Die Psychoonkologische Psychotherapie: Zweiter Teil

Schwerpunktthema
Forum Psychotherapeutische Praxis, 5 (2), 72Ð83 ” Hogrefe Verlag, Göttingen 2005
Michael Kusch und Rolf Stecker
Die Psychoonkologische Psychotherapie
Zweiter Teil
Die klinische Anwendung der
Psychoonkologische Psychotherapie
Technische Voraussetzungen der
Psychoonkologischen Psychotherapie
Die Evidenzen für ein professionelles psychoonkologischpsychotherapeutisches Versorgungskonzept zusammenzutragen und in einem psychotherapeutischen Ansatz zu
integrieren, genügt nicht, soll die Versorgung von Krebspatienten auch konzeptgemäß praktiziert werden. Die Sicherstellung, dass das Richtige auch richtig getan wird,
bedarf eines Behandlungsprogramms, in dem die technische und praktische Seite der Psychoonkologischen Psychotherapie dargelegt wird. Hierbei ist auf national wie international anerkannte Standards Bezug zu nehmen (vgl.
Kasten I), die in eine klinisch praktikable Versorgungsablauforganisation einzubinden sind (Kusch & Höhl, 2004).
Die Grundlagen der Durchführung einer Psychoonkologischen Psychotherapie in „fachlich gebotener Qualität“
sind die Diagnostik, Indikation, Intervention und Evaluation.
앫 Distress should be recognized, monitored, documented, and treated promptly at all stages of disease.
앫 All patients should be screened for distress at
their initial visit, at appropriate intervals, and as
clinically indicated especially with changes in disease status (i. e. remission, recurrence, progression).
앫 Screening should identify the level and nature of
the distress.
앫 Distress should be assessed and managed according to clinical practice guidelines.
Kasten I. National Comprehensive Cancer Network: Standards of
Care for Distress Management (Auszug aus: NCCN, 2003, DIS-3).
Die technischen Voraussetzungen der Durchführung
der Psychoonkologischen Psychotherapie beziehen sich
auf die psychotherapeutischen Maßnahmen der Diagnostik, Indikation, Intervention und Evaluation, die praxisrelevanten Voraussetzungen auf die Klärung der intersektoralen und interprofessionellen Zusammenarbeit, die in
Leitlinien und Behandlungspfaden festgehalten wird, sowie die Dokumentation und Qualitätssicherung.
DOI: 10.1026/1860-7357.5.2.72
Diagnostik: Diagnostische Untersuchungen werden
in der Psychoonkologie zunehmend als zentral für eine
erfolgversprechende und angemessene psychologische
Intervention angesehen (Cull et al., 1995; IOM, 2004;
NBCC/NCCI, 2003; NCCI, 2003; Mesters et al., 2001;
Wen & Gustafson, 2004). Diagnostische Entscheidungen
zu Beginn, während und am Ende der Psychoonkologischen Psychotherapie erfolgen in Anlehnung an die
„Therapiebezogene Diagnostik“ nach Wittchen (1999).
Bei der therapiebezogenen Diagnostik handelt es sich um
„diejenigen Untersuchungsmaßnahmen und Entscheidungsprozesse, die vor und im Verlauf der Therapie zur
selektiven bzw. adaptiven Indikation sowie auch zur
Messung von Veränderungen und Therapieerfolg eingesetzt werden“ (Wittchen, 1999; S. 233).
Zu Beginn einer Krebserkrankung und der Psychoonkologischen Psychotherapie werden diagnostische
Strategien für die Zwecke der selektiven Indikation herangezogen. In der Psychoonkologie liegen hierbei bereits
ausdifferenzierte Empfehlungen zur Strategie und zu
den einzusetzenden diagnostischen Methoden vor (vgl.
Kusch, 2002, 2004b; Kusch et al., 1996; 2002a, 2004;
Love, 2004; NBCC/NCCI, 2003; NCCN, 2003; UAG,
2004).
Zur selektiven Diagnostik auf der Markroebene (vgl.
Wittchen, 1999) erhalten in einer sequenziellen Strategie
alle konsekutiv aufgenommenen Patienten einer Klinik
oder ärztlichen Praxis ein validiertes psychometrisches
Screeningverfahren einschließlich einer Problem- oder
Checkliste. Patienten, die im Screeningverfahren über
einem kritischen Wert liegen, werden daraufhin einem
Psychotherapeuten vorgestellt. Patienten unterhalb des
Wertes werden je nach Ergebnissen der Problem- oder
Checkliste, zu anderen psychoonkologischen Fachkräften
überwiesen. Diese Screeningsstrategie ist auch dann angezeigt, wenn Patienten erst im Verlauf ihrer Krebserkrankung und -therapie emotionale Belastungen aufweisen und psychotherapeutische Hilfe angezeigt ist.
Für das Eingangsscreening können verschiedene Verfahren eingesetzt werden (Love, 2004). Im deutschen
Sprachraum empfiehlt sich der Einsatz der Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS; Herrmann et al.,
1995), die ein in der Psychoonkologie breite Verwendung
findendes, gut validiertes Screeningverfahren mit hinreichender Sensitivität und Spezifität ist (Kusch, 2004b).
Mit einem Schwellenwert von über 14 können mit der
HADS die wichtigsten psychischen Störungen (Angst
und Depression) zufriedenstellend gut erfasst werden.
Zudem werden bei diesem Wert auch Krebspatienten
erfasst, bei denen wahrscheinlich keine psychischen
Störungen, jedoch hohe emotionale Belastungszustände
(einschließlich Anpassungsstörungen) vorliegen (Love,
2004). Bei diesen Krebspatienten liegt eine allgemeine
Indikation zur Psychoonkologischen Psychotherapie
vor. Werden diese Krebspatienten einem Psychotherapeuten vorstellig, so muss dieser eine psychoonkologische
Anamnese durchführen, wobei er anhand des Krankheitsbewältigungsmodells (vgl. Abb. 1, 5, 6, Forum Psychotherapeutische Praxis 1.2005, Seite 22 und 25) die situativen und persönlichen Bedingungen des Patienten tiefergehend analysieren und eine differentielle Indikationsstellung auf Mikrobenene (Wittchen, 1999) durchführen
kann.
Die selektive Diagnostik erfolgt auf Basis des Krankheitsbewältigungsmodells. Hier lassen sich drei psychosoziale Risikogruppen unterscheiden (vgl. Abb. 8 und
Kasten II). Dabei ist es zumeist so, dass Patienten der
Risikogruppe I dem Psychotherapeuten nicht vorgestellt
werden. Patienten, die aufgrund des Eingangsscreenings
vorstellig werden, können nach der psychoonkologischen
Anamnese durchaus auch der Risikogruppe II zugeordnet
und nicht psychotherapeutisch behandelt werden. Lediglich bei Patienten der Risikogruppe III ist eine Psychoonkologische Psychotherapie angezeigt1.
앫 Risikogruppe I:
Zustand bei Krebserkrankung ohne zusätzliche
Belastung: Weder das psychische Befinden des
Patienten noch sein soziales Umfeld weisen behandlungsbedürftige psychoonkologische Probleme auf. Es liegen ausreichende Kompetenzen
der Krankheitsbewältigung vor. Die zu erwartenden körperlichen, psychischen und/oder sozialen
Belastungen in Folge des körperlichen Allge-
73
meinbefindens des Patienten, der Krebstherapie
und Krebserkrankung begründen keine präventiven psychoonkologische Maßnahmen. Die Belastungen in Folge der Krebserkrankung und Krebstherapie können durchaus nicht unerheblich sein.
