfangenen
Dopplersignale wurden mittels fast-fourier-transformation analysiert. Über die Sonde
werden dabei kurze Pulse hochfrequenter Schwingungen in das zu beschallende
Gewebe gesendet, die nach einer gewissen Latenzzeit als akustische Schwingungen
durch das Gewebe laufen und dabei an Grenzflächen Teile ihrer Energie reflektieren.
Diese Reflektionen werden aufgefangen, in elektrische Schwingungen umgewandelt
und verstärkt. Die Differenzsequenz zwischen gesendetem und reflektiertem Signal
wird weitergeleitet. Anschließend wird im Computer mit mathematischen Methoden
das akustische Signal nach seinen Frequenzkomponenten und deren relativer Intensität
analysiert. Die dreidimensionale Darstellung erfolgt mittels horizontaler Zeitachse,
vertikal aufgetragener Frequenz und relativer Amplitude als Punktdichte.
Die A. cerebri media wurde durch das temporale Schallfenster (ca. 1 cm vor dem
äußeren Gehörgang) meist beginnend in einer Tiefe von 45 mm und dann in die Tiefe
verfolgend beschallt. Die Sonde wurde mit der Hand gehalten und die Signale aus dem
günstigsten Insonationswinkel registriert. Die Arterienidentifikation erfolgte nach
Schalltiefe, Sondenhaltung, Geräusch und Signalcharakteristik. Gemessen wurden
mittlere und maximale Flußgeschwindigkeiten und der Pulsatilitätsindex.
Zur Beurteilung der erhaltenen Flußgeschwindigkeiten wurden die Mittelwerte und
Standardabweichungen von Hennerici und Mitarb. (1987) zugrunde gelegt, die bei
Patienten, die jünger als 40 Jahre alt sind, mit 58 ± 8 cm/s, bei 40- bis 60jährigen mit
58 ± 12 cm/s und bei Patienten, die älter als 60 Jahre alt sind, mit 45 ± 11 cm/s
angegeben werden (20).
24
2.4 WMS-R
Nach Abschluß des ersten Untersuchungsteils mit der TCD wurde die kognitive
Leistung der TIA-Patienten anhand der WMS-R geprüft. Folgende Untertests wurden
durchgeführt:
1. Information und Orientierung. Hierbei werden Fragen zur Person und zu aktuellen Themen sowie räumlicher und zeitlicher Orientierung gestellt. Die Ergebnisse dieser Befragung gelten lediglich als Hilfe zur Interpretation der übrigen
Daten und sind kein Maß der Gedächtnisleistung.
2. Zur Beurteilung der Aufmerksamkeit und Konzentration der Patienten wurden drei
Untertests durchgeführt. Bei der Mentalen Kontrolle wurden bestimmte Zahlenreihen gebildet sowie das Alphabet in einer vorgegebenen Zeit aufgesagt. Bei der
Zahlenspanne mußten die vom Untersucher vorgelesenen Zahlenreihen mit zunehmender Länge sowohl vorwärts wie auch rückwärts nachgesagt werden. Bei
der Visuellen Gedächtnisspanne wurden dem Patienten grüne oder rote Quadrate
auf einer Karte in unterschiedlicher Reihenfolge und Anzahl gezeigt und dieser
mußte Vorgegebenes mit dem Finger nachtippen.
3. Für das visuelle Gedächtnis wurden ebenfalls drei Untertests durchgeführt. Zum
einen der des Figuralen Gedächtnisses, bei dem dem Patienten eine abstrakte
Figur für 5 Sekunden gezeigt wird und er im Anschluß diese aus drei ähnlichen
herausfinden soll. Danach wiederholt sich der Test, indem drei Figuren gezeigt
werden, die dann nach 15 Sekunden aus neun ähnlichen Figuren wiedererkannt
werden sollen. Der Test der Visuellen Paarassoziation sofort zeigt dem Patienten
sechs abstrakte Strichzeichnungen, jede mit einer anderen Farbe kombiniert.
Nachdem der Patient alle Figuren gesehen hat, soll er jeder Figur ihre spezifische
Farbe zuordnen. Dieser Test wird sechsmal wiederholt. Bei der Visuellen Reproduktion sofort soll der Patient geometrische Figuren, die ihm zuvor gezeigt wurden, aus dem Gedächtnis aufmalen.
4. Das verbale Gedächtnis wird durch die Untertests Logisches Gedächtnis sofort
und Verbale Paarassoziation sofort getestet. Bei dem ersten werden zwei Ge-
25
schichten erzählt, die im Anschluß von dem Patienten laut wiedererzählt werden
sollen. Bei dem zweiten liest der Untersucher acht Wortpaare vor, wobei er danach
jeweils nur das erste eines jeden Paares nennt und der Patient das zweite
aus dem Gedächtnis heraus benennen soll.
5. Die verzögerte Wiedergabe setzt sich aus vier Untertests zusammen. In dem Test
Logisches Gedächtnis verzögert soll der Patient die zwei Geschichten aus dem
Test Logisches Gedächtnis sofort wiedergeben. Bei den Tests Visuelle und Verbale Paarassoziation verzögert sollen die gezeigten Figuren ihrer bestimmten
Farbe und das eine genannte Wort seinem "Wortpartner" zugeordnet werden. Bei
dem Test Visuelle Reproduktion verzögert soll der Patient die ihm vorher gezeigten Figuren erneut aus dem Gedächtnis heraus aufmalen.
Die erhaltenen Werte wurden anhand von Auswertetabellen in die den einzelnen
Punktwerten entsprechenden Indices umgewandelt, um bessere Vergleichbarkeit zu
erhalten.
2.5 Statistische Methoden
Bei der Erstellung von Mittelwerten und den dazugehörigen Standardabweichungen
sind die Einflußmöglichkeiten peristatischer Faktoren besonders wichtig.
Es wurden die Einflüsse von Alter, Geschlecht und Lateralität der cerebralen
Durchblutungsstörung (TIA rechtshirnig oder linkshirnig) auf die Ergebnisse der
WMS-R-Testung und die mittleren Flußgeschwindigkeiten der Aa. cerebri mediae
bds., gemessen durch die TCD, untersucht sowie der Einfluß der Minderung der
cerebralen Durchblutung auf die Ergebnisse der einzelnen WMS-R-Subtests.
Offensichtlich gibt es daneben noch zahlreiche Parameter, wie z. B. Vigilanz der
Probanden, Konzentrationsniveau und andere äußere Umstände wie z. B.
Räumlichkeiten, Tageszeit etc., die Einfluß auf das Ergebnis nehmen. Solche
Einflüsse sind durch z. T. nicht normierbare Vorgänge bei biologischen Prozessen
unvermeidbar.
26
Die statistischen Berechnungen in dieser Arbeit erfolgten mit Hilfe des StatistikProgramms "SPSS für Windows" (Statistical Package for the Social Sciences), das fast
alle gängigen statistischen Tests und komplexe statistische Analysen durchführen
kann,
in
deren
Berechnungen
die
unterschiedlichen
Einflußmöglichkeiten
berücksichtigt werden.
Die individuell stark schwankenden Mittelwerte der Blutflußgeschwindigkeit (Vmean)
wurden mit Normwerten von Hennerici und Mitarbeiter (s. 2.3) verglichen.
Zuerst wurden sowohl für die TCD-Ergebnisse als auch für die WMS-R-Meßwerte
Mittelwert (mean), Standardabweichung, Median, Minimum und Maximum ermittelt.
Nach der Prüfung des Untersuchungkollektivs auf Normalverteilung durch den Kolmogorov-Smirnov-Goodness-of-Fit-Test wurden die Untersuchungsergebnisse durch
parametrische Tests wie Mittelwertvergleiche im T-Test für unabhängige Stichproben
und auch T-Test für abhängige Stichproben auf signifikante Zusammenhänge geprüft.
Hierbei wird geklärt, ob sich Mittelwertunterschiede mit zufälligen Schwankungen
erklären lassen oder nicht. Letzteres bedeutet einen signifikanten Unterschied.
Mittelwertvergleiche setzen eine Normalverteilung der Stichprobe voraus.
In der darauffolgenden Varianzanalyse wurden verschiedene Fallgruppen auf
Mittelwertunterschiede getestet. Hierbei wird der Einfluß einer oder mehrerer
unabhängiger Variablen auf eine abhängige Variable (univariate Analyse) untersucht.
In dieser Arbeit soll der Einfluß von cerebraler Durchblutungssstörung, Geschlecht,
Alter,
Befunden
verschiedener
technischer
Untersuchungsmethoden
und
neurologischen Ausfallserscheinungen auf die Ergebnisse der WMS-R-Testungen
untersucht werden. Dabei ergibt sich ein signifikanter Einfluß und/oder eine
Wechselwirkung der Faktoren (Alter, Geschlecht usw.) bei p < 0,05.
Da die Varianzanalyse Homogenität der Varianzen zwischen den einzelnen
Parametern
voraussetzt,
wird
vorher
mit
Hilfe
des
Levene-Tests
auf
Varianzhomogenität geprüft. Er liefert als Ergebnis das Signifikanzniveau
(Irrtumswahrscheinlichkeit) p. Ist p > 0,05 unterscheiden sich die gegebenen
Fallgruppen nicht signifikant bezüglich der Varianz. Dann werden sie als homogen
betrachtet.
Korrelationen für Zusammenhänge zwischen den WMS-R-Subtests untereinander und
zwischen den mittleren Flußgeschwindigkeiten der A. cerebri media, gemessen durch
27
die TCD, für Patienten mit rechts- wie auch für Patienten mit linkshirniger TIA sowie
nach Geschlechteraufteilung der jeweiligen Gruppe wurden bestimmt.
Die Signifikanzgrenze wurde bei allen Tests bei p < 0,05 festgelegt.
3 Ergebnisse
3.1 Ergebnisse nach Anamneseerhebung und neurologischer Basisuntersuchung
und apparativer Diagnostik
Die Verteilung neurologischer Ausfallserscheinungen und die Ergebnisse neurologischer Basisuntersuchungen bei allen 30 Patienten stellen sich in der folgenden
Tabelle dar (Tab. 1):
28
Tab. 1: Synopsis des untersuchten Patientenkollektivs I
Pat
Alter
m/w
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
62
77
73
53
83
81
65
66
52
44
59
89
54
77
59
77
71
72
67
53
25
65
72
69
69
55
68
54
64
72
m
w
w
m
w
w
w
m
w
m
w
w
m
w
m
w
m
w
m
m
w
w
m
m
w
m
m
w
w
m
TIA Parese Paraest. vis.
re/li
+/+/Aus.
+/re
links
ja
re
links links
re
li
rechts rechts
re
re
links
re
links links
ja
re
links links
re
links links
li
li
rechts
ja
li
rechts
re
links
ja
li
rechts rechts
li
rechts rechts
li
ja
li
rechts rechts
li
rechts
li
rechts
li
rechts rechts
li
rechts
ja
re
links links
li
ja
re
links
li
li
rechts
re
links
re
links
li
rechts
ja
re
links
Ja
verb.
Aus.
+/ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
-
Schulab.
Hän.
Brill.
Hör.
Farb.
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Abitur
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Abitur
V
V
V
V
V
Abitur
V
V
V
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re/li
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re
re
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
links
re/li
links
rechts
re/li
-
Pat. = Patient, m/w = männlich/weiblich, re/li = rechts/links
Paraest. = Paraesthesie, vis./verb. Aus. = visuelle/verbale Ausfälle
Schulab. = Schulabschluß (V = Volksschule),
Hän. = Händigkeit, Brill. = Brillenträger
Hör. = Hörschwierigkeiten, Farb. = Farbblindheit
Den beiden folgenden Tabellen sind die Befunde apparativer Diagnostik (Tab. 2) wie
auch die mittleren Flußgeschwindigkeiten der Aa. cerebri mediae bds. und die Indices
der 5 WMS-R-Subtests (Tab. 3) bei allen 30 Patienten zu entnehmen:
29
Tab. 2: Synopsis des untersuchten Patientenkollektivs II
Patient
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Duplex-ACI
keine Sten
Sten re
keine Sten
keine Sten
keine Sten
keine Sten
Sten re
Sten li
Sten re
keine Sten
keine Sten
Sten re/li
keine Sten
keine Sten
keine Sten
keine Sten
keine Sten
Sten li
keine Sten
keine Sten
keine Sten
keine Sten
Sten li
Sten re
Sten li
Sten li
Sten re
keine Sten
keine Sten
keine Sten
CCT
Ischämie
keine Isch
keine Isch
keine Isch
Isch
keine Isch
Isch
Isch
Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
keine Isch
EEG
keine Auff
Auff
keine Auff
keine Auff
Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
Auff
Auff
Auff
Auff
Auff
EP
keine Auff
keine Auff
keine Auff
Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
keine Auff
EKG
opB
opB
opB
patho
opB
opB
patho
patho
opB
opB
opB
patho
opB
opB
patho
opB
opB
patho
patho
opB
opB
opB
opB
patho
patho
patho
patho
patho
opB
opB
Rö-Tx
opB
patho
opB
opB
opB
opB
opB
opB
opB
opB
opB
patho
opB
opB
opB
opB
patho
opB
opB
opB
opB
opB
opB
patho
opB
opB
opB
opB
opB
opB
EP = evozierte Potentiale (akustisch und somato-sensibel EP)
Rö-Tx = Röntgen-Thorax
opB = ohne pathologischen Befund, patho. = pathologisch
Sten = Stenose, Auff = Auffälligkeiten
ACI = A. carotis interna
30
Tab. 3: Synopsis des untersuchten Patientenkollektivs III
Patient
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Vmean
rechts
35
30,5
47
35,3
20,4
26,86
50
26
46,86
69,1
50,8
34,5
37
22
40,86
16
41,2
47,7
67
34
80,67
36
45
32,67
18,67
60,34
54
40
52,4
0
Vmean
links
38,5
38,5
32,67
21
32,3
38,3
-42
20
48,3
54
59,67
26,67
38,8
0
36,8
22
34
37,6
57,3
38
75,6
40,4
38
42
30
52,34
68
34
59,6
23,3
WMS
verb.
114
82
75
106
64
108
92
98
113
126
108
70
100
107
86
95
78
83
118
115
114
76
98
84
97
114
104
104
104
93
WMS
vis.
113
83
100
92
70
106
79
77
<88
108
98
76
91
93
90
93
107
94
<88
88
138
72
97
87
97
87
113
90
102
94
WMS
allg.
