Dr. H. Schmidt, Der diabetische Fuss. Amputation vorprogrammiert
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6. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie Der infizierte diabetische Fuß. Amputation vorprogrammiert? HGK Schmidt, N Haustedt, H Hayek, M Diefenbeck Schön Klinik Hamburg Eilbek © 2010 Schön Klinik Seite 1 Chirurgische Fußinfektionen relativ häufiges Krankheitsbild unterschiedlichste Genese sehr häufig fehleingeschätzt (bagatellisiert) und falsch behandelt sehr häufig bei Diabetes mellitus mit Polyneuropathie u/od. peripherer arterieller Verschlusskrankheit © 2010 Schön Klinik Seite 2 Chirurgische Fußinfektionen der Diabetiker ist ein Patient mit Infektabwehrschwäche bis -inkompetenz © 2010 Schön Klinik Seite 3 Chirurgische Fußinfektionen der häufigste entscheidende Fehler: die primäre Unterschätzung der Problematik !!! Diagnostik: Anamnese Klinik (Befund, Pulsstatus) Bakteriologie (Keimart, Resistenz) Röntgen-Aufnahmen dann erst evtl. Angiographie, MRT, CT, 3-Phasen-Szintigraphie © 2010 Schön Klinik Seite 4 Chirurgische Fußinfektionen bei begrenzter Problematik richtet sich die Therapie überwiegend nach der zugrunde liegenden Krankheit bei umfassender Problematik stellt sich als erste Frage – Erhalt oder Amputation – was heute überwiegend anhand der Angiographie entschieden wird © 2010 Schön Klinik Seite 5 Chirurgische Fußinfektionen Klassifikation des diabet. Fußsyndroms nach Wagner/Armstrong 0 1 2 3 4 5 A Prä- oder postulzerative Läsion Oberflächliche Wunde Wunde bis Sehne od. Kapsel Wunde bis Knochen od. Gelenk Nekrose von Fußteilen Nekrose gesamter Fuß B mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie D mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie ©Lobmann 2004 © 2010 Schön Klinik Seite 6 Chirurgische Fußinfektionen Behandlungsgrundsätze „begrenzte Problematik“ beim Diabetiker und pAVK-Patienten führt jede kleine Verletzung zur Infektion, deshalb ist rasche, umfassende, zielgerichtete Therapie erforderlich, durch sofortige Antibiose und korrekte offene Wundbehandlung lässt sich nicht selten Op vermeiden, ein mal perforans ist das Leitsymptom für eine Gelenkinfektion, was meist operativ behandelt werden muss © 2010 Schön Klinik Seite 7 chirurgische Fußinfektionen Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess Pat: D.O., ♂, 75 Jahre Begleiterkrankungen: nicht insulinpflicht. Diabetes mellit. Typ II, Hypertonie, Psoriasis Anamnese: vor 4 Wo Spaltung eines plantaren Fußsohlenabszesses (keine Antibiose), danach Ausbildung einer Phlegmone © 2010 Schön Klinik Seite 8 Chirurgische Fußinfektionen Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess Diagnostik: Klinik: Schwellung, Rötung, Überwärmung re Vorfuß, plantar 3. Strahl: 1,5 x 1,5cm großer HWT- Defekt mit Schorf Labor: Leukos 7,2 Gpt/l, CRP 2,24 mg/dl (NW <1) Rö: keine Osteitis, kein Gelenkempyem Bakteriologie: betahämolysierende Streptococcen Grp B, sensibel auf Moxifloxacin und Cefuroxim © 2010 Schön Klinik Seite 9 Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess © 2010 Schön Klinik Seite 10 Chirurgische Fußinfektionen Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess Therapie: Immobilisierung und Kühlung offene Wundbehandlung mit Polyhexanidbädern und LavaseptSalbenverbänden systemische Antibiose mit Cefuroxim Einlagenversorgung © 2010 Schön Klinik Seite 11 Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess 10 Tage später © 2010 Schön Klinik Seite 12 Chirurgische Fußinfektionen Paronychie Pat.: K.D., ♂, 48J. ND: Diabetes mellitus Abszessinzision adäquate Therapie : Nagelkeilexzision nach Emmert systemische Antibiose für 3 - 5 Tage © 2010 Schön Klinik Seite 13 Chirurgische Fußinfektionen Zehendgliedosteitis mit -empyem u. Hautdefekt (W/A: 3 D) I.E.,♂, 74 J. Nebendiagnosen: pAVK IV