M E D I Z I N Wolfgang Steiner Laserchirurgie des Rachen- und Kehlkopfkarzinoms Ein Weg zur Vermeidung der Laryngektomie Zusammenfassung Jeder Tumor, der unter Organerhalt resektabel erscheint, wird primär transoral mit Mikroskop und CO2-Laser operiert. Bei Verdacht oder Vorliegen von Halsmetastasen erfolgt eine Mitbehandlung des Halses als funktionserhaltender, auf bestimmte Regionen des Halses begrenzter Eingriff. Bei weit fortgeschrittenen Tumoren, insbesondere bei fortgeschrittener Halsmetastasierung, wird adjuvant bestrahlt. Die transorale Laserresektion folgt der intraoperativ erkennbaren tatsächlichen Tumorausdehnung im Sinne einer „Chirurgie nach Maß“. Das Grundprinzip ist Rücknahme der chirurgischen Radikalität ohne Verlust an onkologischer Radikalität. Dank der spezifischen Schneideeigenschaften des Lasers und der mikroskopischen Vergrößerung sowie W ar früher die Laryngektomie ein häufiges Verfahren bei der Behandlung von Tumoren der oberen Luft- und Speisewege (Kehlkopf- und Hypopharynxkarzinome), so hat sich im letzten Jahrzehnt ein deutlicher Wandel vollzogen. Dies wird damit begründet, dass die Ergebnisse der den ganzen Kehlkopf opfernden Radikalchirurgie die Erwartungen der Patienten und der Kopf- und Halschirurgen nicht erfüllt haben. Bei aller Fortschritte auf dem Gebiet der Stimmrehabilitation nach Laryngektomie, zum Beispiel durch den Einsatz von Stimmprothesen (17) wird der Verlust des Kehlkopfes und das permanente Tracheostoma als Folge der Trennung von Luft- und Speiseweg für den Patienten zu einem lebenslanges Stigma mit einem erheblichen Verlust an Lebensqualität (6, 8). Bei vielen anderen Körperorganen ist eine radikale Entfernung des Organs nicht von gleicher Bedeutung wie bei Rachen und Kehlkopf, wo es darum geht, dass der Patient frei atmen, ungestört schlucken und verständlich sprechen kann. dem transoralen Zugangsweg und der unkonventionellen Resektion in Einzelexzisaten kann der Tumor sicher unter Erhalt funktionell wichtiger Organstrukturen entfernt werden. Schlüsselwörter: Rachen-, Kehlkopfkarzinom, Krebstherapie, Laserchirurgie, Chirurgie Summary Laser Surgery for Cancer of the Pharynx and Larynx – A new Approach to Avoid Total Laryngectomy Any tumour in which a curative procedure with preservation of function seems feasible is treated primarily with transoral laser surgical technique under the operating microscope. If neck Verständlich ist der Wunsch und die Suche nach therapeutischen Alternativen, um den Patienten mit Rachenoder Kehlkopfkrebs die Kehlkopfentfernung ersparen zu können – und dies bei vergleichbaren Überlebenschancen. Für den Kopf- und Halschirurgen stellt Leben gleichzeitig mit der Organfunktion zu erhalten, daher eine wichtige Herausforderung dar. Zu den Optionen einer organerhaltenden Therapie zählen Teilresektionen entweder konventionell transzervikal oder transoral lasermikrochirurgisch (3) sowie Protokolle einer Radiotherapie in Kombination mit einer Chemotherapie (7, 20). Anfang der 70er-Jahre haben Strong und Jako (16) in Boston den CO2-Laser an das Mikroskop adaptiert und erstmals umschriebene Stimmbandtumoren exzidiert. In den letzten 25 Jahren wurden in der Klinik des Autors (1979 bis 8/1986 Erlangen; 8/1996 bis 2004; Göttingen) mehr als 3 400 Primär- und Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, und Ohrenkrankheiten (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang Steiner), GeorgAugust-Universität Göttingen ⏐ Jg. 102⏐ ⏐ Heft 1–2⏐ ⏐ 10. Januar 2005 Deutsches Ärzteblatt⏐ surgery is indicated a selective neck dissection is routinely