117
77
86
99
60
108
86
89
100
127
104
67
95
103
86
91
85
85
104
105
125
70
94
78
93
97
107
94
103
90
WMS
Aufm.
90
63
69
78
75
82
76
89
92
74
81
76
83
88
69
89
113
89
98
97
118
66
91
64
92
93
90
83
99
93
WMS
verz.
109
63
74
96
74
98
86
78
98
121
120
72
92
85
90
84
96
85
91
111
138
71
86
65
86
87
113
67
106
95
Vmean = mittlere Flußgeschwindigkeit der A. cerebri media in cm/s gemessen durch die TCD in einer Tiefe von 58,5 ± 10,3 mm
Indices des WMS mit vis. = visuelles Gedächtnis, verb. = verbales Gedächtnis, allg. = allgemeines Gedächtnis, Aufm. = Aufmerksamkeit,
verz. = verzögerte Wiedergabe
Abbildung 8 sowie die Tabellen 4 und 5 zeigen die mittleren Flußgeschwindigkeiten
der A. cerebri media gemessen durch den transkraniellen Doppler in Bezug zur TIASeite.
31
Anzahl der Patienten von insgesamt 30
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
Subgruppen
Abb. 8: TCD-Flow (Vmean) im Bereich der ACM in Bezug zur Seite der TIAUnterverteilung in Subgruppen (siehe auch Tab. 4 und 5). Gesamtkollektiv von 30
Patienten.
1 = 19 von 30 Patienten mit Flowreduktion auf der TIA-Seite
2 = 8 von 30 Patienten mit Flowerhöhung auf der TIA-Seite
3 = 3 von 30 Patienten mit unwesentlichen Flowunterschieden im Seitenvergleich
Tab. 4: Patienten mit Reduktion des Flows (Vmean) auf der Seite der TIA in der TCD
(Legende: siehe Tab. 1)
Patient
1
2
4
5
6
10
12
14
15
17
18
19
21
22
23
24
26
27
30
TIA re/li
re
re
li
re
re
li
li
li
li
li
li
li
li
re
li
re
li
re
re
Vmean re
35
30,5
35,3
20,4
26,86
69,1
34,5
22
40,86
41,2
47,7
67
80,67
36
45
32,67
60,34
54
0
Vmean li
38,5
38,5
21
32,3
38,3
54
26,67
0
36,8
34
37,6
57,3
75,6
40,4
38
42
52,34
68
23,3
32
Bei 19 von 30 Patienten ergibt sich eine erwartete Flowreduktion der A. cerebri media
in der TCD auf der Seite der TIA.
Tab. 5: Patienten mit Flowerhöhung (Vmean) oder unwesentlicher Flowveränderung
im Bereich der A. cerebri media in der TCD auf der Seite der TIA
(Legende: siehe Tab. 1)
Patient
3
7
8
11
16
25
28
29
TIA re/li
re
re
re
li
li
li
re
li
Vmean re
47
50
26
50,8
16
18,67
40
52,4
V mean li
32,67
-42
20
59,67
22
30
34
59,6
9
13
22
re
re
re
46,86
37
36
48,3
38,8
40,4
Bei 8 von 30 Patienten ergibt sich eine Flowerhöhung auf der Seite der TIA, während
sich bei 3 von 30 Patienten unwesentliche Unterschiede des Flows im Seitenvergleich
darstellen.
33
Die Ergebnisse der WMS-R-Untersuchung (Tab. 6 und 7) in Bezug zu der neurologischen Ausfallssymptomatik stellen sich wie folgt dar:
Tab. 6: Ergebnisse der WMS-Untersuchung bei Patienten mit linkshirniger TIA unter
Berücksichtigung der klinisch-neurologischen Ausfallssymptomatik
(Legende: siehe Tab. 1)
Patient
Parese +/-
Paraest. +/-
4
10
11
12
14
15
16
17
18
19
20
21
23
25
26
29
rechts
nein
nein
rechts
rechts
rechts
nein
rechts
rechts
rechts
rechts
nein
nein
nein
rechts
rechts
rechts
nein
rechts
nein
rechts
rechts
nein
rechts
nein
nein
rechts
rechts
nein
nein
nein
nein
vis.
Ausf.
nein
nein
ja
nein
nein
nein
ja
nein
nein
nein
nein
ja
ja
nein
nein
ja
verb.
Ausf.
nein
ja
ja
nein
nein
nein
nein
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
WMS
verb.
106
126
108
70
107
86
95
78
83
118
115
114
98
97
114
104
WMS
vis.
92
108
98
76
93
90
93
107
94
<88
88
138
97
97
87
102
WMS
allg.
99
127
104
67
103
86
91
85
85
104
105
125
94
93
97
103
WMS
Aufm.
78
74
81
76
88
69
89
113
89
98
97
118
91
92
93
99
WMS
verz.
96
121
120
72
85
90
84
96
85
91
111
138
86
86
87
106
Durchschnittlich können sowohl bei erheblichen als auch bei gering ausgesprägten
neurologischen Ausfallserscheinungen gute wie auch schlechte Ergebnisse bezüglich
der Gedächtnisfunktion erzielt werden.
34
Tab. 7: Ergebnisse der WMS-Untersuchung bei Patienten mit rechtshirniger TIA unter
Berücksichtigung der klinisch-neurologischen Ausfallssymptomatik
(Legende: siehe Tab. 1)
Parese +/1
2
3
5
6
7
8
9
13
22
24
27
28
30
nein
links
nein
nein
links
links
links
links
links
links
links
nein
nein
nein
Paraest. +/- vis. Ausf.
links
links
nein
nein
nein
links
links
links
nein
links
nein
links
links
links
ja
nein
nein
nein
nein
ja
nein
nein
ja
nein
nein
nein
nein
ja
verb.
Ausf.
nein
nein
nein
ja
ja
nein
nein
nein
ja
nein
nein
nein
ja
nein
WMS
verb.
114
82
75
64
108
92
98
113
100
76
84
104
104
93
WMS
vis.
113
83
100
70
106
79
77
<88
91
72
87
113
90
94
WMS
allg.
117
77
86
60
108
86
89
100
95
70
78
107
94
90
WMS
Aufm.
90
63
69
75
82
76
89
92
83
66
64
90
83
93
WMS
verz.
109
63
74
74
98
86
78
98
92
71
65
113
67
95
35
Die Ergebnisse der TCD-Untersuchung (Tab. 8 und 9) in Bezug zu der neurologischen
Ausfallssymptomatik stellen sich wie folgt dar:
Tab. 8: Ergebnisse der TCD-Untersuchung bei Patienten mit linkshirniger TIA unter
Berücksichtigung der klinisch-neurologischen Ausfallssymptomatik
(Legende: siehe Tab. 1)
Patient
4
10
11
12
14
15
16
17
18
19
20
21
23
25
26
29
Parese +/rechts
nein
nein
rechts
rechts
rechts
nein
rechts
rechts
rechts
rechts
nein
nein
nein
rechts
rechts
Paraest. +/rechts
nein
rechts
nein
rechts
rechts
nein
rechts
nein
nein
rechts
rechts
nein
nein
nein
nein
vis. Ausf.
nein
nein
ja
nein
nein
nein
ja
nein
nein
nein
nein
ja
ja
nein
nein
ja
verb. Ausf.
nein
ja
ja
nein
nein
nein
nein
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Vmean re
35,3
69,1
50,8
34,5
22
40,86
16
41,2
47,7
67
34
80,67
45
18,67
60,34
52,4
Vmean li
21
54
59,67
26,67
0
36,8
22
34
37,6
57,3
38
75,6
38
30
52,34
59,6
Patienten mit deutlich ausgeprägter Klinik zeigen keine deutlich besseren oder
schlechteren Flowwerte in der TCD als Patienten mit gering ausgeprägter Klinik und
umgekehrt.
36
Tab. 9: Ergebnisse der TCD-Untersuchung bei Patienten mit rechtshirniger TIA unter
Berücksichtigung der klinisch-neurologischen Ausfallssymptomatik
(Legende: siehe Tab. 1)
Patient
1
2
3
5
6
7
8
9
13
22
24
27
28
30
Parese +/nein
links
nein
nein
links
links
links
links
links
links
links
nein
nein
nein
Paraest. +/links
links
nein
nein
nein
links
links
links
nein
links
nein
links
links
links
vis. Ausf.
ja
nein
nein
nein
nein
ja
nein
nein
ja
nein
nein
nein
nein
ja
verb. Ausf.
nein
nein
nein
ja
ja
nein
nein
nein
ja
nein
nein
nein
ja
nein
Vmean re
35
30,5
47
20,4
26,86
50
26
46,86
37
36
32,67
54
40
0
Vmean re
38,5
38,5
32,67
32,3
38,3
-42
20
48,3
38,8
40,4
42
68
34
23,3
37
Befunde von CCT und Duplex-Untersuchung im Patientenkollektiv sind Tabellen 10
und 11 zu entnehmen:
Tab. 10: CCT-Untersuchungen bei 27 von 30 Patienten und deren Beurteilung
(Legende: siehe Tab. ), [opB = ohne pathologischen Befund]
Patient
1
2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
23
25
26
27
28
29
30
Beurteilung CCT
kleine lakunäre Infarkte Capsula interna links bei TIA rechts
opB
opB
lakunäre Infarkte rechts bei TIA rechts
opB
flaue Hypodensität im Bereich ACM rechts bei TIA rechts
opB
älterer Grenzzoneninfarkt im Bereich ACA rechts bei TIA rechts
opB
opB
opB
opB
lakunäre Infarkte im Stammganglienbereich links bei TIA links
opB
opB
opB
opB
opB
opB
opB
opB
opB
kleine Infarkte linksparietal und im Marklagerbereich bei TIA links
opB
opB
opB
opB
38
Tab. 11: Duplexuntersuchungen der A. carotis interna
Duplex-ACI
Stenose re
Stenose re
Stenose bds
Stenose re
Stenose re
Stenose bds
Stenose li
Stenose li
Stenose re
Stenose li
Stenose li
Stenose re
Patient
2
7
8
9
10
12
18
23
24
25
26
27
TIA re
TIA re
TIA re
TIA re
TIA li
TIA li
TIA li
TIA li
TIA re
TIA li
TIA li
TIA re
Bei 12 von 30 Patienten wurde zusätzlich eine Duplexuntersuchung durchgeführt, die
aus organisatorischen Gründen im Rahmen der Notfalldiagnostik nicht bei allen
Patienten erfolgen konnte (Legende: siehe Tab. 1).
Die Verteilung sämtlicher diagnostischer Verfahren stellt sich graphisch in Abbildung
Anzahl der Patienten von
insgesamt 30
9 dar:
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
Untersuchungstechniken
Abb. 9: Verteilung verschiedener diagnostischer Verfahren (in den ersten 24 Stunden
nach Aufnahme der Patienten durchgeführt) im Gesamtkollektiv (Patienten 30).
1 = CCT (27 von 30)
2 = EEG (25 von 30)
3 = Duplex (12 von 30)
4 = Evozierte Potentiale (akustisch und somato-sensibel) (10 von 30)
39
Sowohl die TCD- als auch die WMS-R-Untersuchungen fanden als notfalldiagnostische Maßnahmen in den ersten 24 Stunden nach Erstauftreten der TIA-Symptomatik
statt und erforderten als solche einen hohen organisatorischen Aufwand. Aus diesem
Grunde konnten in der kurzen Zeit nicht bei allen Patienten sämtliche übrigen
technischen Untersuchungen wie Duplexmessung, evozierte Potentiale u. ä.
durchgeführt werden.
Tab. 12: Risikofaktoren im Gesamtkollektiv (Legende: siehe Tab. 1)
Patient
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nikotin
Diab. mell.
+
+
art. Hypert.
+
Hyperchol.
Adipositas
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Nikotin = Nikotinabusus, Diab. mell. = Diabetes mellitus, art. Hypert. = arterielle
Hypertonie, Hyperchol. = Hypercholesterinämie
40
3.2 Meßergebnisse der transkraniellen Dopplersonographie im Detail
In Ruhe finden sich bei den 30 untersuchten Patienten mittlere Flußgeschwindigkeiten
in der A. cerebri media zwischen 16 und 80,67 cm/s (Tab. 3).
Tab. 13: Mittelwert und Standardabweichung (SD) der Durchblutung der A. cerebri
media in cm/s bei TIA-Patienten insgesamt in einer Schalltiefe von 58,5 ± 10,3 mm
Mittelwert
SD
Vmean re
39,92
17
Vmean li
39,32
15,53
Vmax re
73,85
25,36
Vmax li
70,05
21,38
PI re
1,25
0,55
PI li
1,28
0,52
SD = Standardabweichung
Vmean = mittlere Geschwindigkeit in cm/s
Vmax = maximale Geschwindigkeit in cm/s
PI = Pulsatilitätsindex
Der Mittelwert der mittleren Flußgeschwindigkeit in der rechten A. cerebri media
beträgt 39,92 cm/s, die Standardabweichung 17 cm/s. Der Mittelwert für die linke
A. cerebri media liegt bei 39,32 cm/s, Standardabweichung 38,15 cm/s (vgl. Tab. 3).
Die maximale Geschwindigkeit der rechten Seite beträgt im Mittel 73,85 cm/s, Standardabweichung 25,36 cm/s, für die linke Seite 70,05 cm/s, Standardabweichung
21,38 cm/s. Der Mittelwert für den Pulsatilitätsindex rechts liegt bei 1,25 cm/s, Standardabweichung 0,55 cm/s, für die linke Seite bei 1,28 cm/s, Standardabweichung
0,52 cm/s.
Da für die weitere Interpretation der Ergebnisse die Aufteilung des Patientenkollektivs
nach Patienten mit rechtshirniger TIA und linkshirniger TIA wichtig ist, wurde bezüglich der einzelnen Meßwerte eine hemisphären-bezogene Berechnung vorgenommen (siehe Tabellen 14 und 15).