Grades re, Diabet. mellit, Typ II mit erhebl. Neuropathie, KHK, Niereninsuff., US-Stumpf links Anamnese: Großzehamp vor 6 Mon, Hautdefekt, -infekt seit 1 Woche © 2010 Schön Klinik Labor: CRP 4,3; Leukos 5,1, Hb 12,2 Bakteriologie: Staph. epidermidis, multires.; Enterococc. faecalis, multires.; Staph. aureus, teilres. Seite 14 Chirurgische Fußinfektionen Zehendgliedosteitis mit -empyem u. Hautdefekt (W/A: 3 D) 12 Tage später © 2010 Schön Klinik Seite 15 Chirurgische Fußinfektionen Zeh-Grundgliedteilnekrose nach Engliedamputation, W/A D4 E.S.,♂, 86 J. Nebendiagnosen: Diab. mellit., paVK IV Grades re, Hypertonie, Hyperchol. Anamnese: Endgliedamputation vor 4 Wo, Hautnekrose © 2010 Schön Klinik Seite 16 Chirurgische Fußinfektionen Zeh-Grundgliedteilnekrose nach Engliedamputation, W/A D4 Labor: CRP 25,0; Leukos 6,2; Hb 11,2 Bakteriologie: Citrobacter brakii © 2010 Schön Klinik Seite 17 Chirurgische Fußinfektionen Zeh-Grundgliedteilnekrose nach Engliedamputation, W/A D4 © 2010 Schön Klinik Seite 18 Chirurgische Fußinfektionen chronisches Grundgelenkempyem des 4. Zehs, W/A B 3 Pat: O-L. B., ♂, 63 Jahre Begleiterkrankungen: Diabetes mellit. Typ II, Leberzirrhose bei C2-Abusus, Anämie, Stumpf Grundphalanx 4.Zehe Anamnese: 3 Jahre zuvor Nageltrittverletzung plantar 4.Strahl; kons. Therapie ohne Rö und Antibiose, keine Komplikationen - vor 2 Mon: Empyem Grundgelenk 4. Zehe, unter Antibiose mit Amoxicillin zunächst Infektberuhigung, dann Infektexazerbation © 2010 Schön Klinik Seite 19 Chirurgische Fußinfektionen chronisches Grundgelenkempyem des 4. Zehs, W/A B 3 Labor: Leukozyten: 4,2 Gpt/l, CRP: 1,81 mg/dl Bakteriologie: multisensibler Staph. aureus © 2010 Schön Klinik Seite 20 Chirurgische Fußinfektionen chronisches Grundgelenkempyem des 4. Zehs, W/A B 3 Weiterbehandlung: Mobilisation im Vorfußentlastungsschuh, PT, Sporttherapie, Einlagenversorgung © 2010 Schön Klinik Seite 21 Chirurgische Fußinfektionen akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3 Pat: S K, ♂, 30 Jahre Begleiterkrankung: Diabetes mellitus Typ I seit 10 Jahren Anamnese: 2 Wo zuvor akute Schmerzen re Großzeh mit Rötung und Schwellung, kein Trauma erinnerlich Klinik: Großzehgrundgelenk: Schwellung, Rötung, plantares mal perforans mit Pusentleerung, Fieber 38,3°C © 2010 Schön Klinik Seite 22 Chirurgische Fußinfektionen akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3 Labor: CRP: 23,3 mg/dl, Leukozyten: 11,1 Gpt/l © 2010 Schön Klinik Seite 23 Chirurgische Fußinfektionen akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3 1. Op: Debridement, Miniseptopal FEHLER! Bakteriologie: Staph. aureus, Peptostreptoc. anaerobius, beide multisens. System. Antibiose nach Antibiogramm Komplikation: Infektexazerbation © 2010 Schön Klinik Seite 24 Chirurgische Fußinfektionen akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3 © 2010 Schön Klinik Seite 25 Chirurgische Fußinfektionen akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3 2.Op Bakteriologie 2: Bifidobacterium spezies, sensibel auf Clindamycin system. Antibiose 2: Clindamycin © 2010 Schön Klinik Seite 26 Chirurgische Fußinfektionen akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3 Weiterbehandlung: •2 tägiger Epigardwechsel, •Mobilisierung im Vorfußentlastungsschuh, •PT, Sporttherapie •Einlagenversorgung © 2010 Schön Klinik Seite 27 Chirurgische Fußinfektionen akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3 3. OP (nach 5 Monaten): Septopalentfernung, Debridement, Septocoll E 20Einlage Bakteriologie: Staph. epidermidis, sensibel auf Amoxicillin/Clavuls. © 2010 Schön Klinik Seite 28 „kleine“ chirurgische Fußinfektionen Zusammenfassung die „kleinen“ Infektionen am Fuß werden häufig erheblich unterschätzt kleine Verletzungen, oder Wunden erfordern stets saubere hygienische