Laserchirurgie des Rachen- und Kehlkopfkarzinoms

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M E D I Z I N
Wolfgang Steiner
Laserchirurgie des
Rachen- und
Kehlkopfkarzinoms
Ein Weg zur Vermeidung der Laryngektomie
Zusammenfassung
Jeder Tumor, der unter Organerhalt resektabel
erscheint, wird primär transoral mit Mikroskop
und CO2-Laser operiert. Bei Verdacht oder Vorliegen von Halsmetastasen erfolgt eine Mitbehandlung des Halses als funktionserhaltender,
auf bestimmte Regionen des Halses begrenzter
Eingriff. Bei weit fortgeschrittenen Tumoren, insbesondere bei fortgeschrittener Halsmetastasierung, wird adjuvant bestrahlt. Die transorale
Laserresektion folgt der intraoperativ erkennbaren tatsächlichen Tumorausdehnung im Sinne einer „Chirurgie nach Maß“. Das Grundprinzip ist
Rücknahme der chirurgischen Radikalität ohne
Verlust an onkologischer Radikalität. Dank der
spezifischen Schneideeigenschaften des Lasers
und der mikroskopischen Vergrößerung sowie
W
ar früher die Laryngektomie
ein häufiges Verfahren bei der
Behandlung von Tumoren der
oberen Luft- und Speisewege (Kehlkopf- und Hypopharynxkarzinome),
so hat sich im letzten Jahrzehnt ein
deutlicher Wandel vollzogen. Dies
wird damit begründet, dass die Ergebnisse der den ganzen Kehlkopf opfernden Radikalchirurgie die Erwartungen der Patienten und der Kopf- und
Halschirurgen nicht erfüllt haben.
Bei aller Fortschritte auf dem
Gebiet der Stimmrehabilitation nach
Laryngektomie, zum Beispiel durch
den Einsatz von Stimmprothesen (17)
wird der Verlust des Kehlkopfes
und das permanente Tracheostoma als
Folge der Trennung von Luft- und
Speiseweg für den Patienten zu einem
lebenslanges Stigma mit einem erheblichen Verlust an Lebensqualität (6, 8).
Bei vielen anderen Körperorganen ist
eine radikale Entfernung des Organs
nicht von gleicher Bedeutung wie bei
Rachen und Kehlkopf, wo es darum
geht, dass der Patient frei atmen, ungestört schlucken und verständlich sprechen kann.
dem transoralen Zugangsweg und der unkonventionellen Resektion in Einzelexzisaten kann
der Tumor sicher unter Erhalt funktionell wichtiger Organstrukturen entfernt werden.
Schlüsselwörter: Rachen-, Kehlkopfkarzinom,
Krebstherapie, Laserchirurgie, Chirurgie
Summary
Laser Surgery for Cancer of the
Pharynx and Larynx – A new Approach to
Avoid Total Laryngectomy
Any tumour in which a curative procedure with
preservation of function seems feasible is treated primarily with transoral laser surgical technique under the operating microscope. If neck
Verständlich ist der Wunsch und die
Suche nach therapeutischen Alternativen, um den Patienten mit Rachenoder Kehlkopfkrebs die Kehlkopfentfernung ersparen zu können – und dies
bei vergleichbaren Überlebenschancen. Für den Kopf- und Halschirurgen
stellt Leben gleichzeitig mit der Organfunktion zu erhalten, daher eine
wichtige Herausforderung dar.
Zu den Optionen einer organerhaltenden Therapie zählen Teilresektionen
entweder konventionell transzervikal
oder transoral lasermikrochirurgisch
(3) sowie Protokolle einer Radiotherapie in Kombination mit einer Chemotherapie (7, 20).
Anfang der 70er-Jahre haben Strong
und Jako (16) in Boston den CO2-Laser
an das Mikroskop adaptiert und erstmals umschriebene Stimmbandtumoren exzidiert. In den letzten 25 Jahren
wurden in der Klinik des Autors (1979
bis 8/1986 Erlangen; 8/1996 bis 2004;
Göttingen) mehr als 3 400 Primär- und
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, und Ohrenkrankheiten (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang Steiner), GeorgAugust-Universität Göttingen
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surgery is indicated a selective neck dissection
is routinely performed. Adjuvant radiotherapy
is primarily indicated for advanced neck disease. The transoral resection follows the individual spread of the tumour. The main principle
is to minimize the surgical morbidity without
compromising approved oncological principles.
