Chirurgische Probleme des Schädels bei Hunden und
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Chirurgische Probleme des Schädels bei Hunden und Katzen Daniel Koch, Dr. med. vet. ECVS, Diessenhofen, www.dkoch.ch 1 Kieferfrakturen Einleitung Frakturen im Kopfbereich haben eine gute Heilungstendenz. Die reichlich vorhandene Durchblutung sorgt für eine rasche Versorgung des Wund- resp. Frakturgebietes und damit für eine gute Infektionsprophylaxe und eine schnelle Stabilisierung. Etwas mehr Beachtung muss dem Kieferschluss geschenkt werden. So ist es zwingend notwendig, dass keine Interferenz der Zähne stattfindet. Die Natur regelt das bei ausreichender Stabilität der Fragmentenden selber. Auf der anderen Seite kann eine sehr rigide Fixation eines Kiefers mit Platten nur dann ein gutes Resultat ergeben, wenn wirklich anatomisch perfekt reponiert wurde. Aus diesem Grund haben sich bei Kieferfrakturen einfache Methoden mit Cerclageund Kirschnerdrähten gut behaupten können und sind noch in vielen Fällen Methode der Wahl. Die vorliegenden Ausführungen behandeln die Indikationsgebiete und die Methoden zur Fixierung von Kieferfrakturen. Begleitende Massnahmen wie Fütterungssonden werden vorgestellt. Die meisten Kieferfrakturen ereignen sich bei Katzen, weswegen sie als Beispiel herhalten. Abbildung 1: Anatomie des Unterkiefers Abbildung 2: Anatomie des Oberkiefers Seite 2 Unterkieferfrakturen Der Unterkiefer muss als Ganzes betrachtet werden: es ist ein Rahmen, bestehend aus den zwei Unterkieferästen, verbunden durch die Symphyse, den beiden Temporomandibulargelenken und dem Schädel. Eine einfache Fraktur durch einen der Mandibulaäste muss zum Beispiel nicht zwangsläufig zu einer Osteosynthese führen, vor allem nicht bei kleinen Hunden oder Katzen. So können im Rahmen der Onkochirurgie grösse Stücke einer Mandibula entfernt werden, ohne dass eine Verplattung oder Verdrahtung notwendig wäre. Eine häufige Fraktur geht durch die Symphysis mandibulae. Die Instabilität ist sehr offensichtlich. Hier ist eine Fixation meist notwendig. Die einfache Stabilisierung besteht in einem Cerclagedraht mit Durchmesser von 0.8 mm (Katzen) bis 1.0mm (grössere Hunde) um die beiden Unterkieferäste direkt kaudal der Canini. Zunächst wird eine kleine Inzision im ventralen Kieferbereich gesetzt. Eine rosa Kanüle wird von der Inzision her bis kaudal der Canini geführt und der Draht auf beiden Seite durch die Kanüle geführt. Die Zwirnung erfolgt ventral mit 3-4 Umdrehungen bei geschlossenem Maul. Somit wird eine korrekte Okklusion erreicht (Abbildung 3). Der Draht kann so lang belassen werden, dass er als Drainage dient. Für eine Dauer von 4-6 Wochen bleibt er drin. Abbildung 3: Einfache Cerclageschlinge mit ventraler Zwirnung als Therapie der Symphysenseparation. (Grafik Mathias Haab) Abbildung 4: Cerclagekonstruktion in Zuggurtungsmodus. Die Loops werden auf den innen geführten Draht aufgesteckt und gespannt. (Grafik Mathias Haab) Rostrale Unterkieferfrakturen (und auch Oberkieferfrakturen) mit einem freien Knochenstück können mit einer speziellen Drahtzuggurtung von oral stabilisiert werden. Ein auf der lingualen (resp. palatinalen Seite) geführter Draht ist die Verankerung. Er empfängt mehrere Loops desselben Drahtes, welcher distal (kranial), im Fragment und mesial (kaudal) der Seite 3 Fraktur durch eine Bohrung von aussen nach innen geführt wurde. Nun wird der Draht gespannt und Kunststoff die Loops verzwirnt (Abbildung 4). Die freien Drahtenden können mit oder Technovit® abgedeckt werden, um Verletzungen der Zunge zuvorzukommen. Auch hier ist zu erwarten, dass nach 6-10 Wochen eine ausreichende Stabilität erreicht wurde und der Draht entfernt werden kann. Instabile einfache Frakturen des Corpus und Ramus mandibulae im mittleren Abschnitt können wie oben ausgeführt konservativ oder mit Drahtschlingen oder kleinen Platten fixiert werden. Je eher die Tiere die Zähne in eine normale Okklusion führen