DissertationSabrinaHieber
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Ergebnisse der Portimplantation über einen transfemoralen Zugang bei Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren aus der Abteilung der Gefäßchirurgie der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med vorgelegt von Sabrina Hieber aus Lauingen an der Donau Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h. c. J. Schüttler Gutachter: Prof. Dr. W. Lang Gutachter: Prof. Dr. R. Grützmann Tag der mündlichen Prüfung: 06. Dezember 2016 Seite 1 Background: Since 1982 there is the possibility to use a permanent venous access via a portsystem. Ports are fast puncturable systems which are primarily applied in the administration of medication in both, amubulatory and stationary sector. In this context, special emphasis is given to the substitution of chemotherapeutics and antibiotics, parenteral nutrition as well as the opportunity to accomplish pain therapy. Meanwhile diverse access paths for venous port implantations have been described. The gold standard in doing so is represented by the implantation via the Vena subclavia. However, having bilateral breast cancer can yield relative contradictions in some cases regarding the implantation via Vena subclavia due to the underlying disease. In this category, implantations within the groin area are appropriate. By now, there are hardly any reference data for comparison concerning pectoral and femoral port systems. Material and methods: Within the scope of this current retrospective study with a prospective follow-up, in total 96 female patients from a university clinic, who had received a groin port in the time period from 2004-2013 have been analysed. The focus is on the infection- and thrombosis rates as well as on their influential factors. Results: Catheter-related thromboses have been diagnosed in 21.9% of all cases. Working out the infection rate resulted in a proportion of 19.8%. The irrigation with Heparin and saline solution yielded a significant effect concerning the occurrence of thromboses and can be therefore recommended. Moreover, due to the significant influence demonstrated by the current work, the choice of the vein used for the approach should be considered. Furthermore, the study revealed that chemotherapy significantly increases the infection rate as well as the occurrence of thrombosis. Conclusions: In summary, it can be said that the access path via Vena subclavia or Vena cephalica is established worldwide and is still considered to be the gold standard, even though its possibilities are limited in the case of patient material described in this study. Thus, the access path via groin provides a safer and more efficient option which should only be reserved for patients outlined above due to high complication rates (19.8% infection, 21.9% thrombosis). Seite 2 Hintergrund: Seit 1982 besteht die Möglichkeit eines dauerhaften venösen Zugangs über ein Portsystem. Ports sind schnell-punktierbare Systeme, die vor allem zur Gabe von zentralvenöser Medikation im ambulanten und stationären Bereich verwendet werden. Im Vordergrund stehen hier die Substitution von Chemotherapeutika und Antibiotika, die parenterale Ernährung Schmerztherapie. Mittlerweile sowie die werden Möglichkeit diverse zur Durchführung Zugangswege für einer venöse Portimplantationen beschrieben. Den Goldstandard stellt hier die Implantation über die Vena subclavia dar. Bei beidseitigem Mammakarzinom besteht jedoch aufgrund der Grunderkrankung in einigen Fällen eine relative Kontraindikation zur Implantation über die Vena subclavia. Bei dieser Gruppe eignen sich Implantationen im Bereich der Leiste. Bisher gibt es in der Literatur kaum Vergleichsdaten bzgl. pectoraler und femoraler Portanlage. Material und Methoden: Im Rahmen der vorliegenden retrospektiven Arbeit wurden insgesamt 96 Patientinnen aus der Frauenklinik der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg, die im Zeitraum von 2004 - 2013 einen Leistenport erhalten haben, analysiert. Das Hauptaugenmerk liegt auf den Infektions- und Thromboseraten sowie deren Einflussfaktoren. Ergebnisse: Katheterassoziierte Thrombosen wurden in 21,9 % diagnostiziert. Bei der Ausarbeitung der Infektionsrate musste eine Rate von 19,8% verzeichnet werden. Ein signifikanter Effekt der Spülung mit Heparin und Kochsalzlösung konnte im Bezug auf das Thrombosevorkommen ermittelt und damit empfohlen werden. Auch die Wahl der Vene zur Einführung des Katheters sollte bei dem in vorliegender Arbeit signifikant nachgewiesenen Einfluss bedacht werden. Ebenfalls stellte sich heraus, dass Chemotherapie sowohl das Infektions- als auch das Thrombosevorkommen signifikant steigert. Schlussfolgerung: Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Zugangsweg über die Vena subclavia oder die Vena cephalica zwar weltweit etabliert ist und immer noch als Goldstandard anzusehen ist, dessen Möglichkeiten aber gerade bei einem Patientengut wie dem hier beschriebenen an seine Grenzen zu stoßen scheinen. Seite 3 Der Zugangsweg über die Leiste bietet demnach eine sichere und effiziente Alternative, sollte aber auf Grund der doch hohen Komplikationsraten (19,8% Infektion, 21,9% Thrombose) auch nur oben beschriebenen Patienten vorbehalten werden. Seite 4 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung ............................................................................................................... 5 2 Material und Methodik ........................................................................................... 8 3 2.1 Standardisierte Operationstechnik zur Anlage eines Leistenports .................. 8 2.2 Erfassungsbogen.......................................................................................... 11 Ergebnisse .......................................................................................................... 14 3.1 Patientencharakteristik ................................................................................. 14 3.2 Häufigkeit und Implantationsort eines früheren Katheters ............................. 16 3.3 Analyse der Operationsdaten ....................................................................... 16 3.4 Therapie ....................................................................................................... 18 3.4.1 Häufigkeit der Punktionen für Chemotherapie und Anzahl der Spülungen .. 18 3.4.2 Kumulatives Überleben, Häufigkeit der Portentfernung ............................... 19 3.4.3 Art der Therapie, Häufigkeit einer Leukopenie im Rahmen der Chemotherapie .................................................................................................... 20 3.4.4 Häufigkeit der katheterassoziierten Komplikationen .................................... 21 3.5 Durchgängigkeitsrate, Infektions-, Thrombosehäufigkeit............................... 21 4 Diskussion ........................................................................................................... 23 5 Abschließende Bewertung ................................................................................... 37 6 Literaturverzeichnis.............................................................................................. 39 7 Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................ 41 8 Abbildungsverzeichnis ......................................................................................... 42 9 Tabellenverzeichnis ............................................................................................. 43 10 Veröffentlichungsverzeichnis ........................... Fehler! Textmarke nicht definiert. 11 Anhang ................................................................................................................ 45 11.1 Studienbogen ............................................................................................... 45 11.2 Andere Publikationsdaten im Vergleich ........................................................ 48 12 Danksagung ........................................................................................................ 49 13 Lebenslauf ........................................................................................................... 