2. Chemnitzer Gelenksymposium 27.05.-28.05.2011
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2. Chemnitzer Gelenksymposium 27.05.-28.05.2011 Interdisziplinäres Gelenkmanagement Allgemeinmedizin- Chirurgie/ Orthopädie- Rehabilitative Medizin LB 05/2011 arthromed chemnitz Der „besondere Fall“, der jeden täglich treffen kann! Fallbeispiel bei einem Patienten mit brisanter Differentialdiagnose Darstellung eines nicht alltäglichen Krankheitsverlaufes Lars Barthel (arthromed Chemnitz) LB 05/2011 arthromed chemnitz Patientenvorstellung Geschlecht: Alter: AZ: EZ: LB 05/2011 männlich 22 Jahre sehr gut adipös arthromed chemnitz 1.Anamnese 1.1. Langzeitanamnese •2002 in chirurgischer Behandlung wegen Belastungsschmerzen li. Kniegelenk (Diagnose Morbus Schlatter), •danach rezidivierende gelegentliche Belastungsschmerzen im li. Knie LB 05/2011 arthromed chemnitz • 1.2. aktuelle Anamnese (09-2010): • Seit 3 Monaten bei Belastung wieder ziehende Schmerzen Innenseite li. Kniegelenk, kein Unfall, Beginn plötzlich ! • Initialbehandlung medikamentös durch HA (Diclofenac) mit Linderung, Schmerzzunahme nach absetzen med. Therapie LB 05/2011 arthromed chemnitz • Weiter 1.2. aktuelle Anamnese (09-2010): • Vor 1 Jahr anamnestisch in Behandlung wegen „Schleimbeutelentzündung“ in auswärtigen KH konservativ, damals mit Durchführung MRT (05-2009) LB 05/2011 arthromed chemnitz 2. Befund 2.1. klinischer Befund 09-2010 li. Kniegelenk: •Schwellung (-), Erguss (-), •DS dorsomed. Gelenkspalt, STEINMANN I u. II +, •VSL und Lachman zur Gegenseite (-), Seitenbänder klinisch stabil •Retropatellares Reiben, Zohlen +++, DS med. Patellafacette, Extension/Flexion 0-0-135 (seitengleich) •Thrombosezeichen (-), MDS intakt LB 05/2011 arthromed chemnitz 3. Diagnostik 3.1. Rö. li. Knie in 2 Ebenen 09-2010 und Patella axial: •Mediale Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung retropatellar, Patella zentriert, WIBERG II, sonst knöchern altersgemäß unauffällig LB 05/2011 arthromed chemnitz 3.1. Rö.-Bilder 23.09.2010 a.p. und seitlich LB 05/2011 arthromed chemnitz 3.1. Rö. 23.09.2010 Patella axial LB 05/2011 arthromed chemnitz 3.2. MRT-Befund li. Knie vom 25.05.2010 1,5 Tesla Fremdbefund auswärtige Radiologie „1. Partialläsion LCA ohne komplette Kontinuitätstrennung mit korrespondierendem geringgradigen Knochenmarködem im Condylus femoris lateralis, dorsal gelegen. 2. Es finden sich erhebliche chondroide Degenerationen des med. Meniskusvorderhornes, wobei eine umschriebene Rissbildung nicht erkennbar ist. 3. Chondropathia patellae Grad I, kleine Bakerzyste“ LB 05/2011 arthromed chemnitz 4. Paraklinik/Labordiagnostik präoperativ Unauffällige Werte ! LB 05/2011 arthromed chemnitz 5. Indikationsstellung ASKP li. Knie 1. Persistierende belastungsabhängige Schmerzen Knieinnenseite 2. Klinisch positive Meniskuszeichen und retropatellare Schmerzsymptomatik 3. Diskrepanz zwischen MRT-Befund und klinischem Befund und subjektiver Symptomatik 4. Rezidiv. konservativ behandelte Symptomatik ohne anhaltende Besserung 5. Rö. mit med. GS-Verschmälerung, subchondrale LB 05/2011Sklerosierung retropatellar arthromed chemnitz 5. Indikationsstellung ASKP li. Knie klinische präoperative Diagnosen: 1. deg. med. Meniskusläsion li. 2. Chondropathia patellae sinistra LB 