können und mit Fressen beginnen, desto eher kann auf eine Osteosynthese verzichtet werde. Falls operativ stabilisiert wird, sollten die durch das Beissen entstehenden Zugkräfte auf der oralen Seite neutralisiert werden. Das heisst, dass Drähte oder Platten nahe der Zähne zu liegen kommen und Vorsicht geboten ist, die Wurzeln nicht zu verletzen (Abbildung 5, Abbildung 6). Der Zugang erfolgt dennoch von ventral, um eine Kontamination uns spätere Infektion durch Keime der Maulflora vorzubeugen. Mehr-Etagen-Frakturen und Trümmerfrakturen des Ramus bei grossen Hunden verlangen nach Verplattungen. Diese werden nach Erhebung des Masseters von ventral auf die Mandibula gebracht und so weit als möglich auf der oralen Seite verschraubt. Eine besondere Herausforderung ist die korrekte relative Position der Kiefer, was mit Intubation und der damit verbundenen Unmöglichkeit zum totalen Kieferschluss recht schwierig ist. Man muss sich überlegen, ob eine transtracheale Intubation sinnvoll ist. Alternativen zur Verplattung sind Fixateur externe. Die Pins können mit Standardbacken und Verbindungsstanden fixiert werden oder mittels in Kunststoffröhren gefülltem Technovit®. Abbildung 5: Cerclagefixation einer einfachen Mandibulafraktur. Man beachte die Führung des Cerclagedrahtes (schräg, zwischen den Zahnwurzeln) und die Position auf der oralen (Zug-) Seite. (Grafik Mathias Haab) Abbildung 6: Plattenosteosynthese einer Mandubulatrümmerfraktur. Die Platte wird möglichst nahe der oralen Seite gesetzt. Verletzungen der Zahnwurzeln sind zu vermeiden. (Grafik Mathias Haab) Seite 4 Eine spezielle Methode zur Abheilung Unterkieferfrakturen ist die temporäre Fixierung am Oberkiefer mittels Cerclagen (Abbildung 7) zwischen den Wurzeln von M1 des Unterkiefers und P4 des Oberkiefers oder mittels Komposit (Abbildung 8) zwischen den Canini. Die Kiefer verharren dann bei leicht geöffnetem Fang für 4-5 Wochen in dieser Position und verheilen rasch. Die Methode eignet sich nur für Katzen und Hunde unter 10 kg Körpergewicht, da die Haltekräfte an den Zähnen resp. des Knochens sonst nicht ausreichen. Die vorsorgliche Einführung einer Fütterungssonde (siehe unten) ist zu überlegen und anzubringen, bevor die Kiefer fixiert werden. Abbildung 7: Interarcade wiring, am besten auf beiden Seiten, die Kiefer sollen so weit geöffnet bleiben, das genügend Futter oral aufgenommen werden kann. (Grafik Mathias Haab) Abbildung 8: Gebrauch von Haftvermittlung und Komposit aus der Zahnheilkunde zur temporären Fixation der Canini. (Grafik Mathias Haab) Oberkieferfrakturen Traumatische Gaumenspalten werden bei Katzen oft beobachtet, wenn sie nach Sturz aus grosser Höhe mit dem Kopf auf dem Boden aufprallen. Gaumenspalten unter 2mm und bei erhaltener Okklusion können vernäht werden. Ist die Spalte breiter und sind die Kieferhälften sehr instabil, empfiehlt es sich, mit einer Zuggurtung das Palatum durum zu reduzieren (Abb. 9). Ein oder zwei Pins werden an geeigneter Stelle zwischen den Prämolaren durch das dünne Palatum getrieben. Bei Katzen ist das Auffinden der richtigen Ebene schwierig und wird da und dort auch die Nasenhöhle penetriert. Ein dünner Cerclagedraht (0.7 bis 1.0) mm wird oral in Figur 8 Form um die kurz abgeschnittenen Pin-Enden geführt und seitlich gezwirnt, bis die Maxilla korrekt adaptiert ist. Auch hier wird die Entfernung der Implantate nach 4-6 Wochen empfohlen. Rostrale seitliche Frakturen des Os maxillare mit Luxationen des Caninus und/oder einigen Incisivi können mit der beim Unterkiefer beschriebenen Cerclage-Loop Methode stabilisiert werden. Andere Frakturen des Os maxillare sind selten Indikationen für eine Chirurgie, weil der Schädel stark knöchern verstrebt ist. Je näher die Fraktur an der Orbita liegt, desto eher Seite 5 kann man an eine Osteosynthese mit einigen kleinen Maxillofazialplatten aus der Humanmedizin denken (Abb. 10). Abbildung 9: Skewer-Pin Technik bei breiten Gaumenspalten. (Grafik