Akute Verwirrtheitszustände im Alter
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Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 54. Bayerischer Internisten-Kongress Ludwig-Maximilians-Universität, München 18.Oktober 2015 Akute Verwirrtheitszustände im Alter Steffen Schlee Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 1. Begriff und Synonyme Agenda 2. Epidemiologie 3. Ätiologie, Prädisponierende Faktoren und Noxen 4. Symptome 5. Assessment: Confusional Assessment Method (CAM) 6. Diagnosestellung 7. Differentialdiagnosen 8. Therapie 9. Zusammenfassung Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 2 Begriff und Symptome Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Delirium Deliriare “aus der Spur geraten”, “wahnsinnig sein, irr reden” lat. “de” ab, neben “lira” “der aufgeworfene Erdwall neben der Spur” • Aretäus (* ≈ 80, + ≈ 130) • Galen (* ≈ 129 in Pergamon, + ≈ 216 in Rom) Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Historische nicht mehr gebräuchliche Bezeichnungen für das Delir • • • • • • Durchgangssyndrom (Wieck 1961) akuter exogener Reaktionstypus (Karl Bonhoeffer 1914) organisches Psychosyndrom HOPS Akuter Verwirrtheitszustand Acute brain failure Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Epidemiologie Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Delirinzidenz und Outcome nach Fachdisziplinen Chirurgie Prävalenz (%) Inzidenz (%) Outcome (adjusted RR) Kardiologie -- 11- 46 Kognitive Dysfunktion 1.7 Funktioneller Abbau 1.9 Konservativ -- 13-50 Funktioneller Abbau 2.1 Kognitive Dysfunktion 1.6 Orthopädie 17 12-51 Demenz oder Kognitive Dysfunktion 6.4 - 41.2 Innere Prävalenz (%) Inzidenz (%) Outcome (adjusted RR) Allgemeine Innere 18-35 11-14 Mortalität 1.5 -1.6 Geriatrie 25 20-29 Stürze 1.3 Mortalität 1.9 Entlassung in ein Pflegeheim 2.5 Intensivmedizin 7-50 19-82 Mortalität 1.4-13.0; Längere Verweildauer 1.4-2.1; Längere Beatmungszeit 8.6 Stroke Unit -- 10-27 Mortalität 2.0 Verlängerte Verweildauer, funktioneller Abbau und Tod 2.1 Demenz 18 56 Kognitiver Abbau 1.6 - 3.1 Entlassung in ein Pflegeheim 9.3 Mortalität 5.4 Pflegeheim Prävalenz (%) Inzidenz (%) Outcome (adjusted RR) 14 20-22 Mortalität 4.9 Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Lancet 2014; 383:911-22 7 Pharmacological Intervention Strategies Ätiologie Prädisponierende Faktoren und Noxen Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Pathophysiologie 1. Dysbalance der Neurotransmitter1,2 2. Neuronales Entzündungsmodell3 3. Oxidativer Stress mit neuronalem Kalziumeinstrom, Apoptose durch direkte Schädiung des Gehirns 4 4. Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Achse mit Erhöhung des Kortisonspiegels 5 1 Winkler A (2010) Facharzt; 3:15-17. 2 Mach JR Jr, Dysken MW, Kuskowski M, et al. (1995) J Am Geriatr Soc; 43:491. 3 Van Gool WA, van de Beeck D, Eikelenboom P (2010) Lancet; 375(9716):773-775. 4 Siegemund M, Massarotto P, Reuthebuch O et al. (2011) Schweiz Med Forum; 11(20):354/357. 5 Singler K, Frühwald T (2014) Internist; (Berl) Jul;55(7): 775-81. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Prädisposition Je mehr prädisponierende Faktoren auftreten, Desto höher ist die Vulnerabilität für ein Delir Noxe Die Stärke der Noxe hat Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit, dass ein Delir auftritt Delir Alter Demenz, M. Parkinson, Schlaganfall Minderbegabung Vorbestehende Hirnschädigung Multimorbidiät Sehbehinderung Schwerhörigkeit Dehydratation Schlafentzug Chirurgischer Eingriff Fremde Umgebung Mangelernährung Schmerzen u.v.a. Pharmacological Intervention Strategies 1 Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. J Am Geriatr Soc 2002; 50:1723. 2 Lundström M, Edlund A, Bucht G, et al. J Am Geriatr Soc 2003; 51:1002. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Symptome Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Symptome des Delirs nach ICD-10 (F05.x) • Bewußtseinsstörung • Global kognitive Störungen • Psychomotorische Störungen • Gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus • Affektive Störungen • Entwickelt sich in kurzer Zeit • Fluktuiert im Tagesverlauf • Gesamtdauer < 6 Monate Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Begleitende Symptome, die bei einem Delir auftreten können Störung der Psychomotorik • Hyperaktives Delir (1,6 %) Emotionale (affektive) Störung • Gemischtes Delir (54,9 %) - Angst - •Depression Hypoaktives Delir (43,5 %) - Euphorie - Verwirrung, Ratlosigkeit Verwechslungsgefahr ! Apathie bei Demenzkranken Peterson JF, Pun BT, Dittus RS et al. J Am Geriatr Soc. 2006 Mar; 54(3): 479-84. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 1 3 Pharmacological Intervention Strategies Assessment Confusional Assessment Method (CAM) Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Assessment • Eine nicht standardisierte klinische Beurteilung nur Anhand der DSM-V oder ICD-10 Klassifikation hat eine zu geringe Sensitivität und Spezifität. 