PDF, 4.6 MB - SozialStiftung Bamberg

IGRT im Routinebetrieb
Bamberger Innovationstage 2016
Karl Freundl, Thomas Koch
1
Bestrahlungstechniken
1989
3D-Plan + Blöcke + Film-Feldkontrollen 1 Linac
1995
2. Linac Multileave-Collimator + Portal Imaging
2003
Pinnacle als Planungssystem (Linac 1 erneuert)
2005
IMRT
2005 /1
Körperstereotaxie
2005 /7
Kranielle Stereotaxie
2009 /2
Tomotherapie – obligatorisch IGRT
2009/12
Linac - Bildgeführte Strahlentherapie (IGRT)
2011
VMAT
2012
IGRT wird Standard auch an den Linearbeschleunigern
2
Prostata 2000
3
iView / SRI (Elekta)
4
Feldkontrollen 2000 Prostata
5
Isozentrumsfeld - Kontrolle
6
Echte IGRT
7
Fehlbestrahlung vorprogrammiert ? / !
77,00 Gy
74,50 Gy
63,00 Gy
59,50 Gy
8
Klistier hilf !
77,00 Gy
74,50 Gy
63,00 Gy
59,50 Gy
9
Endorectalballon
10
11
12
13
14
Rectum-Ca
15
Einsatz von IGRT inflationär?
•
•
•
•
•
O.K. – jeder weis, dass Prostaten kritisch sind!
IGRT auch in anderen Regionen?
BC – makroskopischer Tu – Post OP
HNO makroskopischer Tu – Post OP
Becken – makroskopischer Tu – Post OP
• Oberes Abdomen- durch die Atembewegung nur sehr schwer zu
beurteilen
• Gehirn- man sieht den Tumor im diagn. CT nicht, können 3-5 mm
Fehler schaden? (Masken sind nicht so genau wie behauptet!)
• Extremitäten?
• Palliativ?
16
SSK -
Empfehlung der Strahlenschutzkommission
Strahlenhygienische Anforderungen an IGRT (image guided
radiotherapy / bildgeführte Strahlentherapie) ((2010))
•
Wenn eine moderate Dosis für die Tumorkontrolle ausreichend ist und die
Entfernung zu Dosis-limitierenden Risikoorganen so ist, dass dort durch zufällige
Positionierungsfehler keine kritische Dosis eingetragen werden kann, sollte ein
weniger häufiges Bildgebungsprotokoll zur Kompensation des systematischen
Fehlers eingesetzt werden.
•
Befinden sich dagegen Dosis-limitierende Gewebe oder Organe in der unmittelbaren
Nähe des Zielvolumens, sollte eine tägliche Bildgebung zum Einsatz kommen.
•
Da sich gegenwärtig für immer mehr klinische Situationen abzeichnet, dass höhere
Dosen mit besseren Kontrollraten der Tumorerkrankung einhergehen, wird letzteres
Verfahren in Zukunft zunehmend häufiger indiziert sein. Dennoch muss sich auch
dann die Frequenz der Bildgebung an den Grundsätzen der rechtfertigenden
Indikation orientieren.
•
•
Google: SSK IGRT
http://www.ssk.de/SharedDocs/Beratungsergebnisse/2010/Strahlenhygiene_IGRT.html
17
SSK (2010) - Zitat
• 4.2.2 MV-Bildakquisition
•
Dosen, die für die MV-CBCT notwendig sind, liegen gegenwärtig prinzipbedingt über
den für kV-CBCT berichteten Werten. Initial wurden in der Literatur Dosen von 50
mGy bis 150 mGy für eine ausreichende Bildqualität mit Experimentalgeräten
genannt (Gayou et al., 2007; Morin et al., 2007; Sillanpaa et al., 2006).
• 4.3 Helikale CT
Dosen von 30 mGy pro Akquisition
• 4.3-1 KV – Bildaquisition
•
Sie liefert allerdings mit Abstand die beste Bildqualität mit hervorragendem
Weichteilkontrast
bei niedrigsten Dosiswerten (10 - 15 mGy) pro Akquisition.