앫 Risikogruppe II:
Zustand bei Krebserkrankung mit zusätzlichen
emotionalen oder psychosozialen Belastungen
(Copingproblematik, familiäre Probleme, Complianceprobleme): Das psychische Befinden des
Patienten kann beeinträchtigt sein. Die Kompetenzen der Krankheitsbewältigung des Patienten
sind eingeschränkt. Die zu erwartenden körperlichen, psychischen und/oder sozialen Belastungen
in Folge des körperlichen Allgemeinbefindens
des Patienten, der Krebstherapie und Krebserkrankung begründen präventive psychoonkologische Maßnahmen. Die Belastungen in Folge der
Krebserkrankung und Krebstherapie sind nicht
unerheblich. Im sozialen Umfeld Ð familiäres,
berufliches und/oder Krankenhausumfeld Ð des
Patienten liegen behandlungsbedürftige psychoonkologische Probleme vor.
앫 Risikogruppe III:
Zustand bei Krebserkrankung mit zusätzlichen
klinisch relevanten Belastungen oder psychischen
Störungen (Angst, Depression, akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörung): Das psychische
Befinden des Patienten ist gestört. Die Kompetenzen der Krankheitsbewältigung des Patienten sind
deutlich eingeschränkt. Die zu erwartenden körperlichen, psychischen und/oder sozialen Belastungen in Folge des körperlichen Allgemeinbefindens des Patienten, der Krebstherapie und Krebserkrankung können präventive psychoonkologische Maßnahmen begründen. Die Belastungen in
Folge der Krebserkrankung und Krebstherapie
sind nicht unerheblich. Im sozialen Umfeld Ð familiäres, berufliches und/oder Krankenhausumfeld Ð des Patienten können behandlungsbedürftige psychoonkologische Probleme vorliegen.
Kasten II. Psychosoziale Risikogruppen chronisch kranker Patienten. (Kusch et al., 1996, 2002a; Kusch & Höhl, 2004).
Zur Diagnose und Klassifikation klinisch relevanter
Belastungen oder psychischer Störungen stehen das ICD10 (SGB V, 2005) bzw. das ICF zur Verfügung2. In ätiologischer Hinsicht basiert die „International Classification of Functioning“3 (ICF, WHO, ) nicht auf einem pathogenetischen Ansatz, sondern ist funktionsorientiert
und damit eher an dem salutogenetischen Ansatz in der
Psychoonkologie orientiert (Bartsch & Bengel, 1997).
1
Eine Ausnahme bilden Patienten der Risikogruppen I und
II, die eine Psychotherapie explizit wünschen. Hier ist die allgemeine Indikation aufgrund der Lebenssituation krebskranker
Menschen gegeben. Das Problem der induzierten Nachfrage
(SVR, 2001) ist in diesem Zusammenhang zu beachten.
2
vgl. www.dimdi.de
Eine Klassifikation auf Basis des ICF ist in der Psychotherapie derzeit nicht möglich und nicht abrechnungsrelevant.
3
Schwerpunktthema
Die Psychoonkologische Psychotherapie
Schwerpunktthema
74
Michael Kusch und Rolf Stecker
rum Psychotherapeutische Praxis 1.2005),
der Risikogruppenbildung (Abb. 9) und der
Diagnostik und Klassifikation.
Mit der Klassifikation einer psychischen
oder Verhaltensstörung
anhand der ICD-10
geht die Annahme einher, dass wichtige Anteile der Symptomatik
des Patienten von seiner Krebserkrankung
und -therapie unabhängig sind und eine komorbide Störung im
Sinne zweier voneinander unabhängigen Störungen vorliegt. Das
Symptombild des Patienten wird daher auch
weniger mit den Ereignissen im Verlauf der
Krebserkrankung und
der Krebstherapie kovaAbbildung 8. Diagnostik und Indikation zur psychosozialen Versorgung auf Basis des
riieren. Mit der KlassiKrankheitsbewältigungsmodells (mod. nach Kusch et al., 1996).
fikation von Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Funktionseinschränkungen anhand des
Beide Klassifikationssysteme sind dennoch in der
ICF geht die Annahme einher, dass wesentliche Anteile
Psychoonkologischen Psychotherapie relevant. Es ist dader Symptomatik des Patienten von seiner Krebserkranvon auszugehen, dass zu Beginn des Krebstherapie bei
kung und -therapie abhängen und Folge davon sind. Das
bis zu 80 % der Krebspatienten hohe emotionalen BelasSymptombild des Patienten wird daher deutlich von den
tungszuständen vorliegen. Es kann im BehandlungsverEreignissen im Verlauf der Krebserkrankung und der
lauf aber bei 50 % bis 80 % dieser Patienten zu einer
Krebstherapie bestimmt. Die Indikationsfrage im Sinne
spontanen Remission und je nach dem Krankheits- und
der therapiebezogenen Diagnostik wird in beiden Fällen
Behandlungsverlauf wieder zu akuten Situationen mit
unterschiedlich ausfallen (s. u.).
behandlungsrelevanten Belastungsreaktionen kommen.
Krebspatienten, bei denen bereits zu Beginn der Krebstherapie zusätzliche psychosoziale Belastungen (RisikoWährend einer Krebserkrankung werden bei Patiengruppe II) oder hohe psychische Belastungen/psychische
ten, die sich noch nicht in Psychoonkologischer PsychoStörungen (Risikogruppe III) vorliegen, die anamnestherapie befinden, die gleichen diagnostischen Strategien
tisch als vor oder zusätzlich zu der Krebserkrankung vorangewendet, wie bereits dargestellt. Bei Patienten, die
liegend beschrieben werden können, werden mit hoher
bereits in psychoonkologischer Psychotherapie sind, werWahrscheinlichkeit über den gesamten Krankheits- und
den Maßnahmen der adaptiven, verlaufs- und erfolgsbeBehandlungsverlauf mit emotionalen Belastungen oder
zogenen Diagnostik (Wittchen, 1999) durchgeführt. Ziel
gar einer Chronifizierung ihrer psychischen Störungen
dieser Maßnahmen sind
konfrontiert. Zu Beginn der Krebstherapie lassen sich
akut psychisch gestörte Patienten anhand der ICD-10
앫 die Anpassung der Psychotherapie an die sich veränklassifizieren und hoch belastete Patienten mit einem Ridernden persönlichen und situativen Bedingungen
siko für einen überdauernd ungünstigen Belastungs- und
des Patienten (i. S. der zunehmenden IndividualisieBewältigungsverlauf anhand der ICF.
rung der Psychotherapie);
앫 differentielle bzw. spezifische Indikation in Fällen, in
Abbildung 9 verdeutlicht die Zusammenhänge zwidenen Belastungen und Symptome auftreten, für die
schen dem Krankheitsbewältigungsmodell (Abb. 1, Fo-
75
Schwerpunktthema
Die Psychoonkologische Psychotherapie
Psychische und
Verhaltensstörungen
F-Codes
Ätiologie:
Fähigkeitsorientiert
„Salutogenese“
Ätiologie:
störungsorientiert
Abbildung 9. Diagnose und Klassifikation bei Krebspatienten auf Grundlage des Krankheitsbewältigungsmodells.
spezielle psychotherapeutische und/oder verhaltensmedizinische Interventionen vorliegen und
앫 die Beendigung bzw. Unterbrechung der Psychotherapie, wenn sich der gewünschte Erfolg eingestellt
hat bzw. sich der Patient in einer stabilen Phase befindet, oder
앫 die Intensivierung der Therapie, wenn Ereignisse im
weiteren Verlauf der Krebserkrankung und/oder -therapie akute emotionale Belastungen hervorrufen.