Mathias Haab). Abbildung 10: Einsatz von Maxillofazialplatten (Grösse 1.0 bis 2.4mm) zur Fixation von gewissen Frakturen des Oberkiefers und des Schädels Frakturen und Luxationen des Temporomandibulargelenkes Stürze und Autounfälle führen bei Katzen manchmal zu Luxationen des Kiefergelenkes. Es ist nicht ganz einfach, dieses Gelenk auf Röntgenbildern im seitlichen oder dorsoventralen Strahlengang zu entdecken. Manchmal muss man sich gar einer Computertomographie bedienen. Nicht selten sind die Luxationen auch mit Frakturen des Processus articularis des Os temporale oder des Processus condylaris des Os mandibulare vergesellschaftet. Einseitige oder beidseitige Luxationen können mit der Bleistiftmethode reponiert werden. Er wird zwischen zwei Backenzähnen quer ins Gebiss geführt, die Kiefer werden geschlossen und der Bleistift (er muss Kanten haben) wird gedreht, bis die Kiefer einschnappen (Abb. 11). Anschliessend kann man sich überlegen, ob eine Draht- oder Kompositokklusionstechnik oder eine Kieferschlinge (Abb. 12) für einige Wochen Ruhigstellung sorgen soll. Kieferschlingen machen vor allem bei Katzen nur dann Sinn, wenn sie an die Haut angenäht werden, ansonsten sie bald abgestreift werden. Luxationen mit Frakturen ohne Gelenkbeteiligung können wie oben beschrieben reduziert und fixiert werden. Ist jedoch ein Gelenkanteil abgebrochen, so sollte das Fragment entfernt werden. Katzen tolerieren im Übrigen auch eine komplette Entfernung des Temporomandibulargelenkes. Der Zugang ist nicht ganz einfach und führt nahe an wichtigen Gefässen vorbei. Postoperativ muss mittels Physiotherapie der Bewegungsumfang erhalten Seite 6 werden. Bei jungen Katzen ist die fulminante Kallusbildung gefürchtet, weswegen die Entfernung des Gelenkes recht grosszügig erfolgt. Abbildung 11: Bleistiftmethode zur Reduktion einer nach kaudal luxierten Mandibula. Abbildung 12: Kieferschlinge zur temporären Mobilitätsreduktion nach Frakturfixation oder Reduktion des Temporomandibulargelenkes. (Grafik Mathias Haab). Perioperative Versorgung Kieferfrakturen sind wegen ihrer Nähe zum Gehirn mit vielen weiteren Problemen vergesellschaftet. Direkte und indirekte Verletzungen der Gehirnmasse und der Augen verlangen zuerst nach einer korrekten Behandlung mittels abschwellenden Medikamenten, Schmerzmitteln, Infusionen oder einer professionellen Therapie durch einen Ophthalmologen. Frakturen der Zähne sind meist ebenso zu sehen, stellen aber Probleme der zweiten oder dritten Priorität dar. Der Anorexie wird mittels Schmerzmitteln oder Appetitanregern (zB Valium) meist nur unzureichend begegnet. Es ist also zu einer Zwangsfütterung überzugehen. Die einfachste Methode ist die Nasenschlundsonde, durch welche aber nur flüssige Nahrung in geringen Mengen verabreicht werden kann. Sehr sinnvoll ist die Platzierung einer Oesophagus- oder Pharyngostomiesonde, bevor Komplikationen auftreten. Sie wird im Normalfall von Tieren wie auch Kunden gut toleriert und kann den Patienten rasch mit der notwendigen Energie versorgen. Im Gegensatz zur Magensonde kann sie nach beliebiger Zeit entfernt werden. Das Stoma auf der linken Halsseite verschliesst sich innert weniger Tage. Seite 7 2 Fehlstellungen des Gebisses Einführung Die Erblichkeit der Kieferlänge wurde untersucht, ist ein aber so genanntes polygenes Geschehen, so dass Voraussagen auf Grund der Mutter und des Vaters nicht ohne Weiteres möglich sind. An Hand von Untersuchungen an Schweinen darf von einer relativ hohen Erblichkeit der Kieferlänge von 60 bis 80 % ausgegangen werden. Die Kieferlänge und die relative Position von Unter- und Oberkiefer zu einander haben einen bedeutenden Einfluss auf die Anzahl der Zähne und ihre Stellung im Gebiss. Deswegen wurden die Gebissfehlstellungen der Klasse 2 (zu kurzer Unterkiefer, Brachygnathia inferior) und der Klasse 3 (zu kurzer Oberkiefer; Brachygnathia superior) als skelettal bezeichnet. Die Zucht mit betroffenen Tieren führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zur Ausprägung des Merkmals bei den Nachkommen. Unter der Klasse 1 versteht man so genannte dentale Malokklusionen. Darunter fallen Fehlstellungen von Einzelzähnen, fehlerhaft angelegte Zahnkeime oder nicht ausfallende (persistierende) Milchzähne. Man geht heute davon aus, dass die Klasse 1 Fehlstellungen nicht vererblich sind. Das normale Gebiss (normale Okklusion) Die Entwicklung der Zähne beginnt bereits beim 4-5 Wochen alten Embryo. Dabei werden für den Milchzahn und den bleibenden Zahn getrennte Zahnanlagen ausgebildet. Die Milchzähne bilden den Kauapparat der Jungtiere und dienen als Platzhalter für die später durchbrechenden bleibenden Zähne. In der 3.-6. Lebenswoche findet der Zahndurchbruch statt. Hunde besitzen 28 Milchzähne, die später durch 42 bleibende Zähne ersetzt werden. Der Hund hat zwei Zahngenerationen. Die bleibenden Zähne stossen in der Regel gerade unterhalb der Milchzähne, wobei sie deren Wurzel auflösen und am Schluss nur noch die Krone der Milchzähne ausfallen muss. Schneidezähne (Incisivi), Eckzähne (Canini) und vordere Backenzähne (Prämolaren) wechseln regulär. Die hinteren Backenzähne (Molaren) und der erste Prämolar (P1) haben nur eine Generation und stossen als bleibende Zähne. Der Wechsel der Milch- zu den bleibenden Zähnen erfolgt zwischen dem 3. und 7. Lebensmonat. Seite 8 Tabelle 1a: Durchbruchszeiten der Milch- und bleibenden Gebisses beim Hund. Zahntyp Schneidezähne (Incisivi) Fang (Eck) - Zähne (Canini) Prämolare Molare Milchgebiss (kleine Buchstaben) Bleibendes Gebiss (grosse Buchstaben) Zahn i1 i2 i3 c p2 p3 p4 - Zahn I1 I2 I3 C P1 P2 P3 P4 M1 M2 M3 Durchbruchzeit 4-6 Wochen 3-5 Wochen 5-6 Wochen Wechselzeit 3-6 Monate 5-7 Monate 4-6 Monate 5-6 Monate 5-6 Monate 5-6 Monate 4-5 Monate 5-6 Monate 6-7 Monate Tabelle 1b: Zahnformeln des Hundegebisses Für das Zustandekommen einer normalen Okklusion müssen neben den Zähnen auch die Kaumuskulatur und das Kiefergelenk optimal funktionieren sowie die Kiefer korrekt geformt sein. Die wichtigsten Kriterien zur Beurteilung eines normalen Gebisses sind: (1) Scherengebiss: die Oberkieferschneidezähne stehen etwas vor (rostral) der Unterkieferschneidezähne. Die Spitzen der Unterkieferschneidezähne berühren die hintere (palatinale) Seite der Oberkieferschneidzähne (2) Interdigitation der Eckzähne (Canini): Die Krone des Unterkiefercaninus passt genau in den interdentalen Raum zwischen dem dritten Schneidezahn (Incisivus) und Caninus des Oberkiefers, ohne sie zu berühren. Seite 9 (3) Die vorderen Backenzähne (Prämolaren) alternieren mit ihren Opponenten des anderen Kiefers so, dass die Spitzen jeweils in den interdentalen Raum der Antagonisten kommen. Der rostralste Prämolar ist P1 des Unterkiefers. (4) Der vierte Prämolar des Oberkiefers hat den ersten hinteren Backenzahn (Molaren) des Unterkiefers als Antagonisten und seine Spitzen gleiten entlang der äusseren (bukkalen) Seite des ersten Molaren (Oberkiefer ist breiter als Unterkiefer). Abbildung 13: Merkmale des korrekten Kieferschlusses (Okklusion), Legende siehe Text. Grafik: Mathias Haab. Dentale Fehlstellungen (Klasse 1) Bei den dentalen Fehlstellungen sind einzelne Zähne oder Zahngruppen betroffen. Es handelt sich um Einzelzahnfehlstellungen bei korrekt ausgebildeter Kieferlänge. Dabei spielen vor allem Fehlstellungen der Unterkiefereckzähne eine grosse Rolle. Zu steil angelegte Zahnkeime oder Störungen beim Zahnwechsel führen zu einer nach innen verlagerten Spitze des Eckzahnes mit teilweise tiefen, schmerzhaften Einbissen in den Gaumen. Ursache sind häufig persistierende, d.h. während dem Durchbruch der bleibenden Zähne im 6. Lebensmonat nicht ausfallende Milchzähne (Abb. 2). Bleibt der Milchzahn erhalten, kann der neue Zahn nicht die für ihn vorgesehene Position einnehmen. Das gleichzeitige Beobachten des Milchzahnes und seines dazu gehörenden bleibenden Zahnes lässt bereits auf eine Fehlleistung