50 Seite 5 1 Einleitung Die Erkrankung an Brustkrebs (Mammakarzinom), deren 5-Jahres-Prävalenz in Deutschland im Jahre 2010 bei 249.600 Frauen (0,9% der weiblichen Bevölkerung) lag, ist trotz mittlerweile erzielter Fortschritte in der Medizin die häufigste krebsbedingte Todesursache bei Frauen. Die Krankheitsinzidenz in Deutschland ist weiterhin steigend, bei hoher, wenn auch rückläufiger Mortalität. Zehn bis zwölf Prozent aller Frauen erkranken demnach im Laufe ihres Lebens an einem bösartigen Tumor der Brustdrüsen. Der Rückgang der Mortalität betrifft vor allem Frauen unter 60 Jahren. Die 5Jahresüberlebensrate hat sich zu Beginn dieses Jahrzehntes von 69% auf 81% verbessert ((DKG), 2012) (Koch-Institut, Berlin, 2010). Im Schnitt liegt das Erkrankungsalter zwischen 45 und 69 Jahren. Damit sind die Patientinnen zum Zeitpunkt der Erkrankung deutlich jünger als bei anderen Krebsarten (Koch-Institut, Berlin, 2010). Höheres Lebensalter, eine frühe Menarche, Nullipara oder ein höheres Alter bei der ersten Geburt gelten ebenso als Risikofaktoren wie ein später Beginn der Menopause, Adipositas, Bewegungsmangel, ionisierende Strahlung, Rauchen und regelmäßiger Alkoholkonsum (Koch-Institut, Berlin, 2010). Als Therapieoptionen stehen den Patientinnen je nach Tumorart und Stadium eine Operation, eine Radio- Kombinationstherapie oder ist eine Chemotherapie zur Verfügung. Eine ebenfalls möglich. Als dauerhafter Zugang zum venösen Gefäßsystem besteht seit 1982 die Möglichkeit ein Portsystem anzulegen. Da es sich bei einer Chemotherapie um eine mehrmalige intravenöse Therapie handelt, ist diesbezüglich die Handhabung über ein Portsystem für die Patienten komfortabler. Außerdem lässt sich die Applikation des Chemo- therapeutikums peripher venenschonender durchführen. Zusätzlich besteht keine Gefahr für Paravasate (Hsieh et al., 2009). Abbildung 1: Verwendung Portsysteme Seite 6 Portkatheter-Systeme, meist nur als Port bezeichnet, sind schnell-punktierbare Systeme, die vor allem zur Gabe von zentralvenöser Medikation im ambulanten und stationären Bereich verwendet werden. Im Vordergrund stehen hier die Applikation von Chemotherapeutika und Antibiotika, die parenterale Ernährung sowie die Möglichkeit zur Durchführung einer Schmerztherapie (siehe Abbildung 1). Ein großer Vorteil dieses Portsystems ist die subkutane Lage und die damit verbundene niedrigere Infektionsrate bei einer Langzeittherapie im Vergleich zu anderen, es wird hier von nicht getunnelten Kathetertypen gesprochen, die beispielsweise bei der Dialyse mit einer Liegezeit von weniger als zwei Wochen verwendet werden. Des Weiteren sind diese Systeme weniger sichtbar, schränken in den Alltagsaktivitäten weniger bis gar nicht ein und werden somit von den Patientinnen besser akzeptiert. In Folge dieses Benefits hat die Zahl der Implantationen v. a. im ambulanten Sektor stetig zugenommen. In der Literatur werden diverse Zugangswege für venöse Portimplantationen beschrieben. Klinisch am weitesten etabliert ist die perkutane Punktion der Vena subclavia und der Vena jugularis interna auf der kontralateralen Seite der Erkrankung bzw. die direkte Freipräparation der Vena cephalica, wobei die Implantation über die Vena subclavia Goldstandard ist (Kurul et al., 2002, Walser, 2012, Vescia et al., 2008). Alle anderen Zugänge werden als Alternativen in besonderen Fällen herangezogen. Bei beispielsweise beidseitigem Mammakarzinom besteht jedoch aufgrund der Grunderkrankung in einigen Fällen eine relative Kontraindikation zur Implantation über die Vena cephalica oder Vena subclavia. Gleiches gilt für Patientinnen, die ungünstige Voraussetzungen wie zum Beispiel eine Ablatio mammae beidseits, Bestrahlungen der oberen Thoraxapertur oder nachgewiesene bzw. klinische Thrombosen in den oben beschriebenen Gefäßen mitbringen. Bei diesen Gruppen eignen sich Implantationen im Bereich der Leiste, beispielsweise in der Vena femoralis communis, der Vena saphena magna, sowie diverser Seitenäste derer. Bisher gibt es in der Literatur kaum Vergleichsdaten bzgl. pectoraler und femoraler Portanlage. Selbst in Sammelstatistiken mit hohen Fallzahlen für Katheter der oberen Thoraxapertur wird das oben beschriebene Krankengut nicht gesondert berücksichtigt. Durch standardisierte Operationstechniken, eine hohe Fallzahl an einem Zentrum wie der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg, einem einheitlichen Krankengut (nur Frauen, nur gynäkologische Tumoren) ist eine retrospektive Aussage möglich. Seite 7 Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Langzeitergebnissen der Patientinnen aus der Frauenklinik der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg, die seit 2004 in der Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg mit einem Leistenport versorgt wurden. Seite 8 2 Material und Methodik Im Rahmen der vorliegenden retrospektiven Arbeit mit prospektivem Follow-up wurden insgesamt 96 Patientinnen aus der Frauenklinik der Universitätsklink ErlangenNürnberg, die im Zeitraum von 2004 - 2013 einen Leistenport erhalten haben, analysiert. 2.1 Standardisierte Operationstechnik zur Anlage eines Leistenports Identisch mit der Implantation eines Portkatheters im oberen Thoraxbereich wird auch hier mit der Lagerung in Rückenlage, der Desinfektion und dem sterilem Abdecken des Operationsgebietes begonnen. Anschließend wird, im Gegensatz zur Inzision im Bereich des Sulcus deltoideopectoralis (siehe Abbildung 2), die Haut im Bereich der rechten/linken Leistenbeuge medial des tastbaren Femoralispulses inzidiert (siehe Abbildung 3). Abbildung 2: Hautschnitt Subclaviaport Seite 9 Mit stumpfem und scharfem Präparieren wird die Einmündung der Vena saphena magna in die Vena femoralis dargestellt. A N Abbildung 3: Hautschnitt Leistenport mit Venotomie Anschließend wird die Vene angeschlungen und der Katheter über eine Venotomie über beispielsweise die Vena femoralis communis in die Vena cava inferior eingeführt (siehe Abbildung 3+4). Um hier eine Fehllage in beispielsweise der Lumbalvene zu vermeiden, wird bei der Röntgenkontrolle Kontrastmittel injiziert. Abbildung 4: Katheterspitzenlage Höhe LWK 3/4 Vena cava inferior Seite 10 Bei der Präparation im oberen Thoraxbereich liegt die Katheterspitze in der Vena cava superior (siehe Abbildung 5). Abbildung 5: Katheterspitzenlage Vena cava superior Die Katheterspitzenlage wird in beiden Fällen mittels Bildwandler und Kontrastmittelgabe kontrolliert und dokumentiert. Der Fixation des Katheters mit einer Tabaksbeutelnaht im Bereich der Venotomie in optimaler Lage folgt das stumpfe Aushülsen der Portkathetertasche am ventralen Oberschenkel und das subkutane Tunnelieren des Katheters, ähnlich des Vorgehens bei der Präparation der Fascientasche auf der Fascie des Musculus pectoralis major für eine Portanlage im Bereich der oberen Thoraxapertur. Die im Anschluss beschriebene Vorgehensweise ist identisch mit den Schritten bei der Anlage beispielsweise eines Subclaviaports. Nach Konnektion des Katheters mit der Kammer wird diese in der Tasche versenkt. Die anschließende Röntgenkontrolle soll nochmals die Lage der Katheterspitze überprüfen und die Knickfreiheit des Katheterschlauches garantieren. Im Anschluss daran wird eine Probepunktion mittels einer Gripper-Nadel mit Aspiration von venösem Blut durchgeführt und mit Kochsalzlösung gespült. Zur Blockung werden drei Milliliter verdünnte Heparin-Lösung (5000 I.E auf fünf Milliliter) verwendet. Im Anschluss an die nun folgende Einzelknopf-Subkutannaht wird die Hautnaht fortlaufend intrakutan mit nicht resorbierbaren Fäden genäht. Der Implantationsausweis wird mit den Krankenunterlagen mitgegeben. Das implantierte System kann in beiden Fällen sofort verwendet werden. Seite 11 2.2 Erfassungsbogen In die Studie eingeschlossen wurden konsekutiv alle Patientinnen der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg, die im Zeitraum vom 01.01.2004 – 31.12.2012 in der Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg ein transfemorales Portsystem erhalten haben und sich weiterhin in kontinuierlicher Behandlung in der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg befanden. Dabei wurden Diagnosen wie zum Beispiel beidseitiges Mammakarzinom, Endometrialkarzinom, sowie Ovarialkarzinom und „anderes“ berücksichtigt. Unter „anderes“ wurden beispielsweise ein einseitiges Mammakarzinom mit Stenosen im Hals-/Schulterbereich, eine Axilladissektion beidseits bzw. suspekte Lymphknoten auf der kontralateralen Seite, eine obere Einflussstauung, vorangegangene Ports im Hals/Schulterbereich bei einseitigem Mammakarzinom oder Schrittmacherimplantation kodiert. Aus den Patientenakten via Soarian wurden die wesentlichen demographischen Daten, die Krankengeschichte, das Operationsdatum und damit die Indikationsstellung für eine Leistenportanlage (Zustand nach Therapie, Zustand nach Thrombose, anderes) erfasst. Unter „anderes“ wurde in dieser Kategorie, ähnlich wie bei der Erfassung der Diagnose, ein einseitiges Mammakarzinom mit Stenosen im Hals-/Schulterbereich, eine Schrittmacherimplantation oder ein in der Vergangenheit vorangegangenes Stripping der Vena saphena magna berücksichtigt. In der Gruppe „Zustand nach Therapie“ wurden Patientinnen zusammengefasst, die bereits eine brusterhaltende Therapie, eine Ablatio und/oder eine vorangegangene Strahlentherapie durchlaufen