05/2011 arthromed chemnitz II. ASKP li. Kniegelenk 07.10.2010 Intraoperative Diagnosen: 1. Pathologisch fibrosierte Plica mediopatellaris li. (Plicasyndrom) 2. Chondropathie med. Femurcondylus Stadium II li. außerhalb HBZ (Shelfsyndrom) LB 05/2011 arthromed chemnitz II. ASKP li. Kniegelenk 07.10.2010 Therapie: 1. Resektion Plica mediopatellaris 2. Chondroplastik, HF.Versiegelung, Spülung LB 05/2011 arthromed chemnitz Plica und med. FK praeop. LB 05/2011 Plica und med. FK postop. arthromed chemnitz Medialer Meniskus (HH) LB 05/2011 Vorderes Kreuzband arthromed chemnitz III. postoperative Kontrolle 08.10.2010 •Klinisch postoperativ unauffälliger Befund, keine Schwellung, kein Erguss, MDS intakt, keine Thrombosezeichen •Th.: VW, Thromboseprophylaxe, NSAR 3 Tage, MLD, WB durch Hausarzt, Kontrolle in 4 Wochen mit Empfehlung zur Nachbehandlung und Physiotherapie entsprechend OP-Bericht LB 05/2011 arthromed chemnitz IV. Postoperativer Verlauf Kontrolle 4 Wochen postoperativ 11/2010 08.11.2010 Anamnese: Besserung, noch mäßige Beschwerden, bisher 1 Behandlung Krankengymnastik erfolgt LB 05/2011 arthromed chemnitz Kontrolle 4 Wochen postoperativ 11/2010 08.11.2010 Befund: LB 05/2011 Schwellung (-), Erguss (-), Narben reizlos, keine Überwärmung, noch DS med. Zugang und Pes anserinus, 0-0-140, verkürzter Quadrizeps, Meniskuszeichen (-), Bandapparat stabil, Zohlen (-), keine Thrombosezeichen, MDS intakt arthromed chemnitz Kontrolle 4 Wochen postoperativ 11/2010 08.11.2010 Therapie: verordnete KG durchführen, Dehnungsübungen Quadrizeps, Externa, Folgeverordnung KG, Fahrrad/Ergometer, Ko. 01/2011 bis dahin weiter durch Hausarzt LB 05/2011 arthromed chemnitz Kontrolle 3,5 Monate postoperativ/ 4 Monate nach Erstvorstellung 25.01.2011 Anamnese: wieder Schmerzen/ Schmerzverstärkung, über HA deswegen erneut Analgetika/ NSAR, noch laufende KG und US, Schmerzen am inneren Schienbeinkopf mit jetzt bestehender Schwellung ! LB 05/2011 arthromed chemnitz Kontrolle 3,5 Monate postoperativ/ 4 Monate nach Erstvorstellung 25.01.2011 Befund li. Kniegelenk: flache und derbe druckdolente Schwellung am Pes anserinus, kein DS über GS, Rotationsschmerz (-), Meniskuszeichen (-), Bandapparat klin. stabil, keine Überwärmung, 0-0-140 Thrombosezeichen (-), MDS intakt, Erguss (-) LB 05/2011 arthromed chemnitz Kontrolle 3,5 Monate postoperativ/ 4 Monate nach Erstvorstellung 25.01.2011 Indikation zur erneuten Rö.-Diagnostik jetzt bestehende/ neu aufgetretene derbe Schwellung am Pes anserinus erneute Schmerzzunahme nach initialer Besserung Diskrepanz zwischen intraop. Befund und aktuellem klinischen Befund und subj. Beschwerdebild LB 05/2011 arthromed chemnitz Rö. Li. Knie 25.01.2011 a.p. •Inhomogene Auflockerung proximale Tibia/ Tibiakopf •Unscharf begrenzte osteolytische Läsion mit periostaler Reaktion (periostale Spiculae) !, Mischbild Osteolyse und Osteosklerose Weiterführende Diagnostik ! LB 05/2011 arthromed chemnitz Rö. Li. Knie 25.01.2011 seitlich •Inhomogene Auflockerung proximale Tibia/ Tibiakopf •Unscharf begrenzte osteolytische Läsion mit Verdichtungen/ Sklerose •Mischbild Osteolyse und Osteosklerose Weiterführende Diagnostik ! LB 05/2011 arthromed chemnitz Kontrolle 3,5 Monate postoperativ/ 4 Monate nach Erstvorstellung 25.01.2011 Indikation zu