PDF, 4.6 MB - SozialStiftung Bamberg
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IGRT im Routinebetrieb Bamberger Innovationstage 2016 Karl Freundl, Thomas Koch 1 Bestrahlungstechniken 1989 3D-Plan + Blöcke + Film-Feldkontrollen 1 Linac 1995 2. Linac Multileave-Collimator + Portal Imaging 2003 Pinnacle als Planungssystem (Linac 1 erneuert) 2005 IMRT 2005 /1 Körperstereotaxie 2005 /7 Kranielle Stereotaxie 2009 /2 Tomotherapie – obligatorisch IGRT 2009/12 Linac - Bildgeführte Strahlentherapie (IGRT) 2011 VMAT 2012 IGRT wird Standard auch an den Linearbeschleunigern 2 Prostata 2000 3 iView / SRI (Elekta) 4 Feldkontrollen 2000 Prostata 5 Isozentrumsfeld - Kontrolle 6 Echte IGRT 7 Fehlbestrahlung vorprogrammiert ? / ! 77,00 Gy 74,50 Gy 63,00 Gy 59,50 Gy 8 Klistier hilf ! 77,00 Gy 74,50 Gy 63,00 Gy 59,50 Gy 9 Endorectalballon 10 11 12 13 14 Rectum-Ca 15 Einsatz von IGRT inflationär? • • • • • O.K. – jeder weis, dass Prostaten kritisch sind! IGRT auch in anderen Regionen? BC – makroskopischer Tu – Post OP HNO makroskopischer Tu – Post OP Becken – makroskopischer Tu – Post OP • Oberes Abdomen- durch die Atembewegung nur sehr schwer zu beurteilen • Gehirn- man sieht den Tumor im diagn. CT nicht, können 3-5 mm Fehler schaden? (Masken sind nicht so genau wie behauptet!) • Extremitäten? • Palliativ? 16 SSK - Empfehlung der Strahlenschutzkommission Strahlenhygienische Anforderungen an IGRT (image guided radiotherapy / bildgeführte Strahlentherapie) ((2010)) • Wenn eine moderate Dosis für die Tumorkontrolle ausreichend ist und die Entfernung zu Dosis-limitierenden Risikoorganen so ist, dass dort durch zufällige Positionierungsfehler keine kritische Dosis eingetragen werden kann, sollte ein weniger häufiges Bildgebungsprotokoll zur Kompensation des systematischen Fehlers eingesetzt werden. • Befinden sich dagegen Dosis-limitierende Gewebe oder Organe in der unmittelbaren Nähe des Zielvolumens, sollte eine tägliche Bildgebung zum Einsatz kommen. • Da sich gegenwärtig für immer mehr klinische Situationen abzeichnet, dass höhere Dosen mit besseren Kontrollraten der Tumorerkrankung einhergehen, wird letzteres Verfahren in Zukunft zunehmend häufiger indiziert sein. Dennoch muss sich auch dann die Frequenz der Bildgebung an den Grundsätzen der rechtfertigenden Indikation orientieren. • • Google: SSK IGRT http://www.ssk.de/SharedDocs/Beratungsergebnisse/2010/Strahlenhygiene_IGRT.html 17 SSK (2010) - Zitat • 4.2.2 MV-Bildakquisition • Dosen, die für die MV-CBCT notwendig sind, liegen gegenwärtig prinzipbedingt über den für kV-CBCT berichteten Werten. Initial wurden in der Literatur Dosen von 50 mGy bis 150 mGy für eine ausreichende Bildqualität mit Experimentalgeräten genannt (Gayou et al., 2007; Morin et al., 2007; Sillanpaa et al., 2006). • 4.3 Helikale CT Dosen von 30 mGy pro Akquisition • 4.3-1 KV – Bildaquisition • Sie liefert allerdings mit Abstand