Als diagnostische Instrumente können neben dem
HADS auch andere geprüfte Verfahren (Love, 2004; Zabora, 1998) eingesetzt oder eine Untersuchung auf Basis
des Krankheitsbewältigungsmodells durchgeführt werden (s. o. Abb. 1, 5, 6, Forum Psychotherapeutische Praxis 1.2005). In jedem Fall sollten aber Aspekte der Morbidität, Funktionalität, Lebensqualität und Zufriedenheit
Teil der diagnostischen Untersuchungen und Beurteilung
sein (Kusch et al., 1998).
Die Zeitpunkte der Diagnostik während der Psychoonkologischen Psychotherapie ergeben sich aus zwei Gesichtspunkten:
Zum Abschluss einer Psychoonkologischen Psychotherapie sind diagnostische Untersuchungen angezeigt,
anhand derer der Erfolg der gesamten Psychotherapie in
den Aspekten der Morbidität, Funktionalität, Lebensqualität und Zufriedenheit beurteilt werden kann. Wenn der
Psychotherapeut mit einer ärztlichen Praxis oder einer
Klinik kooperiert, so sollte er zum Abschluss der stationären und akuten Phase der medizinischen Krebstherapie
eine psychotherapeutische Evaluation durchführen und
einen entsprechenden Bericht anfertigen. Unabhängig
von einer solche Kooperation sollte der Patient über den
Therapieerfolg umfassend informiert werden.
1. Die Ergebnisse der Psychotherapieforschung zeigen, dass bei einem Drittel der Patienten bereits nach der
10. Therapiesitzung, bei 50 % nach der 20. und bei 75 %
nach der 55. Sitzung mit einem Therapieerfolg zu rechnen ist (Lambert, 2003). In der Psychoonkologischen
Psychotherapie, und hier insbesondere bei einer Indikation, die sich aus einer eher krankheitsunabhängigen
Symptomatik herleitet, sind ebenfalls zu diesen Zeitpunkten Therapieverlaufs- und Effektkontrollen durchzuführen.
2. Kommt es während der Psychoonkologischen Psychotherapie zu einer spezifischen (intermittierenden) Indikation und dem vorübergehenden Einsatz spezieller Interventionsformen, so sind diagnostische Maßnahmen
zur (adaptiven) Indikation und auch abschließend eine
Kontrolluntersuchung durchzuführen, die den Erfolg der
intermittierenden Intervention bewertet.
Die diagnostischen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (s. u. Intervention) der Psychoonkologischen Psychotherapie sind mit dem Verlauf der Krebserkrankung und -therapie möglichst eng zu verknüpfen
(vgl. hierzu Abb. 9).
Indikation: Die Indikationsstellung verbindet das
diagnostische Urteil mit einer psychotherapeutischen Intervention in der Weise, dass damit ausgesagt wird, dass
Schwerpunktthema
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Michael Kusch und Rolf Stecker
ein Patient ein behandlungsbedürftiges Problem hat, welches mit einer geprüften Intervention erfolgreich behandelt werden kann. Der Indikationsfrage kommt in der
therapiebezogenen Diagnostik (Wittchen, 1999) eine besondere Bedeutung zu. Es genügt nicht allein, mit Mitteln der selektiven Diagnostik festzustellen, dass eine Indikation zur Psychoonkologischen Psychotherapie gegeben ist. Es müssen auch Überlegungen zur Behandlungsfähigkeit und der Kontraindikation angestellt werden.
Eine differenzielle und adaptive Indikationsstellung sind
ebenfalls wichtig.
Behandlungsfähigkeit: In der Psychoonkologischen
Psychotherapie wird mit der Zuordnung eines Krebspatienten zur Risikogruppe III eine Behandlungsbedürftigkeit festgestellt. Ob ein Patient jedoch auch behandlungsfähig ist, hängt von zusätzlichen Faktoren ab, etwa seinem Allgemeinbefinden und medizinischen Aspekten
(Operation, Nebenwirkungen usw.). Krebspatienten sind
durchschnittlich über 65 Jahre alt und viele von ihnen
älter als 75 Jahre. Zudem sind viele Patienten gerade in
der Phase der akuten Krebstherapie durch Operationen,
die Nebenwirkungen von Chemotherapie und Bestrahlung nicht in der körperlichen Verfassung, an einer „regulären“ Psychotherapie teilzunehmen, obwohl gerade
während dieser Therapiephase eine psychotherapeutische
Unterstützung erforderlich ist. Hier ist es wichtig, die
psychotherapeutische Strategie an die Anforderungen der
Krebstherapie so weit wie möglich anzupassen. Fragen
der Behandlungsfähigkeit in der ambulanten Krebsnachsorge sind den Einschränkungen der Krebstherapie nur
indirekt unterworfen. Zu beachten ist hier, dass Therapiefolgen wie „Fatigue“ oder neurologische Beeinträchtigungen die Aufmerksamkeit, Konzentration und das
Denkvermögen mancher Patienten herabsetzen.
Kontraindikation: Obwohl psychologische Interventionen zumindest in geringem Umfang hilfreich sind,
zeichnet sich die Erkenntnis ab, dass manche Interventionen auch schädlich sind und unerwünschte Effekte haben
(Herbert, 2003; Follette & Beitz, 2003; Roback, 2000).
Auch in der psychoonkologischen Gruppentherapie wird
von iatrogenen (durch den Therapeuten verursachten) Effekten berichtet, etwa bei der Therapie von Patienten, die
über zufriedenstellende soziale Unterstützung verfügen
(Helgeson et al., 1999, 2000). Grundsätzlich ist es so,
dass bei psychologischen Interventionen in der Psychoonkologie aufgrund der besonderen Lebenssituation der
Krebspatienten stets eine Abwägung zwischen einer positiven und negativen Wirkung relevant ist (Moorey &
Greer, 2003; Scheier & Carver, 2001). Wenn Fragen zum
Sinn des Lebens oder Notwendigkeit der Krebserkrankung, zur Hoffnung und zu der Suche nach einem „Leben trotz Krebs“ immer wichtiger Bestandteil aller psychologischen Therapien sind und eine Antwort auf diese
Fragen stets ein hoch individueller Akt ist (Scheier &
Carver, 2001), dann sind an die therapeutische Haltung
und Intervention besondere Ansprüche zu stellen. Über-
legungen zur Kontraindikation sind daher ein grundlegender Bestandteil der „therapiebezogenen Diagnostik“
(Wittchen, 1999) in der Psychoonkologischen Psychotherapie.
Selektive Indikation: Psychologische Interventionen
in der Psychoonkologie sind wirksam (NBCC/NCCI,
2003; IOM, 2004), auch wenn es für einzelne Interventionsformen unter Beachtung strenger Evidenzkriterien
noch keine hinreichende Evidenz gibt (Newell et al.,
2002). Eine Indikation zur Psychoonkologischen Psychotherapie ist in jedem Fall gegeben, wenn ein Patient hoch
belastet bzw. psychisch gestört ist. Obwohl nicht „medizinisch notwendig“ erscheint sie auch oftmals dann angezeigt, wenn ein Patient zwar nicht die Kriterien einer
psychischen Störung erfüllt, jedoch ihn seine Lebenssituation als krebskranker Patient wiederholt mit existentielle Fragen konfrontiert (Granet, 2001; Holland &
Lewis, 2001), zu deren Beantwortung die Inanspruchnahme professioneller Hilfe häufig die einzige Möglichkeit darstellt. Die „allgemeine Indikation“ zur Psychoonkologischen Psychotherapie trägt dem Umstand Rechnung, dass auch Patienten, ohne selbst psychisch krank
zu sein, im Verlauf der Krebserkrankung und -therapie
Phasen und Situationen hoher Belastung aufweisen, die
einer psychologischen Intervention bedürfen. Für psychisch vorbelastete Patienten gilt dies in weit größerem
Maße.