Bedingungen, am einfachsten durch Fußbäder und antiseptische Verbände Wunden, Nekrosen, Infektionen beim Diabetiker oder durchblutungsgestörten Patienten erfordern neben der Beachtung der Hygiene systemische Antibiose und exakte Wundbehandlung © 2010 Schön Klinik Seite 29 „kleine“ chirurgische Fußinfektionen Zusammenfassung bei Operationen am Fuß sollte auch beim gesunden Patienten stets systemische Antibiose erfolgen Nekrosen, Infektionen, Gangrän, die operativ behandelt werden, erfordern als Diagnostik: Anamnese, Klinik, Labor, Bakteriologie, Rö, evtl. weiteres Operationen sollten umfassend erfolgen mit lokaler und systemischer Antibiose immer ist spezielle Weiterbehandlung erforderlich, mindestens 10 bis 14 tägige Schonung! © 2010 Schön Klinik Seite 30 Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß: „ausgedehnte Problematik“ wesentliche Entscheidung: Erhalt oder Amputation Entscheidungskriterien: Befund Diabetesstadium Begleitbefunde Compliance © 2010 Schön Klinik Seite 31 Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß: „ausgedehnte Problematik“ Diagnostik exakte klinische Untersuchung, Labor Röntgen-Nativ, CT, MRT Doppler-Sonographie, Angiographie Bakteriologie evtl. 3-Phasen-Szintigramm Neurologische Untersuchung Internistische Untersuchung © 2010 Schön Klinik Seite 32 Pat. 42 J. Diabetes mellit. Typ I, Alkoholabhängigkeit, Psychose Anamnese: 6 Wo zuvor mehrfach gegen Zimmerwand getreten, weil Musik vom Nachbarn zu laut war Befund nach 5 wöchiger auswärtiger offener Wundbehandlung, Angiographie: schwerste Makroangiopathie © 2010 Schön Klinik Seite 33 Therapeutische Empfehlung von uns: Amputation, von Pat. abgelehnt © 2010 Schön Klinik Seite 34 Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß: „ausgedehnte Problematik“ ErstOperation: radikale Sequestrektomie Stabilisation (Ringfixateur) Septopal®Einlage Hautdefektverschluss mit Epigard® systemische Antibiose © 2010 Schön Klinik Seite 35 Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß: „ausgedehnte Problematik“ zwischenzeitliche Therapie: exakte Diabeteseinstellung umfassende Rehabilitation: Krankengymnastik Hydrotherapie Ergotherapie Sporttherapie evtl. psychologische Mitbetreuung © 2010 Schön Klinik Seite 36 Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß: „ausgedehnte Problematik“ ZweitOperation: Debridement, Septopal®entfernung autogene/ autologe Spongiosaplastik mit Antibiotikumschwamm evtl. plastischer Defektverschluss oder Epigard® systemische Antibiose © 2010 Schön Klinik Seite 37 Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß: „ausgedehnte Problematik“ Behandlung nach Abschluss der chirurgischen Therapie: umfassende Hilfsmittelversorgung intensive Einweisung in den Gebrauch weitergehende Betreuung © 2010 Schön Klinik Seite 38 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen G.E., ♂, 54 J. Diagnose: insulinpflicht. Diabet. mellitus Typ II mit Angiopathie und Polyneuropathie Krankheitsverlauf über 5 Monate: Nov: Fußschwellung, keine Thrombose, Lymphdrainage Anf. Jan: Orthopäde: Fußgewölbedestruktion, orthopäd. Schuhe März: zunehmende Gangunfähigkeit, lokale eitrige Infektion Anf. April: spontane Pusentleerung Mitte April: Fußrevision, Lascheneinlage, Antibiose © 2010 Schön Klinik Seite 39 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen © 2010 Schön Klinik Seite 40 © 2010 Schön Klinik Seite 41 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen 6 Monate nach Sequestrektomie © 2010 Schön Klinik Seite 42 2 Jahre später Seite 43 © 2010 Schön Klinik Seite 43 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis Pat: I.K. ♀ 66 Jahre Diagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. 