Diese können noch deutlich gesenkt werden , wenn in bestimmten klinischen
Situationen eine schlechtere Bildqualität als ausreichend akzeptiert wird
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SOP - Interventionsschwelle
• Die MTRA muss den Arzt und Physiker rufen:
•
•
bei Abweichung einer Raumkoordinate oder eines Vektors vom vorgegebenen Wert > 10 mm
•
bei jeder Unklarheit in der Lagerung des Patienten und der Einstellung des Isozentrums /
der Felder, die vom Durchschnitt der zu erwartenden Ungenauigkeiten deutlich abweicht
•
falls sich die Tumorkonfiguration und Tumorgröße während der Bestrahlung deutlich ändern
(z.B. Tumorverkleinerung, dann evtl. Neuplanung erforderlich)
•
falls kritische Organe durch unterschiedliche Füllungszustände von Hohlorganen in das
Zielvolumen wandern (z.B. Rektum, Harnblase, Dünndarm)
•
•
•
•
falls sich die Anatomie des Patienten deutlich ändert (z.B. durch Gewichtszunahme oder abnahme)
bei stereotaktischen hypofraktionierten Bestrahlungen (z.B. Gehirnmetastasen,
Lungenmetastasen, Bronchialkarzinom) zu jeder Einstellung
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Standard XVI-Häufigkeit
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tumor
CT-Häufigkeit
Rektumkarzinom
Beckentumoren
täglich wenn Fehler 1 Dimension > 5 mm *
täglich wenn Fehler 1 Dimension > 5 mm *
Bronchialkarzinom mit makr. Tu
Bronchialkarzinom ohne makr. Tu
täglich
täglich wenn Fehler 1 Dimension > 5 mm *
Andere Tumoren des Mediastinums
täglich wenn Fehler 1 Dimension > 5 mm *
HNO-Tumoren: ohne makr. Tu
bei der Ersteinstellung, falls das Isozentrum bei der Planung verschoben
wurde und eine Kontrolle des Isozentrums am Simulator nicht stattgefunden hat:
HNO-Tumoren: mit makr. Tu
täglich bis Arzt dies absetzt
Mammakarzinom
immer zur Ersteinstellung
Cone Beam CT täglich wenn Abweichung größer 5_mm in einer Dimension oder Feldkontrollaufnahmen nicht
ausreichend beurteilbar sind.
V-Mat-RT
täglich
* wenn 5 RT mit geringerer Abweichung als 5 mm gemacht wurden kann auf einmal wöchentliche Kontrolle
umgestellt werden.
Sollte bei der Kontrolle 1 Dimension > 5mm sein, so ist wieder täglich XVI für 5 * angeordnet.
20
Rechtfertigende Indikation §23 RöV
Bestrahlungstechnik:
□ IMRT am LINAC
□ VMAT am LINAC
□ Stereotaxie
Geplante Kontrollmaßnahme: □ Cone Beam CT
□ MV-CT
Frequenz der Maßnahme:
□ Täglich
□ 1 x wöchentlich
Begründung für die Maßnahme:
Bamberg, den
Unterschrift Facharzt
mit der erforderlichen Fachkunde
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EPINAL – zu viel ist zu viel
• In Epinal/F wurden von 2001-2006 - 397 Patienten mit Prostata-Ca
behandelt.
Die Dosisverschreibungen waren korrekt!
70,00 – 78,00 Gy in 35-39 Fraktionen.
• Zur Lagekontrolle wurden täglich orthogonale FK angefertigt.
• Täglich 2 ortogonale FK und 1 * wöchentlich alle 5 Therapiefelder.
• 4 Fraktionen mit je 0,15 Gy + 1 Frakt 0,15 Gy + 0,20 Gy (5Felder)
= 0,95 Gy/Woche
• 7 Wochen ca. 6,00 Gy zusätzlich zur verordneten Dosis
• Ab 2006 wurden 3 Fraktionen zur Kompensation weggelassen.