hatten. Bei den Patientinnen, die aufgrund einer Thrombose einen Leistenport erhalten haben, handelte es sich um Patientinnen, die in der Vergangenheit schon wegen Thrombosen behandelt worden waren oder bei denen im Vorfeld bereits Thrombosen im Bereich der oberen Extremitäten oder im Hals-/Kopfbereich nachgewiesen werden konnten oder das klinische Bild einer Thrombose zeigten. Aus den Akten wurden ebenfalls die frühere Katheterzahl, deren Lokalisation (Vena cephalica, Vena subclavia, Vena jugularis oder Zugang in der Leiste) und die aufgetretenen postoperativen Komplikationen (behandlungsbedürftiges Hämatom, Fehllage, Dislokation, Leckage) entnommen. Ein behandlungsbedürftiges Hämatom wurde definiert als Hämatom, das operativ entfernt werden musste. Der Begriff „Fehllage“ besagt, dass die Portkatheterspitze nicht in der Vena cava inferior auf Höhe des dritten Lendenwirbelkörpers bzw. des Confluens Seite 12 der Beckenvenen lag, sondern beispielsweise in einer Vertebralvene. Patientinnen gaben in diesem Fall stechende Flankenschmerzen im Verlauf der Chemotherapie an. „Dislokation“ hingegen beschrieb einen außerhalb der Porttasche befindlichen gesamten Katheter. Unter „Leckage“ wurden Komplikationen zusammengefasst, bei denen das Chemotherapeutikum bzw. das intravenös verabreichte Medikament durch ein Leck, meist ein Septumdefekt an der Portkammer, in das umliegende subkutane Gewebe ausgetreten war. Aus den Operationsprotokollen wurde die Anästhesieform (Lokalanästhesie, Intubationsnarkose, Larynxmaske), die Zugangsseite, die Einführungsvene (Vena saphena magna, Vena femoralis communis, Seitenast), die Operationsdauer und die Katheterspitzenlage bei Röntgenkontrolle ersehen. Die handschriftlichen Patientenakten der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg gaben Aufschluss über die Verwendung des Ports (Chemotherapie, parenterale Ernährung oder „anderes“), die Anzahl der Punktionen für die Chemotherapie und die Spülungen, sowie die zuletzt beobachtete Funktion des Katheters (sprich die letzte Beobachtung bzgl. der Durchgängigkeit). Ebenso konnten die aufgetretenen Komplikationen, wie zum Beispiel der Infektionsstatus, das Thrombosevorkommen und der Zeitpunkt der Entfernung des Portkatheters daraus erfasst werden. Unter „anderes“ bei der Aufzählung der Verwendungsarten eines Ports wurden in dieser Arbeit die Gabe des Antihormons Herceptin und/oder die Verabreichung von Blutbestandteilen, sprich Erythrozyten- oder Thrombozytenkonzentrate sowie Fresh-Frozen-Plasma zusammengefasst. Im Abgleich mit den Daten aus dem Tumorzentrum der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg wurde das Todesdatum bzw. das zuletzt registrierte Datum, an dem die Patientin am Leben war, in die Studie aufgenommen. Eine weitere zu untersuchende Komponente, die sich aus den Frauenklinikdaten erheben ließ, war das Vorkommen einer Leukopenie im Rahmen der Chemotherapie. Als Leukopenie wurden Leukozytenwerte von unter 4000 Leukozyten pro Mikroliter definiert. In der Beurteilung des Infektionsstatus wurde zwischen „kein Infekt“, „klinischer Infekt“ und „gesichertem Infekt“ unterschieden und das Datum des Auftretens erfasst. Als „klinischer Infekt“ wurde eine Hyperämie, Überwärmung und/oder Schwellung im Bereich des Portkatheters oder der Kapsel, Fieber und/oder Schmerzen im Portbereich klassifiziert. Für den Infekt als „gesichert“ galt ein mikrobieller Bakteriennachweis bei Seite 13 Portexplantation an der Katheterspitze bzw. ein Bakterienwachstum in der Blutkultur nach Portpunktion - gleiches galt für das Thrombosevorkommen. Es wurde zwischen „keine Thrombose“, „klinischer Thrombose“ und „gesicherter Thrombose“ unterschieden. „Gesichert“ galt eine Thrombose, die mit erhöhten D-Dimeren einherging und in der Computer-/ Kernspintomographie oder im Rahmen einer Duplex-Sonographie eindeutig beschrieben wurde. Unter einer „klinischen Thrombose“ wurden an dieser Stelle vom Patienten angegebene Schmerzen und/oder Schwellungen im venösen Abflussgebiet zusammengefasst. Sämtliche oben erwähnten Daten wurden in dem im Anhang befindlichen Bogen zusammengefasst. Die im Studienbogen dokumentierten Daten wurden anschließend mit dem Statistikprogramm SPSS 20.0 in einer deskriptiven Statistik zusammengefasst und ausgewertet. Die Gauß’sche Verteilung von kontinuierlichen Variablen wurde mittels des Kolmogorov-Smirnov Test geprüft. Handelte es sich um eine Gauß’sche Verteilung, wurden diese Variablen mit dem paarweisen T-Test verglichen. Variablen, die nicht der Gauß’schen Verteilung entsprachen, wurden mittels des Mann-Whitney-U Test verglichen. Kategorische Risikofaktoren wurden in absoluten Zahlen und in Prozent angegeben. Um diese auf Signifikanz zu untersuchen, wurde ein Chi-Quadrat Kontingenztest mit Fisher Exakttest durchgeführt. Das Signifikanzniveau wurde auf p < 0,05 für „signifikant“ und auf p < 0,01 für „hoch signifikant“ festgelegt. Die Funktionsrate wurde mittels Kaplan-Maier Methode dargestellt. Seite 14 3 Ergebnisse 3.1 Patientencharakteristik In die retrospektive Studie miteinbezogen wurden 96 Patientinnen der Frauenklinik der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg, die vom 01.01.2004 - 31.12.2012 in der Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg einen transfemoralen Zugang für ein Portsystem erhalten haben. Das Klientel erstreckte sich von einem Alter von 35 Jahren bis zu einem Alter von 86 Jahren. Das Durchschnittsalter betrug 62,2 Jahre (Median: 63 Jahre). Darunter wurde bei 73 (76,0%) Patientinnen beidseitiges Mammakarzinom, bei einer (1%) Patientin Ovarialkarzinom, bei keiner Patientin Endometrialkarzinom und bei 20 (20,9%) Patientinnen „anderes“ (siehe Seite 11) diagnostiziert. Zwei (2,1%) Patientinnen waren sowohl an beidseitigem Mammakarzinom als auch an einem Ovarialkarzinom erkrankt (siehe Abbildung 6). Die Indikation zur Durchführung der Implantation eines Leistenports ergab in der Auswertung nachfolgende Ergebnisse: In 81 Fällen (84,4%) erhielten die Frauen nach einer vorangegangenen Therapie einen Leistenport. Bei 11 (11,5%) Patientinnen waren vorangegangene Thrombosen und bei 4 (4,1%) Patientinnen „anderes“ (siehe Seite 11) der Grund für die Wahl des Implantationsortes in der Leiste. In nachfolgender Tabelle sind die Daten der Patientencharakteristik und der Indikationsstellung zum Leistenport zusammengefasst (siehe Tabelle 1). Seite 15 Abbildung 6: Diagnosen bei den Patientinnen aus der Frauenklinik * „anderes“ siehe Seite 11 Patientenalter Indikation für inguinale Portanlagen 35 – 86 62,2 (Median: 63) absolut n=96 % Vorangeg. Therapie 81 84,4 Vorangeg. Thrombose 11 11,5 anderes * 4 4,1 Gesamt 96 100 Tabelle 1: Patientenalter und Indikationsstellung * „anderes“ siehe Seite 11 Seite 16 3.2 Häufigkeit und Implantationsort eines früheren Katheters Bei allen Patientinnen wurde recherchiert und erfragt, ob bei ihnen im Vorfeld bereits einmal ein Portkathetersystem für diverse Therapiemaßnahmen verwendet wurde. Bei 69 (72,9%) Patientinnen ergab die Krankengeschichte keine frühere Implantation eines Ports. 26 (27,1%) gaben an schon einmal über einen Port therapiert worden zu sein. Ausgehend davon erhielten 22 (22,9%) Patientinnen einen Port, drei (3,2%) Patientinnen zwei Ports und eine Patientin drei Ports. Im Schnitt ergaben sich daraus 1,15 Ports pro Patientin (Minimum ein Port, Maximum drei Ports). Als Lokalisation wurde in jeweils einem Fall die Vena subclavia rechts und die linke Leiste gewählt. Für die Vena cephalica rechts entschieden sich die Operateure acht- (8,3%) und für die Vena cephalica links siebenmal (7,3%). Die Vena subclavia links wurde viermal (4,2%) punktiert. Bei den Frauen, die zwei Ports erhalten haben, wurden die Systeme bei der einen Patientin in die Vena cephalica links und in die Vena subclavia links, bei der anderen Patientin in die Vena subclavia links und die rechte Leiste und bei der dritten Patientin zweimal aufeinanderfolgend in die Vena cephalica rechts implantiert. Die Vena cephalica links, die linke und die rechte Leiste wurden bei der Patientin mit drei Portsystemen als Lokalisation ausgewählt. Bei einer Patientin konnte der Ort des früheren Ports aus den vorliegenden Akten nicht mehr erschlossen werden. Die oben beschriebenen Daten über die früheren Portkatheter sind in nachfolgender Tabelle zusammengefasst (siehe Tabelle 2). Vorangeg. Ports absolut % ein Port 22 22,9 zwei Ports 3 3,2 drei Ports 1 1,0 Gesamt 26 27,1 Tabelle 2: frühere Portkatheter 3.3 Analyse der Operationsdaten Beginnend mit der Anästhesie haben drei (3,2%) Patientinnen der Frauenklinik eine Lokalanästhesie, 26 (27,1%) eine Intubationsnarkose und 60 (62,5%) eine Larynxmaske erhalten. Bei 6 (6,2%) Frauen konnte die Narkoseart nicht mehr nachvollzogen werden. Bezug nehmend auf die Körperseite des Zugangs