performed. Adjuvant radiotherapy is primarily indicated for advanced neck disease. The transoral resection follows the individual spread of the tumour. The main principle is to minimize the surgical morbidity without compromising approved oncological principles. With the benefits of the specific cutting properties of the CO2 laser and the use of microscopic magnification to guide the surgeon, combined with a transoral approach and unconventional blockwise resection technique of larger lesions, tumours can be excised in an individually tailored surgery safely, and with preservation of functionally important structures. Key words: pharynx cancer, larynx cancer, therapy of cancer, laser microsurgery, surgery Rezidivtumoren (T1 bis T4) der oberen Luft- und Speisewege transoral lasermikrochirurgisch in kurativer oder palliativer Absicht behandelt. Die bisher erzielten und publizierten Ergebnisse rechtfertigen den bevorzugten Einsatz dieses operativen Verfahrens (1, 3, 9, 12, 13,15). Therapiekonzept Jedes Kehlkopf- oder Hypopharynxkarzinom, das operationstechnisch mittels Mikrochirurgie unter Erhaltung des Organs und der Funktionsfähigkeit resektabel ist, kann grundsätzlich primär transoral lasermikrochirurgisch behandelt werden. Die Laryngektomie, als klassische makroskopische Methode hingegen, wurde bei zum Beispiel T3-Tumoren des Kehlkopfes aus onkologischen Gesichtspunkten selbst dann durchgeführt, wenn operationstechnisch ein schonenderes Vorgehen unter Kehlkopferhalt möglich war. Als makroskopische Operationsmethode konnte nur so die Sicherheit gewährleistet A 41 M E D I Z I N werden, ausreichend weit in gesundes Areal zu operieren. Bei Verdacht oder bei klinischem Nachweis von Halsmetastasen erfolgt zusätzlich eine Mitbehandlung des Halses in Form einer so genannten selektiven „neckdissection“, das heißt eine funktionserhaltende auf bestimmte Halsregionen (zum Beispiel beim Kehlkopfkarzinom Regio 2 und 3) begrenzte Operation. Dabei werden, sofern möglich, die nicht lymphatischen Strukturen wie die Vena jugularis interna, der M. sternocleidomastoideus und der N. accessorius erhalten (2). Wie bei der klassischen makroskopischen Therapie ist eine postoperative Radiotherapie (eventuell kombiniert mit einem Chemotherapeutikum) insbesondere bei fortgeschrittener Halsmetastasierung (N2, N3, Kapselruptur, Lymphangiosis carcinomatosa) indiziert. Sie kann trotz noch nicht abgeheilter Wunde in der Primärtumorregion schon nach wenigen Wochen (zum Beispiel zwei oder drei Wochen) durchgeführt werden. Onkologische und chirurgische Prinzipien der Lasermikrochirurgie Für die minimalinvasive Laserchirurgie gelten die gleichen onkologischen Prinzipien wie für die transzervikale konventionelle makroskopische Chirurgie. Unabhängig von der Intention, so viel wie möglich Organintegrität und Funktion zu erhalten, gilt als oberste Maxime, den Tumor vollständig, das heißt onkologisch radikal zu entfernen. Der fundamentale Unterschied besteht in der Art und Weise der Tumorresektion und Entfernung. Dabei gilt der Grundsatz „Rücknahme der chirurgischen Radikalität ohne Verlust an onkologischer Radikalität.