41
Tab. 14: Mittelwert und Standardabweichung (SD) der Durchblutung der A. cerebri
media in cm/s bei Patienten mit rechtshirniger TIA in einer Schalltiefe von 58,5 ± 10,3
mm
Mittelwert
SD
Vmean re
37,09
10,12
Vmean li
38,36
11,3
Vmax re
68,62
11,02
Vmax li
68,41
10,42
PI re
1,35
0,6
Pi li
1,29
0,48
SD = Standardabweichung
Vmean = mittlere Geschwindigkeit in cm/s
Vmax = maximale Geschwindigkeit in cm/s
PI = Pulsatilitätsindex
Bei den Patienten mit rechtshirniger TIA (Tab. 14) ergibt sich bezüglich der mittleren
Geschwindigkeit ein Mittelwert von 37,09 cm/s mit einer Standardabweichung von
10,12 auf der rechten Seite, auf der linken Seite beträgt der Mittelwert 38,36 cm/s, die
Standardabweichung 11,3. Die maximale Geschwindigkeit rechtsseitig liegt bei 68,62
cm/s mit einer Standardabweichung von 11,02, auf der linken Seite beträgt sie im
Mittel 68,41 cm/s, die Standardabweichung 10,42. Der Pulsatilitätsindex rechts beträgt
im Mittel 1,35 cm/s mit der Standardabweichung 0,6 und auf der linken Seite beträgt
er 1,29 cm/s mit einer Standardabweichung von 0,48.
42
Tab. 15: Mittelwert und Standardabweichung (SD) der Durchblutung der A. cerebri
media in cm/s bei Patienten mit linkshirniger TIA in einer Schalltiefe von 58,5 ± 10,3
mm
Mittelwert
SD
Vmean re
44,71
18,42
Vmean li
42,84
18,81
Vmax re
82,72
25,97
Vmax li
76,25
28,02
PI re
1,25
0,42
PI li
1,35
0,58
SD = Standardabweichung
Vmean = mittlere Geschwindigkeit in cm/s
Vmax = maximale Geschwindigkeit in cm/s
PI = Pulsatilitätsindex
Folgende Meßwerte ergeben sich bei Patienten mit linkshirniger TIA: Der Mittelwert
für die mittlere Geschwindigkeit rechts beträgt 44,71 cm/s mit der Standardabweichung von 18,42 cm/s. Für die linke Seite liegt der Mittelwert bei 42,84 cm/s mit einer
Standardabweichung von 18,81. Die maximale Geschwindigkeit für die rechte Seite
liegt bei 82,72 cm/s, die Standardabweichung bei 25,97. Für die linke Seite ergibt sich
ein Mittelwert von 76,25 cm/s mit einer Standardabweichung von 28,02. Der Pulsatilitätsindex für die rechte Seite liegt im Mittel bei 1,25 cm/s, Standardabweichung bei
0,42. Für die linke Seite beträgt der Mittelwert des Pulsatilitätsindex 1,35 cm/s mit
einer Standardabweichung von 0,58.
43
Tab. 16: Mittelwerte der mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean in cm/s der
Aa. cerebri media rechts und links in 60 mm Schalltiefe nach Geschlechteraufteilung
(n = Anzahl der Probanden)
TIA links
n
Vmean re
Vmean li
TIA rechts
n
Vmean re
Vmean li
männlich
8
50,43
46,13
6
42
42,92
weiblich
8
41,47
43,08
8
48,88
46,27
3.3 Ergebnisse des Wechsler Memory Scale-Revised im Detail
Die Ergebnisse der Untersuchung mittels des Wechsler Memory Scale-Revised zeigen
die Tabellen 17, 18 und 19. Für die Tabellen gilt:
allg. = allgemeines Gedächtnis
Aufm. = Aufmerksamkeit
verb. = verbales Gedächtnis
verz. = verzögerte Wiedergabe
vis. = visuelles Gedächtnis
Tab. 17: Mittelwert (mean) und Standardabweichung der Indices der WMS-R-Subtests
bei allen Patienten
WMS allg.
WMS Aufm.
WMS verb.
WMS verz.
WMS vis.
mean
94,17
85,33
97,53
91,23
93,7
Standardabw.
15,43
13,15
15,72
17,91
13,86
44
Tab. 18: Mittelwert (mean) und Standardabweichung
der Indices der WMS-R-
Subtests bei Patienten mit rechtshirniger TIA
TIA re
mean
Standardabw
WMS allg.
89,79
15,51
WMS Aufm. 79,64
10,8
WMS verb.
93,36
15,26
WMS verz.
84,5
16,5
WMS vis.
90,21
13,89
Tab. 19: Mittelwert (mean) und Standardabweichung
der Indices der WMS-R-
Subtests bei Patienten mit linkshirniger TIA
TIA li
mean
Standardabw
WMS allg.
98
14,78
90,31
13,28
WMS verb.
101,19
15,63
WMS verz.
97,13
17,46
WMS vis.
96,75
13,53
WMS
Aufm.
45
Für den WMS-R-Subtest allgemeines Gedächtnis ergeben sich im Gesamtkollektiv
Werte zwischen 60 und 127 (Mittelwert 94,17, Standardabweichung 15,43). Bei
Patienten mit rechtshirniger TIA liegt der Mittelwert bei 89,79, die Standardabweichung bei 15,51. Bei Patienten mit linkshirniger TIA liegt der Mittelwert bei 98, die
Standardabweichung bei 14,78. Die Werte des WMS-R-Tests Aufmerksamkeit liegen
zwischen 63 und 118 (Mittelwert 85,33, Standardabweichung 13,15). Bei Patienten
mit rechtshirniger TIA ergibt sich ein Mittelwert von 79,64, eine Standardabweichung
von 10,8, bei Patienten mit linkshirniger TIA ein Mittelwert von 90,31 mit einer
Standardabweichung von 13,28. Die Werte des WMS-R-Subtests verbales Gedächtnis
liegen zwischen 64 und 126 (Mittelwert 97,53, Standardabweichung 15,72). Bei
Patienten mit rechtshirniger TIA liegt der Mittelwert bei 93,36, die Standardabweichung bei 15,26. Bei Patienten mit linkshirniger TIA liegt der Mittelwert bei
101,19, die Standardabweichung bei 15,63. Bezüglich des WMS-R-Subtests visuelles
Gedächtnis liegen die Werte zwischen 70 und 138 (Mittelwert 93,7, Standardabweichung 13,86). Bei Patienten mit rechtshirniger TIA liegt der Mittelwert bei 90,21, die
Standardabweichung bei 13,89. Bei Patienten mit linkshirniger TIA liegt der Mittelwert bei 96,75, die Standardabweichung bei 13,53. Bezüglich des WMS-R-Subtests
verzögerte Wiedergabe liegen die Werte zwischen 63 und 138 (Mittelwert 91,23, Standardabweichung 17,91). Bei Patienten mit rechtshirniger TIA liegt der Mittelwert bei
84,5, Standardabweichung bei 16,5. Bei linkshirnigen TIA-Patienten liegt der Mittelwert bei 97,13, die Standardabweichung bei 17,46.
46
Tab. 20: Mittelwerte der WMS-Subtests verbales, visuelles und allgemeines
Gedächtnis sowie Aufmerksamkeit bei Patienten mit TIA links und rechts nach
Geschlechteraufteilung (n = Anzahl der Probanden)
TIA links
männlich
n
8
WMS verb.
105,13
WMS vis.
94,63
WMS allg.
99,63
WMS Aufm.
89,13
WMS verz.
97,25
weiblich
8
97,25
98,88
96,38
91,5
97
TIA rechts
männlich
6
95,57
92,43
92,29
82,14
89
weiblich
8
91,14
88
87,29
77,14
80
Bei männlichen Patienten mit TIA linkshirnig ergab sich im WMS-R-Subtest verbales
Gedächtnis ein Mittelwert von 105,13, bei den weiblichen Patienten ein Mittelwert
von 97,25. Bei den Männern mit TIA rechtshirnig ergab sich ein Mittelwert von 95,57,
bei den Frauen von 91,14. Im visuellen Gedächtnistest ergab sich bei Männern mit
TIA linkshirnig ein Mittelwert von 94,63 und bei den Frauen von 98,88. Bei Männern
mit TIA rechtshirnig ergab sich ein Mittelwert von 92,43 und bei den Frauen von 88.
Im Subtest des allgemeinen Gedächtnisses wurde ein Wert von 99,63 bei den Männern
und von 96,38 bei den Frauen mit TIA linkshirnig ermittelt. Bei Patienten mit TIA
rechtshirnig ergab sich bei den Männern ein Wert von 92,29 und bei den Frauen ein
Wert von 87,29. Bei den Männern mit TIA linkshirnig konnte ein Mittelwert im
Subtest Aufmerksamkeit von 89,13, bei den Frauen von 91,5 ermittelt werden. Bei
Männern mit TIA rechtshirnig ergab sich ein Mittelwert von 82,14, bei Frauen von
77,14. Im Subtest der verzögerten Wiedergabe hatten Männer mit TIA linkshirnig
einen Mittelwert von 97,25 und Frauen einen von 97. Männer mit TIA rechtshirnig
hatten einen Mittelwert von 89, Frauen einen Mittelwert von 80.
47
3.4 Statistische Berechnungen
Die statistischen Berechnungen erfolgten mit Hilfe des Statistik-Programms "SPSS für
Windows".
Zunächst wurde anhand des Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstests die Studienpopulation auf Normalverteilung geprüft, da diese Voraussetzung zur Anwendung zahlreicher statistischer Berechnungsverfahren ist.
Eine signifikante Abweichung besteht bei p < 0,05.
Sowohl bei den untersuchten Patienten mit TIA linkshirnig als auch bei den
untersuchten Patienten mit TIA rechtshirnig lagen die p-Werte der mittleren
Flußgeschwindigkeiten der Aa. cerebri mediae rechts und links im deutlich nicht
signifikanten Bereich (p = 0,99 und p = 0,47 bei Patienten mit TIA linkshirnig; p =
0,96 und p = 0,44 bei Patienten mit TIA rechtshirnig). Damit ist die Voraussetzung für
eine Normalverteilung erfüllt, so daß weitere statistische Berechnungen mit Hilfe des
T-Tests zum Vergleich von zwei unabhängigen Stichproben durchgeführt werden
konnten. Dies bedeutet, daß Mittelwerte von Patienten mit TIA linkshirnig mit denen
von Patienten mit TIA rechtshirnig miteinander verglichen werden können. Auch hier
wurde ein Signifikanzniveau von p = 0,05 gewählt. Der p-Wert muß bei einem
signifikanten Unterschied also < oder = 0,05 sein. In diesem Fall umfaßt das
Konfidenzintervall mindestens 95 % der Meßwerte.
Tab. 21: T-Test für unabhängige Variablen bezüglich der 5 WMS-R-Subtests im
Seitenvergleich (Legende: siehe Tab. 3)
T-Test WMS
WMS verb.
WMS vis.
WMS allg.
WMS Aufm.
WMS verz.
p-Wert
0,18
0,2
0,15
0,024
0,052
Tab. 22: T-Test für unabhängige Variablen bezüglich der TCD mit mittlerer Geschwindigkeit im Seitenvergleich (Legende: siehe Tab. 3)
T-Test TCD
Vmean re
Vmean li
p-Wert
0,19
0,39
48
Korrelationsberechnungen nach Pearson wurden zwischen den mittleren Flußgeschwindigkeiten bds. (60 mm Schalltiefe, da hier bei allen Patienten zuverlässig
Werte ermittelt werden konnten) und den 5 WMS-R-Subtests durchgeführt (Tab. 23
bis 30).
Nach Aufteilung des Gesamtkollektivs in die Patientengruppe mit TIA linkshirnig und
mit TIA rechtshirnig ergeben sich folgende Ergebnisse:
Tab. 23: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei Patienten mit TIA linkshirnig
zwischen den 5 WMS-R-Subtests untereinander und zu den mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean der Aa. cerebri mediae bds. in 60 mm Schalltiefe
verbales
Gedächtnis
verbales
Gedächtnis
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
Vmean
rechts
Vmean
Links
r = 0,308
p =0, 246
r = 0,895
p = 0,000
r = 0,116
p = 0,669
r = 0,606
p = 0,013
r = 0,585
p = 0,017
r = 0,684
p = 0,005
r = 0,666
p = 0,005
r = 0,59
p = 0,016
r = 0,775
p = 0,000
r = 0,443
p = 0,086
r = 0,552
p = 0,033
r = 0,254
p = 0,342
r = 0,831
p = 0,000
r = 0,613
p = 0,012
r = 0,746
p = 0,001
r = 0,333
p = 0,207
r = 0,21
p = 0,435
r = 0,345
p = 0,208
r = 0,556
p = 0,025
r = 0,693
p = 0,004
49
Tab. 24: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei Patienten mit TIA rechtshirnig
zwischen den 5 WMS-R-Subtests untereinander und zu den mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean der Aa. cerebri mediae bds. in 60 mm Schalltiefe
verbales
Gedächtnis
verbales
Gedächtnis
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
Vmean
rechts
Vmean
links
r =0,615
p =0, 019
r = 0,92
p = 0,000
r = 0,749
p = 0,002
r = 0,69
p = 0,006
r = 0,390
p = 0,188
r = 0,281
p = 0,352
r = 0,853
p = 0,000
r = 0,441
p = 0,114
r = 0,699
p = 0,005
r = 0,542
p = 0,056
r = 0,486
p = 0,092
r = 0,696
p = 0,006
r = 0,791
p = 0,001
r = 0,54
p = 0,057
r = 0,357
p = 0,232
r = 0,775
p = 0,001
r = 0,298
p = 0,323
r = 0,116
p = 0,705
r = 0,559
p = 0,047
r = 0,474
p = 0,102
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
Bei
Patienten
mit
TIA
linkshirnig
ergeben
sich
zwischen
der
Aufmerksamkeit/Konzentration und dem visuellen Gedächtnis (p = 0,016) sowie
zwischen dem allgemeinen Gedächtnis und dem visuellen Gedächtnis (p = 0,005) und
den mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean rechts (p = 0,018) und links (p = 0,003)
signifikante Zusammenhänge. Auch korrelieren visuelles Gedächtnis und mittlere
Flußgeschwindigkeit Vmean rechts (p = 0,035) und Vmean links (p = 0,017) sowie
verbales Gedächtnis mit der mittleren Flußgeschwindigkeit Vmean rechts (p = 0,061)
und Vmean links (p = 0,019) miteinander. Weiterhin korreliert die verzögerte
Wiedergabe signifikant mit den mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean rechts (p =
0,01) und Vmean links (p = 0,002).