konnte der Katheter 82mal (85,4%) Seite 17 rechts und 14mal (14,6%) links implantiert werden, wobei hier die Einführung 26mal (27,1%) über die Vena saphena magna, sechsmal (6,2%) über die Vena femoralis communis und 64mal (66,7%) über einen Seitenast derer erfolgte. Hier entschied sich das Operationsteam 28mal (29,2%) für eine Crosse, einmal für einen Seitenast der Vena accessoria media, zweimal (2,1%) für einen Seitenast der Vena epigastrica superficialis und einmal für einen Seitenast der Vena pudenda externa. In 32 (33,3%) Fällen eignete sich ein Seitenast der Vena saphena magna (siehe Tabelle 3). Es erfolgte keine Portimplantation bei Fieber unklarer Genese, systemischen Infektionen oder Zeichen einer lokalen Entzündung der Haut im Bereich des Implantationsgebietes. Im Durchschnitt dauerte die Operation 23,0 ± 7,3 Minuten (Minimum: sechs Minuten, Maximum: 75 Minuten). Unter Röntgenkontrolle wurde die Katheterspitzenlage in 90 (93,8%) Fällen in der Vena cava inferior und in 6 (6,2%) im iliacalen Confluens dokumentiert. Anästhesie absolut % Lokalanästhesie 4 4,2 ITN 26 27,1 LaMa 60 62,5 Unbekannt 6 6,2 Rechts 82 85,4 Links 14 14,6 VSM 26 27,1 VFC 6 6,2 Seitenast 64 66,7 VCI 90 93,8 Iliacaler Confluens 6 6,2 Seite Einführung Katheterspitzenlage Tabelle 3: Anästhesie, Implantationsseite, Einführung, Katheterspitzenlage Seite 18 3.4 Therapie 3.4.1 Häufigkeit der Punktionen für Chemotherapie und Anzahl der Spülungen Im Rahmen der Behandlung erhielten 92 (95,8%) Patientinnen über das Portsystem eine Chemotherapie. Vier (4,2%) Frauen wurden nicht mit einer Chemotherapie über das System behandelt. Auf diese vier Patientinnen wird an späterer Stelle noch einmal eingegangen (siehe 3.4.3 Art der Therapie). Der Median für die Anzahl der Punktionen im Rahmen einer Chemotherapie lag bei 8,0 Punktionen pro Patientin. Hier wurde ein Minimum von einer Punktion für eine Chemotherapie und ein Maximum von 40 Punktionen dokumentiert. Die Patientinnen, die keine Punktion für eine Chemotherapie erhalten haben, wurden aus der Berechnung des Mittelwerts ausgenommen. Bei der Anzahl der Spülungen ergaben sich Werte zwischen einem Minimum von zwei Spülungen und einem Maximum von 113 Spülungen. Somit lag der Median bei 23,5 Spülungen. Bei Patientinnen, die parenteral über den Port ernährt wurden, konnte die Anzahl der Spülungen nicht nachvollzogen werden. Diese und Patientinnen, die verstorben sind, bevor der Port benutzt werden konnte, wurden in dieser Kategorie mit „keiner Spülung“ angegeben und aus der Berechnung des Mittelwerts ausgeschlossen (siehe Abbildung 7 und 8). Abbildung 7: Anzahl der Punktionen für Chemotherapie Seite 19 Abbildung 8: Anzahl der Spülungen 3.4.2 Kumulatives Überleben, Häufigkeit der Portentfernung Am Ende der Datenerhebung konnten 71 (74%) Frauen als „am Leben“ dokumentiert werden. 25 (26%) Patientinnen verstarben im Verlauf der Beobachtungszeit. Im Verlauf der Studie wurde der Port bei 32 (33,3%) Patientinnen explantiert. Unter diesen Krebspatientinnen konnte den Akten der Frauenklinik eine minimale in situ-Zeit von einem Vierteljahr und eine maximale in situ-Zeit von 6,8 Jahren entnommen werden. Die mediane „Tragedauer“ betrug 395 Tage. 64 (66,7%) Frauen tragen das Portsystem am Ende des Erfassungszeitraums noch in situ. Nachfolgende Tabelle (Tabelle 4) soll alle im Punkt 3.4.2 beschriebenen Daten zusammenfassen. Seite 20 absolut n=96 % Leben 71 74,0 Tod 25 26,0 Explantantation 32 33,3 in situ 64 66,7 in situ/Explantantation mediane Tragedauer 395 Tage Tabelle 4: Überlebenszeit und Portentfernung bis zum Ende der Beobachtungszeit 31.12.2012 3.4.3 Art der Therapie, Häufigkeit einer Leukopenie im Rahmen der Chemotherapie Bei der Art der Therapie wurde in drei Sparten unterteilt: Chemotherapie, parenterale Ernährung und „anderes“, sprich Blut/Blutbestandteile oder Herceptin. Dabei erhielten 92 (95,9%) über den Port eine Chemotherapie. Vier Patientinnen (4,1%) wurden parenteral ernährt. 30 (31,3%) Frauen wurde der Antikörper Herceptin bzw. Blut/ Blutbestandteile zusätzlich substituiert. Bezugnehmend auf das Leukopenievorkommen im Rahmen der Chemotherapie konnte bei 46 Patientinnen (47,9%) eine Leukozytenkonzentration von unter 4000 Leukozyten pro Mikroliter dokumentiert werden (siehe Tabelle 5). absolut % Chemotherapie 92 95,9 Parenteral 4 4,1 Leukopenie 46 47,9 Tabelle 5: Therapie und Leukopenievorkommen Seite 21 3.4.4 Häufigkeit der katheterassoziierten Komplikationen Insgesamt konnten sechs (6,3%) katherassoziierte Komplikationen im Rahmen der Studie erfasst werden. Darunter befanden sich eine Dislokation, zwei (2,1%) Leckagen, eine Fehllage und zwei (2,1%) behandlungsbedürftige Hämatome (siehe Tabelle 6). absolut % Dislokation 1 2,0 Leckage 2 2,1 Fehllage 1 1,0 behandlungsbedürftiges Hämatom 2 2,1 Gesamt 6 7,1 Tabelle 6: katheterassoziierte Komplikationen 3.5 Durchgängigkeitsrate, Infektions-, Thrombosehäufigkeit Bei der Überprüfung der Durchgängigkeit des Portkathetersystems am Ende des Follow–up Zeitraums wurde diese in 85 (88,5%) Fällen als positiv und in 11 (11,5%) als negativ zum zuletzt dokumentierten Zeitpunkt in den Akten der Frauenklinik angegeben. Bei der Ausarbeitung der Infektionshäufigkeit zeigte sich 77 (80,2%) mal „kein Infekt“ und 19 (19,8%) mal „Infektion“, wobei davon 11 (11,5%) als „klinisch“ und 8 (8,3%) als „gesichert“ (mikrobieller Bakteriennachweis) zu werten waren (genauere Beschreibung „klinisch“ und „gesichert“ siehe Seite 13). Hinsichtlich des Thrombosevorkommens ergaben sich folgende Werte: Bei 75 (78,1%) Patientinnen wurde im Verlauf keine Thrombose festgestellt oder bemerkt. Insgesamt 21 (21,9%) Frauen erlitten eine Thrombose, wobei auch hier zwischen „klinisch“ und „gesichert“ zu unterscheiden war. Thrombosen mit rein klinischen Symptomen gaben drei (3,2%) der Frauen an. Bei 18 (18,7%) konnte eine Thrombose mittels Kernspin-/Computertomographie oder einer Duplexsonographie gesichert werden (siehe Tabelle 7, Abbildung 9; genauere Beschreibung „klinisch“ und „gesichert“ siehe Seite 13). Außerdem ist zu erwähnen, dass infizierte Portsysteme nicht generell entfernt wurden. Gleiches gilt für das Thrombosevorkommen. Auch hier wurden bei einer diagnostizierten Seite 22 Venen-/Portthrombose die Systeme nicht generell entfernt, sondern bei erhaltener Funktion weiterhin benutzt. absolut % offen 85 88,5 zu 11 11,5 keine 77 80,2 klinisch* 11 11,5 gesichert* 8 8,3 keine 75 78,1 klinisch* 3 3,2 gesichert* 18 18,7 Funktion Infektion Thrombose Tabelle 7: Funktion, Infektions-, Thrombosehäufigkeit * genauere Beschreibung „klinisch“ und „gesichert“ siehe Seite 13 Abbildung 9: Thrombose- und Infektionshäufigkeit Seite 23 4 Diskussion Die hier vorliegende retrospektiv, deskriptiv statistisch angelegte Auswertung mit prospektivem Follow-up sollte die unterschiedlichen Komplikationsvorkommnisse an der gefäßchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg bei Leistenports wiederspiegeln und die in der Literatur bisher nur spärlich bis gar nicht vorhandenen Daten über das derartige Verfahren ergänzen und eventuelle Risikofaktoren bei der Behandlung mit einem Portsystem über die Leiste herausfiltern. Die Aussagekraft einer retrospektiven Untersuchung ist weniger stark als die einer rein prospektiven, allerdings konnte durch die umfangreiche Dokumentation der Frauenklinik und aufgrund der Datenlage seitens der gefäßchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik eine sehr gute Datengrundlage geschaffen werden. Des Weiteren bietet das reine Frauenkollektiv mit ausschließlich gynäkologischen Tumoren in dieser Arbeit ein vergleichsweise homogenes Krankengut mit einer relativ hohen Fallzahl. Ein integraler Bestandteil bei der Behandlung von onkologischen Patienten, die die Applikation von Chemotherapeutika benötigen, ist ein dauerhafter venöser Gefäßzugang. Hierfür eignen sich Portsysteme im Allgemeinen als zentralvenöse Langzeitzugangswege. Im Vergleich zu anderen temporären Zugangswegen gestaltet sich die Verwendung eines Portsystems als schnell-punktierbares System für die Patienten im ambulanten und stationären Bereich venenschonender und komfortabler, da es den Patienten uneingeschränkte Mobilität und eine größere Freiheit in der Gestaltung ihres Alltags ermöglicht und damit die Compliance deutlich erhöht (Kock et al., 1998). Aus oben genannten Gründen ist daher die Implantation eines Portsystems in weiten Teilen zu einem Standardvorgehen in der Therapie onkologischer Patienten, die einen dauerhaften venösen Zugang benötigen, geworden. Vor allem bei Patientinnen mit beidseitigem Mammakarzinom zeigt sich der Zugangsweg über die Leiste als eine sichere Behandlungsoption, da gerade in diesen Fällen die Implantationswege über die obere Thoraxapertur an ihre Grenzen stoßen oder gar kontraindiziert sind. Wie