With the benefits of the specific cutting properties of the CO2 laser and the use of microscopic magnification to guide the surgeon,
combined with a transoral approach and unconventional blockwise resection technique of
larger lesions, tumours can be excised in an individually tailored surgery safely, and with preservation of functionally important structures.
Key words: pharynx cancer, larynx cancer, therapy of cancer, laser microsurgery, surgery
Rezidivtumoren (T1 bis T4) der oberen
Luft- und Speisewege transoral lasermikrochirurgisch in kurativer oder
palliativer Absicht behandelt.
Die bisher erzielten und publizierten Ergebnisse rechtfertigen den bevorzugten Einsatz dieses operativen
Verfahrens (1, 3, 9, 12, 13,15).
Therapiekonzept
Jedes Kehlkopf- oder Hypopharynxkarzinom, das operationstechnisch mittels Mikrochirurgie unter Erhaltung
des Organs und der Funktionsfähigkeit
resektabel ist, kann grundsätzlich primär transoral lasermikrochirurgisch
behandelt werden.
Die Laryngektomie, als klassische
makroskopische Methode hingegen,
wurde bei zum Beispiel T3-Tumoren
des Kehlkopfes aus onkologischen
Gesichtspunkten selbst dann durchgeführt, wenn operationstechnisch ein
schonenderes Vorgehen unter Kehlkopferhalt möglich war. Als makroskopische Operationsmethode konnte
nur so die Sicherheit gewährleistet
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werden, ausreichend weit in gesundes
Areal zu operieren. Bei Verdacht oder
bei klinischem Nachweis von Halsmetastasen erfolgt zusätzlich eine Mitbehandlung des Halses in Form einer
so genannten selektiven „neckdissection“, das heißt eine funktionserhaltende auf bestimmte Halsregionen (zum
Beispiel beim Kehlkopfkarzinom Regio 2 und 3) begrenzte Operation. Dabei werden, sofern möglich, die nicht
lymphatischen Strukturen wie die Vena jugularis interna, der M. sternocleidomastoideus und der N. accessorius
erhalten (2). Wie bei der klassischen
makroskopischen Therapie ist eine postoperative Radiotherapie (eventuell
kombiniert mit einem Chemotherapeutikum) insbesondere bei fortgeschrittener Halsmetastasierung (N2,
N3, Kapselruptur, Lymphangiosis carcinomatosa) indiziert. Sie kann trotz
noch nicht abgeheilter Wunde in der
Primärtumorregion schon nach wenigen Wochen (zum Beispiel zwei oder
drei Wochen) durchgeführt werden.
Onkologische und
chirurgische Prinzipien der
Lasermikrochirurgie
Für die minimalinvasive Laserchirurgie gelten die gleichen onkologischen
Prinzipien wie für die transzervikale
konventionelle makroskopische Chirurgie. Unabhängig von der Intention,
so viel wie möglich Organintegrität
und Funktion zu erhalten, gilt als oberste Maxime, den Tumor vollständig, das
heißt onkologisch radikal zu entfernen. Der fundamentale Unterschied
besteht in der Art und Weise der Tumorresektion und Entfernung. Dabei
gilt der Grundsatz „Rücknahme der
chirurgischen Radikalität ohne Verlust
an onkologischer Radikalität.“
Im Unterschied zur konventionellen
Operationstechnik wird dieses Ziel erreicht durch den Einsatz von Mikroskop und CO2-Laser sowie den transoralen (endoskopischen) Zugang.
Erst intraoperativ fällt die Entscheidung über das präzise Ausmaß der
Resektion. Der Operateur folgt dem
Tumor unter mikroskopischer Sicht
entsprechend seiner tatsächlichen Tumorausdehnung.