Differenzielle Indikation: Gegenwärtig gibt es für 8
psychoonkologische Interventionen eine gesicherte Indikation und für 14 Interventionen eine begründbare Indikation insofern, dass hier eine Intervention mit anzunehmender Wirksamkeit angezeigt ist (vgl. Newell et al.,
2002). Die Indikationen beziehen sich auf so unterschiedliche Interventionen wie die Gruppentherapie, Einzeltherapie, strukturierte und unstrukturierte Beratung,
kognitiv-behaviorale Intervention, Selbst-Intervention;
Hypnose, geleitete Imagination usw. Es muss dabei darauf hingewiesen werden, dass Studien, die an klinisch
relevant beeinträchtigten Krebspatienten durchgeführt
werden, zu deutlich besseren Wirknachweisen führen
sollten (Andersen, 2001, 2003).
In der Versorgungsrealität und der therapeutischen
Praxis ist es gegenwärtig nicht realisierbar, die erforderlichen Versorgungsstrukturen vorzuhalten, die zur Umsetzung eines derart differenzierten Therapieangebotes erforderlich wären. Oftmals steht einem Klinikum nur ein
Psychotherapeut zur Verfügung bzw. kann der Versorgungsbedarf „nur“ durch niedergelassene Kollegen gedeckt werden, die zu einer „Regelpsychotherapie“ verpflichtet sind. Dieser Umstand macht es zwingend erforderlich, eine psychotherapeutische Strategie zu wählen,
die es einem Therapeuten ermöglicht, Patienten sowohl
(krebstherapie-) phasenübergreifend zu behandeln als
auch flexibel auf Therapie- und Belastungssituationen
reagieren zu können, die eine spezielle Indikation erfor-
derlich machen. Hierzu zählen im Wesentlichen Situationen erhöhter Angst und Trauer/Depression, gesteigerten
Stressempfindens, reduzierter Funktionsfähigkeit, erschwerter Krankheitsbewältigung sowie problematischer
Sozialbeziehungen und Ehekonflikte oder dem Leiden an
Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Schmerz usw.;
Newell et al., 2002).
Anhand der Abbildung 3 (Forum Psychotherapeutische Praxis 1.2005, Seite 23) lassen sich die zwei Indikationsformen für eine Psychoonkologische Psychotherapie
aufzeigen:
앫 Die allgemeine Indikation aufgrund der Lebenssituation krebskranker Menschen und der besonderen Belastungen, die infolge der einzelnen Phasen der
Krebserkrankung und -therapie auftreten und
앫 die spezifische Indikation, die sich stets dann ergibt,
wenn Belastungen aufgrund konkreter Behandlungsoder Lebenssituationen auftreten.
Wie ein Psychotherapeut mit den sich daraus ergebenden Therapieanforderungen umgehen kann, wird im
Folgenden aufgezeigt.
Intervention: „Psychologische Therapie meint Heilen mit psychologisch begründeten Mitteln“ (Grawe,
1998, S. IX). Die psychologische Intervention in der Psychoonkologie muss und kann ihre Mittel ebenso begründen (s. o.). „Was sich als geeignet erwiesen hat, seelische
Prozesse wirksam zu verändern, gehört zu den potenziellen Mitteln psychologischer Therapie“ (Grawe, 1998,
S. IX). Diese potenziellen Mittel sind in der Psychotherapieforschung (Grawe et al., 1998) und der psychoonkologischen Therapieforschung (Holland, 2002; NBCC/
NCCI, 2003) intensiv untersucht worden.
Die Psychotherapie erzielt in etwa 75 % der Fälle positive Effekte (Lambert & Olges, 2003), in 15 % bis 25 %
treten keine Verbesserung und in 5 % bis 10 % eine Verschlechterung der Symptomatik auf (Mohr, 1996). Die
Effekte sind sowohl klinisch relevant (Froyd et al., 1996)
wie auch über einen Nachuntersuchungszeitraum von
einem Jahr anhaltend (Lambert, 2003). Studien zur Effizienz psychotherapeutischer Interventionen zeigen, dass
Effekte bereits nach der 10. (bei 33 %) der 20. (bei 50 %)
bzw. nach der 55. (bei 75 %) Therapiesitzung auftreten
(Anderson & Lambert, 2001; Lambert et al., 2001).
In der psychoonkologischen Therapieforschung lassen sich nicht zu allen diesen praxisrelevanten Fragen
Ergebnisse aufführen. Es zeigt sich aber, dass verschiedene psychologische Interventionen in der Psychoonkologie zu einer bedeutsamen Reduzierung vieler Symptome von Krebspatienten führen (s. o. IOM, 2004;
NBCC/NCCI, 2003; UAG, 2004). Eine Übersicht zur
Therapiedauer in der Psychoonkologie zeigt (UAG,
2004), dass für die Interventionen zur
앫 Patienteninformation und -aufklärung (zumeist patientenedukative Maßnahmen) einmalig erfolgen
77
(Brandberg et al., 1994) bzw. mit bis zu 16 telefonischen Beratungsgespräche über 12 Monate (Marcus
et al., 1998) veranschlagt werden,
앫 Patientenunterstützung und -aufklärung (zumeist verhaltensmedizinische Maßnahmen) mit 5 Sitzungen à
90 Minuten (Edgar et al., 2001) bis therapiebegleitend, 1 Sitzung pro Woche über 12 Monate, zu veranschlagen sind,
앫 und die psychoonkologischen Einzeltherapien durchschnittlich zwei Monate bis ein Jahr mit ca. einer Sitzung pro Woche dauern (Allen et al., 2002; Moorey
et al., 1994) und die Gruppentherapien bis zu drei
Monaten mit einer Sitzung wöchentlich (Bottomeley
et al., 1996; Cunningham et al., 1995; Hosaka et al.,
2000; 2001; Spiegel et al., 1999).
Für die Psychoonkologische Psychotherapie wären
auf Basis dieser Zahlen eine Interventionsdauer von bis
zu einem Jahr zu veranschlagen, wobei die Frequenz der
Sitzungen an den „transmission points“ (u. a. Beginn der
Krebstherapie; adjuvante Therapiephase, Beginn der
Krebsnachsorge) größer wäre, als innerhalb der einzelnen Behandlungsphasen. In den Behandlungsphasen
wäre die Häufigkeit der Interventionen zudem durch die
Belastungsreaktionen infolge konkreter Behandlungssituationen (z. B. durch Operation, Operationsfolgen,
Adherenceprobleme, Schmerzen, chemotherapiebedingte
Übelkeit, strahlenbedingte Fatigue, Konflikte am Arbeitsplatz, familiäre Konflikte in der Nachsorge usw.)
bedingt (s. o. spezielle Indikation).
Als vorrangige Interventionsform kämen Therapieansätze der Kurzzeitpsychotherapie zum Zuge, die durch
eher verhaltensmedizinische Interventionen in Krisen
oder konkreten Behandlungssituationen ergänzt würden.
Kurzzeitinterventionen sind nicht nur aufgrund ihrer
Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit angezeigt (Dewan
et al.,. 2004), sondern auch aufgrund der konzeptionellen
Gestaltung und der inhaltlichen Arbeit (Steenbarger
et al., 2004), die sehr gut zu den Aspekten der Psychoonkologischen Psychotherapie passen.
Die Kurzzeitpsychotherapie ist nicht allein durch den
Aspekt der Kürze definiert, sondern durch denjenigen der therapeutischen Intention.