zu Beginn der Diskussion erwähnt, ist eine Stärke der hier vorliegenden Studie das vergleichsweise homogene Krankengut, bestehend aus ausschließlich Frauen mit gynäkologischen Tumoren. Im überwiegenden Anteil der Literatur wird auf ein gemischtgeschlechtliches Patientenklientel mit diversen Tumorerkrankungen zurückgegriffen, was die Vergleichbarkeit erschwert (Barbetakis et al., 2011, Charvat et al., 2006, Narducci et al., 2011). Seite 24 Bei mehr als Dreiviertel der in dieser Arbeit erfassten Patientinnen (76%) wurde die Diagnose eines beidseitigen Mammakarzinoms gestellt, was hingegen in anderen Studien nur selten vorkam. Einzig Chen et al. beschreiben 86 Patientinnen, die an beidseitigem Brustkrebs erkrankt sind (Chen et al., 2008). Sämtliche der in dieser Studie differenzierten Diagnosen „Ovarialkarzinom“, Endometrialkarzinom, „anderes“ oder Kombinationen aus Erkrankungen (Mammakarzinom und Ovarialkarzinom) scheinen anderweitig unter „gynäkologische Indikation“ zusammengefasst zu sein. Ähnlich wie mit der Diagnose verhält es sich auch mit der Indikation für das zu implantierende Portsystem. Es lässt sich nicht ausfindig machen, welche Ereignisse vor der Operation stattgefunden haben - sprich, ob die Patientinnen sich einer vorangegangenen Therapie unterziehen mussten (hier 84,4%) oder in der Vergangenheit eine Thrombose erlitten haben (hier 11,5%). Ebenfalls konnte nicht recherchiert werden, ob die Patientinnen in anderen Studien auf Grund ihrer Krankengeschichte bereits in der Vergangenheit schon einmal ein Portsystem hatten oder nicht. Bei der Aufarbeitung dieser Krankengeschichten ergaben sich im weitaus größten Teil (72,9%) keine Ports in der Vergangenheit. Gemäß dem exakten Test nach Fisher macht es aber im Hinblick auf das Komplikationsvorkommen keinen signifikanten Unterschied, ob Patienten in der Vergangenheit bereits ein Portsystem erhalten haben oder nicht (p = 0,227, n.s.). Auf Grund der bisher in der Literatur nicht näher untersuchten Vorgeschichten bzgl. eines Portsystems, bleibt der in dieser Studie ermittelte Durchschnittswert von 1,15 Ports pro Patientin ohne Vergleichswert. Bezugnehmend auf die Operationsdaten verhielt es sich folgendermaßen: Im Gegensatz zu Studien eine derartige Operation in Lokalanästhesie durchzuführen (Chen et al., 2008, Vescia et al., 2008, Chang et al., 2012), erhielten zusammengefasst 89,6% der Frauen eine Vollnarkose. Nach Rücksprache mit den Operateuren und der hiesigen Anästhesieabteilung wird dies so gehandhabt, weil es sowohl für die Frauen als auch für den Operateur deutlich komfortabler ist und für die Patientinnen zusätzlich eine geringere nervliche Belastung darstellt. Lediglich multimorbide und geschwächte Patientinnen, für die das mit einer Vollnarkose verbundene Risiko zu hoch wäre, oder Frauen, die explizit lediglich eine lokale Betäubung wünschen, erhalten für ihren operativen Porteingriff eine Lokalanästhesie mit oder ohne Sedierung. Auch hier lässt sich mit p = 0,742 kein signifikanter Unterschied bzgl. des Komplikationsvorkommens bei den verschiedenen Anästhesieformen ersehen. Die im Rahmen der Chemotherapie relativ häufig auftretende Leukopenie bei knapp der Hälfte der 96 Patientinnen lässt sich darauf zurückführen, dass 95,8% eine über den Port verabreichte Chemotherapie erhalten haben, was per se in den meisten Fällen zum Seite 25 Abfall der Leukozyten führt. 28,3 % der Patienten mit Leukozytenwerten unter 4000 pro Mikroliter hatten eine Infektion. Genauso viele Frauen erlitten im Verlauf einer Leukopenie auch eine Thrombose. Weder auf das Vorkommen einer Infektion, noch auf das Thromboserisiko hat der Abfall der Leukozyten einen signifikanten Einfluss (p = 0,071 n.s. bei Infektion; p = 0,147 n.s. bei Thrombose). Als postoperative Komplikation eines behandlungsbedürftigen Hämatoms konnten bei Durchsicht der Literatur Werte von 0,3-6% erschlossen werden (Chang et al., 2012, Gonda and Li, 2011, Raad et al., 1994). Somit sind die innerhalb dieser Studie aufgetretenen lediglich 2,1% durchaus akzeptabel, was auch an der großen Erfahrung der diese Operation durchführenden Chirurgen liegt. Beim Vergleich der katheterbedingten Komplikationen, sprich Dislokation (1%), Leckage (2,1%) und Katheterfehllage (1,0%) konnten nur Vergleichswerte für die Leckage (0,2-1%) ausfindig gemacht werden (Vescia et al., 2008, Chang et al., 2012). Sämtliche anderen Komplikationen scheinen in gängiger Literatur unter „Komplikationen gesamt“ zusammengefasst zu sein oder sind bislang nicht näher erschlossen. Einzig die Komplikationen eines Pneumo-/Hämatothorax und des sog. „Pinch-Off-Syndroms“ werden gesondert dargestellt. Mit einer lt. Barbetakis geschilderten Prozentrate von 0,56% für Pneumo-/Hämatothorax ist dies die häufigste intraoperative Komplikation, die bei der Anlage eines Ports über die Leiste verhindert werden kann (Barbetakis et al., 2011, Seiler et al., 2006). Das „Pinch-Off-Syndrom“ wird mit einer Vorkommenswahrscheinlichkeit von 2,5-4,6% beschrieben (Barbetakis et al., 2011, Surov et al., 2011). Diese Komplikation, also das Einklemmen des Portkatheters zwischen Clavicula und erster Rippe, was wiederrum zur Occlusion des Katheters oder gar zum Katheterbruch führen könnte, kann mit einem zentralvenösen Zugang über die Leiste vermieden werden. Um ein ähnliches Hindernis am Leistenband zu vermeiden, implantiert die Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg die Portkammer (wie im Punkt 2.1 beschrieben) nicht im Bereich der Bauchdecke, sondern am ventralen Oberschenkel. Wolosker et al. beschreiben mögliche Komplikationen, die speziell bei einer Implantation im Bereich der Leiste auftreten können (Wolosker et al., 2004). Bis auf zwei behandlungsbedürftige Hämatome wurden weder vaskuläre Läsionen (z.B. Arteria femoralis), noch Verletzungen des Nervus femoralis oder lymphatische Abflussstauungen in dieser Studie beobachtet. Im Verlauf der Beobachtungszeit wurde bei 33,3% der Patientinnen der Port explantiert. Davon waren 53,1% elektiv, 15,6% auf Grund einer Thrombose und 31,3 % in Folge Seite 26 eines Infektes. Es macht daher einen hoch signifikanten Unterschied bzgl. der Explantation (p = 0,001, h.s.), ob die Patientinnen einen Infekt oder eine Thrombose erlitten haben. Die hohe elektive Explantation lässt sich darauf zurückführen, dass die meisten der in vorliegende Studie miteingeschlossenen Patientinnen den Port als Applikationsweg für eine Chemotherapie erhalten haben und damit einen absehbaren Therapiezeitraum aufweisen. Eine mediane in situ-Zeit von 395 Tagen (6-2890 Tage) übersteigt jedoch die in der Literatur angegebenen Zeiten von 247 Tagen (Kock et al., 1998). Das Hauptaugenmerk dieser Arbeit liegt aber auf der Komplikationsrate, im Speziellen auf dem Vorkommen von Thrombosen (Venen- und Portthrombosen) und Infektionen und deren Einflussfaktoren. Seite 27 Zur Häufigkeit des Infektionsvorkommens: Beginnend mit der Ausarbeitung der Infektionshäufigkeit musste eine Rate von 19,8% verzeichnet werden. Nach 12 Monaten lässt sich eine Infektionswahrscheinlichkeit von 17,9 ± 8,43 % berechnen. Das mediane Infektionsvorkommen liegt bei 80 Monaten. Es ist deutlich erkennbar, dass diese Komplikation v.a. in den ersten Monaten postoperativ auftritt. Mehr als die Hälfte der Infektionen trat in einem Zeitintervall von vier Monaten postoperativ auf (siehe Abbildung 10). 50% der Ereignisse [in Monaten] Number at risk Standardabweichung 12 46 4,3% 24 28 4,9% Abbildung 10: Häufigkeit Infektion 36 17 4,9% 48 12 7,1% Seite 28 Kurul et al. beschreiben Infektionsraten von 2,6-9% und definieren diese als häufigste katheterassoziierte Komplikation (Kurul et al., 2002). Weiterhin ergebe sich ein erhöhtes Infektionsrisiko lt. Lebeaux et al. auf Grund von Schwierigkeiten während der Operation, der Häufigkeit mit der eine Behandlung über ein Portsystem läuft, parenteraler Ernährung, eines fortgeschrittenen Tumorleidens mit Metastasen und Patienten jüngeren Alters (Lebeaux et al., 2012, Hanna and Raad, 2001). Im Sinne der Übersichtlichkeit werden die oben stehenden Einflussfaktoren auf das Infektionsvorkommen jedoch im Rahmen der bisherigen Reihenfolge anhand des Erfassungsbogens abgearbeitet. Somit sollte mit der Erörterung bzgl. früherer Portsysteme begonnen werden: Hier ist noch einmal zu erwähnen, dass 27,1 % der onkologischen Patientinnen im Verlauf ihrer Krankengeschichte bereits einen Port hatten. Von diesen Frauen wiederum erlitten 26,9% im Verlauf einen Infekt. Mit p = 0,386 ist hier nicht auf einen signifikanten Einflussfaktor bzgl. des Infektionsvorkommens zu schließen. Die Indikation für das Portsystem stellt ebenfalls keinen signifikanten Einflussfaktor für das Auftreten einer Infektion dar. Es macht keinen Unterschied, ob die Patienten das zentralvenöse Kathetersystem erhalten