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Dosisbedarf - XVI in Bamberg/d
•
ELEKTA
Protokoll
Dosis
Protokoll
Dosis
Head + Neck S10
1,0 mGy
Head + Neck S20
1,2 mGy
Head + Neck S20 fast 0,6 mGy
Mamma S20 20_10
1,1 mGy
Mamma S20 20_20
2,2 mGy
Pelvis M20
Pelvis M20 fast 40
Pelvis M20 fast 20
Pelvis M20 fast 10
18,1 mGy
8,6 mGy
4,1 mGy
1,9 mGy
Pelvis L20 20_10
2,2 mGy
4D – Symetry-fast
6,6 mGy
Chest original
22 mGy
Pelvis M15
Pelvis M15 fast 40
Pelvis M15 fast 20
Pelvis M15 fast 10
15,6 mGy
8,4 mGy
3,2 mGy
1,9 mGy
Systematischer Messfehler + 10-15 %
(fehlende Rückstreuung)
(Mamma S20 40_40) 9,8 mGy
Tomotherapie
Fine
30 mGy
Normal
15 mGy
Coarse
10 mGy
23
Dokumentation nach RöV
Links die Presets mit der zu erwartenden Dosisbelastung,
Rechts das Protokoll der Aufnahme mit der tatsächlichen Belastung.
Kleine Unterschiede (mAs) sind technisch bedingt, doch unerheblich.
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BC – nicht operiert – Planungs-CT
2 Tumoren mediastinal und peripher
25
Ersteinstellung
26
Falscher Patient ?
27
Neues Planungs-CT
28
Tumor wandert erneut
29
Feld auf periph. Tu optimiert
Tu zählt, nicht die knöcherne Anatomie! Differenz sind die grünen Areale
30
Boost Neuplanung
31
5 Planungs-CT‘s nötig
1
2
3
4
Diagnostik
5
32
BC - Dosisverbrauch für CT und Conebeam
• Planungs-CT mit 4D-Kontrolle
• Je CT 15 mGy „PL-CT“ + 15 mGy für „4D-CT“
• 150 mGy für 5 PL-CT
0,150 Gy
• Conebeam-CT
• 5 mal 4D-CT
• 34 mal 3D-CT
0,066 Gy
0,200 Gy
• Summe
0,40 Gy
• Ich finde das ist für so einen Fall durchaus gerechtfertigt.
33
Mamma- IMRT – wöchentliche FK
34
XVI bei Mamma-Ca mit SiB
Zusätzliche Dosis
IZK MV
2*3 Mu =
0,060 Gy
28*1,1 mGy = 0,031 Gy
1,1 mGy
wir prüfen das IsoZentrum klassisch mit
Feldkontrollen um einen
Systemfehler des ConeBeam-CT‘s auszuschließen, obwohl dieser
Test für diese eine
Kontrolle mehr Dosis
verbraucht als die
restlichen täglichen
Kontrollen!
35
Lageprotokoll Mamma
Tischkorrektur Brust in cm
lat
0,06
0,39
0,00
0,29
0,16
-0,07
0,00
0,10
0,61
0,38
0,30
0,20
0,96
0,76
0,73
-0,35
0,36
-0,07
-0,12
-0,08
-0,43
-0,36
-0,45
-0,40
-0,29
-0,28
-0,12
long
0,60
-0,52
-0,75
-1,29
-0,31
-0,94
-0,78
-0,97
-1,23
-1,24
-1,25
-1,28
-0,93
-1,38
-1,11
0,55
-0,12
0,37
0,07
0,34
0,16
0,11
0,07
0,17
0,15
-0,06
0,37
vert
0,00
-0,68
0,09
0,00
0,43
-0,43
-0,74
0,10
0,10
0,14
0,05
-0,49
-0,41
0,32
-0,60
-0,23
-0,23
-0,45
-0,42
-0,13
-0,43
-1,22
-0,77
-0,74
-0,62
-0,43
-0,72
mAs
37,60
37,80
37,80
37,80
37,80
37,80
37,80
37,80
37,80
37,80
37,80
37,40
37,80
37,80
37,80
37,80
37,20
37,80
37,80
37,80
37,80
38,40
37,80
37,80
37,80
37,80
38,40
36
Erklärungsversuche
•Die Pat. liegt unruhig
•Wegen des heißen Sommers hatte sie keine Anzeichnungen von Tag zu Tag
•Sie liegt verspannt bei Einstellung und lässt später erst locker
aber so richtig ist das nicht zu verstehen, die Brust ist kompakt und klein.