Dauer: Sie kann kurz in dem Sinne sein, dass nur
wenige Therapiesitzungen durchgeführt werden
(etwa bei einer spezifisch indizierten Intervention)
oder in dem Sinne, dass über einen längerfristigen
Zeitraum von bis zu einem Jahr „nur“ etwa 10 bis
20 Sitzungen stattfinden (wie etwa bei einer allgemeinen Indikationsstellung, s. o.).
Planung: Sie basiert auf einer expliziten Strategie
der gezielten Verhaltensänderung (etwa bei spezifisch indizierter Intervention zur Entspannung oder
Schmerzreduktion) oder einem umschriebenen Interventionsplan (etwa der Begleitung in der Sinnfin-
Schwerpunktthema
Die Psychoonkologische Psychotherapie
78
Michael Kusch und Rolf Stecker
Schwerpunktthema
dung oder in Phasen der Hoffnungslosigkeit, ohne
einem vorausdefinierten Interventionsziel).
Therapeutische Fokus: Im Fokus der Kurzzeitpsychotherapie steht ein vom Patienten eingebrachtes
und gemeinsam vom Therapeuten und Patienten festgelegtes und vereinbartes Ziel, für dessen Zielerreichung sich beide als verantwortlich sehen. Der Therapeut übernimmt dabei die Aufgabe das Ziel nicht
aus dem Fokus zu verlieren, den direktesten Weg zu
finden und es zügig zu erreichen („copiloting“).
Therapeutische Wirkung: Die Wirkungsweise der
Kurzzeitpsychotherapie besteht darin, dass sie auf
Seiten des Patienten in Zuständen erhöhter Lernbereitschaft und Lernfähigkeit erfolgt (Greenberg
et al., 1993; Steenbarger, 2002). Der innerpsychische
Drang des Patienten Ð aufgrund der erlebten existenziellen Lebensbedrohung durch die Krebserkrankung und des oftmals akuten Entscheidungs- und
Handlungsbedarfs während einer Krebstherapie Ð
bewirkt eine Befindenslage (s. o. Abb. 7, Forum Psychotherapeutische Praxis 1.2005, Seite 26) mit einer
klaren Motivation und Absicht sowie einem Drang,
sich trotz empfundener Aversion einer Lösung der
realen Anforderungen, empfundenen Belastungen
und erlebten Probleme anzunähern (vgl. auch Grosse
Holfort & Grawe, 2004; Grawe, 1998). Dies führt zu
„nonordinary states of awareness“ (Steenbarger
et al., S. 8), in denen intensivere und lang anhaltende
Lernerfahrungen gemacht werden. Insbesondere
dann, wenn psychotherapeutische Sitzungen mit solchen Befindenszuständen zusammentreffen, kann
eine hohe therapeutischen Wirksamkeit der Intervention angenommen werden. Studien zeigen, dass sich
sogar die „single-session-psychotherapy“ als wirksam erweisen kann (Bloom, 2001; Iveson, C. 2002;
Fogel, 2004).
Effizienz: Ihr Ziel ist es, den vordefinierten Therapieeffekt in einer umschriebenen Zeitspanne zu erreichen, wobei die Zielerreichung nach einer festgelegten Therapiedauer zu prüfen ist. Bei spezieller Indikation kann dabei die Evaluation der Therapieeffekte bereits nach einer oder weniger als 10 Sitzungen
erfolgen; in einer allgemeinen behandlungsbegleitenden Strategie kann sie wiederholt an den „transmission points“ durchgeführt werden. Ziel dabei sind
nicht so sehr wirtschaftliche Überlegungen, sondern
die Notwendigkeit, nicht mehr zu tun als notwendig,
da ein Übermaß an Leistungen durchaus kontraindiziert sein kann.
Patientenselektion: Die Kurzzeittherapie ist nicht
für alle Patienten angezeigt und bedarf der klaren
Patientenselektion. Sie ist kontraindiziert bei aktiv
psychotischen Patienten, Patienten mit bipolarer affektiver Störung, schizophrenen Patienten, dementen
Patienten oder solchen in Verwirrtheitszuständen
(Moorey & Greer, 2003). Sie ist auch dann kontraindiziert, wenn ein Patient zu Beginn oder im Therapieprozess Probleme und Symptome zeigt, die besonders ausgeprägt, komplex oder chronifiziert sind
und/oder in keinerlei Zusammenhang mit seiner
Krebserkrankung stehen; wenn er intellektuell nicht
in der Lage oder nicht motiviert ist, an der Intervention mitzuwirken oder wenn der Patient über so wenig soziale Unterstützung verfügt, dass er die Therapie aus Kompensationszwecken benötigt (vgl. auch:
Steenbarger, 1994). Hier ist u. U. eine Langzeittherapie angezeigt.
Kasten III. Bedeutung der Kurzzeitpsychotherapie für die Psychoonkologische Psychotherapie.
Aufgrund der besonderen Situation der Patienten mit
Krebserkrankungen, die eine akute stationäre Krebstherapie, eine umschriebene Phase der Krebsnachsorge,
Rezidiverkrankungen und oftmals auch eine palliative
Lebensphase erfahren, ist es angebracht, die Psychoonkologische Psychotherapie in einen stationären und
ambulanten Therapiearm zu untergliedern (s. u.). Dabei
ist die inhaltliche Arbeit nicht zwingend unterschiedlich:
Im stationären Arm werden vermehrt spezifisch indizierte, verhaltensmedizinische oder Kriseninterventionen
erforderlich, im ambulanten Arm ist eher eine allgemeine
Indikation gegeben, die sich auf die Behandlung von
Ängsten, Depressionen oder Traumatisierungen und der
Auseinandersetzung mit Sinnfragen und solchen der
Hoffnung und des „Lebens trotz Krebs“ beziehen.
Die stationäre und ambulante psychoonkologische
Psychotherapie (SPP, APP) unterscheiden sich im Setting
und in der Therapiedauer und -frequenz. Die Erfahrungen zeigen, dass das Setting der SPP eher aus einer
„Geh-Struktur“ besteht, d. h. die Therapie erfolgt auch
am Krankenbett, die Interventionsdauer beträgt oftmals
nur 30 Minuten und die Therapiefrequenz begrenzt sich
auf etwa 6 bis 10 Sitzungen in einem Zeitraum von bis
zu drei Monaten. Für die APP ist eher eine „KommStruktur“ mit einer Interventionsdauer von 45 Minuten
und länger sinnvoll. Sie ist mit regelmäßigen Terminen
sowie einer Therapiehäufigkeit von 10 und bei gesonderter Indikation weiteren 10 Sitzungen über einen Zeitraum
von einem Jahr oder länger (z. B. bei einer Rezidiverkrankung). Eine Regelpsychotherapie kann selbstverständlich aus der Psychoonkologischen Psychotherapie
resultieren, jedoch ist diese dann nicht länger als eine
psychoonkologisch angezeigte Psychotherapie anzusehen4.
Evaluation: Die prinzipielle Wirksamkeit psychoonkologischer Interventionen (i. S. der „Eficacy“) ist in
4
Selbstverständlich kann eine Krebserkrankung eine Psychose oder eine schwere psychische Störung auslösen, jedoch
die sind hiermit verbundenen ätiologischen Fragestellungen bislang kaum geklärt.
psychoonkologischen Kontrollgruppenstudien erwiesen
(Devine & Westlake, 1995; Meyer & Mark, 1995;
Sheard & Maguire, 1999). Ihre Effizienz im klinischen
Versorgungsalltag ist dagegen bisher kaum erforscht
(Kusch et al., 2004; Mücke et al., 2003). Erst die psychoonkologische Versorgungsforschung wird erweisen, ob
der Psychoonkologischen Psychotherapie nachweislich
ein klinischer Nutzen im Einzelfall zukommt (Kusch,
2003). Bereits jetzt bieten die Methoden der klinischen
Evaluation dem Psychotherapeuten ein handhabbares
Handwerkszeug, um seinen Patienten den Nutzen, den
kooperierenden Leistungserbringern (niedergelassene
Ärzte, Rehabilitationseinrichtungen und Akutkliniken)
und Leistungsfinanzieren die Wirksamkeit der Psychoonkologischen Psychotherapie darzulegen und das eigene
therapeutischen Handeln kritisch zu reflektieren und
kontinuierlich zu verbessern (Kusch & Höhl, 2004).