haben, nachdem sie sich einer Therapie unterzogen hatten oder im Vorfeld bereits eine Thrombose erlitten hatten oder eben die von vorliegender Arbeit als „anders“ betitelte Indikation vorlag (p = 0,868, n.s.). Unter „anders“ versteht sich, wie im Punkt „3.1. Patientencharakteristik“ bereits genauer beschrieben, beispielsweise ein bestehender Schrittmacher auf der Seite, auf der der Port zu implantieren wäre. Ebenfalls scheint Infektionsvorkommen die zu Wahl der haben. Anästhesieform Demnach ist keinen es im Einfluss auf das Hinblick auf das Infektionsvorkommen nicht von signifikanter Bedeutung, ob in Lokalanästhesie oder in Vollnarkose operiert wird (p = 0,742, n.s.). Entgegen einzelner Empfehlungen bei der Implantation die linke Leiste zu bevorzugen (Chen et al., 2008), um bei einer Appendicitis, als häufigste Ursache eines akuten Abdomens, nicht Gefahr zu laufen, dass sich der Port infiziert, wurden 85,4% der Katheter rechts implantiert. Die Wahl der rechten Leiste als Implantationsort erscheint nach Rücksprache mit den hiesigen Operateuren sinnvoller, da der Weg zur Vena cava inferior geradliniger verläuft. Außerdem wird die Vene mit Katheter im Verlauf zur Vena cava inferior auf der rechten Seite nicht von der Arteria iliaca communis überkreuzt und entgeht somit einer chronischen Irritation durch die kreuzende Arterie. In Folge der hier beschriebenen anatomischen Verhältnisse kann die linke Beckenvene theoretisch relativ häufiger anfällig für Thrombosen und Infektionen sein. Seite 29 Bei der Durchsicht der Infektionshäufigkeiten beider Körperseiten konnte oben genannte Empfehlung nicht bestätigt werden. Bei der Implantation über die linke Körperseite traten in 28,5 % Infektionen auf, auf der rechten Seite hingegen 18,3 %. Hier konnte bei der statistischen Auswertung (p = 0,067, n.s.) kein signifikanter Unterschied zwischen dem Auftreten einer Infektion bei der Implantation über die rechte oder die linke Leiste ausgemacht werden. Die in dieser Arbeit ermittelten Werte zeigten sich zwar als statistisch nicht signifikant, dennoch zeichnete sich mit einem Unterschied von knapp zehn Prozent ein Trend hin zu der Wahl der rechten Körperseite als Implantationsort aus. Bei einer nahezu homogenen Kohorte, bei standardisierter Operationstechnik an einem Zentrum für Gefäßchirurgie und einer relativ hohen Fallzahl an immunsupprimierten Patientinnen sollten diese zehn Prozent Differenz zwischen den Infektionshäufigkeiten der rechten und der linken Körperseite durchaus berücksichtigt werden. Damit könnte die oben genannte Empfehlung von Chen et al. in Frage gestellt werden. Nachfolgende Kaplan-Meier Kurve soll dies grafisch darstellen (Abbildung 11). Abbildung 11: Infektionshäufigkeit abhängig von der Zugangsseite Seite 30 Bei der Wahl der Vene, in die der Katheter eingeführt werden soll, ergeben sich ebenfalls keine signifikanten Unterschiede (p = 0,974, n.s.). Für die Einführung in die Vena saphena magna ergab sich ein Infektionsrisiko von 19,2 %, bei der Vena femoralis communis von 16,7 % und bei der Einführung über einen Seitenast von 20,3 %. Chang et al. schildern, dass eine langdauernde Operation das Risiko einer Infektion erhöht (Chang et al., 2013). Bei im Schnitt 23,0 ± 7,3 Minuten dauernden Operationen liegen die Operateure der gefäßchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik aber unter der beschriebenen Operationszeit für Leistenports von 35,1 ± 6,9 Minuten (Chen et al., 2008). Was jedoch festgestellt werden kann, ist, dass bei einer OP-Dauer von über 55 Minuten bei 50 % der Patientinnen eine Infektion auftritt (siehe Abbildung 12). Abbildung 12: Infektionshäufigkeit abhängig von der OP-Dauer Intraoperativ wurden anhand der Datenlage aus den Operationsberichten keine erheblichen Schwierigkeiten während der Implantation verzeichnet. Bezüglich der Häufigkeit mit der Behandlungen über das jeweilige Portsystem verabreicht wurden, konnten keine Vergleichswerte gefunden werden. Ein Durchschnitt von 11,3 (1-40) Punktionen ist aber durchaus realistisch, wenn bedacht wird, dass der Seite 31 weitaus größte Teil der Patienten dieses System als dauerhaften venösen Zugang für eine Chemotherapie implantiert bekommen hat. Die meisten Infektionen traten im Bereich bis zu 15 Punktionen auf. Anhand der statistischen Auswertung in dieser Studie, zeigt sich ein hoch signifikanter Unterschied dahingehend, ob die Patientin selten oder häufig Portpunktionen im Rahmen einer Chemotherapie erhalten hat (p = 0,002, h.s.). Bezug nehmend auf die Anzahl der Spülungen lässt sich hier jedoch kein signifikanter Effekt nachweisen (p = 0,188, n.s.). Da in dieser Studie nur vier Krebspatientinnen über das Portsystem parenteral ernährt wurden und dabei bei zwei eine Infektion auftrat und bei den anderen zwei nicht, kann die Aussage, dass eine parenterale Ernährung die Infektionsrate steigert, ohne Hochrechnung nicht signifikant bestätigt werden. Die Vermutung, dass parenterale Ernährung das Infektionsrisiko steigern könnte, wurde von Seiten der Ärzte der Frauenklinik Erlangen ebenfalls geäußert, da sie vermuten, dass der Glucoseanteil der parenteralen Ernährung einen Nährboden für Bakterien bietet und damit der Infektionsanteil steigen könnte. Gemäß dem exakten Test nach Fisher besteht aber kein signifikanter Unterschied (p = 0,174, n.s.). Dies sollte jedoch an anderer Stelle mit einer höheren Anzahl an Patienten mit parenteraler Ernährung über ein zentralvenöses Portsystem intensiver erörtert werden. Die Aussage hingegen, dass bei einer Gabe von Blutbestandteilen das Infektionsrisiko höher sei (Chang et al., 2013), kann anhand dieser Studie nicht belegt werden. Bei 19,4 % der Patienten, die im Verlauf irgendeine Art von Blutbestandteilen über das System erhalten haben, wurde eine Infektion dokumentiert. Nach dem exakten Test nach Fisher (p = 0,941, n.s.) macht es keinen signifikanten Unterschied, ob Blutbestandteile verabreicht werden oder nicht. Postinfektiös besteht bei 89,5 % der Katheter keine Dysfunktion. Demnach kann sowohl Blut aspiriert werden als auch Kochsalz gespült werden. Der Port ist also durchgängig. Damit stellt die Infektion kein deutliches Risiko für Katheterocclusion dar (p = 0,848, n.s.). Ebenso kam es im Verlauf einer Infektion in keinem Fall zu einer Sepsis oder intensivpflichtigen Behandlungsnotwendigkeit. Ebenfalls konnten keine Rückschlüsse auf eine Septikämie bei vorhandenem ZVK gezogen werden. Demnach ist das Infektionsaufkommen an der Leiste zwar stark erhöht, stellt aber bislang unter adäquater, sofortiger Intervention keine lebensbedrohliche Situation her. Seite 32 Das Argument, dass vor allem bei jüngeren Patienten ein erhöhtes Infektionsrisiko bestehe, wird trotz eines relativ hohen Durchschnittsalters von 63 Jahren in vorliegender Untersuchung bestätigt (Lebeaux et al., 2012). Die Hälfte der dokumentierten Infektionen trat unterhalb des errechneten Durchschnittsalters auf. In nachfolgender Grafik kann zusätzlich erschlossen werden, dass bis zu einem Alter von 78 Jahren bei 50 % der Patientinnen Infektionen auftreten (siehe Abbildung 13). 50% der Ereignisse Abbildung 13: Infektionsrate/Alter Der Fortschritt der Krankheit und der Metastasierungsgrad wurden in dieser Studie nicht näher dokumentiert. Somit liefern auch die aus der Literatur zitierten gängigen Erklärungen keine hinreichenden Argumente für die hohe Infektionsrate beim Leistenport. Zum Vergleich können in der sich im Anhang befindlichen Tabelle die zusammengefassten Daten aus anderen Publikationen eingesehen werden. Ein weiterer großer Thrombosevorkommen. Komplikationsbestandteil ist, wie bereits erwähnt, das Seite 33 Zur Häufigkeit des Thrombosevorkommens: Beginnend mit der Ausarbeitung der Thromboserate, musste hier ein Prozentsatz von 21,9 % verzeichnet werden. Nach 12 Monaten lässt sich eine Thrombosewahrscheinlichkeit von 13,2 ± 7,45 % errechnen. Das mediane Thrombosevorkommen liegt bei 82 Monaten. Es ist jedoch deutlich erkennbar, dass diese Komplikation v.a. in den ersten Monaten postoperativ auftritt. Mehr als die Hälfte der Thrombosen trat in einem Zeitintervall von neun Monaten nach der Operation auf (siehe Abbildung 14). 