“ Im Unterschied zur konventionellen Operationstechnik wird dieses Ziel erreicht durch den Einsatz von Mikroskop und CO2-Laser sowie den transoralen (endoskopischen) Zugang. Erst intraoperativ fällt die Entscheidung über das präzise Ausmaß der Resektion. Der Operateur folgt dem Tumor unter mikroskopischer Sicht entsprechend seiner tatsächlichen Tumorausdehnung. A 42 Im Gegensatz zur klassischen Monoblockresektion der offenen, makroskopischen Chirurgie, die darauf zielt, den Tumor in einem Stück mit einem weitem Abstand zu umschneiden, wird bei der Lasermikrochirurgie der Tumor durchaus mehrfach durchschnitten, um seine Tiefenausdehnung und topographische Beziehung zu Nachbarstrukturen wie Knorpel oder Halsweichteile mikroskopisch beurteilen zu können. Dieses spezifische chirurgische Vorge- der Schnitt durch den Tumor den Schlüssel für die organerhaltende transorale Chirurgie größerer Tumoren dar (11). Er eröffnet intraoperativ die Darstellung der dritten Dimension, die mikroskopische Erfassung der exakten Ausdehnung submukös in die Tiefe. Dies ist Voraussetzung für eine onkologisch radikale Resektion. Diese spezifische, transläsionale Resektionstechnik löste bei ihrer Einführung unter den Kopf- und Halschirurgen einen Sturm des Protests aus, da sie die tradierten onkochirurgischen Grundprinzipien verletzt sahen. Auch heute, mehr als zwei Jahrzehnte nach Einführung dieser Schnitttechnik wird sie von einer Reihe von Chirurgen noch kontrovers diskutiert (14). Dabei muss allerdings berücksichtigt werden, dass der Laser eine berührungslose Mikrochirura gie erlaubt: Eine Tumorzellverschleppung durch kontaminierte Instrumente kann ausgeschlossen werden. Hinzu kommt, dass der Laser eine höchstvergrößernde Mikrochirurgie erlaubt. Mit der daraus resultierenden intraoperativen Gewebsbetrachtung kann eine präzise Diagnostik erfolgen, die zu verbesserten Ergebnissen bei den erzielten b lokalen Kontrollraten in fünf Abbildung 1: Supraglottisches Larynxkarzinom, T3. a) Jahren führt. Diese hochaufprä- und b) postoperativer Befund (aus Steiner, Am- lösende, präzise intraoperatibrosch: Endoscopic laser surgery of the upper aerodige- ve Gewebsdarstellung ist bei stive tract, Stuttgart, New York: Thieme 2004; mit der konventionellen Chirurgie freundlicher Genehmigung des Thieme Verlags). nicht üblich. Der Übergang von der Monoblocktechnik hen ist Voraussetzung für eine individu- zur transläsionalen Mikrochirurgie geelle dem Tumor angepasste „Mikro- schah schrittweise. Anfangs wurde verchirurgie nach Maß“, die eine sichere sucht, große Tumoren in einem Stück Resektion im Gesunden bei gleichzeiti- transoral durch das Endoskoprohr zu gem Erhalt funktionell wichtiger Or- entfernen. ganstrukturen anstrebt. Mit diesem VerBei der palliativ-symptomatischen zicht auf die Monoblockresektion und Laserbehandlung weit fortgeschritteauf die Defektdeckung mit Lappen- ner Primär- und Rezidivtumoren zeigplastiken wurde ein über viele Jahr- te sich jedoch rasch, dass die Resektizehnte anerkanntes onkochirurgisches on in zahlreichen Stücken technisch Dogma – nicht ohne heftigen Wider- leichter, vor allem aber wegen der besspruch – infrage gestellt (14). seren mikrochirurgischen (Über)sicht Neben der adäquaten Exposition onkologisch sicherer war. Die funktiodes Tumors während der gesamten mi- nellen und onkologischen Resultate kroendoskopischen Operation stellt waren überraschend gut. Diese Beob⏐ Jg. 102⏐ ⏐ Heft 1–2⏐ ⏐ 10. Januar 2005 Deutsches Ärzteblatt⏐ M E D I Z I N achtungen waren Anlass und Rechtfertigung zugleich, das transläsionale, mikrochirurgische operative Vorgehen mit dem Laser auf die kurativen organerhaltenden Eingriffe zu übertragen. Langzeitbeobachtungen an den Patienten des Autors haben keinen Anstieg von Regional- und Fernmetastasen als Folge des Schnittes durch den Tumor mit dem Laser ergeben. Werner (19) konnte experimentell nachweisen, dass die vom Pionier Geza Jako (16) vermutete Lymphgefäßversiegelung beim Laserschnitt tatsächlich sofort eintritt und für etwa fünf Tage anhält (19). Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der Schnitt durch den Tumor essenziell und erlaubt ist, da eine Absiedelung von Tumorzellen offenbar nicht stattfindet. Vorteile des lasermikrochirurgischen Therapiekonzeptes Die präoperative Endoskopie informiert über die Oberflächenausdehnung. Von den bildgebenden Verfahren erwartet man Aufschluss über die Tiefeninfiltration. Allerdings muss man mit einer relativ hohen Rate an falschpositiven und falschnegativen Befunden rechnen (18, 21). Dem trägt die transorale Laserresektion Rechnung, weil sie schrittweise, entsprechend der tatsächlichen intraoperativ verifizierten Tumorausdehnung erfolgt. Daher ist das Risiko einer Überbehandlung deutlich geringer als bei der konventionellen Chirurgie, deren Indikation in deutlich größerem Umfang auf den prätherapeutischen endoskopischen und radiologischen Befunden basiert (11, 18, 21). Ein weiterer Vorteil der Lasermikrochirurgie ist, im Rahmen des ersten Narkoseingriffs Diagnostik und Therapie miteinander verbinden zu können. Zunächst wird durch eine Panendoskopie ein Zweitumor im Bereich der Atem- und der oberen Speisewege ausgeschlossen. Erscheint der Primärtumor in Rachen oder Kehlkopf aufgrund der Tumorausdehnung unter Organerhalt resektabel, dann erfolgt sofort der kurative Laserein- griff. Dank des transoralen Zugangs kann das Kehlkopfgerüst, aus Knorpel- und Muskelstrukturen bestehend, in seiner Integrität erhalten werden. Auch die lokale Gefäß- und Nervenversorgung bleibt weitgehend ungestört. Dadurch wird die Sensibilität der verbleibenden Rachen- und Kehlkopfschleimhäute kaum beeinträchtigt (11). Dies trägt entscheidend zu einer rascheren und effektiveren postoperativen Schluckfunktion bei. Durch die optimale Ausleuchtung und optische Vergrößerung mittels eines hochauflösenden Mikroskops lassen sich der Tumor in seiner Ausdehnung und pathologische Details in der Umgebung in einer bei der konventionellen Chirurgie nicht erreichbaren Genauigkeit identifizieren. Die Differenzierung zwischen gesundem und tumorösem Gewebe wird darüber hinaus auch wegen der spezifischen Schneideeigenschaften des CO2-Lasers erleichtert: Er bietet einen zum Teil blutungsfreien, zum Teil blutarmen Schnitt ohne oder nur mit geringer Karbonisation als Bedingung für eine präzise mikrochirurgische Sicht und eine sichere, gewebeschonende Exzision. Die nur geringe Denaturierung des Randgewebes durch den Laser erschwert die intraoperative und die histopathologische Beurteilung nicht (11). Entscheidend ist, dass die Technik einen adäquaten Abstand zwischen Tumor- und Schnittrand erlaubt, der abhängig vom Organbereich zwischen zwei und 10 mm variiert. Sehr große Wundhöhlen in Rachen und Kehlkopf werden der Spontanheilung überlassen. Die funktionellen Heilungsresultate sind überzeugend (1, 3, 5, 9, 11, 12, 13,15) (Kasten 1). Schwierigkeiten bei der organerhaltenden transoralen Laserchirurgie Bei nicht adäquater endoskopischer Exposition des Tumors muss ein kombinierter endo-extralaryngealer lasermikrochirurgischer Eingriff erfolgen, allerdings stets mit dem Ziel, den Restlarynx partiell funktionstüchtig zu erhalten. Nur selten ist ein trans- ⏐ Jg. 102⏐ ⏐ Heft 1–2⏐ ⏐ 10. Januar 2005 Deutsches Ärzteblatt⏐ Kasten 1 Vorteile des lasermikrochirurgischen Therapiekonzeptes – Residualtumoren werden nicht unter Muskellappen „vergraben“. – Die Operationen sind weniger aufwendig. – Bluttransfusionen sind in der Regel nicht erforderlich. – Pharyngokutane Fisteln sind außerordentlich selten aufgetreten. Weitere Vorteile der transoralen Laserchirurgie