In der therapiebezogenen Diagnostik sind Evaluationsmaßnahmen aus therapeutischen Erwägungen heraus zu Beginn, nach der 10. Therapiesitzung und am
Ende (ggf. nach der 20. Therapiesitzung) der psychologischen Intervention angezeigt. Sie dienen der Bewertung
eines Behandlungsbedarfs, des Therapieverlaufs sowie
der Therapieeffekte und steuern den Therapieprozess wie
auch Interventionsmaßnahmen, die gegebenenfalls in einem anderen Versorgungssektor (etwa während der stationären Rehabilitation oder einer stationären Rezidivtherapie) erforderlich werden.
Im einfachsten Sinne besteht die klinische Evaluation
des Therapienutzens in einer Stellungnahme zur Morbidität, Funktionalität, Lebensqualität und Zufriedenheit
des Patienten mit seiner Lebenssituation, die auf Basis
des Krankheitsbewältigungsmodells erfolgt (vgl. Tabellen 5Ð7, Forum Psychotherapeutische Praxis 1.2005).
Sie kann jedoch zusätzlich auf dem Einsatz validierter
psychometrischer Verfahren wie der HADS, der EORTC
oder dem SF36 beruhen. Die Ergebnisse der klinischen
Evaluation sollten dem Patienten und ggf. auch den kooperierenden Leistungserbringern mitgeteilt werden.
Sind in einem Versorgungsnetz einer Akutklinik,
eines Brustzentrums oder eines medizinischen Versorgungszentrums mehrere Psychotherapeuten an der Versorgung von Krebspatienten beteiligt, so dient eine einheitliche klinische Evaluationsstrategie auch Intervisionszwecken oder solchen der anonymisierten externen
Qualitätssicherung anhand von benchmarks (Kusch &
Höhl, 2004).
Praxisrelevante Voraussetzungen der
Psychoonkologischen Psychotherapie
Es ist anzunehmen, dass in Zukunft psychoonkologischpsychotherapeutische Versorgungsleistungen in einem
Versorgungsnetz erbracht werden, zu denen Ärzte, Pfle-
79
gekräfte, Sozialarbeiter und andere psychoonkologische
Fachkräfte gehören. Der Psychotherapeut wird ein Netzwerkpartner unter vielen und sein Beitrag wird seinen
Stellenwert im Versorgungssystem nur dann erhalten,
wenn er in zentralen Aspekten explizit dargelegt ist (Versorgungskonzept), nach nachvollziehbaren Regeln erfolgt (Behandlungsprogramm) und sich in das allgemeine Geschehen der umfassenden Krebstherapie einfügen und auch kontrollieren lässt.
Die konzeptuellen und technischen Voraussetzungen
der Einbindung der Psychoonkologischen Psychotherapie in die umfassende Krebstherapie sind bereits dargelegt worden, die praxisrelevanten Voraussetzungen liegen
in der Klärung der intersektoralen und interprofessionellen Zusammenarbeit, die in Leitlinien und Behandlungspfaden festgehalten wird, sowie die Dokumentation und
Qualitätssicherung (vgl. hierzu ausführlich; Kusch &
Höhl, 2004).
Ärzte, Pflegekräfte, Sozialarbeiter und weitere psychoonkologische Fachkräfte übernehmen in der umfassenden Krebstherapie u. a. auch Aufgaben der Patienteninformation und -aufklärung sowie der Patientenunterstützung und -anleitung (vgl. Kusch et al., 2002a; 2004).
Spezielle Kompetenzen werden dagegen für verhaltensmedizinisch ausgerichtete und psychotherapeutische Versorgungsleistungen als erforderlich angesehen (UAG,
2004). Bereits jetzt sind Psychotherapeuten in die psychotherapeutische Versorgung von Krebspatienten involviert und das SGB V sieht diese Berufsgruppe für die
Behandlung klinisch relevanter Störungen mit medizinisch notwendigem Versorgungsbedarf vor.
Die Bestimmung der Kernleistungen der einzelnen
Berufsgruppen eines Versorgungsnetzes setzt deren Darlegung voraus, um darüber die Einzelbeiträge zur umfassenden Krebstherapie voneinander abzugrenzen und zugleich ein gemeinsames Miteinander zu ermöglichen.
Die vorliegende Arbeit hat einen Beitrag dafür geleistet,
die mit der systematischen Kooperation verbundenen
Aufgabenteilung zu planen. Um die Leistungserbringung
auch lenken und prüfen zu können, bedarf es weiterer
Maßnahmen. So müssen handhabbare, d. h. operationale
Regeln erstellt werden, nach denen die Netzwerkpartner
bestimmen können, was, wer, wann, mit wem, wie lange
und mit welchem Ziel tut, unter welchen Bedingungen
Leistungen nicht länger erbracht oder intensiviert werden
und wie über das Leistungsgeschehen miteinander kommuniziert wird. Diese Regeln sind einander in einer
Form mitzuteilen, die jeden Netzwerkpartner in die Lage
versetzt, sich angemessen zu verhalten: So muss etwa ein
aufnehmender Arzt wissen, warum, wie und wann er
einen Patienten zu einem Psychotherapeuten überweisen
darf, soll bzw. kann. Als Hilfsinstrumente dienen hierbei
so genannte Auswahl- und Ausführungsleitlinien, in
denen zum einen begründet ist, warum eine bestimmte
Leistung angezeigt ist und zum anderen was in ihrer Er-
Schwerpunktthema
Die Psychoonkologische Psychotherapie
Schwerpunktthema
80
Michael Kusch und Rolf Stecker
Das Fortbildungssystem für Klinische Psychoonkologie der Carina Stiftung sieht sich der Aufgabe verpflichtet, allen im
Gesundheitswesen tätigen Ärzten, Pflegekräften, Psychotherapeuten und psychosozialen Fachkräften die erforderlichen
Kompetenzen zu vermitteln, die zur Sicherstellung einer humanen, qualitativen, wirksamen und wirtschaftlichen psychosozialen
Versorgung chronisch erkrankter Menschen erforderlich sind.
Das
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klinisch
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Qualifizierungsmaßnahmen und Beratungsleistungen an und unterstützt Sie und Ihre Einrichtung in der Entwicklung,
Implementierung, Nutzung und Evaluation psychosozialer und psychotherapeutischer Versorgungsstrategien.
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§
§
§
§
§
§
Case Management: Psychoonkologie (CMP)
Psychoonkologie in Brustzentren
Psychoonkologische Psychotherapie
Patienteninformation und -aufklärung
Von der Compliance zur Adherence
Die psychoonkologische Anamnese
Bei entsprechenden Anmeldungen
werden zusätzliche Fortbildungstermine angeboten.
bringung zu bedenken ist (vgl. Kusch et al., 1998). Formulieren die Leistungserbringer ihre Versorgungsregeln
und diskutieren sie die damit verbundenen interprofessionellen und intersektoralen Berührungspunkte, so entsteht eine Versorgungskette, die sich mit sehr einfachen
Mitteln grafisch als Behandlungspfad und administrativ
als Versorgungsablauforganisation darstellen lässt (vgl.