Bei Patienten mit TIA rechtshirnig ergeben sich zwischen der Aufmerksamkeit/Konzentration und dem verzögerten (p = 0,001), dem verbalen Gedächtnis
(p = 0,002) sowie dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,006) signifikante Zusammenhänge. Ebenfalls korrelieren das verzögerte Gedächtnis signifikant mit dem verbalen
50
(p = 0,006), dem visuellen (p = 0,005) und dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,001).
Weiter korreliert das verbale Gedächtnis signifikant mit dem visuellen Gedächtnis
(p = 0,019).
Die Korrelationsberechnungen nach Aufteilung des gesamten Patientenkollektivs nach
Geschlecht und TIA-Seite ergeben die Tabellen 25 bis 28:
Tab. 25: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei weiblichen Patienten mit TIA
linkshirnig zwischen den 5 WMS-R-Subtests und den mittleren Flußgeschwindigkeiten
Vmean der Aa. cerebri mediae bds. in 60 mm Schalltiefe
verbales
Gedächtnis
verbales
Gedächtnis
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
Vmean
rechts
Vmean
links
r = 0,734
p =0, 038
r = 0,955
p = 0,000
r = 0,624
p = 0,098
r = 0,773
p = 0,025
r = 0,359
p = 0,382
r = 0,766
p = 0,045
r = 0,895
p = 0,003
r = 0,939
p = 0,001
r = 0,877
p = 0,004
r = 0,739
p = 0,036
r = 0,803
p = 0,03
r = 0,798
p = 0,018
r = 0,873
p = 0,005
r = 0,572
p = 0,138
r = 0,85
p = 0,015
r = 0,703
p = 0,052
r = 0,632
p = 0,093
r = 0,669
p = 0,1
r = 0,826
p = 0,011
r = 0,949
p = 0,002
51
Tab. 26: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei weiblichen Patienten mit TIA
rechtshirnig zwischen den 5 WMS-R-Subtests und den mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean der Aa. cerebri mediae bds. in 60 mm Schalltiefe
verbales
Gedächtnis
verbales
Gedächtnis
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
Vmean
rechts
Vmean
links
r = 0,492
p =0, 262
r = 0,906
p = 0,005
r = 0,760
p = 0,047
r = 0,608
p = 0,147
r = 0,35
p = 0,441
r = 0,661
p = 0,106
r = 0,798
p = 0,031
r = 0,172
p = 0,713
r = 0,349
p = 0,443
r = 0,186
p = 0,689
r = -0,006
p = -0,99
r = 0,601
p = 0,153
r = 0,634
p = 0,126
r = 0,391
p = 0,385
r = 0,482
p = 0,274
r = 0,702
p = 0,079
r = 0,221
p = 0,634
r = 0,528
p = 0,223
r = 0,187
p = 0,687
r = 0,660
p = 0,107
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
Bei den weiblichen Patienten mit TIA linkshirnig ergeben sich zwischen verbalem
Gedächtnis und dem visuellen (p = 0,038), dem allgemeinen (p = 0,0) Subtest, dem
der verzögerten Wiedergabe (p = 0,025) und der mittleren Flußgeschwindigkeit links
(p = 0,045) signifikante Zusammenhänge. Auch korrelieren visuelles Gedächtnis mit
dem allgemeinen (p = 0,003), der Aufmerksamkeit (p = 0,001), der verzögerten
Wiedergabe (p = 0,004) und den Flußgeschwindigkeiten rechts (p = 0,036) und links
(p = 0,03) miteinander. Das allgemeine Gedächtnis korreliert signifikant mit der
Aufmerksamkeit (p = 0,018), der verzögerten Wiedergabe (p = 0,005) und der
Flußgeschwindigkeit links (p = 0,015). Ferner gibt es zwischen der verzögerten
Wiedergabe und den Flußgeschwindigkeiten rechts (p = 0,011) und links (p = 0,002)
signifikante Zusammenhänge.
Keine Korrelationen finden sich zwischen dem Subtest Aufmerksamkeit und den
Flußgeschwindigkeiten bds.
52
Bei den Patientinnen mit TIA rechtshirnig finden sich signifikante Korrelationen
zwischen dem verbalen Gedächtnis und sowohl dem allgemeinen Gedächtnis (p =
0,005) wie auch der Aufmerksamkeit (p = 0,047). Weiterhin korreliert das visuelle
Gedächtnis signifikant mit dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,031).
Tab. 27: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei männlichen Patienten mit TIA
linkshirnig zwischen den 5 WMS-R-Subtests und den mittleren Flußgeschwindigkeiten
Vmean der Aa. cerebri mediae bds. in 60 mm Schalltiefe
verbales
Gedächtnis
verbales
Gedächtnis
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
Vmean
rechts
Vmean
links
r = -0,207
p =0, 623
r = 0,877
p = 0,004
r = -0,221
p = 0,598
r = 0,493
p = 0,214
r = 0,598
p = 0,117
r = 0,581
p = 0,131
r = 0,241
p = 0,565
r = 0,091
p = 0,83
r = 0,458
p = 0,253
r = 0,153
p = 0,717
r = -0,03
p = 0,943
r =- 0,311
p = 0,453
r = 0,783
p = 0,021
r = 0,587
p = 0,126
r = 0,502
p = 0,205
r = -0,187
p = 0,657
r = -0,066
p = 0,876
r = 0,082
p = 0,847
r = 0,141
p = 0,74
r = 0,139
p = 0,743
53
Tab. 28: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei männlichen Patienten mit TIA
rechtshirnig zwischen den 5 WMS-R-Subtests und den mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean der Aa. cerebri mediae bds. in 60 mm Schalltiefe
verbales
Gedächtnis
verbales
Gedächtnis
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
Vmean
rechts
Vmean
links
r = 0,797
p =0, 032
r = 0,976
p = 0,0
r = 0,794
p = 0,033
r = 0,837
p = 0,019
r = 0,235
p = 0,655
r = 0,141
p = 0,764
r = 0,899
p = 0,006
r = 0,569
p = 0,182
r = 0,891
p = 0,007
r = 0,640
p = 0,171
r = 0,541
p = 0,21
r = 0,757
p = 0,049
r = 0,911
p = 0,004
r = 0,394
p = 0,44
r = 0,291
p = 0,526
r = 0,794
p = 0,033
r = 0,24
p = 0,648
r =- 0,136
p = 0,771
r = 0,656
p = 0,157
r = 0,407
p = 0,364
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
Bei den männlichen Patienten mit TIA linkshirnig ergeben sich signifikante
Zusammenhänge zwischen dem allgemeinen Gedächtnis und dem verbalen (p = 0,004)
wie auch der verzögerten Wiedergabe (p = 0,021).
Bei den männlichen Patienten mit TIA rechtshirnig ergeben sich signifikante
Zusammenhänge zwischen dem verbalen Gedächtnis und dem visuellen (p = 0,032),
dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,0), der Aufmerksamkeit (p = 0,033) und der
verzögerten Wiedergabe (p = 0,019). Zwischen dem visuellen Gedächtnis und dem
allgemeinen Gedächtnis (p = 0,006) wie auch der verzögerten Wiedergabe gibt es
signifikante Zusammenhänge (p = 0,007). Auch korrelieren allgemeines Gedächtnis
mit Aufmerksamkeit (p = 0,049) und verzögerter Wiedergabe (p = 0,004) wie auch
Aufmerksamkeit und verzögerte Wiedergabe (p = 0,033) signifikant.
54
Tabelle 29 zeigt die Korrelationen bei allen Patienten bezüglich der TIA-Seite.
Tab. 29: Korrelationen r und Signifikanzwerte p bei allen Patienten bezüglich der TIASeite zwischen den 5 WMS-R-Subtests untereinander und zu den mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean der Aa. cerebri mediae bds. in 60 mm Schalltiefe
verbales
Gedächtnis
verbales
Gedächtnis
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
visuelles
Gedächtnis
allgemeines
Gedächtnis
Aufmerksamkeit
verzögerte
Wiedergabe
Vmean
rechts
Vmean
links
r = 0,484
p =0, 007
r = 0,913
p = 0,0
r = 0,433
p = 0,017
r = 0,672
p = 0,0
r = 0,424
p = 0,022
r = 0,487
p = 0,009
r = 0,772
p = 0,0
r = 0,562
p = 0,001
r = 0,756
p = 0,0
r = 0,255
p = 0,182
r = 0,455
p = 0,015
r = 0,496
p = 0,005
r = 0,826
p = 0,0
r = 0,381
p = 0,041
r = 0,536
p = 0,003
r = 0,580
p = 0,001
r = 0,384
p = 0,04
r =- 0,312
p = 0,106
r = 0,319
p = 0,092
r = 0,566
p = 0,002
Hierbei korrelieren alle Gedächtnistests signifikant miteinander sowie auch die
mittleren Flußgeschwindigkeiten bds. mit dem verbalen (p = 0,022 und p = 0,009) und
dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,041 und p = 0,003). Signifikante Zusammenhänge
stellen sich zudem zwischen der Flußgeschwindigkeit links und dem visuellen
Gedächtnis (p = 0,015) sowie der verzögerten Wiedergabe (p = 0,002) dar. Die
Aufmerksamkeit korreliert signifikant mit der Flußgeschwindigkeit rechts (p = 0,04).
55
Bei der Varianzanalyse wurde der Einfluß von Geschlecht und Alter (Tab. 30) sowie
der cerebralen Durchblutungsstörung auf die 5 WMS-R-Subtests untersucht:
Tab. 30: Signifikanzwerte bei der Varianzanalyse bezüglich der WMS-R-Subtests
verbales, visuelles, allgemeines und verzögertes Gedächtnis sowie Aufmerksamkeit mit
den Variablen Alter und cerebrale Durchblutungsstörung (TIA)
WMS verb.
WMS vis.
WMS allg.
WMS Aufm.
WMS verz.
Alter
0,093
0
0,043
0,06
0,19
TIA
0,236
0,03
0,115
0,019
0,294
Alter und TIA
0,489
0,334
0,401
0,091
0,359
Hierbei hat der Faktor Alter einen signifikanten Einfluß auf das visuelle Gedächtnis
(p = 0,0) und das allgemeine Gedächtnis (p = 0,043). Die cerebrale Durchblutungsstörung beeinflußt das visuelle Gedächtnis (p = 0,03) und die Aufmerksamkeit
(p = 0,019) signifikant. Zwischen beiden Faktoren besteht keine Wechselwirkung.
Die Untersuchung des Geschlechts ergibt keinen signifikanten Einfluß auf die
Gedächtnistests. Eine Wechselwirkung zwischen Geschlecht und cerebraler Durchblutungsstörung besteht nicht.
Allerdings zeigen bei der Betrachtung des WMS-R-Subtests Aufmerksamkeit in der
Subgruppe der weiblichen Untersuchten solche mit rechtshemisphärischer TIA im
Vergleich zu den Leistungen der Gruppe aller Frauen signifikant schlechtere
Leistungen (p = 0,027).
56
4 Diskussion
Bei cerebralen Durchblutungsstörungen kommt es nach Sturm und Hartje zu Läsionen,
die häufig im Einzelfall unscharf begrenzt sind und dazu noch interindividuell stark
variieren.
Funktionsstörungen
werden
dann
nach
Beobachtung
größerer
Patientengruppen dank CCT und NMR einem Hirngebiet zugeschrieben, das lediglich
den zentralen Überlappungsbereich der verschiedenen individuellen Läsionen darstellt
(87).
Bei den in dieser Arbeit untersuchten 30 Patienten bestand die cerebrale Durchblutungsstörung in einer transitorisch ischämischen Attacke. Die betroffenen Gefäßareale
wurden mittels TCD untersucht. Zu erwartende Funktionsstörungen im kognitiven
Bereich wurden mit Hilfe des WMS-R erfaßt.
Veränderungen der cerebralen Blutflußgeschwindigkeiten bei transienter ischämischer Attacke, gemessen mit Hilfe der transkraniellen Dopplersonographie
Bei der in den ersten 24 Stunden durchgeführten dopplersonographischen Untersuchung liegen die erhaltenen Flußgeschwindigkeiten bei 17 Patienten unterhalb, bei 12
Patienten im und bei einem Patienten oberhalb des von Hennerici und Mitarbeitern
angegebenen Normwertbereiches, in dem für die mittlere Geschwindigkeit der
A. cerebri media die individuell und altersabhängig stark schwankenden Werte
zwischen 34 - 70 cm/sec gelten (19) (Tab. 3).
Insgesamt sind die mittleren Flußgeschwindigkeiten der betroffenen Seite bei Patienten mit rechtshirniger TIA deutlicher verringert als bei Patienten mit linkshirniger
TIA (Tab. 14, 15 und 16). Der Unterschied ist allerdings nicht signifikant (Tab. 21).
Bei 10 Patienten mit rechtshirniger TIA liegen sie jedoch unterhalb des Normbereichs,
so daß man vermuten kann, daß diese in der WMS-R-Testbatterie besonders deutlich
leistungsgemindert sein müßten (Tab. 3).
In der Gesamtgruppe zeigt sich signifikant die erwartete Seitendifferenz bezüglich der
mittleren Geschwindigkeit zwischen der rechten und der linken A. cerebri media
(p = 0,02). Bei Patient 24, einem 69-jährigen Patienten mit einer rechtshirnigen TIA,
ergibt sich z. B. eine mittlere Geschwindigkeit der A. cerebri media rechts von 32,67
cm/s und links von 42 cm/s (Tab. 3 und 4, Abb. 8).
Damit liegt der Wert auf der Seite der TIA unterhalb, der Wert auf der anderen Seite
im Normbereich (41, 48, 57, 70).
57
Es finden sich bei insgesamt 8 Patienten allerdings auch umgekehrte Strömungsverhältnisse. Beispielsweise bei Patientin 3, einer 73-jährigen Patientin mit einer rechtshirnigen TIA und einer mittleren Geschwindigkeit der ACM rechts von 47 cm/s im
Gegensatz zu links mit einer mittleren Geschwindigkeit von 32,67 cm/s (1, 7, 11, 70,
104, 108) (Tab. 5, Abb. 8). Bei 3 Patienten stellen sich nur unwesentliche Unterschiede der Flows im Seitenvergleich dar (Tab. 5).
