Thrombozytendiagnostik

Thrombozytendiagnostik
Fortbildungsveranstaltung Klinische Hämotherapie
27. Juni 2010
ICC Berlin
Volker Kiefel
Abt. für Transfusionsmedizin
Univ.-Klinikum Rostock AöR
Störungen der primären Hämostase –
Thrombozyten
●
●
●
qualitative Störungen: Störungen der
Thrombozytenfunktionen
–
erworben
–
angeboren
quantitative Störungen: Thrombozytopenie
–
Thrombozytopoese ↓
–
Verbrauch ↑ oder Abbau ↑
–
pathologische Speicherung („pooling“: TP bei Splenomegalie)
Störungen der Thrombozyten-Endothelinteraktionen
(vWD)
Diagnostische Hinweise auf die
Ursache einer Thrombozytopenie (1/3)
●
●
Lebensalter bei Auftreten/Fortbestehen der
Thrombozytopenie
zeitlicher Zusammenhang des Eintritts einer
Thrombozytopenie mit anderen Ereignissen, auffälliger
zeitlicher Verlauf
–
Beginn der Thrombozytopenie während der Schwangerschaft
–
Beginn nach Medikamenteinnahme
–
Beginn nach Transfusion
–
Beginn wenige Tage nach einem (viralen) Infekt
–
Synchronisierung thrombozytärer Phasen mit weiblichem Zyklus
Diagnostische Hinweise auf die
Ursache einer Thrombozytopenie (2/3)
●
begleitende klinische Symptome
–
Skelettanomalien
–
Symptome, die auf einen Immundefekt hinweisen
–
Hautsymptome (Ekzeme)
–
zerebrale Symptome
–
thromboembolische Ereignisse
–
Splenomegalie
–
Nephropathie
–
Innenohrschwerhörigkeit
–
Hämangiome
Diagnostische Hinweise auf die
Ursache einer Thrombozytopenie (3/3)
●
Laborbefunde
–
morphologische Auffälligkeiten im Blutausstrich
●
Agglutinationsphänomene: Pseudothrombozytopenie,
Satellitismus
●
Makrothrombozyten
●
Einschlußkörperchen in Granulozyten
●
Fragmentozyten
–
Anäme, Laborparameter, die auf eine Hämolyse schließen lassen
–
Autoantikörper, Alloantikörper gegen Thrombozyten
–
Autoantikörper gegen Erythrozyten
–
Laborparameter, die Hinweise auf eine DIC geben
–
Anti PF4/Heparinkomplexe, funktioneller Test auf HIT-Antikörper
–
erhöhte Aktivitäten von Transaminasen (Leberschädigung)
Erniedrigte Thrombozytenzahl im
Zellcounter: Thrombozytopenie?
●
Blutausstrich!
Pseudothrombozytopenie
Thrombozytensatellitismus
„Makrothrombozytopenie“
Größenverteilungskurve,
auffällig, MPV > 6,5-12 fl
Thrombozytenkinetik: Grunddaten
●
●
●
Methode: Injektion einer Probe markierter
Thrombozyten,
Bestimmung von recovery, mean life span MLS,
Thrombozytenzahl
Eliminationscharakteristik linear: Elimination durch
Alterung
„Referenzwerte“
MLS: 7-10 Tage
Initiale Recovery: 60-70% (n. Splx > 85%)
Thrombozytenumsatz: 29..73x109/(lxd) [44]
Rate täglich produzierter T: 1.1..3.4x1011 [2,2]
Fixer Verbrauch: 7x109/l
Thrombozytenkinetik: Grunddaten
●
Eliminationscharakteristik exponentiell: Elimination
durch altersunabhängige Zerstörung: Beispiel, TTP,
Immunthrombozytopenien
Thrombozytenkinetik: Grunddaten
Thrombozytenkinetische Befundmuster
verminderte Thrombozytopoese
beschleuniger Thrombozytenabbau/
-verbrauch
vermehrte Speicherung
Anwendung
●
●
●
Hinweise auf ↓ Thrombopoese
–
Befund einer KM-Biopsie
–
Thrombopoietinspiegel
Hinweise auf ↑ Speicherung
–
Bestimmung der Milzgröße (Sonografie)
–
nicht meßbare Thrombozyteninkremente nach Transfusion