schliessen. Da der bleibende Zahn nicht direkt hinter dem Milchzahn stösst, wird dessen Wurzel nur ungenügend aufgelöst, so dass er nicht ausfallen kann. Durch rechtzeitige Extraktion des Milchzahnes kann die Ausbildung einer derartigen Zahnfehlstellung in vielen Fällen vermieden werden. Ist aber der bleibenden Zahn in einer Seite 10 störenden engen und meist hinteren Position, kann man bei kooperativen Hunden mit dem Daumen den Zahn nach tierärztlicher Anleitung über mehrere Wochen bewegen. Ansonsten wird eine korrektive Schiene angefertigt und platziert, wird er Zahn gekürzt oder in Ausnahmefällen gezogen. Abbildung 14: Zwergspitz, 6 Monate alt, mit persistierenden Milchcanini im Unterkiefer (aussen), welche den bleibenden Zähnen (innen) keine Gelegenheit geben, ihre normale Position einzunehmen. Abbildung 15: persistierende Milchcanini im Oberkiefer. Die Extraktion wird empfohlen, um die dem bleibenden Zahn eine normale Position zu ermöglichen. Die Persistenz der Milchzähne im Oberkiefer hat meist weniger Folgen als im Unterkiefer, weil die Zähne nicht nebeneinander, sondern hintereinander stossen (Abb. 3). Unter Umständen bekommt der Oberkiefercaninus eine zu weit nach vorne (rostral) gerichtete Spitze, wodurch dem Unterkiefercaninus kein Platz bleibt. Auch hier gilt, dass eine rechtzeitige Extraktion den Schaden minimiert. Zudem beugt man parodontalen Erkrankungen vor, weil Zwischenräume für die Anheftung von Plaque wegfallen. Skelettale Fehlstellungen (Klasse 2 und 3) Im Gegensatz zu den dentalen Fehlstellungen liegt ein erbliches Geschehen vor. Deswegen werden solche Malokklusionen häufig schon im Milchgebiss beobachtet. Ober- oder Unterkiefer werden zu kurz ausgebildet. Die Kieferlänge verändert sich während dem Wachstum der Welpen erheblich. Da sich Oberund Unterkiefer als eigenständige Knochen entwickeln, kann es in dieser Zeit gerade bei schnellwüchsigen Rassen zu unbedeutenden Abweichungen Kieferstellung kommen, die sich während des Wachstums ausgleichen. von der normalen Seite 11 Erhebliche Längenunterschiede sind aber bereits Anzeichen für eine angeborene Kieferfehlstellung (Abb. 4). Die Verkürzung des Unterkiefers (Brachygnathia inferior, Klasse 2) macht oft grosse Probleme, da bereits die Milcheckzähne zu weit hinten stehen, vom Oberkiefereckzahn nach innen gedrängt werden und in den Gaumen stechen können. Dies schmerzt nicht nur, sondern kann das Längenwachstum des Unterkiefers weiter bremsen. Die rechtzeitige Extraktion der Unterkiefereckzähne gibt dem Unterkiefer die Chance, ungehindert weiter zu wachsen. Nach dem Wechsel der Zähne ist bei einer erneuten Beurteilung zu entscheiden, ob die allenfalls störenden Zähne mit korrektiven Massnahmen bewegt, gekürzt oder gezogen werden müssen. Hierbei gilt, dass eine Behandlung nur erfolgt, wenn dem Tier Leiden genommen oder erspart werden. Die Behandlung wird im Stammbaum eingetragen und der Besitzer zu einer Sterilisation resp. Kastration verpflichtet. Es kann natürlich nicht sein, dass ein Hund mit einem normal aussehenden, aber korrigierten Gebiss auf Ausstellungen ein schönes Gebiss attestiert bekommt oder gar den Fehler an Nachfahren weitergibt. Abbildung 16: Massive skelettale Fehlstellung des Milchgebisses (Brachygnathia inferior) bei einem 4 Monate alten Hund. Ober- und Unterkiefercanini stehen inkorrekt zueinander. Abbildung 17: Mässige skelettale Fehlstellung (Brachygnathia inferior) bei einem 7 Monate alten Schäferhund. Unterkieferschneidezähne, Eckzähne und Backenzähne stehen zu weit hinten. Die Verkürzung des Oberkiefers (Klasse 3) stellt im Normalfall kein klinisches Problem für den Hund dar, weil die Unterkiefereckzähne weit vorne stehen und die Oberkiefereckzähne wegen des breiteren Kiefers aussen vorbei gehen. Es muss selten korrigierend eingegriffen werden. Dabei gelten die gleichen Richtlinien wie oben beschrieben. Bei einigen Rassen, wie zum Beispiel dem Boxer, ist diese Kieferstellung ein