Die TCD-Untersuchung wurde innerhalb der ersten 24 Stunden nach Erstauftreten der
klinisch-neurologischen Ausfallssymptomatik durchgeführt, da der Faktor Zeit eine
wichtige Rolle bei der Vermeidung von Verschlechterung bereits bestehender Ausfälle
bis zu bleibenden neurologischen Defiziten spielt. Außerdem ist der frühzeitige Einsatz der TCD wichtig bei der Diagnosestellung, da in der Frühphase des Ereignisses
mehr Übereinstimmungen zwischen TCD-Ergebnissen und Ergebnissen anderer bildgebender Verfahren und klinischer Untersuchungen zu finden sind (Tab. 1 und 2).
Alexandrov et al. finden die gleichen Ergebnisse (8). Je länger gewartet wird, desto
weniger läßt sich zum Entstehungsmechanismus der Funktionsstörung aussagen (92,
94). Die TCD-Untersuchung erscheint besonders bei TIA-Patienten sehr wichtig, denn
sie zeigt als wichtigste Methode Frühsymptome von cerebralen ischämischen Hirnprozessen. Vasospasmus, Embolien, Thromben oder Blutplättchenaggregate in den cerebralen Arterien sind die ursächlichen Hauptfaktoren für eine TIA. Bei frühzeitiger
Diagnose kann schnell therapeutisch eingegriffen werden, denn eine TIA tritt spontan
auf und kann immer wiederkehren und somit immer wiederkehrende Blutflußreduktionen im Gehirn bewirken, die morphologische Veränderungen nach sich ziehen (24,
91, 100).
Allerdings ist der frühzeitige Einsatz der transkraniellen Doppleruntersuchung nicht
nur, wie in dieser Arbeit untersucht, bei symptomatischen Patienten, sondern auch bei
asymptomatischen Patienten notwendig, um Hochrisikopatienten bezüglich eines
hirnischämischen Insults herauszufiltern und gezielt und sofort prophylaktisch zu behandeln, wie auch Markus und Spencer et al. betonen (56, 82). Nicht nur Patienten mit
hirnischämischem Insult, sondern auch Patienten mit TIAs und PRINDs werden in die
Zielgruppe mit einbezogen (75). Die spezifische Therapie ist insofern gut möglich, da
über die Doppleruntersuchung auch eine genaue Identifizierung des Emboliematerials
vorgenommen werden kann (8, 48, 56, 62, 103). Spencer et al. zeigen, daß durch den
TCD eine Emboliequelle von mechanischen und elektronischen Artefakten unterschieden werden kann (62, 82).
58
Wichtig bei der transkraniellen Doppleruntersuchung ist, zu berücksichtigen, daß die
Meßergebnisse der TCD nicht eng mit dem cerebralen Blutfluß korrelieren, dafür aber
Geschwindigkeitsveränderungen des Blutflusses (24, 29, 30, 31, 33, 83, 94, 95, 99,
100, 107). Nach Werner lassen sich diese per TCD ausgezeichnet darstellen und interpretieren unter Berücksichtigung der Tatsache, daß der Volumenfluß eines Gefäßes
sich als Funktion der Flußgeschwindigkeit und des Durchmessers des Gefäßsegments
darstellt (100).
Geringe Stenosen intrakranieller Arterien können die maximale Flußgeschwindigkeit
erhöhen, mittlere bis schwerere Stenosen größere Flußgeschwindigkeitserhöhungen
mit einem weiteren Streuungsspektrum hervorrufen (29), wobei auch hier wieder
darauf hingewiesen werden muß, daß eine solche Unterscheidung der in dieser Arbeit
untersuchten Aa. cerebri mediae nach Stenosegraden nicht stattfand.
Garlick et al. weisen darauf hin, daß erhöhte Flowwerte in der TCD nach einer
operativen Gefäßdilatation nicht unbedingt Hinweis auf eine erneute Stenosierung sein
müssen (34). Das bedeutet, daß es zumindest in diesen Fällen keine absolute
Korrelation zwischen Flußgeschwindigkeit und Gefäßdurchmesser gibt (34).
Lindegaard et al. wie auch Wilder-Smith bestätigen in verschiedenen Studien die
These, daß die Flußgeschwindigkeit in den Gefäßen umgekehrt proportional zur Gefäßweite ist (54, 102). Aaslid weist bei Patienten mit cerebralem Vasospasmus ipsilateral eine erhöhte Flußgeschwindigkeit nach (1). Diese These, durch angiographische Untersuchungen festgestellt, wird durch Ergebnisse aus TCD-Untersuchungen
unterstützt (23, 26, 55, 107).
Bei der Interpretation von Flußgeschwindigkeiten per TCD muß immer an Begleitumstände gedacht werden. Nach Büdingen und Freund ist durch die TCD keine quantitative Beurteilung der Ergebnisse möglich, sondern lediglich eine qualitative Beurteilung der Strömungsgeschwindigkeit. Als untersucherabhängige Methode ist die
TCD-Untersuchung zu großen technischen Schwierigkeiten ausgesetzt (20, 101).
Diese können es unmöglich machen, eine TCD durchzuführen (9, 23, 26, 36, 70, 88,
100) wie bei Patient 14, einer 77-jährigen Patientin mit linkshirniger TIA, bei der die
linksseitige A. cerebri media nicht aussagekräftig per TCD dargestellt werden konnte
(Vmean links = 0) (Tab. 3).
Neben den technischen Schwierigkeiten bei der Durchführung einer TCD ist auch das
diagnostische Fenster begrenzt. So sind Stenosen von weniger als 50 % nicht sicher
über die TCD nachzuweisen (23). Besonders ab einem Stenosegrad des Hauptstammes
59
der Arteria cerebri media von 60 % und höher liefert die TCD akkurate Ergebnisse
(23).
Bei allen Untersuchungen des cerebralen Gefäßstatus im Vergleich zum TCD muß
berücksichtigt werden, daß die TCD Normalwerte ergeben kann, obwohl pathologische Befunde z. B. angiographisch nachgewiesen wurden (16, 107) wie in dieser
Arbeit z. B. bei Patient 9, einer 52-jährigen Patientin mit rechtshirniger TIA und
einem Ischämiebereich im CCT, bei der sich in der TCD Flowwerte der A. cerebri
media rechts von 46,86 cm/s und links von 48,3 cm/s ergeben (Tab. 2 und 3).
Begrenzend bei der Beurteilung der TCD-Ergebnisse sind weiterhin die Größe der
Gefäße. Die sensitivsten Ergebnisse sind nach dieser Arbeit, wie auch nach Ries et al.,
bei Untersuchungen der cerebralen Basisarterien zu erhalten (25, 70), doch auch Endgefäße lassen sich noch befriedigend darstellen (70, 88).
Aus diesem Grund wurden bei den statistischen Berechnungen nur die Meßergebnisse
der mittleren Flußgeschwindigkeiten der Aa. cerebri mediae in einer Schalltiefe von
60 mm berücksichtigt, da dort von allen 30 Patienten zuverlässige Ergebnisse erhalten
werden konnten.
Zusätzlich sollten bei der Auswertung der Ergebnisse u. a. allgemeiner anatomischer
Gefäßstatus, Blutdruck, kardiale Situation und arterieller PCO2 individuell betrachtet
werden, die bei dem hier untersuchten Patientenkollektiv zum größten Teil im Rahmen der neurologischen Anamnese und Untersuchung erhoben wurden (8, 9, 23, 26,
34, 54, 81, 92 und Tab. 1 und 2).
DeWitt et al. wie auch Arnolds und v. Reutern betonen, daß pathologische Flowwerte,
die im Seitenvergleich gewonnen werden, nur unter Berücksichtigung anderer
diagnostischer Verfahren individuell interpretiert werden dürfen (9, 26). Physiologische Seitendifferenzen eines Individuums bezüglich der Flußgeschwindigkeit müssen
beachtet werden (9, 54; Tab. 1 und 2 und Abb. 9).
V. Reutern gibt als diagnostische Kriterien erhöhte systolische und diastolische Frequenzen im Stenosebereich sowie den Seitenvergleich und die Pulskurvenform in vorund nachgeschalteten Gefäßabschnitten an (94).
Beschränkungen der Aussagekraft sowohl bei der TCD als auch besonders beim
WMS-R liegen in ihrer relativen Untersucherabhängigkeit, ihrer Anfälligkeit
gegenüber äußeren Einflüssen und beim WMS-R in ihrer Abhängigkeit von der
Konzentrationsfähigkeit des Untersuchten.
Zur weiteren Beurteilung der Hirndurchblutung werden Untersuchungen des cerebralen Kollateralkreislaufes hinzugezogen, z. B. Angiographien, die allerdings in die60
ser Studie nicht durchgeführt wurden, da es sich bei den Patienten um Patienten des
normalen klinischen Routineablaufs handelte und in diesem Rahmen ein zusätzliches
Risiko durch weitere diagnostische Maßnahmen vermieden werden sollte (54, 88,
107).
Daher sollte z. B. die TCD eher als Screening-Verfahren eingesetzt und durch andere
Verfahren in der Diagnostik ergänzt werden (8, 12, 24, 68, 88, 99).
Nach v. Reutern wie auch nach Spencer und Mitarbeitern gibt es Hinweise, daß die
transkranielle Doppleruntersuchung nicht nur eine entscheidende Rolle bezüglich
Diagnose, sondern auch bezüglich Vorbeugung ischämischer Hirnschädigungen spielt
(82, 83, 94). Dies gilt nicht nur für Fragestellungen der Fächer Neurologie und Neurochirurgie, sondern auch der Gefäßchirurgie, Kardiochirurgie und der Inneren Medizin
(24, 30, 31, 62, 68, 70).
Wie Markus beschreibt, stellt gerade in der Gefäßchirurgie der Doppler eine wichtige
diagnostische Methode dar, um Läsionen der A. carotis interna, Embolien, Plaques der
Aorta und arteriosklerotische Veränderungen der intrakraniellen Gefäße zu erkennen,
die in der Pathogenese eines hirnischämischen Insults oder einer TIA entscheidend
sind (24, 55, 56, 57, 58, 82, 95).
Markus beschreibt die Abhängigkeit der Minderung neuropsychologischer Funktionen
von der Menge nachgewiesener Embolien (56).
DeWitt et al. stellen heraus, daß sich bei Veränderungen intracerebraler Gefäße, wie
auch in dieser Arbeit festgestellt werden kann, die Blutflußgeschwindigkeit in der
A. cerebri media verändern kann (26). Darüber hinaus finden DeWitt et al. ähnliche
Zusammenhänge bei der Untersuchung pathologischer Veränderungen extracerebraler
Gefäße, wie z. B. bei Patient 27, einem 68-jährigen Mann mit einer rechtshirnigen
TIA, einer rechtsseitigen Carotis-Stenose im Duplex und einem deutlichen
Flowunterschied der mittleren Flußgeschwindigkeit im TCD der A. cerebri media
rechts von 54 cm/s und links von 68 cm/s (Tab. 2 und 3). Weiterhin weisen sie nach,
daß sich Blutflußgeschwindigkeit und die Wellenform bei einer stärkeren Stenose oder
einem Verschluß der ipsilateralen A. carotis interna verringern (26, 54, 97).
Auch Büdingen und v. Reutern finden bei Stenosen der Arteria carotis interna sowohl
Geschwindigkeitserhöhungen wie auch reduzierte Strömungsgeschwindigkeiten der
Arteria cerebri media im abhängigen Stromgebiet (19).
Lindegaard und Mitarbeiter zeigen, daß Stenosen von mehr als 75 % der A. carotis
interna den Pulsatilitätsindex der gleichseitigen A. cerebri media stark reduzieren (8,
23, 54).
61
Weiterhin beschreiben sie einen cerebralen Blutfluß innerhalb der Normbereiche trotz
starker Stenosen oder evtl. totaler Verschlüsse der A. carotis interna ipsilateral, was
zeigt, daß die cerebrale Autoregulation den Blutfluß über eine Verminderung des cerebrovaskulären Widerstandes im Normbereich halten kann (18, 54), wie in dieser
Arbeit bei Patient 25, einer 69-jährigen Patientin mit linkshirniger TIA, einer linksseitigen Carotis-Stenose im Duplex und einer mittleren Flußgeschwindigkeit im TCD der
A. cerebri media links von 30 cm/s und rechts von 18,67 cm/s (Tab. 2 und 3).
Beasley et al. beschreiben, daß sowohl Vasokonstriktion als auch Vasodilatation der
cerebralen Hirngefäße leicht an Flußgeschwindigkeitsänderungen in der A. carotis
interna erkennbar sind (13). Ruff et al. stellen bei Hypertonie-Patienten, bei denen
Stenosen der A. carotis interna vorlagen, fest, daß es bei hypotonen Episoden zu einer
TIA kommen kann (74).
Einfache motorische Aufgaben haben deutliche Effekte bezüglich der Flußgeschwindigkeit der A. cerebri media, während z. B. bei Kompressionstests der Arteria carotis,
die in dieser Studie nicht durchgeführt wurden, eine Leistungsminderung in dem von
ihr versorgten Hirnareal ipsilateral festgestellt werden konnte. Silvestrini et al. zeigen
in ihrer Studie, wie wichtig die Kenntnis von Gefäßläsionen der Arteria carotis ist, um
ihre funktionellen Effekte bewerten zu können (79). Aus diesem Grund wurden unter
anderem die Befunde der Duplex-Sonographie bei der Beurteilung des hier untersuchten Patientenkollektivs mit berücksichtigt (Tab. 2 und 11).
Diese Möglichkeiten untermauern den hohen Stellenwert der TCD in der Früherkennung von Gefäßalterationen und Emboliequellen, bei der Verminderung einer Vielzahl
von Wiederholungsuntersuchungen ebenso wie als kontinuierliche und leicht
reproduzierbare Überwachungsmethode (8, 23, 26, 62, 102, 107).
62
Genauere Aussagen über die cerebralen Funktionskorrelate sind durch zusätzliche
neuropsychologische Analyse der Funktionsausfälle und bei größeren Patientengruppen möglich.
Erfassung kognitiver Leistungen mit Hilfe des Wechsler Memory Scale-Revised
(WMS-R)
Kognitive Leistungen wurden mit Hilfe der neuropsychologischen Testbatterie des
Wechsler Memory Scale-Revised erfaßt.
Bei der in dieser Arbeit im Anschluß an die TCD-Untersuchung durchgeführten neuropsychologischen Testung per WMS-R wurde bei allen 5 Subtests in Anlehnung an
den IQ von Wechsler ein Mittelwert von 100 mit einer Standardabweichung von 15 als
Normbereich zugrunde gelegt (64).