Kusch & Höhl, 2004); ein geordnetes Miteinander zum
Wohl des Patienten wird möglich.
Da im Gesundheitswesen gegenwärtig mit der Einführung von strukturierten Behandlungsprogrammen und
Brustzentren zunehmend mehr Wettbewerb um Qualität
und mit der Einführung integrierter Versorgungsformen
und Medizinischer Versorgungszentren auch zunehmend
mehr wirtschaftliche Interessen Einzug halten und sich
der Gesetzgeber auf diese Situation mit Regelungen zum
Qualitätsmanagement und zur Qualitätssicherung darauf
vorbereitet hat, ist eine systematische und strukturierte
Versorgungsdokumentation als Grundlage der internen
wie externen Qualitätsprüfungen nicht länger zu ignorieren. Liegen einmal Leitlinien, Behandlungspfade und
eine Versorgungsablauforganisation mit Regelungen zur
Diagnostik, Indikation, Intervention und Evaluation vor,
so lassen sich die erforderlichen Versorgungsdokumente
erarbeiten, anhand derer die Leistungserbringung geplant, gelenkt und geprüft werden kann (Kusch, 2003,
Dr. Rolf Stecker
CARINA Stiftung
Abt. Psychoonkologie
Klinikum Herford
Schwarzenmoorstr. 70
32049 Herford
Telefon (05221) 9421275
Email: [email protected]
Internet: www.carina-stiftung.de
2004, Kusch & Höhl, 2004; Kusch et al., 1998; 2001,
2003c, 2004).
Zusammenfassung:
Bewertung der Untersuchungsund Behandlungsmethode
„Psychoonkologische Psychotherapie“
Die vorliegende Arbeit hat aufgezeigt, dass die Psychoonkologische Psychotherapie viele Voraussetzungen erfüllt, die der Gemeinsame Bundesausschuss (GMG,
2003) nach § 91 (SGB V, 2004) an die Untersuchungsund Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien, 2000)
stellt, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu finanzieren sind.
Voraussetzung für die Aufnahme von neuen Gesundheitsleistungen in die Gesetzliche Krankenversicherung
ist es, die vom Gesetzgeber in den Paragraphen 135 (Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
in der vertragsärztlichen Versorgung), § 137c (Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im
Krankenhaus) sowie den Paragraphen § 136a (Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung) und/oder
Die Psychoonkologische Psychotherapie
Im Wesentlichen geht es dabei um drei miteinander
verbundene Anforderungen:
1. Die Leistungen sollen in ihrem diagnostischen und
therapeutischen Nutzen sowie deren indikationsbezogene Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem
jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse
anerkannt sein, wobei die Anerkennung durch den
gemeinsamen Bundesausschuss erfolgt.
2. Die Leistungserbringer sollen über die notwendige
Qualifikation verfügen und den Anforderungen an
Maßnahmen der Qualitätssicherung entsprechen.
3. Es sind die erforderlichen Aufzeichnungen über die
ärztliche Behandlung anzufertigen.
Insbesondere zu Punkt 1 hat der Gesetzgeber Richtlinien aufgeführt (z. B. BUB-Richtlinien, 2000). Die Voraussetzungen für die Überprüfung neuer Untersuchungsoder Behandlungsmethoden sind dabei präzise formuliert:
Es muss sich nach Absatz 2.1 um noch nicht abrechnungsfähige Leistungen handeln. Sie können im EBM
Katalog aufgeführt sein, deren Indikation muss aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren.
Nach Absatz 2.2 muss die zu überprüfende Methode
in ihrer Art und bezüglich ihrer Indikation klar beschrieben sein. In der schriftlichen Begründung sind nach Absatz 2.3 Angaben
a) zum Nutzen der neuen Methode,
b) zur medizinischen Notwendigkeit und
c) zur Wirtschaftlichkeit auch im Vergleich zu bereits
erbrachten Methoden aufzuführen.
Die Überprüfung des Nutzens der Methode berücksichtigt nach Absatz 7.1 Folgendes:
a) Studien zum Nachweis der Wirksamkeit bei den beanspruchten Indikationen,
b) den Nachweis der therapeutischen Konsequenzen,
c) die Abwägung des Nutzen gegen die Risiken,
d) die Bewertung der erwünschten und unerwünschten
Folgen („outcomes“),
e) den Nutzen im Vergleich zu anderen Methoden gleicher Zielsetzung.
Die Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit
der Methode berücksichtigt nach Absatz 7.2 Unterlagen
a)
b)
c)
d)
zur Relevanz der medizinischen Problematik,
zur Häufigkeit der zu behandelnden Erkrankung,
zum Spontanverlauf der Erkrankung,
zu diagnostischen und therapeutischen Alternativen.
Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Methode
berücksichtigt nach Absatz 7.3 Unterlagen
a) zur Kostenschätzung zur Anwendung beim einzelnen
Patienten,
b) zu Kosten-Nutzen-Abwägung im Bezug auf den einzelnen Patienten,
c) zur Kosten-Nutzen-Abwägung im Bezug auf die Gesamtheit der Versicherten (auch Folgekosten-Abschätzung) und
d) zu Kosten-Nutzen-Abwägung im Vergleich zu anderen Methoden.
Die Empfehlungen des Bundesausschusses zur Aufnahme neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
in die gesetzliche Krankenversicherung werden zugleich
mit Empfehlungen über die notwendige Qualifikation
der Leistungserbringer sowie zu Maßnahmen der Qualitätssicherung und über die erforderlichen Aufzeichnungen über die Behandlung abgegeben.
Bei den psychotherapeutischen Interventionen in der
Psychoonkologie (hier als Psychoonkologische Psychotherapie zusammenfassend bezeichnet) handelt es sich
um eine noch nicht abrechnungsfähige Leistung.
Der methodische Ansatz der Psychologischen Psychotherapie und die Indikation sind in der vorliegenden
Arbeit klar beschrieben:
a) Nutzen der neuen Methode: Psychoonkologische
Interventionen gehen mit klinisch signifikanten Verbesserungen in Maßen der emotionalen Anpassung,
des sozialen Funktionsniveaus, der Behandlung
krankheitsbezogener Symptome und der generellen
Lebensqualität (IOM, 2004; NBCC/NCCI, 2003) einher.
b) Medizinischen Notwendigkeit: Mit dem Verlauf einer Krebserkrankung und den Phasen einer Krebstherapie sind behandlungsbedürftige emotionale Belastungen (Holland, 1999; Zabora et al., 2001) sowie
psychische und Verhaltensstörungen verbunden (Ballenger et al., 2001a; NBCC/NCCI, 2003; Sellick &
Crooks, 1999).
c) Wirtschaftlichkeit (auch im Vergleich zu bereits erbrachten Methoden): Studien zur Wirtschaftlichkeit
psychoonkologischer Interventionen belegen eine
positive Kosten-Nutzen-Relation (Carlson & Bultz,
2003a).
Die Überprüfung des Nutzens der Methode berücksichtigt nach Absatz 7.1 folgendes:
a) Nachweis der Wirksamkeit bei den beanspruchten
Indikationen: Meta-Analysen; Devine & Westlake,
1995; Newell et al., 2002; Meyer & Mark, 1995;
Moorey & Greer, 2002; Sheard & Maguire, 1999;
vgl. auch: Holland, 1999; IOM, 2004; NBCC/NCCI,
2003). Einen Nachweis der Wirksamkeit psychoonkologischer Intervention bei speziellen psycho-
Schwerpunktthema
§ 137 (Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern) aufgeführten Anforderungen an die Qualität von
Gesundheitsleistungen zu erfüllen.