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Im Gegensatz zur klassischen Monoblockresektion der offenen, makroskopischen Chirurgie, die darauf zielt, den
Tumor in einem Stück mit einem weitem Abstand zu umschneiden, wird bei
der Lasermikrochirurgie der Tumor
durchaus mehrfach durchschnitten, um
seine Tiefenausdehnung und topographische Beziehung zu Nachbarstrukturen wie Knorpel oder Halsweichteile
mikroskopisch beurteilen zu können.
Dieses spezifische chirurgische Vorge-
der Schnitt durch den Tumor den
Schlüssel für die organerhaltende transorale Chirurgie größerer Tumoren dar
(11). Er eröffnet intraoperativ die Darstellung der dritten Dimension, die mikroskopische Erfassung der exakten
Ausdehnung submukös in die Tiefe.
Dies ist Voraussetzung für eine onkologisch radikale Resektion.
Diese spezifische, transläsionale Resektionstechnik löste bei ihrer Einführung unter den Kopf- und Halschirurgen
einen Sturm des Protests aus,
da sie die tradierten onkochirurgischen Grundprinzipien
verletzt sahen. Auch heute,
mehr als zwei Jahrzehnte nach
Einführung dieser Schnitttechnik wird sie von einer Reihe von Chirurgen noch kontrovers diskutiert (14). Dabei
muss allerdings berücksichtigt
werden, dass der Laser eine
berührungslose Mikrochirura
gie erlaubt: Eine Tumorzellverschleppung durch kontaminierte Instrumente kann ausgeschlossen werden. Hinzu
kommt, dass der Laser eine
höchstvergrößernde Mikrochirurgie erlaubt. Mit der
daraus resultierenden intraoperativen Gewebsbetrachtung
kann eine präzise Diagnostik
erfolgen, die zu verbesserten
Ergebnissen bei den erzielten
b
lokalen Kontrollraten in fünf
Abbildung 1: Supraglottisches Larynxkarzinom, T3. a) Jahren führt. Diese hochaufprä- und b) postoperativer Befund (aus Steiner, Am- lösende, präzise intraoperatibrosch: Endoscopic laser surgery of the upper aerodige- ve Gewebsdarstellung ist bei
stive tract, Stuttgart, New York: Thieme 2004; mit
der konventionellen Chirurgie
freundlicher Genehmigung des Thieme Verlags).
nicht üblich. Der Übergang
von der Monoblocktechnik
hen ist Voraussetzung für eine individu- zur transläsionalen Mikrochirurgie geelle dem Tumor angepasste „Mikro- schah schrittweise. Anfangs wurde verchirurgie nach Maß“, die eine sichere sucht, große Tumoren in einem Stück
Resektion im Gesunden bei gleichzeiti- transoral durch das Endoskoprohr zu
gem Erhalt funktionell wichtiger Or- entfernen.
ganstrukturen anstrebt. Mit diesem VerBei der palliativ-symptomatischen
zicht auf die Monoblockresektion und Laserbehandlung weit fortgeschritteauf die Defektdeckung mit Lappen- ner Primär- und Rezidivtumoren zeigplastiken wurde ein über viele Jahr- te sich jedoch rasch, dass die Resektizehnte anerkanntes onkochirurgisches on in zahlreichen Stücken technisch
Dogma – nicht ohne heftigen Wider- leichter, vor allem aber wegen der besspruch – infrage gestellt (14).
seren mikrochirurgischen (Über)sicht
Neben der adäquaten Exposition onkologisch sicherer war. Die funktiodes Tumors während der gesamten mi- nellen und onkologischen Resultate
kroendoskopischen Operation stellt waren überraschend gut. Diese Beob⏐ Jg. 102⏐
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achtungen waren Anlass und Rechtfertigung zugleich, das transläsionale,
mikrochirurgische operative Vorgehen mit dem Laser auf die kurativen
organerhaltenden Eingriffe zu übertragen.
