Wirt - congress
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Krippen als Fitnesszentrum für das Immunsystem PD. Dr. med Jan Bonhoeffer Pädiatrische Infektiologie und Vakzinologie Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) Kollegium für Hausarztmedizin (KHM), 22.6.2012, Luzern Das Immunsystem in Perspektive 101 102 103 104 105 106 107 108 109 Grössenordnung Infektion und Immunität Familie Kindergarten Schule Fussballstadion Einwohner Luzern Einwohner Schweiz Einwohner France Einwohner Europa Weltbevölkerung N Infekte pro Jahr N Antigene in Impfungen N Antigene banaler Keime N Antigene komplexer Bakterien Kapazität des Immunsystems Immunität versus Krankheit Fitness Krankheit Patienten Gruppen • Normal, primär gesund • Atopische Diathese • Chronische Grundkrankheit • Immundefizienz Schlüsselkriterien des Normalen • Häufigkeit • Anzahl Organismen pro Phänotyp • Dauer der Immunität • Schweregrad • Symptomstärke (Cave: Fieber!) • Bedrohlichkeit • Therapieansprechen (Cave: Fieber!) • Dauer • länger als natürlicher klinischer Verlauf (2 SD) • anhaltend pathologische Zusatzuntersuchungen • Immunrekonstitution Rezidivierende banale Infekte • Wirt • KiTa, Kindergarten • Atopie • Organismus • Ähnliches klinisches Bild durch hunderte von Viren • Massnahmen • < 12 Infekte/Jahr in einem (!) Jahr: Beruhigung Ein Atemwegsinfekt pro Monat ist bei einem Kleinkind akzeptabel Frage: (1) Stimmt (2) Stimmt nicht (3) Weiss nicht Antworten (1) (2) (3) Häufigkeit von Atemwegsinfektionen bei Kleinkindern Median: 5 Episoden/Jahr Chonmaitree T et al, Clin Infect Dis 2008:43 Je höher das Fieber umso gefährdeter das Kind Frage: (1) Stimmt (2) Stimmt nicht (3) Weiss nicht Antworten (1) (2) (3) Schaden durch Fieber • Keine Studie am Menschen belegt dass Kinder mit hohem Fieber ein schlechteres Outcome der Infektion haben. • Tierversuche: • >41°C respiratorische Alkalose • >42°C könnte Zellen schädigen Fieber macht Fieberkrampf Frage: (1) Stimmt (2) Stimmt nicht (3) Weiss nicht Antworten (1) (2) (3) Ursache des Fieberkrampfes • Ursache letztlich ungeklärt • Antypyretika verhindern Krampfanfall nicht • Fieber und Krampf haben gemeinsame Ursache Wenn das Fieber nicht sinkt ist das ein schlechtes Zeichen Frage: (1) stimmt (2) stimmt nicht (3) weiss nicht Antworten (1) (2) (3) Wann sinkt Fieber? • Wenn der Reiz weg ist • Unter adaequater Antipyrese • • • • • Medikament? Dosis? Applikationsart? Zeit zwischen Applikation und Messung? Fieber sinkt erst ist aber nach 4 Std wieder hoch? Warum Fieber senken? Some hate it hot ! • Tut gut • Kindern • Eltern • Pflegenden • Wichtig für • Patienten mit Herzinsuffizienz • Grenzwertiger Lungenrestfunktion • Grenzwertiger Leberfunktion Fieber Mantra • Nicht das Fieber ist gefährlich, sondern möglicherweise dessen Ursache • Höhe oder Persistenz des Fiebers korreliert nicht mit Schwere der Erkrankung • Fieber senken tut gut – mehr nicht • Klinisch deutliche Besserung des Zustandes, wenn das Fieber sinkt spricht für eher harmlose Ursache. Fieber Warnzeichen • • • • • • • • • Lethargie - wenn Fieber gesenkt Irritabilität - wenn Fieber gesenkt Gräuliche Hautfarbe - wenn Fieber gesenkt Inappetenz - wenn Fieber gesenkt Tachypnoe - wenn Fieber gesenkt Meningismus Petechien Dysurie Schmerzen: Kopf, Bauch, Gelenke Husten und die Dauer Frage: (1) Ab 1 Woche Dauer: Antitussivum geben? (2) Ab 2 Wochen Dauer: Steroide geben? (2) Ab 3 Wochen Dauer: weiter abklären? Antworten (1) (2) (3) Beschwerdedauer: Husten Hay W et al, B J General Pract 2002: 52 Husten Behandlung • • • • • Husten ist keine Krankheit Schleimlösende Mittel helfen nicht Hustensaft generell nicht sinnvoll Wenn, dann Codein oder Dextrometorphan Wirkung nur in ersten 