1 • Spezifität und Sensitivität der Instrumente ist abhängig vom jeweiligen Setting und dem Schulungsgrad der Durchführenden. • Derzeit > 24 Instrumente verfügbar 2 • Am häufigsten angewandt: CAM (Confusion Assessment Method) 2 Sensitivität 94%, Spezifität 89%, hohe Interrater-Reliabilität In 12 Sprachen Übersetzt und in > 4000 Studien angewandt Teil des Minimum Data Sets in den USA (Standartmäßige Anwendung in Seniorenheimen) Für Intensivstationen, Notaufnahmen und Pflegeheimen erhältlich 1 Singler K, Frühwald T (2014) Internist (Berl) 55(7):775-781. 2 Inouye SK (2006) N Engl J Med 354:1157-1165. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Ely EW, Inouye S, Bernard G et al. (2001) JAMA; 286:2703-2710. Ely EW, Margolin R, Francis J et al. (2001) Crit Care Med; 29:1370-1379. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Pharmacological Intervention Strategies Diagnosestellung Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Diagnosestellung - Grundsätze (Fremd-) Anamnese Klinische Untersuchung akuter Beginn? Neurologische Auffälligkeiten? Formale Denkstörung? Volumenstatus? Fluktuation? Schmerzen? Vigilanzstörung? Fieber? Strukturelle cerebrale Erkankung? Vitalparameter? Psychiatrische Vorerkrankung? Infektfocus? Funktioneller Status? Sturzfolgen? Prädisponierende Faktoren? Sucht Historie? Assessment Medikamente und Änderung der Medikation? Confusion Assessment Method Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Diagnosestellung - Grundsätze Labor Apparative Diagnostik Blutbild Pulsoxymetrie CRP (ggf. PCT) EEG Elektrolyte (einschl. Calcium) CCT nativ (ggf. bei maligner Erkrankung CCT+ KM, ggf. MRT+ KM) Venöse BGA Nierenretentionsparameter Leberwerte (ggf. NH3) TSH Blutzucker Lactat Vitamin B 12, B 1, B 6, Folsäure Ggf. TPHA und HIV (nach Anamnese Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Bei Infektkonstellation und Meningismus: Liqourpunktion Differentialdiagnosen Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Differentialdiagnosen • Demenz • Lewy Body Demenz • “Sundowning Syndrome” • Bipolare Störung • Depression • Fokale Syndrome • Psychosen • Non-konvulsive Epilepsie • Delir als Manifestations- /Erstsymptom vor einer auslösenden Erkrankung Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Abgrenzung Delir / Demenz Delir Demenz Beginn Plötzlich Schleichend Bewusstsein Getrübt, verändert Klar Aufmerksamkeit Reduziert Normal-reduziert Auffassung Reduziert Reduziert Orientierung Gestört Häufig beeinträchtigt Wahn Häufig Meist keiner Halluzinationen Optisch, akustisch Meist keine Psychomotorik Verringert/ gesteigert Meist normal Sprache zusammenhangslos Wortfindungsstörungen Unwillkürliche Bewegungen Tremor Meist keine Körperliche Symptome Meist + Meist - Zeitlicher Verlauf Stunden bis 4 Woche bis 6 Monate > 6 Monate Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Abgrenzung des Delirs zur Demenz • Ohne Angaben zur zeitlichen Einordnung der Symptome ist eine sichere Differenzierung zwischen Delir und Demenz nicht möglich • Wegweisend ist der fremdanamnestische Nachweis einer plötzlichen Verhaltensänderung Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Pharmacological Intervention Strategies Therapie Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Therapie - Grundsätze Ätiologische Faktoren behandeln Nichtmedikamentöse (konservative Maßnahmen) Leidensdruck reduzieren /Gefährdungen minimieren Nichtmedikamentöse (konservative Maßnahmen) Bei mangelnder Wirksamkeit: Antipsychotika NICE Guideline (2010) Delirium - Diagnosis, prevention and management Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg DELIR Prävention Schmerzbehandlung Stress minimieren Ausreichend Schlaf Ernährung und Flüssigkeit Hörgeräte, Brille u. Hilfsmittel Medikation Optimieren Therapeutische Aktivitäten Frühmobilisation Reorientierung Nicht-pharmakologische Intervention Pharmakologische Intervention Typische Antipsychotika (z.B.. Haloperidol) Atypische Antipsychotika (z.B. Risperidon) Selectiver alpha-2-adrenerger Rezeptor Agonistst (Dexmedetomidin) Acetylcholinesterasehemmer (z.B. Rivastigmin) Benzodiazepine Nicht-pharmakologische Intervention Realität in Europa: First-line Behandlung Bei hyperaktivem Delir (n=200 EDA Mitglieder) - Kombination zwischen nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Ansatz 60.6% - Rein nicht-pharmakologische Maßnahmen 30% - Rein pharmakologisches Protokoll 9% Morandi A, Davis D, Taylor G et al. Intern Psychogeriatrics (2013), 25:12, 2067-2075. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 27 Haloperidol Charakteristika „Lehrbuch Standardtherapie“1 Applikation p.o., i.v. und i.m. möglich Zulassung für „delirante Syndrome“ Empirische Daten für die Standardtherapie gering Keine Sedierung in niedrigen und mittleren Dosen CAVE: QT – Zeit Verlängerung v.a. bei Dosen > 3 mg/die Spätdyskinesien treten bei höheren Dosen >4,5 mg/die häufiger auf in niedrigeren Dosen keine Häufung im Vergleich atypischen Antipsychotika.2 CAVE: Patienten mit Lewy Körperchen Demenz und M. Parkinson 1. Gilchritst NA, Asoh I, Greenberg B. J Intensive Care Med 2012; 27:354. 2. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J et al. Database Syst Rev 2007; CD005594. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Haloperidol Dosierung p.o. 0,25 mg (alle 2-4 Stunden) dann 0,5 mg max. 6 x tgl. i.m. (bei Unmöglichkeit der oralen Applikation) 1-2 mg Haloperidol ggf. nach 60 Minuten nochmals 1-2 mg ACHTUNG: Nicht bei voller AK (Marcumar, Clexane etc.), nicht vor Lyse oder anderwaitigen KI`s i.v. ACHTUNG: nur unter Monitorüberwachung ! Schwersten Verläufen vorbehalten 1,25 mg (1/4) Ampulle Nach 30 Minuten bei fehlender Wirksamkeit: 2,5 mg (1/2 Ampulle) Nach weiteren 60 Minuten: 5 mg (1 Ampulle) Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Pharmakologische Intervention Nur wenige kontrollierte Studien: Vergleich der Effizienz, der Inzidenz und der Rate an unerwünschten Wirkungen von: Haloperidol / Risperidon / Olanzapin / Quetiapin Keine Evidenz für einen spezifischen Effekt von niedrig dosiertem Haloperidol auf die umfassende Kontrolle eines Delirs im Vergleich zu den atypischen Antipsychotika Olanzapin und Risperidon Kein Unterschied in der Sicherheit Zwischen Haloperidol und atypischen Neuroleptika FAZIT: Atypische Antipsychotika sind Haloperidol nicht überlegen Einsatzspektrum der atypischen Neuroleptika sind Patienten die hohe Dosen an Haloperidol benötigen oder eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von extrapyramidalmotorischen Symptomen oder kardialen UAWs unter Haloperidol aufweisen. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr 18;(2). Yoon HJ, Park KM, Choi WJ et al. BMC Psychiatry 2013, 13:240. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 30 Pharmacological Intervention Strategies Zusammenfassung Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Zusammenfassung • Verwirrtheitszustände im Alter sind häufig • Die Diagnose eines Delirs wird klinisch gestellt • Ein "Querschnittsbefund" kann in die Irre führen • Assessmentwerkzeuge wie der CAM sind dem klinischen Blick überlegen • Ein Delir kann Ausdruck einer schweren Grunderkrankung sein • Delirien sind assoziiert mit erhöhter Mortalität, Instiutionalisierung und dem Ausbilden einer dementiellen Entwicklung • Differentialdiagnostisch sollte u.a. an eine dementielle Entwicklung, fokale neurologische Symptome, psychiatrische Erkrankungen und Epilepsien gedacht werden Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Zusammenfassung (2) • Die Therapie des Delirs ist multidimensional • Pharmakologische Maßnahmen haben keinen Einfluss auf Dauer oder Prognose des Delirs • Haloperidol stellt nach wie vor die Standardtherapie dar • Ein sofortiger Wirkungseintritt ist nicht zu erwarten • Atypische Neuroleptika stellen eine Therapiealternative dar Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Vielen Dank für die Aufmerksamkeit ! Dr. med. Steffen Schlee Oberarzt der Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie [email protected] Atypische Neuroleptika: Risperidon Charakteristika Zulassung: Kurzzeitbehandlung (bis zu 6 Wochen) bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Alzheimer Demenz, die auf nicht-pharmakologische Methoden nicht ansprechen und wenn ein Risiko für Eigen- oder Fremdgefährdung besteht. Praktisch keine Tagesmüdigkeit Keine Affinität zu cholinergen Rezeptoren Geringeres Risiko für extrapyramidal-motorische Symptome Auch als sublinguale „Quicklet“ Zubereitung erhältlich CAVE: QTc – Zeit Verlängerung CAVE: M. Parkinson, Lewy Body Demenz Kardiovaskuläre Erkrankungen: Herzinfarkt, KHK etc. ROTER HANDBRIEF 2004: bei 1,4% der älteren Patienten (mittleres Alter 85 Jahre (73-97) Jahre traten zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich Insult und Transitorische Attacken (TIA) auf. Therapiebeginn mit 0,25 mg 1-0-1, je nach Wirkung Steigerung alle 2 Tage um 2 x 0,25 mg, Erhaltungsdosis 2 mg Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Atypische Neuroleptika: Quetiapin Charakteristika Zulassung: Behandlung der Schizophrenie Behandlung manischer Episoden bei bipolaren Störung Behandlung einer depressiven Episode bei bipolarer Störung Sedierend Keine Affinität zu cholinergen Rezeptoren Geringeres Risiko für extrapyramidal-motorische Symptome Applikationsform: Tabletten Weniger QTc – Zeit Verlängerung Hinweise auf gute Verträglichkeit bei Patienten mit M. Parkinson und Lewy Body Demenz Therapiebeginn mit 6,25 mg 1-0-1, je nach Wirkung Steigerung bis auf 2 x 25 mg Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Pharmakologische Intervention - Focus der Studien liegt auf antipsychotischen und sedierenden Medikamenten - Diese Medikamente können die Agitation und Verhaltensauffälligkeiten reduzieren Keine Evidenz im Hinblick auf: 1.Verbesserung der Prognose Limitation der Assessmentinstrumente Ein Wechsel zwischen Hyper- und Hypoaktiven Phasen wird nicht gut erfasst 2. Dauer des Delirs Verlängerung der Delirdauer und der assoziierten kognitiven Einschränkungen 3. Der signifikante Rückgang der Krankenhausverweildauer auf ICU Ist nicht assoziiert mit der Verwendung von Haloperidol, Ziprasidon oder