Hinweise ↑↑ Abbau
–
extrem rasches Verschwinden transfundierter Thrombozyten
–
Nachweis thrombozytärer Antikörper
–
Erkrankungen mit bekanntermaßen beschleuniger
Thrombozytenelimination
Thrombozytopenie in der
Schwangerschaft
●
HELLP-Syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count =>
schwangerschaftsassoziierte mikroangiopathische Erkrankung)
●
●
●
●
Autoimmunthrombozytopenie
gestational thrombocytopenia:
schwangerschaftsassoziierte Thrombozytopenie
DIC aufgrund gynäkologischer/geburtshilflicher
Ursachen
sonstige Ursachen
Passive IT des Feten/Neugeborenen
bei AITP der Mutter
DD: schwangerschaftsassoziierte TP (der Mutter): 5%; meist > 70.000/µl, TP
verschwindet nach der Geburt
Lebensalter: Thrombozytopenie bei
Neugeborenen*
Neugeborenen*
Bei 20-35% aller NICU-Patienten kommt es zu einer Thrombozytopenie
NICU (neonatal intensive care unit)-Patitenten
Bakterielle Infektion
small for gest. age, pregnancy induced hypertension
Nerotisierende Enterokolitis
DIC
Pilzinfektion
NAIT
hereditäre Thrombozytopenien
Thrombose
CMV-Infektion
ohne feststellbare Ursache
Thrombozyten < 50x109/l
¶
*Baer et al. Pediatrics 2009;124:e1095
Episoden
mit schwerer TP¶
91/360
78/360
52/360
48/360
27/360
10/360
7/360
6/360
5/360
38/360
Hereditäre Tp
●
●
●
Kongenitale amegakaryozytäre Thrombozytopenie
(CAMT)
Thrombozytopenie mit Radiusaplasie (TAR) Syndrom
Amegakaryozytäre Thrombozytopenie mit radioulnarer
Synostose
●
Fanconi-Anämie
●
Wiskott-Aldrich-Syndrom
●
Thrombozytopenie bei Patienten mit Mutationen der
schweren Kette (NMMHC IIA) des nichtmuskulären
Myosins (MYH9)
Mutationen der schweren
Kette (NMMHC IIA) des MYH9
Selleng und Greinacher, 2008
Befundkonstellation
Hämolyse (Anämie)+Thrombozytopenie
●
●
Direkter Coombstest pos => Evans Syndrom (meist
nachweisbare thromb. AutoAk)
Direkter Coombstest neg, ggf. ZNS-Symptomatik
(z.B.
Bewußtlosigkeit, die nicht auf zerebrale Blutung zurückzuführen ist):
TTP/HUS? (zur Absicherung: Fragmentozyten,
„ADAMTS13-Diagnostik“)
Fragmentozyten: auch bei
geschützte
Inhalte
- chron. Nierenversagen
- mechanische Hämolyse (Herzklappen )
Befundkonstellation: Thrombozytopenie
nach Transfusion
●
●
unmittelbar nach Transfusion von Plasma, reversibel
innerhalb von Tagen => passive alloimmune
Thrombozytopenie
nach Gabe von Erythrozytenkonzentraten (seltener
anderen Blutkomponenten), Intervall 7-10 Tage =>
posttransfusionelle Purpura (PTP)
Passive alloimmune Thrombozytopenie
geschützte
Inhalte
●
●
Sofortiger Abfall der Thrombozytenzahl nach Gabe
von (z.B.) GFP
Ursache: throbozytärer AlloAk (Anti-HPA-5b, -1a) =>
Blutspendedienst informieren
Posttransfusionelle Purpura (PTP)
●
Selten, TR: Thr.-Abfall ca.
7 Tage nach Transfusion,
fast stets weibliche Patienten
betroffen
●
●
(Kroll et al., 1993)
Diagnose: AlloAk gegen
GP IIb/IIIa, meist AntiHPA-1a
Therapie: 2 x 1 g/kg ivIgG
KG an zwei Tagen
Befundkonstellation: Thrombozytopenie
nach Medikamenteinnahme
●
●
●
Heparin (UFH, LMW-Heparin), ggf.
+ thromboembolische Ereignisse, Thrombozytenabfall
auf 50% oder weniger, meist Thrombozyten > 20x10 9/l
=> HIT („häufig“!)