gewolltes Rassemerkmal. Seite 12 Abbildung 18: Verkürzter Oberkiefer bei einem erwachsenen Pudel, umgekehrtes Scherengebiss. Die Unterkiefereckzähne stossen in den Gaumen. Sie werden gekürzt. Abbildung 19: Umgekehrtes Scherengebiss bei einem Briard. Auch die Backenzähne stehen nicht korrekt. Es ist eine skelettale Fehlstellung der Klasse 3 (Brachygnathia superior). Es gibt keine klinischen Probleme. In einigen wenigen Fällen fällt es schwer, eine Fehlstellung in die Klasse 1 (dental) oder 2 (Brachygnathia inferior) vorzunehmen. Dies ist dann der Fall, wenn der Hund mit 6 – 8 Monaten erstmals vorgestellt wird und das hauptsächliche Merkmal ein zu enger Unterkiefer mit in den Gaumen stechenden Unterkiefercanini ist. Eine genaue Untersuchung beim Tierarzt mit der Dokumentation aller für eine normale Okklusion relevanten Punkte (insbesondere Abfolge der Molaren und Prämolaren) sollte aber eine Richtung aufzeigen. Im Zweifelsfall ist von einem Zuchteinsatz abzusehen. Fehlende und überzählige Zähne Zu den Definitionen: Das Fehlen von Zähnen wird auch als Hypodontie bezeichnet. Dabei handelt es sich entweder um eine echte Zahnunterzahl, bei der Zähne nicht ausgebildet sind oder um angelegte, aber nicht durchgebrochene Zähne (falsche Hypodontie). Unter Polyodontie versteht man überzählige Zähne, die weitaus weniger häufig auftreten als fehlende Zahnanlagen. Dabei muss unterschieden werden, ob es sich bei den überzähligen Zähnen um verbliebene Milchzähne (falsche Polyodontie) oder um doppelt angelegte bleibende Zähne handelt. Die echte Hypodontie ist besonders bei kurzköpfigen (brachycephalen) Hunden und Zwergrassen zu beobachten. Beim Hund sind am häufigsten der P1 sowie die letzten Molaren von Ober- und Unterkiefer betroffen. Ob ein Zahn angelegt ist oder nicht kann mit Sicherheit nur mit einer Röntgenaufnahme abgeklärt werden (Abb. 8 und 9). Die Zahnanlagen aller permanenten Zähne können ab dem Alter von 12 Wochen von erfahrenen Radiologen auf dem Röntgenbild identifiziert werden. Wegen der geringen funktionellen Seite 13 Bedeutung wird das Fehlen vom P1 in vielen Rasseclubs toleriert, wobei die Gesamtanzahl der Fehlzähne in der Regel festgeschrieben ist. Hunde, bei denen funktionell bedeutende Zähne nicht ausgebildet sind, sollten von der Zucht ausgeschlossen werden. Das Tolerieren von weniger als 42 Zähnen bedeutet oft, dass sich der Schädel verkürzt hat und Atemprobleme zunehmen. Abbildung 20: Fehlender P3 im Oberkiefer (echte Hypodontie). Foto. Dr. S. Grundmann. Abbildung 21: Röntgenbild des Oberkiefers vom Hund aus Abb. 8. Es ist keine Zahnanlage sichtbar. Röntgen, Foto: Dr. S. Grundmann. Wesentlich seltener kommen Probleme beim Zahndurchbruch vor. Da der Zahn im Röntgenbild nachweisbar ist handelt es sich um eine falsche Hypodontie. Ursachen können zum einen Hindernisse beim Durchbruch wie z.B. Zahnfehlstellungen oder Milchzahnreste sein, in diesem Fall spricht man von impaktierten Zähnen. Ist kein Durchbruchhindernis erkennbar bezeichnet man sie als retinierte Zähne. Den Zähnen kann mit geeigneten chirurgischen oder orthodontischen Massnahmen allenfalls noch der Durchbruch ermöglicht werden. Überzählige Zähne entstehen gelegentlich durch eigenständige Zahnanlagen oder Teilung von Zahnkeimen. Polyodontie wird am häufigsten bei den Schneidezähnen (Abb. 10) und beim P1 beobachtet. Ob es sich tatsächlich um einen zusätzlich angelegten Zahn oder um einen persistierenden Milchzahn handelt, kann manchmal trotz der morphologischen Unterschiede nur mit einem Röntgenbild (Abb. 11) abgesichert werden. Zusätzlich entwickelte Zähne können sich entweder in die Zahnreihe eingliedern oder ausserhalb liegen bleiben. Sollten derartige Zähne die Okklusion behindern oder zu einer Fehlstellung anderer Zähne führen, ist eine sofortige Extraktion zu empfehlen. Auch ein Engstand der Zähne mit sich daraus entwickelnden parodontalen Erkrankungen ist eine Indikation für das Ziehen überzähliger Zähne. Seite 