Langzeitbeobachtungen an den Patienten des Autors haben keinen Anstieg
von Regional- und Fernmetastasen als
Folge des Schnittes durch den Tumor
mit dem Laser ergeben. Werner (19)
konnte experimentell nachweisen, dass
die vom Pionier Geza Jako (16) vermutete Lymphgefäßversiegelung beim
Laserschnitt tatsächlich sofort eintritt
und für etwa fünf Tage anhält (19). Zusammenfassend lässt sich feststellen,
dass der Schnitt durch den Tumor essenziell und erlaubt ist, da eine Absiedelung von Tumorzellen offenbar nicht
stattfindet.
Vorteile des
lasermikrochirurgischen
Therapiekonzeptes
Die präoperative Endoskopie informiert über die Oberflächenausdehnung. Von den bildgebenden Verfahren erwartet man Aufschluss über die
Tiefeninfiltration. Allerdings muss
man mit einer relativ hohen Rate an
falschpositiven und falschnegativen
Befunden rechnen (18, 21). Dem trägt
die transorale Laserresektion Rechnung, weil sie schrittweise, entsprechend der tatsächlichen intraoperativ
verifizierten Tumorausdehnung erfolgt. Daher ist das Risiko einer Überbehandlung deutlich geringer als bei
der konventionellen Chirurgie, deren
Indikation in deutlich größerem Umfang auf den prätherapeutischen endoskopischen und radiologischen Befunden basiert (11, 18, 21).
Ein weiterer Vorteil der Lasermikrochirurgie ist, im Rahmen des ersten
Narkoseingriffs Diagnostik und Therapie miteinander verbinden zu können. Zunächst wird durch eine Panendoskopie ein Zweitumor im Bereich
der Atem- und der oberen Speisewege ausgeschlossen. Erscheint der
Primärtumor in Rachen oder Kehlkopf aufgrund der Tumorausdehnung
unter Organerhalt resektabel, dann
erfolgt sofort der kurative Laserein-
griff. Dank des transoralen Zugangs
kann das Kehlkopfgerüst, aus Knorpel- und Muskelstrukturen bestehend,
in seiner Integrität erhalten werden.
Auch die lokale Gefäß- und Nervenversorgung bleibt weitgehend ungestört. Dadurch wird die Sensibilität
der verbleibenden Rachen- und Kehlkopfschleimhäute kaum beeinträchtigt (11). Dies trägt entscheidend zu
einer rascheren und effektiveren postoperativen Schluckfunktion bei.
Durch die optimale Ausleuchtung
und optische Vergrößerung mittels eines hochauflösenden Mikroskops lassen sich der Tumor in seiner Ausdehnung und pathologische Details in der
Umgebung in einer bei der konventionellen Chirurgie nicht erreichbaren
Genauigkeit identifizieren. Die Differenzierung zwischen gesundem und
tumorösem Gewebe wird darüber hinaus auch wegen der spezifischen
Schneideeigenschaften des CO2-Lasers erleichtert: Er bietet einen zum
Teil blutungsfreien, zum Teil blutarmen Schnitt ohne oder nur mit geringer Karbonisation als Bedingung für
eine präzise mikrochirurgische Sicht
und eine sichere, gewebeschonende
Exzision.
Die nur geringe Denaturierung des
Randgewebes durch den Laser erschwert die intraoperative und die histopathologische Beurteilung nicht
(11). Entscheidend ist, dass die Technik einen adäquaten Abstand zwischen Tumor- und Schnittrand erlaubt,
der abhängig vom Organbereich zwischen zwei und 10 mm variiert.
Sehr große Wundhöhlen in Rachen
und Kehlkopf werden der Spontanheilung überlassen. Die funktionellen Heilungsresultate sind überzeugend (1, 3,
5, 9, 11, 12, 13,15) (Kasten 1).
Schwierigkeiten bei der
organerhaltenden transoralen
Laserchirurgie
Bei nicht adäquater endoskopischer
Exposition des Tumors muss ein kombinierter endo-extralaryngealer lasermikrochirurgischer Eingriff erfolgen,
allerdings stets mit dem Ziel, den
Restlarynx partiell funktionstüchtig
zu erhalten. Nur selten ist ein trans-
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Kasten 1
Vorteile des lasermikrochirurgischen
Therapiekonzeptes
– Residualtumoren werden nicht unter Muskellappen „vergraben“.