Medikamenteinnahme und Thrombozytenabfall auf
< 10x109/l medikamentinduzierte TP vom Chinidintyp
(selten, schwere Blutungskomplikationen)
Sonderfall: Abciximab
Heparininduzierte Thrombozytopenie
(HIT)*
●
●
Klinisches Syndrom: Abfall der Thrombozytenzahl auf
< 50 innerhalb 5-10 Tagen (nach Erstexposition)
in etwa 50% z.T. schwere thromboembolische
Komplikationen
eine bessere Bezeichnung wäre „heparininduziertes
Thrombozytopenie - Thromboemboliesndrom“
*
Heparininduzierte Thrombozytopenie
(HIT)
●
●
Pathogenese: Antikörper gegen PF4/HeparinKomplexe => Aktivierung von Thrombozyten via FcR
=> Aktivierung der plasmatischen Gerinnung
Häufigkeit (chirurgische Fächer):
–
bis 4% bei UFH
–
0.5% bei LMWH
Nachweis von Antikörpern der HIT
●
(Klinischer Score)
●
Funktionelle Tests
●
C-Serotoninfreisetzungstest (empfindlich)
–
14
–
HIPA (heparininduzierte Plättchenaktivierung)
–
Thrombozytenaggregation (unempfindlich)
„Antigentests“
–
ELISA mit PF4/Heparinkomplexen
–
Partikel-Agglutinationstest
HIT-Score1
Wahrscheinlichkeit für eine HIT
Score
Niedrig
mittelgradig
hoch
0-3
4-5
6-8
Lo et al., JTH 2006;4:759
1
Medikamentinduzierte
Immunthrombozytopenie (MIT)
●
●
●
Akute+schwere Immunthrombozytopenie nach
Einnahme bestimmter Medikamente
Nach Ersteinnahme Thrombozytopenie nach
mindestens 5-7 Tagen, bei Reexposition nach wenigen
Stunden
mögliche Ursache: medikamentabhängige Antikörper
drug-dependent
antibody (ddab)
Prinzip zum
Nachweis =>
MIT – nachgewiesene Medikamente
Medikament
Chinidin
Chinin
Chinin+Chinidin
Trimethoprim-Sulfamethoxazol
Rifampicin
Nomifensin
Paracetamol
Carbamazepin
Diclofenac
Ibuprofen
Ranitidin
Vancomycin
n
18
3
5
6
4
2
1
4
5
3
1
1
Bemerkungen
1 metabolit-spez. Ak: S.
1 metabolit-spez. Ak
1 metabolit-spez. Ak
Thrombozytopenie nach Abciximab
(ReoProR)
●
●
●
●
“humanisiertes” Fab-Fragment, abgeleitet von dem
MoAb 7E3
blockiert Fibrinogen-Bindung an GP IIb/IIIa
Indikation: Vermeidung von thromboembolischen
Komplikationen bei kardiologischen Interventionen
Akute (?Immun-) Thrombozytopenie
–
0,7 % nach 1. Anwendung
–
5 % nach wiederholter Anwendung
Thrombozytopenie i.R. anderer
Grunderkrankungen
●
Sepsis
●
DIC
●
Infektionskrankheiten, z. B.
●
–
Malaria
–
Dengue-Fieber
–
HIV
–
CMV
–
akute virale Infekte
Alkoholabusus: 40-50%
Befundkonstellation: Thrombozytopenie
beim Neugeborenen
●
●
●
Sepsis, konnatale Infektion
(Thrombozytopenie der Mutter, ggf. AITP bekannt bei
der Mutter) => Immunthrombozytopenie des
Neugeborenen
NAIT
Febrile Reaktionen nach
Thrombozytentransfusionen,
Refraktärzustand
●
Refraktärzustand: Mindestens zweimal nach Transfusion von
Thrombozyten unzureichender Anstieg der Thrombozytenzahl
●
Febrile, nichthämolytische Transfusionreaktionen:
mindestens 1 °C Temperaturanstieg innerhalb von 4 Stunden nach
Beginn der Transfusion.