81
Schwerpunktthema
82
b)
c)
d)
e)
Michael Kusch und Rolf Stecker
sozialen Indikationen haben Newell und Mitarbeiter
(2002) geführt. Zur Diskussion und Interpretation der
Psychotherapieforschung in der Psychoonkologie
(vgl. Andersen, 2003; Ellwood et al., 2001; Newell
et al., 2002; Pirl, 2004).
Nachweis der therapeutischen Konsequenzen: Bei
speziellen Interventionsformen kurz-, mittel- und
langfristige Therapieeffekte (Newell et al., 2002);
deutliche Verbesserung der Lebensqualität und weiterer Parameter (Carlson & Bultz, 2003a; Meyer &
Mark, 1995); deutliche Reduktion psychischer Morbidität (Sheard & Maguire, 1999), und körperlicher
Nebenwirkungen (Miaskowski, 2003; Mock, 2003)
Abwägung des Nutzens gegen die Risiken: Bessere
Therapieeffekte bei höherer Qualifikation der Therapeuten und längerer Interventionsdauer (Sheard &
Maguire, 1999); Kontraindikation bei Patienten mit
zufriedenstellender sozialer Unterstützung (Helgeson
et al., 1999, 2000); schweren psychischen Störungen
(Psychosen, Moorey & Greer, 2003).
Bewertung der erwünschten und unerwünschten
Folgen („outcomes“): Unter Bezugnahme auf die
höchsten Qualitätsanforderungen an die Therapiestudien kommt eine Meta-Analyse zu der Schlussfolgerung, dass die Gruppentherapie, die Patientenschulung, die Beratung und die Verhaltenstherapie die
besten mittel- und langfristigen Effekte bei den meisten psychosozialen Problemen von Krebspatienten
haben (Newell et al., 2002). Die klinische Signifikanz der psychoonkologischen Interventionsformen
wird als deutlich besser angesehen, wenn Therapiestudien gezielt bei Patienten mit klinisch relevanten
psychosozialen Problemen und Störungen durchgeführt werden (Andersen, 2003). Psychoonkologische
Interventionen haben bis auf die bereit erwähnten
Kontraindikationen kaum unerwünschte Effekte.
Nutzen im Vergleich zu anderen Methoden gleicher Zielsetzung: Psychotherapeutische und pharmakologische Interventionen werden zumeist mit der
Zielsetzung einer Reduktion von Ängsten und Depressionen eingesetzt (NBCC/NCCI, 2003; NCCN,
2003). Die Kombination beider Interventionsformen
wird als wünschenswert betrachtet (Sellick &
Crooks, 1999; Twillman & Manetto, 1998).
Die Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit
der Methode berücksichtigt nach Absatz 7.2 Unterlagen:
a) Relevanz der medizinischen Problematik: Psychosoziale Belastungen, Probleme und Störungen von
Patienten mit einer Krebserkrankung sind von Patienten mit anderen Störungen und Erkrankungen klar zu
unterscheiden (Scheier & Carver, 2001). Die klinische Relevanz der Probleme ist vielfach belegt. Sie
liegt in einer deutlichen Beeinträchtigung der Kooperation der Patienten mit den Behandlungsanforderun-
gen (ACS, 1999; Anderson, 2003), einer beeinträchtigten emotionalen und psychosozialen Anpassung an
die Krebstherapie und einer gestörten Krankheitsbewältigung (IOM, 2004; NBCC/NCCI, 2003).
b) Häufigkeit der zu behandelnden Erkrankung:
Deutliche psychische Belastungen sind bei bis zu
66 % der Krebspatienten vorzufinden. Bei bis zu
35 % der Betroffenen liegt eine klinisch relevante
psychische Störung in Form von Angst, Depression
oder eine klinisch relevante psychische Belastung
(definiert als „an emotional, behavioral or cognitive
state that is overwhelming, lasts longer than a couple
of weeks, causes significant impairment in functioning and over which the person feels they have little
or no control“) vor (NBCC/NCCI, 2003, p. 21 ff.).
Dies bedeutet, dass mindestens 112.000 der 320.000
jährlich in Deutschland erstmals an Krebs erkrankten
Menschen betroffen sind.
c) Spontanverlauf der Erkrankung: Bei mindestens
50 % der Betroffenen, die zu Therapiebeginn eine
psychische Belastung aufweisen, kommt es im Behandlungsverlauf zu einer Spontanremission. Bei Betroffenen mit klinisch relevanten psychischen Störungen ist mit keiner spontanen Remission zu rechnen.
Bei bis zu 30 bis 50 % kommt es im Behandlungsverlauf zu deutlichen und lang anhaltenden psychischen
Störungen (Epping-Jordan et al., 1999; Hall et al.,
1996; IOM, 2004; NBCC/NCCI, 2003).
d) Diagnostische und therapeutische Alternativen:
keine
Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Methode
berücksichtigt nach Absatz 7.3 Unterlagen:
a) Kostenschätzung zur Anwendung beim einzelnen Patienten,
b) Kosten-Nutzen-Abwägung im Bezug auf den einzelnen Patienten,
c) Kosten-Nutzen-Abwägung im Bezug auf die Gesamtheit der Versicherten (auch Folgekosten-Abschätzung),
d) Kosten-Nutzen-Abwägung im Vergleich zu anderen
Methoden.
Im Projekt Case Management: Psychoonkologie
(Kusch & Höhl, 2004) werden empirische Daten und Belege für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Methode zusammengetragen.
Literatur
Das umfangreiche Literaturverzeichnis kann im Internet
unter www.hogrefe.de/PsychotherapeutischePraxis/sonder.
html heruntergeladen oder bei der Vereinigung (E-Mail:
[email protected]) angefordert werden.
Die Psychoonkologische Psychotherapie
83
Abteilungsleiter
Geb. 1959
Abteilung für Psychoonkologie
am Klinikum Kreis Herford
Schwarzenmoorstraße 70
32049 Herford
Telefon (0 52 21) 94 27 54
Fax (0 52 21) 94 21 97
E-Mail:
[email protected]
Leiter der Abteilung für Psychoonkologie, Klinikum
Kreis Herford (gefördert durch die Carina Stiftung, Herford). Projekt I: Case Management: Psychoonkologie zur
Implementierung psychoonkologischer Versorgung an
sieben Kliniken der Akutversorgung in Westfalen-Lippe.
Projekt II: Implementierung einer sektorübergreifenden
psychoonkologischen Versorgung für den Kreis Herford.
Dr. phil. Rolf Stecker
Diplom-Psychologe
Geb. 1958
Abteilung für Psychoonkologie
am Klinikum Kreis Herford
Schwarzenmoorstraße 70
32049 Herford
Telefon (0 52 21) 94 12 75
Fax (0 52 21) 94 21 97
E-Mail:
[email protected]
Psychologischer Psychotherapeut. Studium der Psychologie in Marburg. Diplom 1989. Ausbildung in GT, VT.
Approbation als Verhaltenstherapeut. PSO-Weiterbildung
Psychoonkologie. Interessensschwerpunkte: Entwicklung
und Implementierung von Versorgungsmodellen. Psychoonkologie in Brustzentren. Qualitätsentwicklung. Humangenetische Beratung. Nationale und internationale Veröffentlichungen.
Schwerpunktthema
PD Dr. phil. Michael Kusch
Forum Psychotherapeutische Praxis, 5 (2), 83aÐ83c ” Hogrefe Verlag, Göttingen 2005
Michael Kusch und Rolf Stecker
Die Psychoonkologische Psychotherapie
Zweiter Teil
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