sind: – integrierbar in fast jedes Therapiekonzept – Frühzeitige Nachbestrahlung möglich (nach zwei bis drei Wochen), offene Wunde im Primärtumorbereich bietet dank optimaler Durchblutung radiobiologisch beste Bedingungen. – Alle anderen therapeutischen Optionen bleiben bestehen. – Bei ungünstiger Exposition ist ein kombiniertes endo-extralaryngeales lasermikrochirurgisches Vorgehen möglich. – Die Laserchirurgie ist jederzeit wiederholbar (zum Beispiel bei Residual-, Rezidiv- oder Zweittumor). – keine therapiebezogene Toxizität – geringe peri- und postoperative Morbidität (selten ist eine Tracheotomie erforderlich) – niedrige Komplikationsraten – relativ kurze Liegedauer – niedrigere Kosten – günstige funktionelle Rehabilitation – Reintegration in den Alltag und Rückkehr an den Arbeitsplatz sehr häufig möglich – psychologische Situation bei Organerhalt wird günstig beeinflusst Kasten 2 Voraussetzungen für eine erfolgreiche organerhaltende Laseroperation Patientenselektion: – Multimorbidität – Alter – Erhalt funktionell wichtiger Organstrukturen mit hoher Wahrscheinlichkeit Erfahrung des Chirurgen adäquate Exposition der vom Tumor befallenen Region Patientencompliance: – Verständnis für eventuell erforderliche Nachresektionen, – regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen – Verzicht auf ungesunde, krebsfördernde Lebensgewohnheiten A 43 M E D I Z I N oraler Eingriff überhaupt nicht möglich (zum Beispiel bei Vorliegen eines Trismus). Wie bei allen konventionell-chirurgischen Teilentfernungen eines Organs sind zur vollständigen und definitiven lokalen Tumorbeherrschung möglicherweise mehrere Eingriffe erforderlich (zum Beispiel Residual-, Rezidivtumor). Weiterhin kann es, wie nach jeder ausgedehnten konventionellen Teilresektion, zu persistierenden funktionellen Störungen wie Aspiration, Schluckunfähigkeit, Atemnot (beispielsweise Stenose) kommen, die eine längere Verweildauer der Magensonde oder das Anlegen einer PEG-Sonde oder auch eine Tracheotomie notwendig machen können. Sehr selten ist allerdings eine Laryngektomie aus funktionellen Gründen indiziert. Schließlich müssen sich Patienten nach Teilresektionen häufiger Nachsorgeuntersuchungen unterziehen als nach einer Laryngektomie (Kasten 2). Grenzen für organerhaltende Laseroperation Bei adäquater Exposition und entsprechender chirurgischer Erfahrung lassen sich auch ausgedehnte Tumoren sicher entfernen. Der eigentliche limitierende Faktor ist eine nach sehr ausgedehnten Resektionen zu erwartende schwere funktionelle Störung, insbesondere die Aspiration und die Schluckunfähigkeit infolge eines eingeschränkten Bolustransportes. Eine massive Infiltration der Halsweichteile durch den Primärtumor stellt eine Kontraindikation für eine kurative transorale Tumorresektion dar. Aufklärung des Patienten Der Patient muss eingehend über die verschiedenen therapeutischen Optionen aufgeklärt werden: Vor- und Nachteile, Risiken und Komplikationen, Rezidiv- und Überlebenswahrscheinlichkeiten (10). In den interdisziplinären onkologischen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde(4) hat die transorale Laserchir- A 44 urgie als therapeutische Option auch bei fortgeschrittenen Tumoren der oberen Luft- und Speisewege Eingang gefunden. Die bisherigen Publikationen haben dazu beigetragen, dass die Methode weltweit mehr Verbreitung findet. Man kann davon ausgehen, dass bei vielen Patienten mit fortgeschrittenen Larynx- beziehungsweise Hypopharynxkarzinomen der Kehlkopf erhalten werden kann, wenn die transorale Laserchirurgie in erfahrener Hand eingesetzt