weiterführenden Diagnostik ! Unklare ossäre Veränderung der proximalen Tibia mit dringendem Malignitätsverdacht ! MRT-Untersuchung veranlasst (Termin 27.01.2011) LB 05/2011 arthromed chemnitz MRT 27.01.2011 3,0 Tesla mit u. ohne KM LB 05/2011 arthromed chemnitz MRT 27.01.2011 3,0 Tesla mit u. ohne KM LB 05/2011 arthromed chemnitz MRT 27.01.2011 3,0 Tesla mit u. ohne KM LB 05/2011 arthromed chemnitz MRT 27.01.2011 3,0 Tesla mit u. ohne KM LB 05/2011 arthromed chemnitz MRT-Befund 27.01.2011 (3,0 Tesla mit u. ohne KM, Radiologischer Befundbericht) „Großer maligner Knochentumor der proximalen Tibia mehr medial mit extraossärem Weichteilanteil. DD ist an ein Osteosarkom aber auch EwingSarkom (lokalisatorisch eher untypisch) zu denken. Chondromalazie medial und retropatellar (I-II) Veränderungen im Vor-MRT nicht nachweisbar „ (Auswertung Fremd-MRT durch befundenden Radiologen) LB 05/2011 arthromed chemnitz V. Weiterer Verlauf •28.01.2011 Aufklärung Patient und Mutter über Diagnose und weiteres erforderliches Vorgehen und Konsequenzen. •Zeitgleich Terminvereinbarung in einem ausgewiesenem „Sarkomzentrum“ •Stationäre Aufnahme 02.02.2011 (mit staging) LB 05/2011 arthromed chemnitz V. Weiterer Verlauf (stationär) •stationär zunächst 5 Tage mit Inzisionsbiopsie am 03.02.2011 •Dg.: hochmalignes Osteosarkom der proximalen Tibia links (Stadium IIb UICC 2003) (T2 N0 M0 G3) •Histologie: hochmalignes Osteosarkom mit überwiegend osteoblastischer Differenzierung LB 05/2011 arthromed chemnitz V. Weiterer Verlauf (stationär) •Staging: CT-Thorax ohne Metastasennachweis, Szintigraphie ohne Metastasennachweis •Audiometrie und Echokardiographie altersgemäß (erforderlich vor neoadjuvanter Chemotherapie) LB 05/2011 arthromed chemnitz V. Weiterer Verlauf (stationär) •Multimodale Therapie 1. Präoperativ neoadjuvante Chemotherapie bei hoher Inzidenz okkulter Disseminierung; Verbesserung der Lokalkontrolle (Polychemotherapie mit Adriamycin, MTX, Cisplatin, Ifosfamid)Ausmaß des histologischen Tumoransprechens auf präoperative Chemotherapie ist wesentlicher prognostischer Faktor (weniger 10% Resttumor) LB 05/2011 arthromed chemnitz V. Weiterer Verlauf (stationär) •Multimodale Therapie •2. Lokaltherapie- operative Tumorentfernung („weite Resektionsgrenzen“) obligat •OP mit Extremitäten erhaltender Gelenkresektion Anfang 05/2011 und Tumorprothese, derzeit Rehabilitation •Postoperativ weiter Chemotherapie (adjuvant) über mehrere Monate- derzeit geplant bis 09/2011 LB 05/2011 arthromed chemnitz Zusammenfassung •Beachtung und Wertung „abnormer“ Behandlungsverläufe hinsichtlich Symptomatik und Befunden (sind postoperative Symptomatik und die klinischen Verlaufsbefunde dem intraoperativ festgestelltem Schädigungsmuster adäquat !?) •Bei Diskrepanzen differentialdiagnostische Erwägungen und ggf. weiterführende Diagnostik LB 05/2011 arthromed chemnitz Zusammenfassung Algorithmus: •Anamnese (Intensität, Dauer der Beschwerden, akut, schleichend, Analgetika, Unfall, Voruntersuchungen, Medikamente, sonstige Erkrankungen, etc.) •Klinische Untersuchung •Rö.