– Die Operationen sind weniger aufwendig.
– Bluttransfusionen sind in der Regel nicht erforderlich.
– Pharyngokutane Fisteln sind außerordentlich
selten aufgetreten.
Weitere Vorteile der transoralen
Laserchirurgie sind:
– integrierbar in fast jedes Therapiekonzept
– Frühzeitige Nachbestrahlung möglich (nach zwei
bis drei Wochen), offene Wunde im Primärtumorbereich bietet dank optimaler Durchblutung
radiobiologisch beste Bedingungen.
– Alle anderen therapeutischen Optionen bleiben
bestehen.
– Bei ungünstiger Exposition ist ein kombiniertes endo-extralaryngeales lasermikrochirurgisches Vorgehen möglich.
– Die Laserchirurgie ist jederzeit wiederholbar
(zum Beispiel bei Residual-, Rezidiv- oder Zweittumor).
– keine therapiebezogene Toxizität
– geringe peri- und postoperative Morbidität
(selten ist eine Tracheotomie erforderlich)
– niedrige Komplikationsraten
– relativ kurze Liegedauer
– niedrigere Kosten
– günstige funktionelle Rehabilitation
– Reintegration in den Alltag und Rückkehr an
den Arbeitsplatz sehr häufig möglich
– psychologische Situation bei Organerhalt wird
günstig beeinflusst
Kasten 2
Voraussetzungen für eine erfolgreiche
organerhaltende Laseroperation
Patientenselektion:
– Multimorbidität
– Alter
– Erhalt funktionell wichtiger Organstrukturen
mit hoher Wahrscheinlichkeit
Erfahrung des Chirurgen
adäquate Exposition der vom Tumor befallenen
Region
Patientencompliance:
– Verständnis für eventuell erforderliche Nachresektionen,
– regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen
– Verzicht auf ungesunde, krebsfördernde
Lebensgewohnheiten
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oraler Eingriff überhaupt nicht möglich (zum Beispiel bei Vorliegen eines
Trismus).
Wie bei allen konventionell-chirurgischen Teilentfernungen eines Organs
sind zur vollständigen und definitiven
lokalen Tumorbeherrschung möglicherweise mehrere Eingriffe erforderlich (zum Beispiel Residual-, Rezidivtumor). Weiterhin kann es, wie nach jeder ausgedehnten konventionellen
Teilresektion, zu persistierenden funktionellen Störungen wie Aspiration,
Schluckunfähigkeit, Atemnot (beispielsweise Stenose) kommen, die eine
längere Verweildauer der Magensonde
oder das Anlegen einer PEG-Sonde
oder auch eine Tracheotomie notwendig machen können. Sehr selten ist allerdings eine Laryngektomie aus funktionellen Gründen indiziert.
Schließlich müssen sich Patienten
nach Teilresektionen häufiger Nachsorgeuntersuchungen unterziehen als nach
einer Laryngektomie (Kasten 2).
Grenzen für organerhaltende
Laseroperation
Bei adäquater Exposition und entsprechender chirurgischer Erfahrung lassen
sich auch ausgedehnte Tumoren sicher
entfernen. Der eigentliche limitierende
Faktor ist eine nach sehr ausgedehnten
Resektionen zu erwartende schwere
funktionelle Störung, insbesondere die
Aspiration und die Schluckunfähigkeit
infolge eines eingeschränkten Bolustransportes.
Eine massive Infiltration der Halsweichteile durch den Primärtumor stellt
eine Kontraindikation für eine kurative
transorale Tumorresektion dar.
Aufklärung des Patienten
Der Patient muss eingehend über die
verschiedenen therapeutischen Optionen aufgeklärt werden: Vor- und
Nachteile, Risiken und Komplikationen, Rezidiv- und Überlebenswahrscheinlichkeiten (10).