Dabei liegen bei den untersuchten TIA-Patienten die Leistungen von 17 % bei allen
5 WMS-R-Subtests unterhalb des Normbereichs, d. h. < 85. Bezüglich der einzelnen
Subtests liegen beim verbalen Subtest 27 %, beim visuellen Subtest 20 %, bei dem
Subtest des allgemeinen Gedächtnisses 17 %, bei dem der verzögerten Wiedergabe 27
% und bei dem Subtest Aufmerksamkeit/Konzentration 47 % mit ihren Leistungen
unterhalb des Normbereichs (Tab. 17, 18 und 19).
Generell sind bei Patienten mit rechtshirniger TIA die WMS-Leistungen stärker
verringert als bei Patienten mit linkshirniger TIA, liegen aber bis auf die des Subtests
verzögerte Wiedergabe im unteren Normbereich (Tab. 18 und 19). Die gemittelte
Aufmerksamkeitsleistung
ist
bei
Patienten
mit
TIA
rechtshirnig
deutlich
unterdurchschnittlich (p = 0,024) (Tab. 21).
Vergleicht man Patienten mit rechtshirniger TIA und Patienten mit linkshirniger TIA
bezüglich ihrer Ergebnisse in den WMS-R-Subtests untereinander, so ergibt sich kein
signifikanter Unterschied sowohl bezüglich des verbalen, des allgemeinen als auch des
visuellen Gedächtnisses (Tab. 21). Es kann nicht festgestellt werden, daß z. B. unter
den Patienten mit rechtshirniger TIA deutlich mehr Patienten sind, die Ausfälle
bezüglich des verbalen Gedächtnisses zeigen im Gegensatz zu Patienten mit
linkshirniger TIA (p = 0,18), oder daß Patienten mit linkshirniger TIA eher unter
Defiziten des visuellen Gedächtnisses leiden als Patienten mit rechtshirniger TIA
(p = 0,2) (Tab. 21).
63
Im WMS-R-Subtest verzögerte Wiedergabe liegen die Leistungen bei Patienten mit
linkshirniger TIA (97,13 ± 17,46) deutlich über denen von Patienten mit rechtshirniger
TIA (84, 5 ± 16, 5) (Tab. 18 und 19). Der Unterschied zwischen diesen beiden ist
nicht signifikant mit p = 0,052 (Tab. 21).
Bezüglich des WMS-Subtests Aufmerksamkeit ergibt sich eine signifikante Leistungsdifferenz (p = 0,024) zwischen beiden Patientengruppen (Tab. 21). Besonders
Patienten mit rechtshirniger TIA liegen in diesem Subtest deutlich unter dem Normbereich (79, 64 ± 10, 8) im Gegensatz zu Patienten mit linkshirniger TIA (90, 31 ± 13,
28), die besser abschneiden (Tab. 18 und 19).
Aufmerksamkeit und Konzentration sind das Ergebnis einer gemeinsamen Leistung
verschiedener Bereiche eines Netzwerks. Alle anderen kognitiven Funktionen können
von ihnen beeinflußt werden (86). Durch eine TIA kann die Gedächtnisleistung nicht
nur primär, sondern auch sekundär durch die verminderte Fähigkeit zu Aufmerksamkeit und Konzentration, die dann alle anderen kognitiven Gedächtnisfunktionen
negativ beeinflussen kann, gemindert werden.
Nach den Korrelationsberechnungen von Pearson ergibt sich bei Patienten mit TIA
linkshirnig zwischen der Aufmerksamkeit/Konzentration und dem visuellen
Gedächtnis ein signifikanter Zusammenhang (p = 0,016) sowie zwischen dem
allgemeinen und dem visuellen Gedächtnis (p = 0,005). Ebenfalls signifikante
Zusammenhänge ergeben sich zwischen den mittleren Flußgeschwindigkeiten der
A. cerebri media bds. und allen Gedächtnistests ausgenommen dem der
Aufmerksamkeit/Konzentration (Tab 23). Darüber hinaus korreliert das verbale
Gedächtnis mit der verzögerten Wiedergabe signifikant (p = 0,013).
Bei Patienten mit TIA rechtshirnig ergeben sich zwischen der Aufmerksamkeit/Konzentration und dem verzögerten (p = 0,001) und dem verbalen Gedächtnis (p
= 0,002) sowie dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,006) signifikante Zusammenhänge. Ebenfalls korrelieren das verzögerte Gedächtnis signifikant mit dem verbalen
(p = 0,006), dem visuellen (p = 0,005) und dem allgemeinen Gedächtnis (p = 0,001)
(Tab. 24).
64
Das zeigt, daß zwar die Aufmerksamkeit/Konzentration sekundär die WMS-R-Ergebnisse beeinflußt, daß allerdings kein direkter Zusammenhang mit den Blutflußveränderungen im Rahmen einer TIA gefunden werden kann.
Anders dagegen zeigt sich ein deutlicher Zusammenhang bei Patienten mit TIA links
zwischen allgemeinem sowie verbalem Gedächtnis (p = 0,0) und der linksseitigen
Flußgeschwindigkeit (p = 0,001 und p = 0,005), was den Erwartungen entspricht, da
das verbale Gedächtnis in der dominanten Hemisphäre, die überwiegend die linke ist,
angelegt ist (Tab. 23).
Die These, daß je größer die Flowminderung absolut, desto größer die Gedächtnisstörung bezüglich visuellen, verbalen, allgemeinen Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit und Konzentration und der verzögerten Wiedergabe sei, läßt sich nicht bestätigen
(Tab. 3).
Bisher fand die WMS-R-Untersuchung nur einen begrenzten Einsatz bei Patienten, bei
denen akute cerebrale Durchblutungsstörungen klinisch dominierten. So zeigen
Delaney, Wallace und Egelko (1980) bei TIA-Patienten, einige davon ohne neurologische Ausfallssymptomatik, mit Hilfe der WMS-R-Testbatterie eine Reihe von kognitiven Defiziten im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe (80).
Darüber hinaus wurde die WMS-R-Testbatterie bei verschiedenen Grunderkrankungen
eingesetzt:
Salmon und Butters (1992) finden heraus, daß demente Patienten mit Gedächtnisdefiziten je nach Ergebnismustern in Gedächtnistests bezüglich ihrer "Demenztypisierung" unterschieden werden können. Nach Tröster sind Tests des logischen Gedächtnisses und Tests der visuellen Reproduktion im WMS-R zur Unterscheidung von
Patienten mit Demenz vom Alzheimer Typ und Patienten mit Huntington Erkrankung
nützlich (90).
Bernard et al. gelingt es, mit Hilfe der WMS-R-Tests des visuellen Gedächtnisses mit
einer Genauigkeit von 74 % zwischen Gesunden und Simulanten zu unterscheiden
(14).
Moore und Baker befinden den WMS-R als wertvoll in der Beurteilung von linkshemisphärischen Gedächtnisdefiziten bei Epilepsiepatienten, die in allen Gedächtnisfunktionen schwächer waren als die Kontrollgruppe. Verbale Gedächtnisdefizite
können dem geschädigten linken Temporallappen zugeordnet werden. Aussagen über
die Vorhersage rechtshemisphärischer Schädigungen bezüglich des visuellen Gedächtnisses mit Hilfe des WMS-R hingegen sind limitiert (61).
65
Eine Erklärung dafür ist, daß visuospatiale Funktionen im allgemeinen und besonders
das visuospatiale Gedächtnis schwerer zu bewerten sind als das der verbalen Fähigkeiten (61).
Reid und Kelly finden bei Kopfverletzten in allen 5 WMS-R-Subtests schwächere Ergebnisse im Gegensatz zur gesunden Kontrollgruppe (69).
Zusammenhang zwischen transkranieller Dopplersonographie und Wechsler
Memory Scale-Revised bei TIA-Patienten
Jedem primär sensorischen kortikalen Areal schließen sich Assoziationsgebiete an.
Hier werden die in den einzelnen primär sensiblen bzw. sensorischen Rindenfeldern
eingehenden Informationen integriert, mit gespeicherten Daten verglichen und weiterverarbeitet.
Generalisierte Ischämien führen zu einer Funktionsstörung des Gesamthirns. Durch
lokale Ischämien kommt es zu einer Beeinträchtigung der Netzwerkfunktion und so
auch der Funktion der sekundären Assoziationsgebiete, die sich klinisch als Agnosie
manifestieren kann. Agnosien treten häufiger bei Schädigung der dominanten Hemisphäre auf.
Kelley und Mitarbeiter stellen eine globale Geschwindigkeitserhöhung des cerebralen
Blutflusses per TCD bei kognitiver Aktivität fest (46). Ähnliche Ergebnisse finden
Droste und Mitarbeiter. Weiterhin stellen sie fest, daß die absolute Blutflußgeschwindigkeit in Ruhe generell im Alter erniedrigt ist (29) und daß Blutflußgeschwindigkeitsveränderungen bei älteren Patienten niedriger sind als bei jüngeren
(30).
Die Gewöhnung an die Lösung von Aufgaben geht mit der Verlangsamung der cerebralen Blutflußgeschwindigkeit besonders der rechten A. cerebri media einher. Droste
und Mitarbeiter schließen daraus auf die Dominanz der rechten Hemisphäre bezüglich
Aufmerksamkeit und Konzentration (29).
Die kritischen mediotemporalen Gedächtnisareale und die Thalamusregion werden
hauptsächlich von der A. cerebri posterior versorgt. Trotzdem kann vermutet werden,
daß auch eine Durchblutungsstörung im Stromgebiet der A. cerebri media sekundär
diese Gebiete durch eine Verminderung von Aufmerksamkeit/Konzentration beeinflußt.
66
Da bei der TCD-Untersuchung in dieser Arbeit sowohl bei den rechtshirnigen als auch
bei den linkshirnigen TIA-Patienten die mittleren Flowwerte im unteren bzw. unterhalb des Normbereichs liegen, kann das WMS-R-Testergebnis nicht direkt auf eine
cerebrale Minderperfusion in einem bestimmten Hirnareal zurückgeführt werden (Tab.
13, 14 und 15).
Allerdings ergeben sich bei der Korrelationsberechnung der Rohwerte der WMS-RSubtests gegen die mittleren Flußgeschwindigkeiten bds., gemessen durch die TCD in
einer Schalltiefe von 60 mm, bei Patienten mit TIA linkshirnig hochsignifikante
Zusammenhänge zwischen den WMS-R-Leistungen des verbalen (p = 0,005),
allgemeinen (p = 0,001) und verzögerten (p = 0,004) Gedächtnisses und der
Flußgeschwindigkeit links (Tab. 23).
Eine einfache Korrelation findet sich zwischen diesen WMS-R-Leistungen (p = 0,017,
p = 0,012 und p = 0,025) und der Flußgeschwindigkeit rechts (Tab. 23).
Das bedeutet, daß sich bei transitorisch-ischämischer Attacke der linken Hemisphäre,
die bei allen Probanden die dominante ist, wesentlich mehr signifikante Zusammenhänge bezüglich kognitiver Störungen ergeben. Diese betreffen insbesondere das
verbale Gedächtnis der dominanten linken Hemisphäre.
Die Beeinträchtigung des allgemeinen und des verzögerten Gedächtnisses sind zum
Teil auf die grundsätzliche Störung der Verbalgedächtnisbereiche (WMS verbal)
zurückzuführen, stellen jedoch vermutlich darüber hinausgehende Beeinträchtigungen
dar, was besonders für den Bereich des verzögerten Gedächtnisses gilt. Hier besteht
vermutlich bei den Patienten mit TIA linkshirnig zusätzlich zur grundsätzlichen
Beeinträchtigung des Verbalgedächtnisses eine deutliche Beeinträchtigung im Bereich
der mittelfristigen und langfristigen Gedächtnisleistungen, besonders des verbalen,
möglicherweise jedoch auch des visuellen Gedächtnisses.
Bei Patienten mit TIA rechtshirnig ergibt sich lediglich ein signifikanter
Zusammenhang zwischen der Leistung des verzögerten Gedächtnisses mit der
mittleren Flußgeschwindigkeit rechts (p = 0,047) (Tab. 24).
Im Gegensatz zu den signifikanten Zusammenhängen der Patientengruppe mit TIA
linkshirnig, die für den WMS-R-Subtest verzögerte Wiedergabe hochsignifikant sind
(p = 0,004), ist der Wert hier nur signifikant (p = 0,047) (Tab. 23 und 24). Dies steht
im Einklang mit der Feststellung, daß für die Patientengruppe mit TIA rechtshirnig
und für den Bereich der rechten Hemisphäre die Subtests verbales und visuelles
Gedächtnis keine signifikanten Zusammenhänge mit Beeinträchtigungen der
Flußgeschwindigkeiten zeigen.
67
Die Betrachtung des gesamten Patientenkollektivs erscheint nicht sinnvoll, da hier nur
rechte und linke Seite mit sowohl gesunder als auch geschädigter Hemisphäre
gegeneinander gerechnet und betrachtet wird. Deshalb ist die isolierte Betrachtung
aller gesunden gegen alle geschädigten Hemisphären sinnvoller (Tab. 29). Hierbei
ergeben sich hochsignifikante Zusammenhänge bei der Betrachtung der Korrelationen
zwischen mittlerer Flußgeschwindigkeit bds. und WMS-R-Subtest verbales,
allgemeines und verzögertes Gedächtnis, z. T. auch der Aufmerksamkeitsleistungen
(Tab. 29). Diese Ergebnisse scheinen die Resultate der Korrelationsberechnungen
nach Aufteilung des Gesamtkollektivs in Patienten mit TIA linkshirnig und Patienten
mit TIA rechtshirnig zu unterstützen, wobei bei Patienten mit TIA linkshirnig
besonders
bezüglich
linkshemisphärischer
(verbaler)
Leistungen
signifikante
Zusammenhänge mit der Flußgeschwindigkeit zu sehen sind. Ein analoger
Zusammenhang ergibt sich für die Gruppe der Patienten mit TIA rechtshirnig nicht
(Tab. 23 und 24).
Die Ergebnisse des TCD und der WMS-R-Untersuchung sind im Zusammenhang aller
klinischen Daten zu interpretieren.