die beste Bildqualität mit hervorragendem Weichteilkontrast bei niedrigsten Dosiswerten (10 - 15 mGy) pro Akquisition. Diese können noch deutlich gesenkt werden , wenn in bestimmten klinischen Situationen eine schlechtere Bildqualität als ausreichend akzeptiert wird 18 SOP - Interventionsschwelle • Die MTRA muss den Arzt und Physiker rufen: • • bei Abweichung einer Raumkoordinate oder eines Vektors vom vorgegebenen Wert > 10 mm • bei jeder Unklarheit in der Lagerung des Patienten und der Einstellung des Isozentrums / der Felder, die vom Durchschnitt der zu erwartenden Ungenauigkeiten deutlich abweicht • falls sich die Tumorkonfiguration und Tumorgröße während der Bestrahlung deutlich ändern (z.B. Tumorverkleinerung, dann evtl. Neuplanung erforderlich) • falls kritische Organe durch unterschiedliche Füllungszustände von Hohlorganen in das Zielvolumen wandern (z.B. Rektum, Harnblase, Dünndarm) • • • • falls sich die Anatomie des Patienten deutlich ändert (z.B. durch Gewichtszunahme oder abnahme) bei stereotaktischen hypofraktionierten Bestrahlungen (z.B. Gehirnmetastasen, Lungenmetastasen, Bronchialkarzinom) zu jeder Einstellung 19 Standard XVI-Häufigkeit • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Tumor CT-Häufigkeit Rektumkarzinom Beckentumoren täglich wenn Fehler 1 Dimension > 5 mm * täglich wenn Fehler 1 Dimension > 5 mm * Bronchialkarzinom mit makr. Tu Bronchialkarzinom ohne makr. Tu täglich täglich wenn Fehler 1 Dimension > 5 mm * Andere Tumoren des Mediastinums täglich wenn Fehler 1 Dimension > 5 mm * HNO-Tumoren: ohne makr. Tu bei der Ersteinstellung, falls das Isozentrum bei der Planung verschoben wurde und eine Kontrolle des Isozentrums am Simulator nicht stattgefunden hat: HNO-Tumoren: mit makr. Tu täglich bis Arzt dies absetzt Mammakarzinom immer zur Ersteinstellung Cone Beam CT täglich wenn Abweichung größer 5_mm in einer Dimension oder Feldkontrollaufnahmen nicht ausreichend beurteilbar sind. V-Mat-RT täglich * wenn 5 RT mit geringerer Abweichung als 5 mm gemacht wurden kann auf einmal wöchentliche Kontrolle umgestellt werden. Sollte bei der Kontrolle 1 Dimension > 5mm sein, so ist wieder täglich XVI für 5 * angeordnet. 20 Rechtfertigende Indikation §23 RöV Bestrahlungstechnik: □ IMRT am LINAC □ VMAT am LINAC □ Stereotaxie Geplante Kontrollmaßnahme: □ Cone Beam CT □ MV-CT Frequenz der Maßnahme: □ Täglich □ 1 x wöchentlich Begründung für die Maßnahme: Bamberg, den Unterschrift Facharzt mit der erforderlichen Fachkunde 21 EPINAL – zu viel ist zu viel • In Epinal/F wurden von 2001-2006 - 397 Patienten mit Prostata-Ca behandelt. Die Dosisverschreibungen waren korrekt! 70,00 – 78,00 Gy in 35-39 Fraktionen. • Zur Lagekontrolle wurden täglich orthogonale FK angefertigt. • Täglich 2 ortogonale FK und 1 * wöchentlich alle 5 Therapiefelder. • 4 Fraktionen mit je 0,15 Gy + 1 Frakt 0,15 Gy + 0,20 Gy (5Felder) = 0,95 Gy/Woche • 7 Wochen ca. 6,00 Gy zusätzlich zur verordneten Dosis • Ab 2006 wurden 3 Fraktionen zur Kompensation weggelassen. 