wird. Nach Auffassung des Autors sollte man dem Patienten eine Chance für einen organerhaltenden Eingriff geben, wenn er den ausdrücklichen Wunsch äußert und bereit ist, die genannten Nachteile und Risiken auf sich zu nehmen. Nur ein gut informierter und kooperativer Patient ist ein geeigneter Kandidat für eine ausgedehnte Tumorteilresektion mit dem Ziele des Organerhalts (10). Falls am Ende der therapeutischen Bemühungen doch die vom Patienten primär strikt abgelehnte Kehlkopfentfernung erfolgen muss, ist die Akzeptanz seitens des Patienten höher in dem Bewusstsein, gemeinsam alles versucht zu haben. Mein besonderer Dank gilt meiner langjährigen Mitarbeiterin, Prof. Dr. med. Petra Ambrosch, Direktorin der Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten der Christian-Albrechts-Universität Kiel für hervorragende Unterstützung bei der Realisierung und Weiterentwicklung des Therapiekonzeptes. Ergebnisse Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Die von den Autoren publizierten Langzeitergebnisse (1, 3, 12, 13, 15) für Larynx-, Zungengrund- und Sinuspiriformis-Karzinome der Kategorien T2 bis T4 lauten zusammengefasst: Die lokoregionären Rezidiv- und Überlebensraten nach transoraler Laserresektion, häufig kombiniert mit einer ein- oder beidseitigen (meist selektiven für N0 bis N2) „neckdissection“ und/oder Radiotherapie sind ähnlich denen nach konventionellen Teil- oder Totalresektionen wie Laryngektomie oder Laryngopharyngektomie. Selbst bei Larynx-, Oro- und Hypopharynxkarzinomen der Stadien 3 und 4 konnten Überlebensraten ähnlich denen nach Radikalchirurgie erzielt werden. Die transorale laserchirurgische Organteilentfernung ist eindeutig effektiver als jede Art der bisher oder aktuell in internationalen und nationalen Studien eingesetzten Ra- dio-Chemotherapie-Regime (7, 20). Ein Bewertungsproblem besteht allerdings darin, dass die zahlreichen veröffentlichten Resultate – aus einer Vielzahl von (statistischen) Gründen (Patientenselektion, differente Therapieregime, retrospektive Daten und andere) nicht oder nur mit Vorbehalt miteinander verglichen werden können. Ohne Zweifel ist die perioperative und postoperative Morbidität niedriger. Die wichtigsten natürlichen laryngealen Funktionen können, je nach Ausdehnung der Resektion, überwiegend erhalten beziehungsweise wieder hergestellt werden. Ein wichtiges Teilziel ist es, die Laryngektomie und das damit verbundene permanente Tracheostoma unter psychologischen, sozialen und beruflichen Aspekten zu vermeiden. Ein Kehlkopferhalt war bei den aufgeführten Patientenkollektiven zwischen 85 und 99 Prozent möglich. Manuskript eingereicht: 13. 4. 2004, revidierte Fassung angenommen: 4. 6. 2004 ❚ Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2005; 102: A 41–44 [Heft 1–2] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0105 abrufbar ist. Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. med. Wolfgang Steiner Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Straße 40 37075 Göttingen ⏐ Jg. 102⏐ ⏐ Heft 1–2⏐ ⏐ 10. Januar 2005 Deutsches Ärzteblatt⏐ M E D I Z I N Literaturverzeichnis Heft 1–2/2005: Wolfgang Steiner Laserchirurgie des Rachen- und Kehlkopfkarzinoms Ein Weg zur Vermeidung der Laryngektomie Literatur 1. Ambrosch P, Rödel R, Kron M, Steiner, W : Die transorale Lasermikrochirurgie des Larynxkarzinoms. Onkologe 2001 7: 505–512. 2. Ambrosch P, Kron M, Pradier O, Steiner W : Efficacy of selective neck dissection : A review of 503 cases of elective and therapeutic treatment of the neck in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 180–187. 