Zusammenhänge mit neurologischer Ausfallssymptomatik
Untersucht man das Patientenkollektiv bezüglich seiner Defizite im Rahmen der übrigen Ergebnisse der klinisch-neurologischen Untersuchung, wie motorische, sensible,
visuelle und verbale Ausfälle, wobei 18 von 30 Patienten eine Parese zeigten, 16 von
30 Patienten Parästhesien, so findet man keine signifikanten Unterschiede zwischen
der Gruppe der Patienten mit rechtshirniger TIA und derjenigen von Patienten mit
linkshirniger TIA (Tab. 1 und 2).
Patienten mit stark ausgeprägter Klinik zeigen keine deutlich besseren oder schlechteren Flowwerte im TCD als Patienten mit schwach ausgeprägter Klinik und umgekehrt (Tab. 8 und 9).
Es zeigt sich, daß Patienten des Gesamtkollektivs mit motorischen u./o. sensiblen u./o.
verbalen u./o. visuellen Ausfällen bessere TCD-Flowwerte haben können als Patienten
mit keiner bzw. nur schwach ausgeprägter Klinik (Tab. 8 und 9).
Da die Klinik der Lokalisation der Hirnschädigung entspricht, kann man trotz
fehlender
Signifikanz
einen
trendmäßigen
Zusammenhang
mit
den
TCD-
Flowminderungen in dem entsprechenden Gebiet vermuten.
68
Bei dem Vergleich der durch den WMS-R diagnostizierten kognitiven Leistungsminderungen mit der klinischen Ausfallssymptomatik zeigt sich, daß im Durchschnitt der
Gesamtgruppe Patienten mit geringen neurologischen Defiziten sowohl gute (Patient
10) als auch schlechte (Patient 5) Ergebnisse bezüglich der Gedächtnisfunktion im
WMS-R erzielen können (Tab. 6 und 7). Ebenso können Patienten mit erheblichen
neurologischen Ausfallserscheinungen im WMS-R in allen Bereichen im oberen
Normbereich bzw. oberhalb der Norm liegen (Patient 11) (Tab. 6 und 7).
Weiterhin kann nicht generell von dem von der Durchblutungsstörung betroffenen
Hirnareal auf das entsprechende kognitive Assoziationsgebiet geschlossen werden. Es
findet sich z. B. bei Patient 8 eine rechtshirnige TIA mit linksseitiger neurologischer
Ausfallssymptomatik. Im WSM-R steht jedoch die verbale Gedächtnisstörung im Vordergrund, die nach neuroanatomischen Kenntnissen bei Rechtshändern in den meisten
Fällen der linken Hemisphäre zuzuordnen ist (Tab. 7).
Es läßt sich insgesamt keine einheitliche Zuordnung der verschiedenen Gedächtnisstörungen zu Flowminderungen in der TCD und der die Lokalisation der Perfusionsstörung primär anzeigenden klinischen Ausfallssymptomatik finden (7, 80;
Tab. 6, 7, 8 und 9).
Eine weitere Aufteilung des Patientenkollektivs nach Stärke der klinisch-neurologischen Defizite und deren Auswertung ist aufgrund der zu großen Streuung der
Symptomatik (sensible und motorische Ausfälle, Aphasie usw.) im Gesamtkollektiv
nicht möglich.
Da es sich um Patienten aus der klinischen Routine handelt, konnten nicht in jedem
Fall alle apparativen Untersuchungen durchgeführt werden. Dadurch ergeben sich
keine auswertbaren Ergebnisse.
69
Zusammenhänge der übrigen diagnostischen Verfahren
Bei den abgesehen von dopplersonographischen Verfahren durchgeführten Untersuchungen und dem Vergleich von Hirnlateralisation mit den Ergebnissen der CarotisDuplex-Untersuchung und den Ergebnissen im kranialen CT, EEG und bei den evozierten Potentialen (akustisch und somato-sensibel) zeigen sich im Einzelfall
pathologische Befunde (im CCT bei 6 von 27 Patienten, im EEG bei 2 von 25).
Beispielsweise bei Patient 9 mit rechtshirniger TIA mit einer Stenose in der DuplexSonographie der A. carotis interna rechts zeigen sich ein Ischämiebereich im CCT und
Auffälligkeiten im EEG. Solche Ergebnisse lassen sich nicht einheitlich im gesamten
Patientenkollektiv finden, so daß bei den statistischen Auswertungen Unterschiede
zwischen den Patientengruppen TIA linkshirnig und TIA rechtshirnig z. B. bezüglich
des WMS-R-Subtests verbales Gedächtnis sich als nicht signifikant erweisen (Tab. 1,
2, 10, 11 und Abb. 9).
Andere Untersuchungen, wie EKG, das bei 13 von 30 Patienten Auffälligkeiten bot,
und Röntgen-Thorax, die Hinweise auf Ursachen einer generalisierten Ischämie geben
könnten und in deren Folge eine Funktionsstörung des Gesamthirns entstehen kann,
liefern ergänzende diagnostische Daten.
Einfluß von Risikofaktoren
Wie Ries und Mitarbeiter feststellen, ist unumstritten, daß je mehr Risikofaktoren, zu
denen arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Adipositas und
Nikotinabusus zählen, bestehen, desto höher das Risiko ist, an Gefäßschäden zu erkranken (70; Tab. 12).
Bei der Betrachtung der Risikofaktoren ergeben sich bei dieser Studie keine signifikanten Zusammenhänge zwischen der Zahl der Risikofaktoren, dem Ausmaß der klinischen Symptomatik, der Perfusionsbeeinträchtigung in der TCD und den Ausfällen
im WMS-R.
Es finden sich z. B. bei Patient 3 mit einer rechtshirnigen TIA, arterieller Hypertonie
und Adipositas keine klinisch-neurologische Ausfallssymptomatik, mittlere TCDFlowwerte, dafür aber bis auf die Ergebnisse im visuellen Gedächtnissubtest Werte
unterhalb des Normbereichs in allen anderen WMS-R-Subtests (Tab. 1, 3 und 12).
Im Gegensatz hierzu finden sich z. B. bei Patient 21 mit einer linkshirnigen TIA, bei
dem keine Risikofaktoren vorliegen, optimale TCD-Flowwerte und erhebliche neu70
rologische Ausfälle. Im WMS-R sind keine Beeinträchtigungen in allen 5 Subtests
festzustellen (Tab. 1, 3 und 12).
Bei Patient 19 mit einer linkshirnigen TIA finden sich bei einer erheblichen Anzahl
von Risikofaktoren, wie Diabetes mellitus, Nikotinabusus, Hypercholesterinämie und
Adipositas, diskrete klinische neurologische Defizite, normale Flowwerte in der TCD
und lediglich leichte Gedächtnisstörungen im WMS-R bezüglich des visuellen
Gedächtnisses und der verzögerten Wiedergabe (Tab. 1, 3 und 12).
Geschlechtsspezifische Einflüsse
Nach Aufteilung des Patientenkollektivs nach Geschlechtern, wobei es sich um eine
ausgewogene Verteilung von 15 Frauen und 15 Männern handelt, wurde untersucht,
ob es geschlechtsspezifische Auffälligkeiten bezüglich der Lateralisation gibt. Hierbei
wird festgestellt, daß transitorisch ischämische Attacken nicht geschlechtsspezifisch
auftreten. Auch eine geschlechtsspezifische Seitenbetonung kann nicht ermittelt werden.
Im WMS-R zeigt sich, daß sowohl bei den Frauen mit linkshirniger TIA als auch bei
Männern und Frauen mit rechtshirniger TIA Aufmerksamkeit und Konzentration am
häufigsten beeinträchtigt sind, während bei Männern mit linkshirniger TIA Ausfälle
bezüglich des visuellen Gedächtnisses neben denen der Aufmerksamkeit im Vordergrund stehen (Tab. 1, 3 und 20).
Bei der Betrachtung des WMS-R-Subtests Aufmerksamkeit zeigen in der Subgruppe
der weiblichen Untersuchten solche mit rechtshemisphärischer TIA im Vergleich zu
den Leistungen der Gruppe aller Frauen signifikant schlechtere Leistungen (p =
0,027).
Da die Aufmerksamkeitsfunktion primär eine Leistung der rechten Hemisphäre ist,
entspricht dies den Erwartungen. Die Gruppe der Frauen scheint hier besonders
sensitiv für eine Leistungsminderung zu sein. Bei den Männern ergibt sich ebenfalls
ein solcher Trend.
Bei Betrachtung der Mittelwerte der mittleren Flußgeschwindigkeiten bds. in der
Gesamtgruppe ergaben sich zwar Unterschiede, die sich jedoch als nicht signifikant
erweisen (Tab. 16).
Nach Unterteilung des Gesamtkollektivs sowohl nach Geschlecht als auch in
Subgruppen TIA rechtshirnig und TIA linkshirnig scheinen auf den ersten Blick
71
bezüglich des verbalen Gedächtnisses die männlichen Probanden bessere Leistungen
zu erbringen als die weiblichen und gleichzeitig die Patienten mit TIA linkshirnig
bessere verbale Gedächtnisleistungen als diejenigen mit TIA rechtshirnig. Eine
Interpretation erübrigt sich aufgrund fehlender Signifikanz (Tab. 7). Gleiches gilt für
die Ergebnisse der WMS-R-Subtests (Tab. 20).
Außerdem fallen bei dieser Unterteilung des Patientenkollektivs hohe Korrelationen
der mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean links bei Patientinnen mit TIA
linkshirnig mit fast allen WMS-R-Subtests auf (Tab. 25). Hervorzuheben ist allerdings
nur signifikant die Korrelation mit dem WMS-R-Subtest des verbalen Gedächtnisses.
Bei Patientinnen mit TIA rechtshirnig ergeben sich keine signifikanten Korrelationen
zwischen den TCD-Flowwerten und den Leistungen aller WMS-R-Subtests (Tab. 26).
Bei Betrachtung der männlichen Patienten ergeben sich nach Trennung des Kollektivs
in Patienten mit TIA rechtshirnig und TIA linkshirnig keine signifikanten
Korrelationen zwischen Flowwerten gemessen in der TCD und den Leistungen der
WMS-R-Subtests (Tab. 27 und 28). Dies könnte indirekt in Zusammenhang mit den
besseren Gesamtleistungen der männlichen Patienten bezüglich der neuropsychologischen Testung gesehen werden (Tab. 20).
Alter
Bei den untersuchten Patienten beträgt das durchschnittliche Alter 64,9 Jahre. In der
Varianzanalyse besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen zunehmendem
Alter und geminderter Leistung im WMS-R-Subtest allgemeines Gedächtnis (p =
0,043) sowie ein hochsignifikanter Zusammenhang zwischen Alter und geminderter
Leistung im WMS-R-Subtest des visuellen Gedächtnisses (p = 0,000) (Tab. 30).
Zusammenfassende Wertung und Konsequenzen
Aus all diesen Ergebnissen resultiert die Vermutung, daß sich in der Akutphase bei
TIA-Patienten die durch die TCD diagnostizierten Gefäßveränderungen und Blutflußgeschwindigkeitsverminderungen der A. cerebri media auch als Verminderung
kognitiver Leistungen, hier diagnostiziert über den WMS-R, zeigen, was sich zunächst
anhand der Einzelfälle darstellen läßt (z. B. Patient 12, Tab. 3). Bei der überwiegenden
Zahl der Patienten - 19 von 30 haben pathologische Flußgeschwindigkeiten in der
TCD auf der von der Durchblutungsstörung betroffenen Seite (Tab. 4 und Abb. 8) 72
ergeben sich im WMS-R-Subtest Aufmerksamkeit die schlechtesten Ergebnisse (Tab.
18 und 19).
Das Stromgebiet der Arteria cerebri media umfaßt wesentliche Anteile der die Aufmerksamkeitsfunktion erzeugenden Hirnregionen. Dies betrifft insbesondere die
rechte Hemisphäre. Daher führen rechtshirnige TIA vermutlich primär zur Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und diese sekundär zur globalen Minderung der Gedächtnisleistungen. So ergeben sich sowohl im WMS-R-Subtest verzögerte Wiedergabe als auch besonders im Subtest Aufmerksamkeit/Konzentration signifikante Differenzen zwischen Patienten mit rechts- und Patienten mit linkshirniger TIA (Tab. 21).
Im Subtest Aufmerksamkeit/Konzentration (p = 0,024) und im Subtest verzögerte
Wiedergabe (p = 0,052) sind die Leistungen der Patienten mit rechtshirniger TIA
deutlicher vermindert als bei den Patienten mit linkshirniger TIA. Die deutliche
Korrelation zwischen den WMS-R-Subtests der Gruppe der Patienten mit TIA
rechtshirnig in Form eines Trends bestätigt dies, ohne daß eine signifikante
Erniedrigung der rechtsseitigen Flowwerte der A. cerebri media dieser Gruppe
vorliegt.
Insgesamt zeigt sich im WMS-R in allen Subtests eine mittlere Standardabweichung
von durchschnittlich 16 % (Tab. 3).
Auch Weiller et al. führten neuropsychologische Defizite auf eine Verminderung des
cerebralen Blutflusses in der A. cerebri media zurück (98). Bei ihnen zeigen Patienten
mit stärkerer klinischer Ausfallssymptomatik auch deutlichere Beeinträchtigungen der
kognitiven Leistungen, was in dieser Arbeit durch Einzelfälle bestätigt wird (z. B.
Patient 7, Tab. 1 und 3). Im Gegensatz dazu liegen Studien vor, die zeigen, daß die
Durchblutung in der entsprechenden cerebralen Region während kognitiver Aufgaben
erhöht ist, was in dieser Arbeit nicht weiter untersucht wird (29, 30, 36, 46, 47, 89).
Es ergeben sich nach dieser Arbeit Hinweise, daß von der Lateralität der TIASymptomatik auf ein bestimmtes Ausfallsmuster der WMS-R-Subtests entsprechend
einer statistisch zu erwartenden Lateralisation von höheren kognitiven Leistungen geschlossen werden kann (Tab. 6 und 7). So haben Probanden mit transitorischischämischer Attacke der linken Hemisphäre wesentlich mehr signifikante
Zusammenhänge bezüglich Flußgeschwindigkeiten und kognitiven Störungen, die
insbesondere das verbale Gedächtnis dieser dominanten Hemisphäre betreffen
(Tab. 23).