In den interdisziplinären onkologischen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde(4) hat die transorale Laserchir-
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urgie als therapeutische Option auch
bei fortgeschrittenen Tumoren der oberen Luft- und Speisewege Eingang gefunden. Die bisherigen Publikationen
haben dazu beigetragen, dass die Methode weltweit mehr Verbreitung findet. Man kann davon ausgehen, dass
bei vielen Patienten mit fortgeschrittenen Larynx- beziehungsweise Hypopharynxkarzinomen der Kehlkopf erhalten werden kann, wenn die transorale Laserchirurgie in erfahrener Hand
eingesetzt wird.
Nach Auffassung des Autors sollte
man dem Patienten eine Chance für
einen organerhaltenden Eingriff geben, wenn er den ausdrücklichen
Wunsch äußert und bereit ist, die genannten Nachteile und Risiken auf
sich zu nehmen. Nur ein gut informierter und kooperativer Patient ist ein geeigneter Kandidat für eine ausgedehnte Tumorteilresektion mit dem Ziele
des Organerhalts (10).
Falls am Ende der therapeutischen
Bemühungen doch die vom Patienten
primär strikt abgelehnte Kehlkopfentfernung erfolgen muss, ist die Akzeptanz seitens des Patienten höher in
dem Bewusstsein, gemeinsam alles
versucht zu haben.
Mein besonderer Dank gilt meiner langjährigen Mitarbeiterin, Prof. Dr. med. Petra Ambrosch, Direktorin der Klinik
und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten der Christian-Albrechts-Universität Kiel für hervorragende Unterstützung bei der Realisierung und Weiterentwicklung des
Therapiekonzeptes.
Ergebnisse
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne
der Richtlinien des International Committee of Medical
Journal Editors besteht.
Die von den Autoren publizierten
Langzeitergebnisse (1, 3, 12, 13, 15)
für Larynx-, Zungengrund- und Sinuspiriformis-Karzinome der Kategorien
T2 bis T4 lauten zusammengefasst: Die
lokoregionären Rezidiv- und Überlebensraten nach transoraler Laserresektion, häufig kombiniert mit einer
ein- oder beidseitigen (meist selektiven für N0 bis N2) „neckdissection“
und/oder Radiotherapie sind ähnlich
denen nach konventionellen Teil- oder
Totalresektionen wie Laryngektomie
oder Laryngopharyngektomie.
Selbst bei Larynx-, Oro- und Hypopharynxkarzinomen der Stadien 3 und
4 konnten Überlebensraten ähnlich
denen nach Radikalchirurgie erzielt
werden. Die transorale laserchirurgische Organteilentfernung ist eindeutig effektiver als jede Art der bisher
oder aktuell in internationalen und
nationalen Studien eingesetzten Ra-
dio-Chemotherapie-Regime (7, 20).
Ein Bewertungsproblem besteht allerdings darin, dass die zahlreichen veröffentlichten Resultate – aus einer
Vielzahl von (statistischen) Gründen
(Patientenselektion, differente Therapieregime, retrospektive Daten und
andere) nicht oder nur mit Vorbehalt
miteinander verglichen werden können.
Ohne Zweifel ist die perioperative
und postoperative Morbidität niedriger. Die wichtigsten natürlichen laryngealen Funktionen können, je nach
Ausdehnung der Resektion, überwiegend erhalten beziehungsweise wieder
hergestellt werden. Ein wichtiges
Teilziel ist es, die Laryngektomie und
das damit verbundene permanente
Tracheostoma unter psychologischen,
sozialen und beruflichen Aspekten zu
vermeiden. Ein Kehlkopferhalt war
bei den aufgeführten Patientenkollektiven zwischen 85 und 99 Prozent möglich.
Manuskript eingereicht: 13. 4. 2004, revidierte Fassung
angenommen: 4. 6. 2004
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 41–44 [Heft 1–2]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet
unter www.aerzteblatt.de/lit0105 abrufbar ist.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wolfgang Steiner
Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten
Georg-August-Universität Göttingen
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
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Literaturverzeichnis Heft 1–2/2005:
Wolfgang Steiner
Laserchirurgie des
Rachen- und
Kehlkopfkarzinoms
Ein Weg zur Vermeidung der Laryngektomie
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