50% der Ereignisse [in Monaten] Number at risk Standardabweichung 12 50 3,6% 24 28 5,6% 36 18 6,4% Abbildung 14: Häufigkeit Thrombose 48 11 7,2% Seite 34 Ebenfalls auf Kurul et al. zurückgreifend verzeichnet dieser eine Thromboserate von 09,7% (Kurul et al., 2002). Diese Rate, genauso wie die in der vorliegenden Studie, kann eventuell sogar um 50-66% höher sein, da sich katheterassoziierte Thrombosen häufig asymptomatisch zeigen und eine Diagnostik in Form einer Duplexsonografie oder im Zweifel via MRT/CT erst bei bestehendem Verdacht angeordnet wird (Kurul et al., 2002, Kock et al., 1998, Caers et al., 2005). Um die „wahre“ und damit auch vergleichbare Inzidenz zu ermitteln, müssten routinemäßig Duplexsonografien durchgeführt werden. Zu der in dieser Arbeit dokumentierten Thromboserate zählen auch Occlusionen oder minimale Thromben an der Katheterspitze, die vollkommen asymptomatisch waren und nur durch ein Kontroll-MRT bzgl. des Tumorleidens zufällig festgestellt wurden. Dies könnte bis zu einem gewissen Grad das hohe Thrombosevorkommen in dem vorliegenden Datenpool erklären. Häufig ist der Grund einer Explantation bei bestehender Thrombose die Gefahr einer Lungenembolie oder die Vergrößerung des Thrombus (Caers et al., 2005). In dem hier vorliegenden Patientenkollektiv zeigte sich im Verlauf keine Lungenembolie. 30,8 % der Frauen mit Thrombose haben in der Vorgeschichte kein weiteres Portsystem erhalten. Daraus lässt sich errechnen, dass ein bereits in der Vorgeschichte erhaltenes Portsystem keinen Risikofaktor darstellt (p = 0,124, n.s.). Eine in der Vergangenheit erlittene Thrombose, bezugnehmend auf die Indikationsstellung für die Operation hingegen stellt mit einem p-Wert von 0,01 einen hochsignifikanten Risikofaktor dar. Sieben der elf Patientinnen (63,6%) mit Thrombose in der Vergangenheit erlitten im Verlauf ein weiteres thrombembolisches Ereignis im Bezug auf das liegende Portsystem. Ohne signifikanten Einfluss jedoch bleibt, ähnlich wie bei der Analyse bzgl. der Infektion, die Wahl der Anästhesieform (p = 0,726, n.s.). Für das Thrombosevorkommen ist es nicht ausschlaggebend, ob die Frauen eine lokale Betäubung oder eine Vollnarkose erhalten haben. Die Wahl des Zugangsweges auf der rechten oder linken Körperseite wurde im Punkt „Zur Häufigkeit des Infektionsvorkommens“ schon diskutiert. Wie oben bereits beschrieben, verläuft der Weg aus der rechten Leiste zur Vena cava inferior geradliniger und wird nicht von der Beckenarterie überkreuzt. Außerdem enthält die Vena iliaca communis sinistra eine Art Beckenvenensporn - eine intravasale Membran aus Bindegewebe – der das Thromboserisiko ebenfalls erhöhen kann. Die Implantation über die linke Seite soll, nach Rücksprache mit der chirurgischen Fachabteilung, damit eine höhere Gefahr für das Auftreten einer Thrombose bergen. Seite 35 Dies konnte mit Thrombosevorkommen von 21,4 % auf der linken und einem Thrombosevorkommen von 21,9% auf der rechten Seite nicht signifikant bestätigt werden (p = 0,581, n.s.). Bei der Wahl der Vene, in die der Katheter eingeführt werden soll, erlitten 21,9 % bei der Einführung über einen Seitenast eine im Verlauf entstehende Thrombose. Im Gegensatz dazu stehen 15,4 % bei der Einführung in die Vena saphena magna und 50 % bei der Wahl der Vena femoralis communis. Auch hier konnten bei der Literaturdurchsicht keine Vergleichsdaten herangezogen werden. Auf Grund der dargestellten Werte und einer statistischen Auswertung konnte ein hoch signifikanter Unterschied bzgl. der Wahl der Vene erschlossen werden (p = 0,009, h.s.). Onkologische Patienten haben von vornherein ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Thrombose, das durch die Implantation eines Ports noch einmal angehoben wird. Als Gründe hierfür werden die erhöhte venöse Stase, endotheliale Verletzungen und prothrombotische Effekte des Tumorleidens und der Chemotherapie an sich angesehen (Vescia et al., 2008). Diese werden unter dem Begriff paraneoplastisches Syndrom zusammengefasst. Ein weiterer Grund für die hohe Thromboserate sei, wie auch bei der Handhabung der Infektionen, eine langdauernde Implantation (Yeral et al., 2013). Vorangegangene Aussage kann an dieser Stelle jedoch nicht bestätigt werden, da mehr als die Hälfte der Thrombosen unterhalb der medianen Operationszeit von 23,0 ± 7,3 Minuten aufgetreten ist, was wie im Punkt „Infektionen“ bereits erörtert, per se unterhalb der in der Literatur angegebenen Dauer liegt. In der Literatur besteht bislang noch keine klare Aussage darüber, ob eine regelmäßige Spülung mit Heparin und eine Thromboseprophylaxe das Thrombosevorkommen deutlich verringert. Vescia et al. beschreiben in ihrem Review zum einen zwei Studien anhand derer eine routinemäßig durchgeführte Thromboseprophylaxe bei onkologischen Patienten mit zentralvenösem Katheter eindeutig empfohlen wird, zum anderen aber auch die fehlende Evidenz darüber, dieses Vorgehen eindeutig zu unterstützen. Vielmehr kommen sie zu dem Schluss, dass die stärksten Prädiktoren bzgl. des Auftretens einer Thrombose Komorbiditäten und Metastasen seien. Bezugnehmend auf die regelmäßige Spülung des Systems mit Heparin während einer Therapiepause fordern Vescia et al., um die Frage vollständig beantworten zu können, weitere prospektive Studien, da auch hier eine eindeutige Risiko-Nutzen-Abwägung durchaus noch umstritten ist (Vescia et al., 2008). Seite 36 Trotz nicht vollständig bestätigter Evidenz wird in der Universitätsklinik ErlangenNürnberg auf Grund guter Erfahrungswerte die Durchspülung mit Heparin bei einer Therapiepause alle zwei bis drei Monate empfohlen, um das Portsystem durchgängig zu halten und thrombembolischen Komplikationen vorzubeugen. Bei der Durchsicht der Spülungshäufigkeit ergab sich, dass die Mehrzahl der Thrombosen im Zeitraum bis zu 30 Spülungen mit Heparin/Kochsalz auftraten. Anhand einer statistischen Auswertung hat sich in vorliegender Studie gezeigt, dass ein signifikanter Einfluss durch die regelmäßige Spülung auf das Thrombosevorkommen besteht (p = 0,044, s.). Die meisten Thrombosen entstehen bei einer eher geringeren Anzahl für Punktionen für die Chemotherapie. Über 50 % liegen im Bereich bis zu 15 Punktionen. Damit hat auch die Anzahl der Portkammerpunktionen einen signifikanten Einfluss auf die Entstehung einer Thrombose. Im Rahmen dieser Erörterung sollte auch auf den Punkt „Funktion in Verbindung mit Thrombose“ eingegangen werden. Bei 16 der 21 Patientinnen, bei denen eine Thrombose diagnostiziert wurde, war der Katheter im weiteren Verlauf durchgängig. Dennoch hat die Komplikation „Thrombose“ mit einem p-Wert von 0,022 einen signifikanten Einfluss auf die Durchgängigkeit des Portkatheters. Bei vier Patienten mit parenteraler Ernährung und einem Thrombosevorkommen in dieser Gruppe von 25 %, zeigt sich anhand einer Hochrechnung mittels des exakten Tests nach Fisher, dass eine parenterale Ernährung über das Portsystem keinen signifikanten Einfluss auf die Thromboserate hat (p = 0,878, n.s.). Diese Hochrechnung sollte aber, wie im Punkt „ Zur Häufigkeit des Infektionsvorkommens“ geschildert, an anderer Stelle mit einer höheren Fallzahl noch einmal diskutiert werden. 25,8 % der Krebspatientinnen, die eine Blutsubstitution bekommen haben, haben im Verlauf eine Thrombose erlitten. Dies ist ebenfalls nicht signifikant (p = 0,520, n.s.). Die Diskussion abschließend lässt sich sagen, dass eine bereits vorhandene Thrombose keinen deutlichen Einfluss auf die Entstehung einer Infektion hat und umgekehrt. Es besteht demnach keine Koinzidenz zwischen Thrombose und Infektion (p = 0,601, n.s.). Zum Vergleich können auch hier in der sich im Anhang befindlichen Tabelle die zusammengefassten Daten aus anderen Publikationen eingesehen werden. Seite 37 5 Abschließende Bewertung Die Implantation eines Portsystems über die Leiste hat zwar eine sehr hohe Erfolgsrate zu verzeichnen, ist aber dennoch, gerade im Hinblick auf die Thrombose und vor allem die Infektionsvorkommnisse, mit einer erheblichen Komplikationsrate vergesellschaftet. Obwohl Portimplantationen mit ihrer hohen Komplikationsrate an sowohl Infektionen als auch Thrombosen die Morbidität und Mortalität deutlich erhöhen und den Krebspatienten dadurch nochmals signifikant einschränken können, ist dieser dauerhafte venöse Zugang nötig, um eine adäquate Therapie anbieten zu können. Allerdings muss gesagt werden, dass die Begriffe Thrombose und Infekt in der Literatur nicht immer eindeutig definiert sind und es damit zu einer deutlichen Abweichung der Prozentwerte kommen kann. Im Vergleich zu anderen Studien konnte hier ein signifikanter Effekt der Spülung mit Heparin und Kochsalzlösung gerade im Bezug auf das Thrombosevorkommen ermittelt und damit empfohlen werden. Auch die Wahl der Vene zur Einführung des Katheters sollte bei dem in vorliegender Arbeit als hoch signifikant nachgewiesenen Einfluss bedacht werden. Der ebenfalls nachgewiesene Effekt, dass Chemotherapie sowohl das Infektions- als auch das Thrombosevorkommen hoch signifikant steigert, lässt sich, da die meisten Frauen das System eben für jene Therapieoption benötigen, nur schwer beeinflussen. Ein zwar nicht statistisch signifikanter, aber dennoch zu berücksichtigender Unterschied zeigte sich bei der Wahl des Zugangsweges über die rechte oder linke Körperseite. Mit einer Differenz von immerhin zehn Prozent in der Häufigkeit des Auftretens einer Infektion kann die rechte Seite bevorzugt