Quetiapin Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Lancet 2014; 383:911-22. Friedman JI, Soleimani L, McGonigle DP et al. Am J Psychiatry 171:2, February 2014 Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 37 Haloperdiol vs. atypische Neuroleptika Ausgangspunkt Randomisation 80 hospitalisierte Patienten ≥50 J [ 71.8 J ] - Patienten mit einem Delir (DSM IV Kriterien) - 6 Tage prospektiv, vergleichend Quetiapin 25-200 mg (n=18) Haloperidol 0.5-10 mg n=23 Olanzapin 1-20 mg (n=18) Risperidon 0.25-4 mg (n=21) Assessment Delirium Etiology Checklist (DEC) Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS K) Mini Mental Status Examination (K-MMSE) Udvalg Kliniske Undersogelser (UKU) Primärer Endpunkt Effizienz und Sicherheit von Haloperidol vs. drei atypische Neuroleptika Outcome Kein signifikanter Unterschied in der Ansprechrate Quetiapin 72.2% Olanzapin 66.6% P=0.969 Risperidon 66.6% Yoon HJ, Park KM, Choi WJ et al. BMC Psychiatry 2013, 13:240. 40 Behandlungsziele Yoon HJ, Park KM, Choi WJ et al. BMC Psychiatry (2013); 13:240. 41 Auswirkungen eines Delirs Mortalität Institutionalisierung Demenz im Follow Up Witlox J et al. Delirium in Elderly Patients and the Risk of Postdischarge Mortality, Institutionalization, and Dementia JAMA 2010; 304:443-451 Folstein, M.F., Folstein, S.E. & McHugh, P. R. (1975). Mini-Mental State (a practical method for grading the state of patients for the clinician). Journal of Psychiatric Research, 12, 189–198. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg MMST 27 Pkte MMST 27 Pkte Mit freundlicher Überlassung: Susanne Grimm B.Sc. / Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Regensburg MMST 24 Pkte Nicht-Pharmakologische Intervention – PEMID Studie Ausgangspunkt 287 hospitalisierte Pat ≥70 J [ 78.2 J ] - Patienten mit erhöhtem Risiko für ein Delir Risikofaktoren -Alter > 70 -Bekanntes kognitives Defizit -MMSE < 24 vor Krankenhausaufnahme -Alkoholismus oder Metabolische Störungen Randomisierung Nichtpharmakologische Intervention N=144 Primärer Endpunkt Outcome Standard Vorgehen N=143 Auftreten eines Delirs während des Krankenhausaufenthaltes (Assessment: CAM / 3 unabhängige Beobachter) 5.6 % der Interventionsgruppe p=0.027 13.6 % der Kontrollgruppe Absolute Risikoreduktion 59%, NNT 13 Martinez FT, Tobar C, Beddings CI et al. Age and Ageing 2012, 41:629-634. 45 10 Zusammenfassung Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Der praktische Fall Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Herr D. (80 Jahre) Aufnahme wegen rezidivierender Stürze Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Definition – DSM-V Criteria (May 2013) A. Eine Störung der Aufmerksamkeit (z.B. reduzierte Fähigkeit zu adressieren, zu fokussieren, zu halten und zu wechseln) A. Eine Störung des Bewusstseins (reduzierte Orientierung gegenüber der Umwelt) B. Auftreten innerhalb kurzer Zeit (gewöhnlich in Stunden oder Tagen) (Veränderung im Vergleich zum Aufnahmestatus) B. Fluktuation in der Schwere der Symptome C. Störung der Kognition (z.B. Gedächtnisstörung, Desorientierung, Sprache, Visuspatiale Fähigkeiten oder der Empfindung) American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual, 5th ed, APA Press, Washington, DC 2013. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 5 1 Definition – DSM-V Criteria (May 2013) A. Eine Störung der Aufmerksamkeit A. Eine Störung des Bewusstseins B. Auftreten innerhalb kurzer Zeit B. Fluktuation in der Schwere der Symptome C. Störung der Kognition D. Die Störungen der Kriterien A und C können nicht besser durch eine vorbestehende, bereits diagnostizierte oder oder sich entwickelnde neurokognitive Störung erklären lassen oder im Kontext einer schweren Einschränkung der Vigilanz, wie dem Koma begründet sein. E. Symptomatik ausgelöst durch eine andere Erkankung, Intoxikation, Entzugssymptomatik, oder UAW Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 5 2 Verwandte Diagnosen nach ICD-10 • Entzugsdelirien (F10.4, F13.4) • Demenz ( F00.x, F01.x, F02.x, F03) • Organische Halluzinose (F06.0) • Organische katatone Störung (F06.1) • Organische wahnhafte Störung (F06.2) • Organische affektive Störung (F06.3) • Organische Angststörung (F06.4) • Organische dissoziative Störung (F06.5) • Organische emotional labile Störung (F06.6) • Leichte kognitive Störung (F06.7) Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Häufige Auslöser von Verwirrtheitszuständen Medikamente und Toxine Verschreibungspflichtige Pharmaka z.B. Opioide, Sedativa/ Hypnotika, Lithium, Antipsychotika, Muskelrelaxantien Nicht- Verschreibungspflichtige Pharmaka z.B. Antihistaminika Medikamentenmißbrauch z.B. Ethanol, Heroin, Halluzinogene, nicht verschreibungsgemäßer Gebrauch von Medikamenten Pharmacological Intervention Strategies z.B. Alkohol, Benzodiazepine Entzugssyndrome Unerwünschte Arzneimittelwirkungen z.B. Verwirrtheitszustand bei Quinolontherapie, Serotonin Syndrom, Toxine z.B. Atypische Alkohole (Ethylen Glycol, Methanol) Inhalierte Giftstoffe (CO, Cyanide, Hydrogen Sulfite) Pflanzen Gifte ( Stechapfel, Salbei) Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Häufige Auslöser von Verwirrtheitszuständen Infektionen Sepsis Systemische Infektionen Fieber assoziiert Metabolische Entgleisungen Elektrolytstörungen (Erhöhung od. Erniedrigung) Natrium, Calcium, Magnesium, Phosphat Pharmacological Intervention Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Strategies Pankreas, Hypophyse, Nebenniere Endokrinologische Erkrankungen Hyperkapnie Hyperglycämie und Hypoglycämie Hyper- / und Hypoosmolare Zustände Hypoxämie Angeborene Stoffwechselerkrankungen z.B. Porphyrie, M. Wilson etc. Ernährungsbedingt z.B. Vitamin B 12 Mangel, Folsäuremangel, Niacin Defizit, Wernicke Encephalopathie Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Häufige Auslöser von Verwirrtheitszuständen ZNS Störungen Infektionen des ZNS Meningitis, Encephalitis, Hirn- oder Epiduraler Abszess Epilepsie Epilepsie speziell non-konvulsiver Status Epilepticus Schädeltrauma Hypertensive Encephalopathie Psychiatrische Störungen Systemisches Organversagen Herzversagen Hämatologische Erkrankungen Thrombozytose, Hypereosinophilie, leukämischer Blastenschub, Polycythämie Leberversagen Akut oder chronisch Lungenerkrankungen z.B. Hyperkapnie, Hypoxämie Nierenversagen Akut oder chronisch Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Häufige Auslöser von Verwirrtheitszuständen Physikalische Schäden Verbrennungen Stromschlag Hyper- /Hypothermie Trauma Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg SIRS Systemic inflammatory response syndrome (z.B. Kopftrauma, Fettembolie Pharmaka die Verwirrtheitszustände auslösen Analgetika NSAR Opioide z.B. Fentanyl TTS Antibiotika und Antivirale Medikamente Aciclovir Cycloserine Makrolide Aminoglycoside Flourchinolone Metronidazol Amphotericin B Isoniazid / Rifampicin Nalidixinsäure Antimalariamittel Interferon Penicillin Cephalosporine Linezolid Sulfonamide Cortikosteroide Dopaminagonisten Amantadin Pramipexol Bromocriptin Ropinirol Levodopa Pergolid Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Pharmaka die Verwirrtheitszustände auslösen Auf den GI Trakt wirkende Pharmaka Antiemetika Spasmolytika Loperamid Antihistaminika (H2 Rezeptor Blocker) Pflanzliche Zubereitungen Atropin Bilsenkraut Alraun Stechapfel Johanniskraut Baldrian Beers Criteria: https://www.dcri.org/trial-participation/the-beers-list Priscus Liste: http://priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Sundowning Syndrom • Erstmal 1941 von Cameron als “Nocturnal Delirium“ und „delirium and agitation within one hour of darkness“ beschrieben • Phänomen das neuropsychiatrische Symptome beschreibt, die bei Patienten mit oder ohne Demenz bei Sonnenuntergang, am Abend oder in der Nacht auftreten • Diagnosestellung rein klinisch, basierend auf Verhaltensbeobachtung • Keine Auffälligkeiten in Bildgebung, Labor Khachiyants N, Trinkle D, Joon Son S et al. Sundown Syndrome in Persons with Dementia: An Update. Psychiatry Investig 2011;8:275-287. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Sundowning Syndrom • Etwa 2,4 - 2,5% der Patienten mit M. Alzheimer • Zweithäufigste Verhaltensstörung nach dem Umherwandern • Etwa 66% der Patienten in einem Heim sind betroffen • Symptomatik: • Verwirrtheit • Desorientiertheit • Angst • Agitiertheit • Aggressive Tendenzen • Umherwandern • Schreien u.v.a. Khachiyants N, Trinkle D, Joon Son S et al. Sundown Syndrome in Persons with Dementia: An Update. Psychiatry Investig 2011;8:275-287. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Sundowning Syndrom • Die Ätiologie ist noch unklar, diskutiert wird: • Sensorische Deprivation • Veränderungen des Tag/Nacht Rhythmus Veränderungen des SCN (suprachiasmatic nucleus) und verminderte Melatoninproduktion • Multifaktorielle Schlafstörungen • Maladaptation auf Umweltfaktoren • Temporale Änderungen der Körpertemperatur • Medikament und zugrundeliegende psychiatrische Erkrankungen Khachiyants N, Trinkle D, Joon Son S et al. Sundown Syndrome in Persons with Dementia: An Update. Psychiatry Investig 2011;8:275-287. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Sundowning Syndrom • Mögliche Therapieansätze: • Lichttherapie • Melatonin • Acetylcholinesteraseinhibitoren • Antipsychotica • Umgebungsveränderungen • Verhaltensmodifikation Khachiyants N, Trinkle D, Joon Son S et al. Sundown Syndrome in Persons with Dementia: An Update. Psychiatry Investig 2011;8:275-287. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Lewy Körperchen Demenz (DLB) Vorhandensein bei DLB in % Kardinalsymptom (essentiell für die Diangnosestellung) Progressiver kognitiver Abbau, Demenz 100 Kernkriterien (2 Kriterien essentiell für Diagnose einer wahrscheinlichen DLB, 1 Kriterium für mögliche DLB) Fluktuierende Kognition Schwankungen von Wachheit und Aufmerksamkeit 60-80 Wiederholte ausdifferenzierte, detaillierte visuelle Halluzinationen 50-75 Spontan auftretende Parkinsonsymptome 80-90 Suggestive Kriterien (Auswahl) Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Neuroleptika 30-50 Unterstützende Kriterien (Auswahl) Wiederholte Stürze 33 Synkopen Andere Halluzinationen Systematische Verkennungen 20 55-75 McKeith IG, Dickson DW, Lowe J et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology. 