22 Dosisbedarf - XVI in Bamberg/d • ELEKTA Protokoll Dosis Protokoll Dosis Head + Neck S10 1,0 mGy Head + Neck S20 1,2 mGy Head + Neck S20 fast 0,6 mGy Mamma S20 20_10 1,1 mGy Mamma S20 20_20 2,2 mGy Pelvis M20 Pelvis M20 fast 40 Pelvis M20 fast 20 Pelvis M20 fast 10 18,1 mGy 8,6 mGy 4,1 mGy 1,9 mGy Pelvis L20 20_10 2,2 mGy 4D – Symetry-fast 6,6 mGy Chest original 22 mGy Pelvis M15 Pelvis M15 fast 40 Pelvis M15 fast 20 Pelvis M15 fast 10 15,6 mGy 8,4 mGy 3,2 mGy 1,9 mGy Systematischer Messfehler + 10-15 % (fehlende Rückstreuung) (Mamma S20 40_40) 9,8 mGy Tomotherapie Fine 30 mGy Normal 15 mGy Coarse 10 mGy 23 Dokumentation nach RöV Links die Presets mit der zu erwartenden Dosisbelastung, Rechts das Protokoll der Aufnahme mit der tatsächlichen Belastung. Kleine Unterschiede (mAs) sind technisch bedingt, doch unerheblich. 24 BC – nicht operiert – Planungs-CT 2 Tumoren mediastinal und peripher 25 Ersteinstellung 26 Falscher Patient ? 27 Neues Planungs-CT 28 Tumor wandert erneut 29 Feld auf periph. Tu optimiert Tu zählt, nicht die knöcherne Anatomie! Differenz sind die grünen Areale 30 Boost Neuplanung 31 5 Planungs-CT‘s nötig 1 2 3 4 Diagnostik 5 32 BC - Dosisverbrauch für CT und Conebeam • Planungs-CT mit 4D-Kontrolle • Je CT 15 mGy „PL-CT“ + 15 mGy für „4D-CT“ • 150 mGy für 5 PL-CT 0,150 Gy • Conebeam-CT • 5 mal 4D-CT • 34 mal 3D-CT 0,066 Gy 0,200 Gy • Summe 0,40 Gy • Ich finde das ist für so einen Fall durchaus gerechtfertigt. 33 Mamma- IMRT – wöchentliche FK 34 XVI bei Mamma-Ca mit SiB Zusätzliche Dosis IZK MV 2*3 Mu = 0,060 Gy 28*1,1 mGy = 0,031 Gy 1,1 mGy wir prüfen das IsoZentrum klassisch mit Feldkontrollen um einen Systemfehler des ConeBeam-CT‘s auszuschließen, obwohl dieser Test für diese eine Kontrolle mehr Dosis verbraucht als die restlichen täglichen Kontrollen! 35 Lageprotokoll Mamma Tischkorrektur Brust in cm lat 0,06 0,39 0,00 0,29 0,16 -0,07 0,00 0,10 0,61 0,38 0,30 0,20 0,96 0,76 0,73 -0,35 0,36 -0,07 -0,12 -0,08 -0,43 -0,36 -0,45 -0,40 -0,29 -0,28 -0,12 long 0,60 -0,52 -0,75 -1,29 -0,31 -0,94 -0,78 -0,97 -1,23 -1,24 -1,25 -1,28 -0,93 -1,38 -1,11 0,55 -0,12 0,37 0,07 0,34 0,16 0,11 0,07 0,17 0,15 -0,06 0,37 vert 0,00 -0,68 0,09 0,00 0,43 -0,43 -0,74 0,10 0,10 0,14 0,05 -0,49 -0,41 0,32 -0,60 -0,23 -0,23 -0,45 -0,42 -0,13 -0,43 -1,22 -0,77 -0,74 -0,62 -0,43 -0,72 mAs 37,60 37,80 37,80 37,80 37,80 37,80 37,80 37,80 37,80 37,80 37,80 37,40 37,80 37,80 37,80 37,80 37,20 37,80 37,80 37,80 37,80 38,40 37,80 37,80 37,80 37,80 38,40 36 Erklärungsversuche •Die Pat. liegt unruhig •Wegen des heißen Sommers hatte sie keine Anzeichnungen von Tag zu Tag •Sie liegt verspannt bei Einstellung und lässt später erst locker aber so richtig ist das nicht zu verstehen, die Brust ist kompakt und klein. 