2b mit Angiopathie und erheblicher Polyneuropathie Krankheitsverlauf 10 Monate: 26.08.: Schnittverletzung Fußsohle (Urinflasche) 29.08.: Wundversorg., mehrf. Revisionen (meist amb.) weiter bestehende lokale Infektion 15.05.: phlegmonöse Infektion – stat. Aufnahme (Innere) 19.05.: Inzision, Antibiose, Rivanol (div. Streptokokken) Fasciitis US/OS, Sepsis 22.05.: Fascieneröffnungen, Intensiv, mehrf. Antibiose, offene Wundbehandlung © 2010 Schön Klinik Seite 44 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis © 2010 Schön Klinik Seite 45 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis © 2010 Schön Klinik Seite 46 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis © 2010 Schön Klinik Seite 47 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen nach 9 Monaten © 2010 Schön Klinik Seite 48 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen 9 Monaten nach 9nach Monaten © 2010 Schön Klinik Seite 49 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-Empyem und Osteitis des Rückfußes G.H., ♀, 43J. Nebendiagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. Typ 1 mit Angiopathie, erheblicher Polyneuropathie, nephrot. Syndrom, art. Hypertonie, Infektanämie, Nikotinabusus Krankheitsverlauf 7 Monate: März: HW-Defekt Außenknöchel, verheilt? 09.09.: chron. OSG-Empyem 10.09.: und später: mehrfache Revisionen 02.10.: Fixateur externe mit 2maliger Korrektur © 2010 Schön Klinik Seite 50 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen 4 Wo später © 2010 Schön Klinik Seite 51 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-Empyem und Osteitis des Rückfußes © 2010 Schön Klinik Seite 52 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-Empyem und Osteitis des Rückfußes © 2010 Schön Klinik Seite 53 © 2010 Schön Klinik Seite 54 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen © 2010 Schön Klinik Seite 55 5 Mon später © 2010 Schön Klinik Seite 56 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen Außenknöchelosteitis mit OSG/ USGEmpyem und Osteitis des Rückfußes 11 Mon später © 2010 Schön Klinik Seite 57 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen USG/ OSG Empyem nach Calcaneusfraktur C.L. ♀ 33J. Nebendiagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. Typ 1 mit Angiopathie und erheblicher Polyneuropathie Krankheitsverlauf 4 Jahre: 05.12.: Calcaneusfraktur: kons. beh. nach 9 Mon.: lokale Infektion, Fieber, Antibiose nach 13 Mon.: erneute lokale Infektion, Antibiose nach 12 Mon.: OSG-Arthrodese mit Fixateur nach ME: Dislokation, Fehlstellung, Schwellung Therapie: div. orthop. Schuhe, US-Gehapparat © 2010 Schön Klinik Seite 58 © 2010 Schön Klinik Seite 59 Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen USG/ OSG Empyem nach Calcaneusfraktur nach 12 Monaten © 2010 Schön Klinik Seite 60 Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß: „ausgedehnte Problematik“ Zusammenfassung 1. wesentliche Entscheidung: Erhalt oder Amputation nach Befund (Angiographie) Diabetesstadium, Begleitbefunden, Compliance umfassende Diagnostik muss den Umfang der individuellen Problematik darstellen und Behandlungsplan ermöglichen ErstOperation (radikale Sequestrektomie, Stabilisation im Ringfixateur, Septopal®einlage, Hautdefektverschluss mit Epigard®, systemische Antibiose) muss zur Infektionsberuhigung führen © 2010 Schön Klinik Seite 61 Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß: „ausgedehnte Problematik“ Zusammenfassung ZweitOperation (Debridement, Septopal®Entfernung, autogene Spongiosaplastik, evtl. plastischer Haut-Defektverschluss, systemische Antibiose) ist erst bei Infektberuhigung möglich! zwischenzeitlich stets umfassende Reha- und exakte Wundtherapie Behandlung nach Abschluss der chirurgischen Therapie (umfassende Hilfsmittelversorgung, intensive Einweisung in den Gebrauch, weitergehende Betreuung durch Pflegedienst, Arzt und Podologen) © 2010 Schön Klinik Seite 62