73
Die Wertung der Flowwerte mittels TCD ermöglicht Aussagen über die Flußveränderungen in den Aa. cerebri mediae bei TIA-Patienten innerhalb der ersten 24 Stunden
nach Erstauftreten klinischer neurologischer Ausfallssymptomatik. Es finden sich bei
der Mehrzahl der Patienten in der TCD deutliche Hinweise auf cerebrale
Durchblutungsstörungen,
die
im
Zusammenhang
mit
der
neurologischen
Ausfallssymptomatik die Verdachtsdiagnose erhärten.
Die Auswertung der TCD-Daten ergibt eine mittlere Standardabweichung von ca. 39
% des Mittelwerts der mittleren Geschwindigkeit (Vmean), was die breite Fächerung
der Flowwerte innerhalb des Kollektivs verdeutlicht (Tab. 3).
Die Ausprägung der neurologischen Ausfälle ist breit gestreut (Tab. 1). Es zeigt sich
keine Korrelation zwischen dem Ausmaß neurologischer Defizite und Anzahl von
Risikofaktoren (Tab. 1 und 12).
Die Wertung anderer diagnostischer Verfahren, wie CCT, EKG u. a., ergeben keine
einheitlichen und deutlichen Schlußfolgerungen bei diesem Patientenkollektiv (Tab. 2,
10 und 11; Abb. 9).
Die Unterteilung des Patientenkollektivs in Subgruppen nach Alter und Geschlecht
und Seitenvergleich rechtshirniger zu linkshirniger TIA-Patienten ergibt keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Ergebnisse der TCD-Untersuchung.
Lichtenberg und Christensen ebenso wie Tröster finden heraus, daß die WMS-RErgebnisse unabhängig von Rasse und Geschlecht sind (53, 90). In dieser Arbeit
ergeben sich diesbezüglich keine abweichenden Ergebnisse, da die Studienpopulation
eine ausgewogene Geschlechteraufteilung aufweist und 27 von 30 Patienten die
gleiche Schulbildung haben (Tab. 1). Rassenunterschiede können sich nicht ergeben,
da nur Mitteleuropäer untersucht wurden.
Zusammenfassend konnte in den eigenen Untersuchungen dargestellt werden, daß
Flußminderungen bei Patienten mit TIA, nachgewiesen mittels TCD, hemisphärenspezifisch mit signifikanten Beeinträchtigungen kognitiver Leistungen einhergehen.
Solche
Leistungsminderungen
sind
im
klinischen
Alltag,
insbesondere
in
Notfallsituationen, nicht immer sofort ausführlich neuropsychologisch prüfbar. Der
hohe Stellenwert der TCD als Wegweiser in der Akutdiagnostik, nicht-invasive
Methode zur Abklärung von Störungen der cerebralen Hämodynamik und ScreeningMethode wird somit unterstrichen.
74
Allerdings ist immer wieder auf das große Ausmaß der subjektiven Interpretation des
Untersuchers bezüglich der Beurteilung der hämodynamischen Signifikanz hinzuweisen. Dies bezieht sich insbesondere auf die Schwierigkeiten bei Untersuchungen
von Gefäßstenosen (11).
Hierdurch bleibt die Forderung nach weiteren Untersuchungen, wie z. B. die
Darstellung der cerebralen Gefäße mit Hilfe NMR-Angiographie, CT-Angiographie
oder Angiographie in Kathetertechnik, im Anschluß an die Doppleruntersuchungen
bestehen, um genaue Stenosegrade und Lokalisationen festlegen zu können. Ein
intrakranieller Duplex stand bei der Durchführung der Untersuchungen nicht zur
Verfügung. Da sich aus den Ergebnissen Hinweise für das Vorliegen geminderter
spezifischer kognitiver Leistungen im Zusammenhang mit erniedrigten Flowwerten in
der TCD-Untersuchung ergeben, muß betont werden, daß die TCD und in ihrer
Ergänzung der WMS-R in der Frühdiagnostik bei Patienten mit cerebralen
hämodynamischen Störungen eingesetzt werden kann und sollte.
Diese Untersuchungen sollten nicht nur bei Patienten mit neurologischer Symptomatik
angewendet werden, sondern auch bei Patienten mit bereits zurückgebildeter
neurologischer Symptomatik, denn die transkranielle Doppleruntersuchung spielt auch
eine entscheidende Rolle bei der Früherkennung der Ursachen erneuter neurologischer
Ausfallssymptomatik (62, 68). Es können so nicht-invasive Verlaufskontrollen
durchgeführt werden, die zu einer Verbesserung der Compliance der Patienten führen,
welche sich regelmäßig kontrolliert wissen, ohne mit langen Krankenhausaufenthalten
und schmerzhaften Untersuchungen rechnen zu müssen (109).
Bei der Interpretation der Ergebnisse der TCD-Untersuchung müssen die Alterationen
der zuführenden Gefäße wie A. carotis communicans und interna sowie auch A. cerebri posterior berücksichtigt werden, angefangen bei der leichtgradigen Stenose bis
zum kompletten Verschluß (45, 95). Nach Babikian und Mitarbeitern korrelieren
schon geringe Stenosen der A. carotis interna mit cerebraler Ausfallssymptomatik. Sie
gehen häufig mit einem erhöhten Risiko für cerebrale Infarzierung einher (11, 43).
Gerade bei der Beurteilung von Stenosen und Verschlüssen von extrakraniellen hirnversorgenden Arterien können funktionelle Informationen über den Hirnkreislauf
durch die TCD geliefert werden (Tab. 11).
Die WMS-R-Testbatterie ist durch Größen, die nicht im Rahmen dieser Arbeit variiert
werden und zum Teil auch nicht normierbar sind, wie z. B. Motivation des Probanden,
stärker beeinflußbar als die TCD. Deshalb muß auch diese Untersuchung in einer
75
ruhigen und patientenfreundlichen Umgebung durchgeführt werden, um möglichst
störende äußere Einflüsse auszuschalten und eine mangelhafte Konzentration als Folge
der Ausfälle durch die TIA werten zu können.
Trotz größten Bemühens, die Tests unter identischen Versuchsbedingungen durchzuführen, unterliegt besonders die TCD Schwankungen, wie z. B. untersuchungsabhängigen Einflüssen, anatomisch bedingten Meßungenauigkeiten, technischen Schwierigkeiten bei sehr knochendichtem Schallfenster u. ä. Erleichterungen könnten Untersuchungen mit Geräten erbringen, deren Sonden sicherer plaziert werden können.
Ein Vorschlag für weitere Studien wäre, eine transkranielle Doppleruntersuchung
unter Einschluß des Duplexverfahrens vor, während und nach der WMS-R-Testung
durchzuführen, um die erhaltene leistungsabhängige Gefäßregulation darzustellen.
Die Untersuchungen fanden bis 1997 statt. Die Fertigstellung der Auswertung und
Interpretation verzögerte sich aufgrund eines Auslandsaufenthaltes.
76
5 Zusammenfassung
5.1 Einleitung
Es wurden 30 Patienten (männlich und weiblich) mit einer TIA-Symptomatik (TIA
linkshirnig 16 und TIA rechtshirnig 14), die sich durch motorische, sensible, visuelle
und verbale Ausfallserscheinungen klinisch manifestierten, untersucht. Das mittlere
Lebensalter lag bei 64,9 Jahren, 15 Patienten waren weiblich, 15 männlich. 29
Patienten waren Rechtshänder, einer beidhändig.
5.2 Methoden
Bei diesen Patienten wurde innerhalb der ersten 24 Stunden nach Erstauftreten der
neurologischen Ausfallssymptomatik eine Untersuchung mit transkranieller Dopplersonographie (TCD) der Aa. cerebri mediae bds. und sofort anschließend eine
neuropsychologische Testung mittels Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R)
durchgeführt, um einen Zusammenhang zwischen Ausmaß der hämodynamischen
Beeinträchtigung und Ausmaß der kognitiven Symptomatik herauszufinden.
Es wurde eine ausführliche Anamnese erhoben, der Befund durch eine allgemeinkörperliche und neurologische Untersuchung ermittelt.
5.3 Ergebnisse
1. Hochsignifikante Korrelationen fanden sich zwischen WMS-R-Werten und
Flowwerten in der Gruppe TIA linkshirnig insbesondere für die Bereiche des
verbalen (p = 0,005), visuellen (p = 0,033), allgemeinen (p = 0,001) und
verzögerten (p = 0,004) Gedächtnisses.
2. Für die Gruppe mit TIA rechtshirnig ergaben sich signifikante Korrelationen nur
für den Bereich verzögertes Gedächtnis (p = 0,047).
3. Signifikant unterdurchschnittlich (p = 0,024) war die gemittelte Aufmerksamkeitsleistung bei Patienten mit TIA rechtshirnig.
77
4. In der Gesamtgruppe zeigte sich signifikant eine Flowreduktion der A. cerebri
media in der TCD auf der Seite der TIA im Vergleich zur gesunden Hemisphäre
(p = 0,02).
5. Bei 19 von 30 Patienten ergab sich eine Flowreduktion der A. cerebri media in der
TCD auf der Seite der TIA, bei 8 von 30 Patienten eine Flowerhöhung auf der
TIA-Seite und bei 3 von 30 Patienten stellten sich nur unwesentliche Unterschiede
der Flowwerte im Seitenvergleich dar.
6. Die Gedächtnisleistungen der Patienten mit 'TIA rechtshirnig waren trendmäßig
schlechter, jedoch nicht signifikant, als die der Patienten mit TIA linkshirnig.
Ausgenommen des Subtests verzögerte Wiedergabe (p = 0,052) lagen ihre
Gedächtnisleistungen im unteren Normbereich.
7. Innerhalb der Gruppe der Patienten mit TIA linkshirnig und TIA rechtshirnig
bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den mittleren Flußgeschwindigkeiten Vmean rechts und Vmean links.
8. Die
16
Patienten
mit
TIA
linkshirnig
zeigten
normentsprechende
Gedächtnisleistungen in allen 5 WMS-Subtests (verbales, visuelles und
allgemeines
Gedächtnis,
Aufmerksamkeit
und
verzögerte
Wiedergabe
einschließlich des der Aufmerksamkeit).
9. Weitere Untersuchungen bezüglich Geschlecht, Alter, neurologischen Ausfallsmusters, Risikofaktoren und anderer diagnostischer Verfahren ergaben keine
signifikanten Ergebnisse.
5.4 Diskussion
57 % der Patienten mit TIA zeigten im Bereich der nach klinischer Symptomatik
beeinträchtigten Hemisphäre erniedrigte mittlere Flowwerte im Bereich der A. cerebri
media. Das Stromgebiet dieser Arterie umfaßt wesentliche Anteile der die
Aufmerksamkeitsfunktion erzeugenden Hirnregionen. Dies betrifft bei der Mehrzahl
der Rechtshänder insbesondere die rechte Hemisphäre.
78
Daher führten rechtshirnige TIA vermutlich primär zur Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und diese sekundär zur globalen Minderung der Gedächtnisleistungen.
Die deutliche Korrelation zwischen dem WMS-R-Subtest Aufmerksamkeit und den
übrigen WMS-R-Subtests der Gruppe der Patienten mit TIA rechtshirnig bestätigt
dies, ohne daß eine signifikante Erniedrigung der rechtsseitigen Flowwerte der A.
cerebri media dieser Gruppe vorliegt.
Patienten mit linkshirniger TIA zeigen einen deutlichen Zusammenhang zwischen
linksseitiger Flußgeschwindigkeit und verbalem Gedächtnis, was den Erwartungen
entspricht, da das verbale Gedächtnis in der dominanten Hemisphäre, die überwiegend
die linke ist, angelegt ist.
Es konnte ein Zusammenhang zwischen geminderten spezifischen kognitiven Leistungen und erniedrigten Flowwerten in der transkraniellen Dopplersonographie nachgewiesen werden.
Dies könnte insbesondere für die allgemeine klinische Tätigkeit und in Notfallsituationen, in denen eine ausführliche neurologische Testung nicht möglich ist, von
Wichtigkeit sein und zeigt, wie weitreichend pathologische DopplersonographieBefunde auch bei Rückbildung der eigentlichen Symptomatik im klassischen neurologischen Befund zu werten sind.
TCD-Untersuchungen ohne oder besser in Kombination mit neuropsychologischer
Testung sollten ein gewisses Maß zur Abschätzung des Erfolges spezifischer Therapien und rehabilitativer Maßnahmen darstellen.
Im Zusammenhang mit der Prüfung der Gedächtnisleistungen sollte die mit inzwischen verbesserter Technik durchgeführte TCD-Untersuchung der A. cerebri posterior
hierzu weitere aufschlußreiche Ergebnisse liefern.
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Danksagung
Mein besonderer Dank gilt:
Herrn Professor Dr. med. W. Gehlen für die Überlassung des Dissertationsthemas und
die freundliche Begleitung bei der Durchführung und Korrektur der Arbeit.
Herrn Dr. med. B. Holinka für die wissenschaftliche Begleitung und Betreuung der
Arbeit.
Frau Dipl.-Psychologin J. Malak für ihre Hilfestellung während der statistischen
Bearbeitung.
97
Lebenslauf
Name
Wohnort
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Konfession
Schulbildung
1977 - 1981
1981 - 1990
Studium
12.09.90 - November 96
Berufstätigkeit
15.02.97 - 15.08.98
Katja Sbresny
Röhrchenstr. 59
58452 Witten
2. Dezember 1970
Bochum
ledig
deutsch
evangelisch
Grundschule Rüdinghausen
Albert-Martmöller-Gymnasium in Witten;
Abitur
Humanmedizin an der Ruhr-Universität
Bochum
Ärztin im Praktikum in der Anästhesie im
Marien-Hospital Witten
01.09.98 - 28.02.99
Assistenzärztin in der Anästhesie im
Krankenhaus des staatlichen
Gesundheitsdienstes Poole Hospital NHS
Trust in England
Februar/März 1999
Praktikum im Institut für
Transfusionsmedizin der
Städtischen Kliniken Dortmund
01.04. 99 – 30.06.01
Assistenzärztin in der Anästhesie im
Marien-Hospital Witten
seit 01.07.01
Assistenzärztin in der Anästhesie im
Knappschaftskrankenhaus Dortmund
Fachkunde/Fortbildung
Strahlenschutz, Rettungsdienst/
Klinische Transfusionsmedizin
Weitere Tätigkeiten
seit 01.03.93
Rettungssanitäterin und Mitglied im
Katastrophenschutz beim DRK,
Kreisverband Witten
Witten, 09.12.02
98
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