14 Abbildung 22: Echte Polyodontie bei einem Irish Setter. Er hat 8 Oberkieferincisivi. Auch im Unterkiefer gab es zu viele bleibende Zähne. Abbildung 23: Röntgenbild des Oberkiefers. Es handelt es ausschliesslich um permanente Zähne. Abweichungen in der Zahnzahl sind beim Hund häufig zu beobachten. Zur eindeutigen Diagnose ist in der Regel ein Röntgenbild zur Abklärung notwendig. Frühzeitiges Eingreifen bei zu erwartenden Problemen wie Fehlstellungen, Zystenbildungen oder parodontalen Erkrankungen können die Ausbildung von typischen Krankheitsbildern häufig vermeiden. Neben den daraus resultierenden gesundheitlichen Problemen sind wegen möglicher Heredität auch Konsequenzen für die Zucht in Erwägung zu ziehen. Die Nichtanlage von P1 hat eine Vererblichkeit von 41 %. Bei anderen Zähnen und bei der Polyodontie sind keine Zahlen bekannt. Seite 15 3 Neoplasien Einführung Neoplasien des Schädels findet man vorwiegend in der Maulhöhle. Es ist der vierthäufigste Ort (nach Haut und Anhangsdrüsen, Lymphgewebe und Magen-Darmtrakt), rund 6 % aller Tumoren finden sich dort. Bei den Hunden findet man das maligne Melanom, das Plattenepithelkarzinom, das Fibrosarkom und die akanthomatösen Epulis (auch bekannt als Adamantoblastom oder Amelioblastom), bei Katzen vorwiegend das Plattenepithelkarzinom. Sie alle werden, sofern die Malignität nicht sehr rostral liegt, erst spät von den Besitzern entdeckt. Die Tiere speicheln stark, stinken aus dem Maul, fressen schlecht, nehmen ab. Ab und zu wird Blut auf Kauspielzeugen entdeckt. Ihr Verhalten kann zusammenfassend als lokal aggressiv und wenig metastatisch zusammengefasst werden. Es gibt also durchaus berechtigte Hoffnung auf eine gute Tumorkontrolle. Die Ausnahme ist das maligne Melanom, welches eine starke Tendenz zu Metastasierung in die regionalen Lymphknoten und die Lungen aufweist. Zur Diagnostik gehören Röntgenbilder der betroffenen Stelle und der Lungen (Metastasencheck), ein Aspirat der regionalen Lymphknoten (meist Ln. mandibularis) und eine grosszügige Biopsie der Veränderung mit anschliessender histologischer Untersuchung. Weil die Neoplasien oft entzündet und nekrotisch sind, sind Aspirate kaum aussagekräftig. Die Eckpfeiler einer Therapie sind die Chirurgie und die Strahlentherapie. Auch bei radikaler Entfernung von grossen Teilen des Schädels mit 2 cm Sicherheitsabstand zum Tumor ist das kosmetische Resultat oft erfreulich gut und sollte nach Beprechung mit den Besitzern auf jeden Fall erwogen werden. Die Strahlentherapie ist indiziert bei inoperablen Neoplasien und als postoperatives „cleaning up“ bei unklaren Schnitträndern. Epuliden und Plattenepithelkarzinome haben sich sogar als primär responsiv auf Strahlentherapie erwiesen. Hingegen gibt es nur wenige palliativ wirksame Chemotherapeutika. Seite 16 Die wichtigsten malignen Neoplasien des Hundes im Ueberblick Malignes Melanom Plattenepithelkarzinom Fibrosarkom Akanthomatöse Epulis Häufigkeit 30-40% 17-25% 8-25% 5% Mittleres Alter (Jahre) 12 8-10 7-9 8 Geschlecht männlich (?) keine männlich keine Tiergrösse kleine grosse grosse - Lokalisation (häufigste) Gingiva, bukkale und labiale Mukosa Rostrale Mandibula Maxilläre Gingiva und harter Gaumen Rostrale Mandibula Lymphknotenmetastasen Häufig (41-71%) Selten (<40%), tonsillär häufig (> 73%) Manchmal (9-28%) keine Fernmetastasen Häufig (14-92%) Selten (< 36%) Manchmal (0-71%) keine Aussehen Pigmentiert (67%) oder unpigmentiert (33%), ulzeriert Häufig (57%) Rot, blumenkohlartig, ulzeriert Flach, derb, ulzeriert Rot, blumenkohlartig, ulzeriert Häufig (77%) Häufig (60-72%) Häufig (80-100%) Prognose nach Chirurgie Mässig - gut Gut Mässig - gut Hervorragend Lokale Rezidive 0-59% 0-50% 31-60% 0-11% Mittlere Überlebenszeit 5-17 Mo 9-26 Mo 10-12 Mo >24-68 Mo 1-jährige ÜZ 21-35% 57-91% 21-50% 72-100% Prognose nach RT Gut Gut Schlecht - mässig Hervorragend Lokale Rezidive 11-27% 31-42% 32% 8-18% Mittlere Überlebenszeit 4-12 Mo 16-36 