37 Tagesliste Silvester 2015 Gelb = IGRT Blau = Gutartige Rot = konv. RT trotz IGRT bei V-Mat-Technik RT im 10 Min. – Takt 72 Patienten – 67 IGRT 38 Planspiel Doppelbelichtung Prostata 7Felder 1* wöchentlich Doppelbelichtung 3 MU zusätzlich/F 39 Planspiel IZ-Kontrolle wöchentlich 40 ConeBeam -CT Conebeam Täglich ! 42 Fraktionen 41 Beispiel Prostata– zusätzliche Dosis cGy Doppelbelichtung 7 Fx Orthogonale FK 7 Fx helical MVCT tägl. 35 Fx kV CBCT täglich > 35 Fx Doppelbelichtung: 3MUs mehr pro Feld (7 Felder) Orthogonale Belichtung: 3MUs pro Feld 42 DVH –Vergleich – Dosis durch FeldK. Tägl. XVI wö IZK Doppelbelichtung 43 Vorteile der IGRT • Ausgleich der täglichen Lagerungsfehler (knapp daneben ist auch vorbei !) - Ineffiziente Dosis in ZV verringert den Therapieerfolg (SSK-2010) • Veränderungen des ZV sind sofort erkennbar • ZV können mit geringerem Sicherheitssaum gezeichnet werden • Risikoorgane werden erkannt und werden besser berücksichtigt • Deutlich schnellere Lagerungs-Korrektur als mit Portal-Imaging • Kontroll-CT‘s können bei no change vermieden werden - jedes diagn. CT verbraucht 15-30 mGy = (10 XVI im Thorax) • Patientenverwechslungen werden vor RT erkannt 44 Online – offline Kontrolle • Online Kontrolle Schnelle Lagerung nach Knochenstruktur geringe Auswertezeit – (Gesamtbehandlungsdauer) Gefahr: Strukturen werden falsch interpretiert • Offline Kontrolle Beliebig viel Zeit zur Beurteilung Vielfältige Möglichkeiten der Fensterung - Beurteilung der Qualität der Online Kontrolle 45 Gefahren der IGRT • schlechte Lagerung, weil ja ausgeglichen wird. • Fehlbestrahlung bei systematischen Fehllagerungen, wenn IGRT nicht gemacht wird. • Zielvolumen zu knapp gezeichnet – Randrezidive • Pat. bewegt sich bei RT – Genauigkeit • Zweitrezidive bei kurativen Patienten – Langzeitüberleber -> Indikation prüfen! 46 Zusammenfassung • Conebeam = XVI ist im klinischen Betrieb angenommen worden. • Bei schwierig zu lagernden Patienten bitten die MTRA von sich aus um XVI Unterstützung. • Bei allen „sichtbaren“ Tumoren empfehle ich die tägliche Kontrolle, wie auch bei allen kurativen Ansätzen. Rechtfertigende Indikation! • Mediastinal-Bestrahlungen überraschen uns immer wieder. Verlaufskontrolle von Atelektasen, Ergüssen, manifestem Tumor. • Auch „gut“ liegende Patienten überraschen mit Ausreißern. • Die Umstellung auf die Fast-Protokolle senkt deutlich die Dosisbelastung. • Die Patienten nehmen die nachvollziehbar bessere Lagerung an. 47 Rektum-Ca Erstbestrahlung 48 Patientin entspannt sich. Ersteinstelllung Tag 3 Neuplanung 49 Vmat - 2 ZV mit je 1 SiB 38,00 Gy = 95 %-Isodose 45,00 Gy 50,00 Gy SiB Warum mehr bestrahlen als nötig auch bei palliativem Ansatz? 50 IGRT nicht zwangsläufig Stereotaxie 51 Palliative BWS - Ösophagusschonung 52 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Google: SSK IGRT http://www.ssk.de/SharedDocs/Beratungsergebnisse/2010/Strahlenhygiene_IGRT.html 53