●
Beide Zustände können
–
durch Alloantikörper bedingt sein
–
unabhängig von Antikörpern entstehen
Alloantikörper bei polytransfundierten
Patienten
●
●
●
Probleme:
–
Refraktärzustand gegenüber Thrombozytentransfusionen
–
febrile Transfusionsreaktionen
Alloantikörperspezifitäten:
Anti-HLA I > HPA-5b > HPA-1b > (HPA-5a, -2b, -1)
Bei Thrombozytentransfusion u. Verdacht auf einen
Refraktärzustand:
–
Labor: HLA/HPA-Ak suchen, Ak-Spezifitäten bestimmen
–
wenn Ak+: Apherese-Tks von kompatiblen Spendern, Crossmatch
ITP: Autoimmunthrombozytopenie
●
●
●
●
Definition: durch thrombozytäre Autoantikörper
induzierte Thrombozytopenie
aktuelle Klassifikation nach zeitlichem Ablauf:
–
neu diagnostizierte AITP
–
persistierende AITP
–
chronische AITP
bisherige Klassifikation:
–
akute, meist postinfektiöse AITP (meist Kinder)
–
chronische AITP (alle Lebensalter, w>m)
–
sekundäre AITP (CLL, SLE, AIHA [Evans-Syndrom])
–
zyklische TP
Inzidenz 1:10.000 .. 1:45.000
Komplikationen bei AITP
●
●
Blutungen im Bereich von
Haut, Schleimhäuten
geschützte
Inhalte
Blutungen im Bereich innerer
Organe (Hämaturie, Blutverluste über den
Darm)
●
intrazerebrale Blutungen
(ICH)1
–
Inzidenz (0.2..0.8%)
–
Mortalität 25%
–
kein eindeutiger Zusammenhang
zwischen T/µl und ICH
Psaila et al., Blood 2009,114:4777 (AITP bei Kindern)
geschützte
Inhalte
Diagnose der „idiopathischen“ AITP
●
Diagnose anhand klinischer Kriterien
–
Ausschluß „anderer bekannter Ursachen für TP
●
●
●
–
nicht immunologische Ursachen für beschleunigten
Thrombozytenverbrauch
Splenomegalie
Befunde, die Hinweise auf ↑ Thrombozytenumsatz ergeben:
●
●
●
●
↓Megakaryozytenmasse (Knochenmarkbiopsie)
„Reticulated platelets“ (mit Thiazolorange angefärbte RNAReste in Plättchen)
beschleugter Abbau/Verbrauch von transfundierten
Thrombozyten
KM-Biopsie (n - ↑ Megakaryozytenmasse)
Bestimmung thrombozytärer Antikörper
Nachweis thrombozytärer
Autoantikörper – Strategien
„AITP“
„AITP“
„Alloimmunisierung“
„freie Antikörper“ (Plasma)
autologe Thrombozyten
PAIgG
Techniken zum Nachweis thr. Antikörper
●
●
Antiglobulintests mit intakten Thrombozyten
–
PIFT
–
Agglutinationstechniken mit Partikeln,
die mit Anti-IgG beladen sind
„Direkte Assays“: Ak auf autologen
Plättchen (PAIgG)
●
„Indirekte Assays“: freie Antikörper
●
Glykoproteinspezifische Techniken
–
Immunoblot
–
Immunpräzipitation
–
GP spezifische Enymimmuntests (MAIPA),
Radioimmuntests (immunobead assay)
unter Verwendung monoklonaler Antikörper
Nachweis thrombozytärer Antikörper
●
●
GP-PAIgG (IIb/IIIa, Ib/IX, V)
(Sensitivität 50-60%, Spezifität > 80-90%)
Nachweis freier Autoak
(Sensitivität 20%, Spezifität > 80-90%)
Thrombozytäre Funktionsstörung
●
●
erworbene:
–
z. B. nach Medikamenten
–
im Rahmen anderer Grunderkrankungen
–
durch thrombozytäre Autoantikörper („erworbene Thrombasthenie“)
hereditäre:
–
Thrombasthenie Glanzmann
–
Bernard-Soulier-Syndrom
Thrombozytäre Funktionstests
●
PFA-100, Indikationen/Fragestellungen
–
vWD
–
ASS-Effekte
–
perioperatives Screening primärer Hämostasedefekte
●
(Blutungszeit [Ivy])
●
Thrombozytenaggregometer nach Born
Zusammenfassung
●
●
Störungen der primären Hämostase sehr oft Folge
qualitativer oder quantitativer Störungen der
Thrombozyten
Einordnung von Thrombozytopenien anhand
thrombozytenkinetischer Grundmuster (bei Erwachsenen ergibt
sich daraus Hinweise darauf ob Thrombozytentransfusionen wirksam sein können)
●
Oft geben klinische Begleitumstände entscheidende
Hinweise auf die Ursache einer thrombozytären
Störung
Kontakt:
Prof. Dr. V. Kiefel
Abt. Transfusionsmedizin
Univ.-Klinikum Rostock AöR
Ernst-Heydemann-Str.6
D-18057 Rostock
Tel.: 0381 494 7680
[email protected]
www.tmed.med.uni-rostock.de