Mo 7-26 Mo 37 Mo 1-jährige ÜZ 36-71% 72% 76% >85% Standard of Care Chirurgie und / oder Chirurgie und / oder RT Chirurgie und / oder RT Chirurgie und / oder RT Prognose RT+/- Chemo +/Immunotherapie Mässig - gut Gut - hervorragend Gut Hervorragend Mittlere ÜZ <36 Mo 26-36 Mo 18-26 Mo >64 Mo Todesursache Fernmetastasen Rezidiv oder Fernmetastasen Lokales Rezidiv Selten Tumorbedingt Knochenbeteiligung Seite 17 Die wichtigsten Neoplasien der Katze im Ueberblick Plattenepithelkarzinom Fibrosarkom Häufigkeit 70-80% 13-17% Mittleres Alter (Jahre) 10-12 10 Geschlecht keine keine Tiergrösse - - Lokalisation (häufigste) Zunge, Pharynx, Tonsillen Gingiva Lymphknotenmetastasen <25% Selten Fernmetastasen Selten Selten (<20%) Aussehen Proliferativ, ulzeriert Flach, derb Knochenbeteiligung Häufig Häufig Prognose nach Chirurgie Schlecht - gut Mässig Lokale Rezidive Mittlere Überlebenszeit 45 Tage 1-jährige ÜZ 10% Prognose nach RT Schlecht Schlecht - mässig Chirurgie und / oder RT Prognose Chirurgie und / oder RT +/radiosensitizer Schlecht - mässig Mittlere ÜZ 6-12 Mo Todesursache Rezidiv Lokale Rezidive Mittlere Überlebenszeit 1-jährige ÜZ Standard of Care Abbildung 24: Fibrosarkom bei einem Labrador Retriever Mässig Lokales Rezidiv Abbildung 25: Malignes Melanom, Palatum, Yorkshire Terrier. 12 Jahre Seite 18 Andere orale Tumoren und Wucherungen Osteosarkome werden ab und zu am Schädel angetroffen, meistens an der Mandibula. Im Gegensatz zu den Osteosarkomen am Appendikularskelett ist ihre Langzeitprognose am Axialskelett besser. Nach Mandibulektomie, Bestrahlung und Chemotherapie überleben nach einem Jahr rund 60 % der Hunde. Bei Golden Retrievern werden an der Maxilla Fibrom-artige Tumoren beschrieben, welche nicht eindeutig als Sarkome einzuordnen sind (histologisch low grade, biologisch high grade). Die Gewebeuntersuchung verspricht also einen benigneren Verlauf, als er dann tatsächlich eintritt (Metastasierung). Das multilobuläre Osteochondrosarkom hat unzählige weitere Namen (Chondroma rodens, multilobuläres Osteosarkom, kalzifizierendes aponeurotisches Fibrom usw.). Es ist als benigne einzustufen. Man findet es am Kranium und an der Mandibula. Wegen der geringen Anzahl der Fälle sind schwerlich Langzeitprognosen abzugeben. Man spricht von 60% Metastatsierungsrate und hoher Rezidivrate nach Chirurgie. Das Plattenepithelkarzinom der Tonsillen wird meist in städtischen Gebieten gesehen, was zu Umwelteinflüssen bei den Ursachen führt. Bei der Diagnosestellung kommt man schon zu spät, den die Metastasierung in die Lymphknoten und in die Lunge geht schnell. Trotz beidseitiger Tonsillektomie leben nach einem Jahr nur noch 10 % der Patienten. Die sehr seltenen Zungentumoren sind auch meistens Plattenepithelkarzinome. Weisse Hunde und Katzen (Zungenunterseite) sind besonders betroffen. Myoblastome, Mastzelltumoren und Fibrosarkome findet man auch. Das vordere Drittel der Zunge kann amputiert werden, ohne dass massive Schluckbeschwerden auftreten. Benigne Epuliden sind fibromatös oder ossifizierend, 1-4 cm gross, fest und an Gingiva oder Alveolarknochen fixiert. Sie werden mit dem Skalpell oder mittels Elektrokautern entfernt. Da sie aus dem parodontalen Ligament entstehen, muss für eine definitive Lösung manchmal eine aggressive Strategie gewählt werden. Bestrahlung ist eine alternative Therapiemöglichkeit. Schlussendlich muss hier auch die juvenile virale Papillomatose (Papovavirus) erwähnt werden. Sie verschwindet nach 4-8 Wochen spontan. Die Prognose ist ausgezeichnet. In Seite 19 hartnäckigen Fällen können spezifische Antigene zur Anwendung gelangen. Falls die Läsionen im Oesophagus oder Magen sind, sprechen sie jedoch kaum auf die Behandlung an. Abbildung 26: Plattenepithelkarzinom mit ossärer Beteiligung Abbildung 28: Fibromatöses Epulis Abbildung 27: Selbst radikale Massnahmen wie partielle Mandibulektomie führen kaum zu funktionellen Einschränkungen. Abbildung 29: Virale Papillomatose