werden. Grund hierfür könnte der geradlinige Verlauf zur Vena cava inferior und die fehlende Überkreuzung des Venenverlaufs durch die Arteria illiaca communis auf der rechten Körperhälfte sein. Insgesamt sollte versucht werden, das Infektionsrisiko durch noch sorgfältigeres und striktes aseptisches Arbeiten mit dem Portsystem in einer mit grundsätzlich mehr Keimen als in der Clavicularegion kontaminierten Körperregion zu minimieren. Ebenfalls sollte bei einer Infektionsrate von knapp 20 Prozent über eine perioperative Antibiotikagabe nachgedacht werden. Um die tatsächliche Thromboserate, die auch asymptomatische Thrombosen mit einbezieht, zu erhalten, sollten prospektive Studien folgen, die im Zuge der in situ-Zeit des Portsystems routinemäßig Duplexsonografien durchführen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Zugangsweg über die Vena subclavia oder die Vena cephalica zwar weltweit etabliert und immer noch als Goldstandard Seite 38 anzusehen ist, dessen Möglichkeiten aber gerade bei einem Patientengut wie dem hier beschriebenen an seine Grenzen zu stoßen scheinen. Der Zugangsweg über die Leiste bietet demnach eine sichere und effiziente Alternative, sollte aber auf Grund der doch hohen Komplikationsraten (19,8% Infektion, 21,9% Thrombose) auch nur oben beschriebenem Patientengut vorbehalten werden. Seite 39 6 Literaturverzeichnis (DKG), D. G. F. G. U. G. D. U. D. D. K. 2012. S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. BARBETAKIS, N., ASTERIOU, C., KLEONTAS, A. & TSILIKAS, C. 2011. Totally implantable central venous access ports. Analysis of 700 cases. J Surg Oncol, 104, 654-6. CAERS, J., FONTAINE, C., VINH-HUNG, V., DE MEY, J., PONNET, G., OOST, C., LAMOTE, J., DE GREVE, J., VAN CAMP, B. & LACOR, P. 2005. Catheter tip position as a risk factor for thrombosis associated with the use of subcutaneous infusion ports. Support Care Cancer, 13, 325-31. CHANG, D. H., BOECKER, J., HELLMICH, M. & KRUG, K. B. 2012. 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Short-term central venous catheter complications in patients with sickle cell disease who undergo apheresis. J Thromb Thrombolysis. Seite 41 7 Abkürzungsverzeichnis Abkürzung Bedeutung A. Arterie bds. beidseits beh. behandlungsbedürftig bzgl. bezüglich bzw. beziehungsweise Ca Karzinom Confl. Confluens et al. und andere Explant. Explantation h.s. hoch signifikant i.E. internationale Einheiten Inf. Infektion ITN Intubationsnarkose kum. kumulativ LA Lokalanästhesie LaMa Larynxmaske lt. laut N Anzahl der Patienten („number at risk“) N. Nerv n.s. nicht signifikant P Signifikanzniveau s. signifikant v.a. vor allem VCI Vena cava inferior VFC Vena femoralis communis vorangeg. vorangegangen V Vena VN Vollnarkose VSM Vena saphena magna wg. wegen Seite 42 8 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Verwendung Portsysteme ........................................................................ 5 Abbildung 2: Hautschnitt Subclaviaport ......................................................................... 8 Abbildung 3: Hautschnitt Leistenport mit Venotomie ..................................................... 9 Abbildung 4: Katheterspitzenlage Höhe LWK 3/4 Vena cava inferior ............................ 9 Abbildung 5: Katheterspitzenlage Vena cava superior ................................................ 10 Abbildung 6: Diagnosen bei den Patientinnen aus der Frauenklinik ............................ 15 Abbildung 7: Anzahl der Punktionen für Chemotherapie ............................................. 18 Abbildung 8: Anzahl der Spülungen ............................................................................ 19 Abbildung 9: Thrombose- und Infektionshäufigkeit...................................................... 22 Abbildung 10: Häufigkeit Infektion ............................................................................... 27 Abbildung 11: Infektionshäufigkeit abhängig von der Zugangsseite ............................ 29 Abbildung 12: Infektionshäufigkeit abhängig von der OP-Dauer ................................. 30 Abbildung 13: Infektionsrate/Alter ............................................................................... 32 Abbildung 14: Häufigkeit Thrombose .......................................................................... 33 Sämtliche in dieser Arbeit dargestellten Abbildungen sind „selbst erstellt“. Seite 43 9 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Patientenalter und Indikationsstellung ........................................................ 15 Tabelle 2: frühere Portkatheter ................................................................................... 16 Tabelle 3: Anästhesie, Implantationsseite, Einführung, Katheterspitzenlage ............... 17 Tabelle 4: Überlebenszeit und Portentfernung bis zum Ende der................................ 20 Tabelle 5: Therapie und Leukopenievorkommen ........................................................ 20 Tabelle 6: katheterassoziierte Komplikationen ............................................................ 21 Tabelle 7: Funktion, Infektions-, Thrombosehäufigkeit ................................................ 22 Sämtliche in dieser Arbeit dargestellten Tabellen sind „selbst erstellt“. Seite 44 Seite 45 Anhang 9.1 Studienbogen 1. Demographische Daten Name Geburtsdatum OP-Datum 1 Mamma Ca bds. Diagnose 2 Endometrial Ca 3 Ovarial CA 4 anderes Frühere Katheter 1 ja 2 nein Anzahl früherer Katheter Lokalisation früherer Katheter 1 V. cephalica 2 V. subclavia 3 V. jugularis 4 Leiste a rechts b links Indikation zum Leistenport 1 Z.n. Thrombose 2 Z.n. Therapie 3 anderes 2. Operationsdaten Anästhesieform 1 Lokalanästhesie 2 Intubationsnarkose 3 Larynxmaske Zugangsweg 1 rechts 2 links Einführung 1 VSM 2 VFC 3 Seitenast 4 Seitenast/anderes OP-Dauer in Stunden Katheterspitzenlage Röntgen-Kontrolle Seite 46 3. Therapie Chemotherapie: Anzahl Chemo-Punktionen Anzahl Spülungen Funktion: Datum OP Datum Funktion (letzte Beobachtung oder Komplikation) Status Funktion 1 offen 2 zu Art der Therapie 1 Chemotherapie 2 parenterale Langzeiternährung 3 Anderes (Substitution von Blut, Blutbestandteilen, Herceptin etc.) 4. Infektion Datum OP Datum Infekt 1 kein Infekt Status 2 Infekt klinisch 3 Infekt gesichert 5. Thrombose Datum OP Datum Thrombose Status Thrombose 1 nein 2 ja, klinisch 3 ja, gesichert 4 Lokalisation/Thrombose (Freitext) Seite 47 6. Überleben Datum OP 1 Patient lebt Status 2 Patient verstorben Datum Leben 7. Katheter-Explantation Datum OP Katheter-Entfernung 1 ja 2 nein Datum der Entfernung 8. Komplikationen Behandlungsbedürftiges Hämatom 1 nein 2 ja Fehllage 1 nein 2 ja Dislokation 1 nein 2 ja Leukopenie während Chemotherapie 1 nein 2 ja 9.2 Andere Publikationsdaten im Vergleich Anzahl ♀/♂ Ø Alter HT/ Pneu Barbetakis Jan.01-Okt.10 700 55 0,5-6% Bertoglio Jan.92-Jan.95 41 56,5 2,10% Caers Okt.93- Okt.98 448 59 0,69% Chang D.H Mai 06- Dez. 10 1532 55,4 0,90% Charvat Jan.03-März 05 100 Chen * Jan.94-Dez.04 86 489♀ 202♂ 25♀ 16♂ 235♀ 202♂ 1127 ♀ 405♂ 36♀ 60♂ 86♀ Goltz May 06-May 09 850 - 52 1348 60,13 1500 506♀ 842♂ 781♀ 719♂ - Hsieh Kock Feb.85-Okt.94 Kurul 1500 2,50 % 51,5 49 - 1728 - 60 Narducci Mai 06-April 07 815 552♀ 263♂ 56,2 *Femoralisports **wird beschrieben Explant wg Inf. Infektio n Thrombos e LA 18% 58,00% 4,10% 4,70% 2,50% 20,83% - LA 8,50% LA 22% 1,30% 1,60% LA 96%, Narkose 4% Jan.94-Dez.13 96 3,90% 4% 241 d 0,20% 202 d 1% 407 d 3,50% 322 d 102(7,5%) 47 2,90% 12,80% 68% 4,80% 3,20% 13 60% 2,6-9% 0-9,7% 47% 4,20% 43,00% 5,30% 16,10% 4,60 % 17♀ 3♂ 96♀ 47,5 2%** 63 - - Ø Tragezei t 224 d 8,46% 3% 178 d 284 d 3-6% 0,23% 366 d 10% LA 20 Leckage 29% 1185 Sept.97-März 03 15-20% 4,40% LA Vescia Hieber/Almasi Komplikation gesamt 1-3% Sept.09-Okt.10 Wolosker* Anästhesie LA 54 Lebeaux Surov Pinch off LA 20% 4,2% LA 89,6% VN 48,80% 31,30% 0,6-27% 12-64% 15% 5% 19,80% 21,9 215 d 1% 395 d Seite 48 Zeit Name Seite 49 10 Danksagung Danken möchte ich vor allem meinem Doktorvater Herrn Professor Dr. med. Werner Lang für die Ermöglichung und die eingehende Durchsicht meiner Arbeit. Für die Zusammenarbeit seitens der Frauenklinik bedanke ich mich bei den Mitarbeitern aus den Archiven und Professor Dr. med. Matthias Beckmann, der die Kooperation mit der Gefäßchirurgie ermöglicht hat. Ein herzliches Dankeschön geht an Karola Kleinle, die mir auch dieses Mal bei sämtlichen Formatierungsproblemen äußerst geduldig zur Seite gestanden ist. Größter Dank gilt meiner Betreuerin Frau Dr. Veronika Almasi-Sperling, die sich immer Zeit für meine Fragen genommen und mich während meiner Arbeit sehr intensiv und geduldig unterstützt und beraten hat. Ohne deine Hilfe und deine Freundschaft, liebe Veronika, wäre die Zeit manchmal ganz schön uferlos gewesen- Danke dafür! Seite 50 11 Lebenslauf