- Diagnostik (bei uns z.B. Kniegelenk in 2 Ebenen und Patelladefile in 30 Grad) •ggf. weiterführend MRT (keine Routine !), CT, Szintigraphie, Labor, etc. LB 05/2011 arthromed chemnitz I. Osteosarkome 1. Definition: seltener meist hochmaligner Tumor mit Inzidenz 2-3/ 1.000.000 pro Jahr !, Prädilektion 2. Lebensdekade (60 %), zweiter Häufigkeitsgipfel jenseits 50. Lebensjahr 2. Charakteristika: hauptsächlich metaphysär gelegen kniegelenksnah 50% (35 % distales Femur, 15 % proximale Tibia, prox. Humerus 15 % LB 05/2011 arthromed chemnitz I. Osteosarkome 2. Charakteristika: maligner Knochentumor aus mesenchymalem Gewebe, Bildung von Osteoid und unreifer Knochensubstanz, heterogener Tumor mit großer Variationsbreite hinsichtlich Morphologie und klinischem Verhalten 3. Metastasierung: hämatogen in Lunge, „skip lesions“ in benachbarte Knochenabschnitte LB 05/2011 arthromed chemnitz I. Osteosarkome 3. Histopathologische Klassifikation: meist anaplastische Tumoren hoher Malignität (highgrade), aber auch differenziert (low-grade) 4. Stadieneinteilung nach UICC, TNM, klinische Stadieneinteilung nach Enneking (über 80 % der Osteosarkome manifest im Stadium II LB 05/2011 arthromed chemnitz I. Osteosarkome 4. Leitsymptome: mediane Dauer der ersten Symptome und Zeichen bis Diagnose 10-15 Wochen • • • • LB 05/2011 meist zunehmende belastungsabhängige Schmerzen der betroffenen Region lokale Schwellung, Bewegungseinschränkung teilweise pathologische Fraktur erstes Symptom Allgemeinsymptome meist fehlend (fortgeschrittene Metastasierung !) arthromed chemnitz I. Osteosarkome 5. Diagnostik: • • • • • • LB 05/2011 Rö. der Primärtumorregion MRT der Primärtumorregion (gesamtes Kompartment ggf. mit KM-Dynamik)-Methode der Wahl Biopsie obligat (offene Inzisionsbiopsie) Rö.-Thorax, CT-Thorax (möglichst Spiral CT) Skelettszintigraphie (3-Phasen, ggf. SPECT) Labor- und apparative Untersuchungen (OP- und arthromed chemnitz Chemotherapiefähigkeit) I. Osteosarkome 6. Therapie: (multidisziplinär, Zentrum!) • LB 05/2011 Notwendig: • Polychemotherapie (neoadjuvant und adjuvant) (Lokalkontrolle, okkulte Disseminierung) • Operation des Primärtumors mit weiten Resektionsgrenzen • Operation eventuell vorhandener Metastasen Obsolet: alleinige OP, alleinige Chemotherapie, vermeidbare intraläsionale Operationarthromed chemnitz I. Osteosarkome 6. Prognose: primäre Metastasierung hat größten Einfluss auf Prognose, ungünstig große Tumoren und Fernmetastasierung, hoher Malignitätsgrad und schlechte Ansprechrate auf Chemotherapie • • • LB 05/2011 5- Jahres-Überlebensrate mit neoadjuvanter Chemotherapie bei 65% (früher ohne bei ca. 20%) Extremitätenerhaltende Therapieverfahren bei ca. 80% bei Rezidiv bzw. Metastasierung Überlebensrate ca. 40% arthromed chemnitz Literatur/ Bilder: •Radiologische Differentialdiagnostik in Orthopädie und Rheumatologie, Thieme Verlag 1995, Burgener Francis, A. •AWMF Leitlinie Osteosarkome, AWMF-Register Nr. 025/005, Klasse S1 Version 12/2010 (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-005.html ) •MRT-Bilder mit freundlicher Genehmigung der Gemeinschaftspraxis für Radiologie, Markersdorfer Str. 124, 09122 Chemnitz •Zertifizierte Fortbildung Maligne Knochentumoren, Teil 2,Das Osteosarkom, J. Schauwecker1, G. Weirich2, R. Gradinger1, H. Rechl1, Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, ORTHOPÄDIE & RHEUMA 3·2006 LB 05/2011 arthromed chemnitz Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! LB 05/2011 arthromed chemnitz