37
Tagesliste Silvester 2015
Gelb = IGRT
Blau = Gutartige
Rot
= konv. RT
trotz IGRT bei V-Mat-Technik RT im 10 Min. – Takt
72 Patienten – 67 IGRT
38
Planspiel Doppelbelichtung
Prostata 7Felder
1* wöchentlich
Doppelbelichtung
3 MU zusätzlich/F
39
Planspiel IZ-Kontrolle wöchentlich
40
ConeBeam -CT
Conebeam
Täglich !
42 Fraktionen
41
Beispiel Prostata– zusätzliche Dosis
cGy
Doppelbelichtung 7 Fx
Orthogonale FK 7 Fx
helical MVCT tägl. 35 Fx
kV CBCT täglich > 35
Fx
Doppelbelichtung: 3MUs mehr pro Feld (7 Felder)
Orthogonale Belichtung: 3MUs pro Feld
42
DVH –Vergleich – Dosis durch FeldK.
Tägl.
XVI
wö IZK
Doppelbelichtung
43
Vorteile der IGRT
• Ausgleich der täglichen Lagerungsfehler
(knapp daneben ist auch vorbei !)
- Ineffiziente Dosis in ZV verringert den Therapieerfolg (SSK-2010)
• Veränderungen des ZV sind sofort erkennbar
• ZV können mit geringerem Sicherheitssaum gezeichnet werden
• Risikoorgane werden erkannt und werden besser berücksichtigt
• Deutlich schnellere Lagerungs-Korrektur als mit Portal-Imaging
• Kontroll-CT‘s können bei no change vermieden werden
- jedes diagn. CT verbraucht 15-30 mGy = (10 XVI im Thorax)
• Patientenverwechslungen werden vor RT erkannt
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Online – offline Kontrolle
• Online Kontrolle
Schnelle Lagerung nach Knochenstruktur
geringe Auswertezeit – (Gesamtbehandlungsdauer)
Gefahr: Strukturen werden falsch interpretiert
• Offline Kontrolle
Beliebig viel Zeit zur Beurteilung
Vielfältige Möglichkeiten der Fensterung
-
Beurteilung der Qualität der Online Kontrolle
45
Gefahren der IGRT
• schlechte Lagerung, weil ja ausgeglichen wird.
• Fehlbestrahlung bei systematischen Fehllagerungen,
wenn IGRT nicht gemacht wird.
• Zielvolumen zu knapp gezeichnet – Randrezidive
• Pat. bewegt sich bei RT – Genauigkeit
• Zweitrezidive bei kurativen Patienten – Langzeitüberleber
-> Indikation prüfen!
46
Zusammenfassung
• Conebeam = XVI ist im klinischen Betrieb angenommen worden.
• Bei schwierig zu lagernden Patienten bitten die MTRA von sich aus um
XVI Unterstützung.
• Bei allen „sichtbaren“ Tumoren empfehle ich die tägliche Kontrolle, wie
auch bei allen kurativen Ansätzen.
Rechtfertigende Indikation!
• Mediastinal-Bestrahlungen überraschen uns immer wieder.
Verlaufskontrolle von Atelektasen, Ergüssen, manifestem Tumor.
• Auch „gut“ liegende Patienten überraschen mit Ausreißern.
• Die Umstellung auf die Fast-Protokolle senkt deutlich die
Dosisbelastung.
• Die Patienten nehmen die nachvollziehbar bessere Lagerung an.
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Rektum-Ca Erstbestrahlung
48
Patientin entspannt sich.
Ersteinstelllung
Tag 3
Neuplanung
49
Vmat - 2 ZV mit je 1 SiB
38,00 Gy = 95 %-Isodose
45,00 Gy
50,00 Gy SiB
Warum mehr bestrahlen als
nötig auch bei palliativem
Ansatz?
50
IGRT nicht zwangsläufig Stereotaxie
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Palliative BWS - Ösophagusschonung
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Google: SSK IGRT
http://www.ssk.de/SharedDocs/Beratungsergebnisse/2010/Strahlenhygiene_IGRT.html
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