2005;65(12):1863. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Bipolare Störung im Alter Vorhandensein in % Prävalenz in der Gesamtbevölkerung (U.S.A.) > 65 Jahre 1 0,1 – 0,7 % Prävalenz in Pflegeheimen 2 3% Psychiatrische Ambulanz Patienten 3 6-7 % Stationäre psychiatrische Patienten 3 7-10 % Patienten in der Notaufnahme eines Allgemeinkrankenhauses 3 17 % Patienten mit Bipolarer Störung 4 7-25 % 1 Weissman MM, Leaf PJ, Tischler GL et al. Affective disorders in five United States communities. Psychol Med. 1988;18(1):141. 2 Tariot PN, Podgorski CA, Blazina L et al. Mental disorders in the nursing home: another perspective. Am J Psychiatry. 1993;150(7):1063. 3 Depp CA, Jeste DV. Bipolar disorder in older adults: a critical review. Bipolar Disord. 2004;6(5):343. 4 Sajatovic M, Blow FC, Ignacio RV et al. Age-related modifiers of clinical presentation and health service use among veterans with bipolar disorder. Psychiatr Serv. 2004;55(9):1014. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Symptome einer Manie nach DSM - 5 Gehobene Grundstimmung, Reizbarkeit Gesteigertes Selbstwertgefühl Erhöhte Aktivität Erniedrigtes Schlafbedürfnis Erhöhte Ablenkbarkeit Psychomotorische Agitation Sprunghaftes und assoziatives Denken, Weitschweifigkeit, Ideenflucht Vermehrter Rededrang Ausgeprägte Kontaktfähigkeit Erhöhte Risikobereitschaft Auch hier gilt: der Querschnittsbefund kann in die Irre führen ! Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Fokale Syndrome Temporal- parietal Wernicke Aphasie -Läsion im posterioren Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media auf. -Fließende Sprache, aber Bedeutung der Worte kann nicht erkannt werden. Bitemporale Dysfunktion Transiente globale Amnesie (TGA) - Transiente Gedächtniseinschränkung (< 24 Stunden) - Störung der Merkfähigkeit mit Orientierungsstörungen - Ratlosigkeit - Ständige Wiederholung von bereits beantworteten Fragen - Keine Bewußtseinsstörung oder Desorientierung zur Person Occipital Anton`s Syndrome - Kortikale Blindheit - Konfabulation Frontal Bifrontale Läsionen - z.B. durch Trauma oder Tumor - akinetischer Mutismus - fehlende Sponanität - gestörtes Urteilsvermögen - Einschränkungen des Kurzzeit oder Arbeitsgedächtnisses - abgestumpftes oder labile emotionale Antworten - Inkontinenz Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Akute oder Subakute Läsionen des Gehirns Ein Delir oder Verwirrtheitszustand kann bei Schlaganfall, multifokaler Entzündung der weißen Substanz auch ohne ein fokal-neurologisches Defizit auftreten1 Retrospektive Studie an n=127 Patienten2 Konsultation wegen isoliert aufgetretener Änderung des mentalen Status 7% der Patienten (n=9) hatten einen Schlaganfall 2,7 % (n=3) ohne fokal-neurologisches Defizit 1 Oldenbeuving AW, de Kort PL, Jansen BP et al. Delirium in the acute phase after stroke: incidence, risk factors, and outcome. Neurology. 2011;76(11):993. 2 Benbadis SR, Sila CA, Cristea RL. Mental status changes and stroke. J Gen Intern Med. 1994;9(9):485. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Epilepsie im Alter Patienten mit einer Alzheimerdemenz haben ein ca. 10-fach erhöhtes Risiko eine Epilepsie zu entwickeln. 1 Postiktale Dämmerzustände sind bei geriatrischen Patienten verlängert Stunden, Tage bis Wochen können vorkommen. 2 1 Hesdorffer DC, Hauser WA, Annegers JF et al. Dementia and adult-onset unprovoked seizures. Neurology. 1996;46:727-30. 2 Acharya J N, Acharya V J. Epilepsy in the elderly: Special considerations and challanges. Ann Indian Acad Neurol. 2014 Mar; 17(Suppl 1): S18-26. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Nicht-konvulsiver Status epilepticus Häufig im Alter unterdiagnostiziert Rund 16% der über 60 jährigen mit einem neu aufgetretenem Verwirrtheitszustand leiden unter einem nicht-konvulsiven Status epilepticus 1 Der non-konvulsive Status epilepticus ist mit einer schlechteren Prognose verbunden. Dies ist weniger der Länge des Status geschuldet als den Komorbiditäten und Komplikationen 2 EEG und Bildgebung (MRT, CT) Goldstandard in der Diagnostik 3 1 Cheng, S. Non-convulsive status epilepticus in the elderly. Epileptic Disord. 2014 Dec;16(4):385-94. 2 Labar D, Barrera J, Solomon G et al. Non-convulsive status epilepticus in the elderly: A case series and review of the literature. J Epilepsy. 1998;11:74-8. 3 Acharya J N, Acharya V J. Epilepsy in the elderly: Special considerations and challanges. Ann Indian Acad Neurol. 2014 Mar; 17(Suppl 1): S18-26. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Effect on delirium subtypes Evidence based data - Only a few studies analyzed the treatment effects based on delirium subtypes - Inconsistent findings: More effect on hypoactive than hyperactive-type delirium 100 % vs. 58.3 % with aripiprazole 77.8 % vs. 75 % with haloperidole 48 % vs. 83 % with olanzapine ∑ : preliminary data suggest that antipsychotics may have a role in the management of hypoactive as well as hyperactive delirium More studies have are necessary Friedman JI, Soleimani L, McGonigle DP et al. Am J Psychiatry 171:2, February 2014 Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 71 Pharmacological intervention strategies b) Why not using rivastigmine in delirium ? Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Starting Point 104 ICU patients [ 68 yrs ± 11.4 ] multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised Usual care: Non-pharmacological intervention haloperidol / lorazepam Randomization placebo (n=50) Assessment Follow up Primary end point Outcome rivastigmine (n=54) Richmond agitation sedation scale (RAAS) Confusional Assessment Method (CAM-ICU, CAM) Delirium severity scale (DSI) during treatment and 3 days thereafter duration of delirium during hospital admission placebo (3.0 days) p=0.06 rivastigmine (5.0 days) Mortality in rivastigmine group 22% (n=12) vs placebo group 8% (n=4) Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37. 73 ∑: a treatment of delirium with rivastigmine is not recommended for patients in intensive care Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 74 Pharmacological intervention strategies c) Dexmedetomidine in delirium – a new perspective ? Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Dexmedetomidine in prevention and treatment ? - Agonist of α-adreneric receptors used as sedative drug on ICU`s and anesthesiologists - Showed superiority only to morphine in shortening the duration of ongoing delirium - The preponderance of evidence supports a shorter time to extubation - than for those given midazolam, haloperidol or morphine (n=685) - Decrease in time to extubation was not paralleled: - by a decrease in ICU or total hospital length of stay or mortality rates - In respect of safety caution should be tempered because of abnormalities in: - heart rate and glucose elevations - No evidence for rebound hypertension and tachycardia Friedman JI, Soleimani L, McGonigle DP et al. Am J Psychiatry 171:2, February 2014. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 76 (Disappointing) conclusion Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg (Disappointing) Conclusion - Studies focus on antipsychotic or sedating drugs - No evidence of improvement of prognosis - Duration of delirium - Significant decrease in hospital stay - Second generation antipsychotics are equal to haloperidol, they should be used when: - high doses of haloperidol are necessary - or the patient is endangered by typical side effects (EPS, Cardiac) - Acetylcholine inhibitors are a disappointment in the treatment of delirium - The role of dexmedetomidine has to be further investigated Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 78 Thank You For Your Attention ! Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 79 Definition and basic facts Definition and basic facts Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Non-Pharmacological Intervention NICE clinical guideline (2010) emphasizes non-pharmacological strategies to prevent and treat delirium - Identification and management of possible underlying causes is most important - Effective communication and reorientation - Involving family - Suitable care environment “Only if a person with delirium is distressed or considered a risk to themselves or others and non-verbal de-escalation techniques are ineffective or inappropriate consider giving short-term (usually for 1 week or less) haloperidol or olanzapine.” NICE Guideline. Delirium - Diagnosis, prevention and mangement (2010) Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 81 Non-Pharmacological Intervention PEMID Study n=287 hospitalized patients Randomized to receive: - a non-pharmacological intervention (n=144) delivered by family members or - standard management (n=143) Primary Outcome: occurrence of delirium at any time during the course of hospitalization Delirium occurred in 5.6% of the intervention group [RR 0.41 CI 0.19-0.92; P=0.027] 13.6% in the control group Martinez FT, Tobar C, Beddings CI et al. Age and Ageing 2012, 41:629-634. Evidence of effectiveness of interventions to prevent delirium is sparse “Proactive geriatric consultation before, or within 24 hours of operation may reduce the incidence and severity of delirium in patients undergoing surgery for hip fracture.” Siddiqi N, Holt R, Britton AM et al. Cocrane Database Syst Rev 2007, Issue 2 Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 82 Non-Pharmacological Intervention Reality in Europe: First-line choice in the management of hyperactive delirium (n=200 EDA Members) - Combination of non-pharmacological and pharmacological strategies 60.6% - Only non-pharmacological protocol 30% - Purely a pharmacological protocol 9% Morandi A, Davis D, Taylor G et al. Intern Psychogeriatrics (2013), 25:12, 2067-2075. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 83 Benzodiazepines Breitbart 1996 Prospective randomized trial comparing the effect on delirium of lorazepam (n=6), chlorpromazine (n=13) and haloperidol (n=11) in hospitalised AIDS patients. Treatment with either haloperidol or chlorpromazine improved delirium in these patients compared with no effect of lorazepam (p<0.01). Because of unacceptable adverese effects (oversedation, ataxia, worsening confusion the lorazepam arm of the study was terminated prematurely. Christensen 1998 Randomized double-blind study comparing effect of alparzolam and low-dose haloperidol on disruptive behaviour associated with delirium, dementia, and amnesic and other cognitive disorders. 48 older, cognitively impaired nursing home patients. No significant differences in outcome scales comparing alprazolam with haloperdol treated patients. There was not adequate concealment of allocation of patients and there was no clear seperation of patients with acute confusion from other conditions having cognitive impairment. Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; (4). Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 84 Benzodiazepines Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; (4). Panharipande PP, Pun BT, Herr DL et al. JAMA 2007, 298: 2644-53. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 85 Proactive geriatric consultation Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ et al. JAGS 49:516-522, 2001 Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 86 Pharmacological intervention strategies b) Why not use Benzodiazepines in delirium ? Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 88 Benzodiazepines “At this time, benzodiazepines cannot be recommended for the treatment of non-alcohol related delirium.” Why not ??? Sparse Evidence – only very few trials ! Only one randomized controlled study of mechanically ventilated patients: n=106, mean age 60 (49-65) Lorazepam (short acting benzodiazepine) 51 patients vs. Dexmedetomidine 52 patients Evidence is poorly reflective of delirious patients as a whole ! Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; (4). Panharipande PP, Pun BT, Herr DL et al. JAMA 2007, 298: 2644-53. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 89 Benzodiazepines Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7; (4). Panharipande PP, Pun BT, Herr DL et al. JAMA 2007, 298: 2644-53. Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 90 - Effect of the cholinesteraseinhibitor rivastigmine on the duration of delirium - critically ill patients on ICU - multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial - n=104 - increasing dose of rivastigmine or placebo as an adjunct to usual care - usual care included frequent non-pharmacological intervention, haloperidol, lorazepam Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37 Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 91 Effect of rivastigmine on delirium ? Conclusion: “Rivastigmine is safe in stroke patients with delirium even after rapid titration. In the majority of patients the delirium improved after treatment.” “ […] Obviously the uncontrolled design and small number of patients do not allow conclusions with respect to the therapeutic value in patients with delirium after stroke, but our study suggests that rivastigmine might be useful in this setting.” Oldenbeuving AW, Kort de P LM, Jansen B PW et al. BMC Neurology 2008, 8:34 Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 92 Effect of rivastigmine on delirium ? OUTCOME: study was stopped mortality was higher in the rivastigmine group (n=12, 22%) vs. Placebo (n=4, 8%; p=0.07) Median duration of delirium was longer in the rivastigmine group (5 days) vs. placebo (3 days) p=0.06 ∑: a treatment of delirium with rivastigmine is not recommended for patients in intensive care Van Eijk Roes KC, Honing ML et al. Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37 Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg 93 Pharmacological intervention strategies e) Drugs with anticholinergic burden ”ACB” Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Anticholinergic Drugs - Acetylcholine deficiency and dopamine excess are supposed to be responsible for the symptoms of delirium -Drugs with anticholinergic properties DAPs are frequently used in elderly people: - furosemide - isosorbide nitrate - digoxin tramadol - dipyridamol - triamterene - warfarin - prednisone Luukkanen MJ et al. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2011;1:43-50 95 Anticholinergic Drugs The Question: are DAPs associated with delirium and mortality among elderly patients with comorbitities ? N=341 patients - of the 80,2% patients treated with multiple DAPs (≥ 2) - > 27% suffered from delirium - > 16.7% without DAP had delirium (p=0.050) ∑ : DAP treatment did not predict delirium (odds ratio 1.67, [95% CI 0.87-3.21] - 2 year mortality was 49.3% in DAP users and 35.7% in non-users, (p=0.026) ∑: DAPs did not predict mortality (hazard ratio 1.12, [95% CI 0.75-1.68] ) Luukkanen MJ et al. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2011;1:43-50 96