5 Tagen Stärke 12 10 8 Spontan Antitussivum 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tage Rezidivierende GABHS Tonsillitis • Wirt • Mukosa-assoziierte Immunität unklar • Cave Trägertum vs Infektion • Erreger • Keine Resistenz bei GAHBS • Massnahmen • Standard 10 tage Penicillin 3-4x/d • Äquivalent 5 Tage Amoxicillin • „Rezidive“ meist Träger bei viraler Infektion der OLW Periodisches Fieber, Adenopathie, Pharyngitis, Aphthen Aetiologie ? Inzidenz ? Vorkommen sporadisch Alter bei Beginn < 5 Jahre (meist < 2) Dauer der Krankheit Jahre Periodizität 3-4 Wo (2-9) Dauer der Episode 3-6 Tage Pharyngitis in ca. 70% Zervikale Adenopathie in ca. 80% Aphthen in ca. 70% Labor bei Fieber Lc 10-20 G/l, CRP 50-250 mg/l, BSR 30-60mm/h Labor im Intervall normal Therapie supportiv Ibuprofen, Einmaldosis Prednison 1 mg/kg Therapie kurativ Tonsillektomie in 60% der Fälle Prognose gut, Ausheilung spontan, keine Residuen Exakter Rhythmus Rezidivierende Perianale Dermatitis • Wirt • keine Riskofaktoren bekannt • Erreger • GAHBS haben keine Resistenzen • Massnahmen • Standard: Penicillin 100‘000 in 3 ED 10 Tage • Cefuroxim-axetil 20mg/kg in 2 ED 7 Tage Rezidivierende Pneumonie • Wirt • Anatomisch/funktionelle Prädisposition • Fremdkörper • Immundefizienz • Erguss, Cavernen • Erreger • Resistenzen von Pneumokokken, Hämophilus,Moraxella möglich aber fast nie „Grund“ für Rezidiv • Massnahmen • Immunologische Abklärung bei >2/Jahr Rezidivierende HWI • Wirt • Umgebung: Windel • Anatomie: VUR, Urethralklappen, etc • Immundefizienz: HWI ist selten Leitsymptom • Erreger • Proteus (Urolithiasis) • Resistenz von E. coli möglich, aber selten Grund für HWI • Massnahmen • Prophylaxe antibiotisch (Katheterisierung) • ggf. anatomische Rekonstruktion Rezidivierende Meningitis • Wirt • Inflammatorisches „Pseudorezidiv“ nach 1 Woche • Empyem • Immundefizienz • Erreger • Resistenzen von Pneumokokken, Hämophilus, Staph möglich aber fast nie „Grund“ für Rezidiv • Massnahmen • Immunologische Abklärung bei >2 Rezidivierende Parasiteninfestationen • Wirt • Keine Prädisposition • Expositionsanamnese (!!) • Erreger • Läuse, (Flöhe), Scabies, Protozoen, Helminthen • Massnahmen • Erreger spezifische Therapie • Umgebungsabklärung und ggf Therapie Rezidivierende Infektionen durch Viren der Herpesfamilie • Wirt • Immundefizienz • VZV in ersten 6 Lebensmonaten • Erreger • HSV, VZV, EBV • Meist endogene Reaktivierung • Massnahmen • Immunologische Abklärung Abklärung der Immundefizienz • Zusammen mit Infektiologie/Immunologie • Grobstruktur: Ig Quantitativ Qualitativ Ig absolut subklassen Impfantikörper T, B, NK Zellen FACS absolut (%) Komplement CH100/AP50 Mitogen und proliferationstests Red Flags für primäre Immundefekte • Auffällige Familienanamnese / Konsanguinität • > 8 eitrige Otitiden / Jahr • ≥ 2 Pneumonien oder schwere Sinusitiden / Jahr • > 2 Monate antibiotische Therapie ohne Effekt • ≥ 2 invasive Infektionen (Meningitis, Osteomyelitis, septische Arthritis, Empyem, Sepsis) • Gedeihstörung +/- chronischer Diarrhoe • rez. Abszesse (Haut, Parenchymorgane) • Candidainfektion Haut / Schleimhaut > 1. LJ • Impfkomplikationen nach Lebendimpfungen • Disseminierte atypische Mykobakteriosen adopted from Jeffrey Modell Foundation Häufige Ursachen ungewöhnlicher Verläufe • Verschiedene Keime verursachen gleiches Bild • Trägertum als rez. Infektion verkannt • Anatomische Prädisposition • Grunderkrankung • Inadäquate Dosis, Resorption, Dauer von Antibiotika • Dann an primäre Immundefizienz denken Häufigkeitsgipfel Immundefizienz • Schwere, primäre, humorale: 7-12 mo • Schwere, primäre, kombinierte: 0-12 mo • Erworbene: 2-6 Jahre Kinderkrippe • > 6 Jahre selten (ggf. Komplement, CVID)