3. Ambrosch P : Laserchirurgie im oberen Aerodigestivtrakt bei bösartigen Erkrankungen. Laryngo-RhinoOtol 2003; Suppl 1: 114–143. 4. AWMF online – Leitlinie HNO : Onkologie des KopfHals-Bereiches. http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/ AWMF/II/hno-1670.htm. 5. Bernal-Sprekelsen M, Vilaseca-Gonzales I, BlanchAlejandro J L : Predictive values for aspiration after endoscopic laser resections of malignant tumors of the hypopharnx and larynx. Head Neck 2004; 26: 103–110. 6. De Maddalena H, Pfrang H, Zenner H P : Erklärungsmodelle des sozialen Rückzugs von Krebspatienten. Ergebnisse einer prospektiven Verlaufsuntersuchung bei Patienten nach Kehlkopfoperation. In: Diagnostik und Therapie bei Kommunikationsstörungen. Kiese C, Hrsg.: Bonn: Deutscher Psychologen Verlag 1992; 73–114. 7. Forastiere A A, Goepfert H, Maor M, Pajak T F, Weber R, et al. : Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2091–2098. 8. Marek A : Die psychosozialen Folgen der Kehlkopfentfernung (Laryngektomie). In : Angst – Aggression – Verarbeitung mit der Stimme der Seele, Seelische Probleme nach Kehlkopfentfernung. I.R.L. – Institut für Rehabilitation Laryngektomierter GmbH, Köln; 1999. 9. Pearson B W, Salassa J R, : Transoral laser microresection for cancer of the anterior commissure. Laryngoscope 2003; 113: 1104–1112. 10. Steiner W : Zur Problematik der Aufklärung von Tumorpatienten. Onkologie 1999; 22: 432–435. 11. Steiner W, Ambrosch P : Endoscopic laser surgery of the upper aerodigestive tract with special emphasis on cancer surgery. Stuttgart, New York: Thieme 2000. 12. Steiner W, Ambrosch P, Hess C F, Kron M : Organ preservation by transoral laser microsurgery in piriform sinus carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 58–67. 13. Steiner W, Fierek O, Ambrosch P, Hommerich Ch P, Kron M : Transoral laser microsurgery for squamous cell carcinoma of the base of the tongue. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 36–43. 14. Steiner W : Irrungen, Irrwege und Wege in der Diagnostik und Therapie von Tumoren der oberen Luftund Speisewege in Klinik und Praxis. Laryngo-RhinoOtol 2003; 82: 764–765. 15. Steiner W, Ambrosch P, Rödel R M W, Kron M: Impact of anterior commissure involvment on local control of early glottic carcinoma treated by laser microresection. Laryngoscope 2004; 114: 1485–1491. 16. Strong MST, Jako GJ : Laser surgery in the larynx. Early clinical experience with continuous CO2 laser. Ann Otol 1972; 81: 791–798. 17. Tisch M, Lorenz K J, Storrle E, Maier H : Quality of life for patients after laryngectomy and surgical voice rehabilitation. Experience with the Provox prosthesis. HNO 2003; 51: 467–472. 18. Vogl T, Steger W, Grevers G, Schramm A, Lissner J : MRT of tumors of the larynx and hypopharynx using Gd-DTPA : clinical value. Fortschr Geb Röntgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1990; 152: 405–411. 19. Werner J A, Lippert B M, Schünke M, Rudert H : Tierexperimentelle Untersuchungen zur Laserwirkung auf Lymphgefäße. Ein Beitrag zur Diskussion um die laserchirurgische Resektion von Karzinomen in mehreren Teilen. Laryngo-Rhino-Otol 1995; 74: 748–755. 20. Wolf G T : Options for preserving the larynx in patients with advanced laryngeal and hypopharyngeal cancer. Ear Nose Throat J 2001; 80: 897–901. 21. Zbaren, P, Becker M, Lang H : Pretherapeutic staging of laryngeal carcinoma. Clinical findings, computed tomography, and magnetic resonance imaging compared histopathology. Cancer 1996; 77: 1263–1273. ⏐ Jg. 102⏐ ⏐ Heft 1–2⏐ ⏐ 10. Januar 2005 Deutsches Ärzteblatt⏐ A1