Impfungen in der Schwangerschaft

ABTEILUNG FÜR
Geburtshilfe
und feto-maternale
Medizin
Grundlagen
Die Impfung vor der Schwangerschaft ist der Impfung
in der Schwangerschaft vorzuziehen
(„PREPARE FOR PREGNANCY“)
Theoretische Bedenken bestehen gegen
abgeschwächte Lebendimpfungen jedoch bisher
keine embryotoxischen Wirkungen nachgewiesen
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Medizin
Grundlagen
Impfungen gehören zu den wirksamsten und wichtigsten präventiven
Maßnahmen in der Medizin
Ziel ist der Schutz des Geimpften vor einer Krankheit
Herdenimmunität und
Nestschutz für das Un- bzw. das Neugeborene Kind
Bei Erreichen hoher Impfquoten ist es möglich, einzelne Krankheiten
regional (Polio) und schließlich weltweit (Pocken) zu eliminieren
Es besteht keine Impfpflicht
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Grundlagen
Für einen ausreichenden Impfschutz der von ihm betreuten Personen zu
sorgen, ist eine wichtige Aufgabe des Arztes.
Dies bedeutet
Grundimmunisierung bei Säuglingen und Kleinkindern
Nach der Grundimmunisierung ist lebenslang ggf. durch regelmäßige
Auffrischimpfungen sicherzustellen, dass der notwendige Impfschutz
erhalten bleibt und ggf. auf andere Erreger ausgedehnt wird
Arztbesuche von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sollten dazu
genutzt werden, die Impfdokumentation zu überprüfen und im gegebenen
Fall den Impfschutz zu vervollständigen
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Grundlagen
Die Impfleistung des Arztes umfasst neben der Impfung:
▶ Informationen über den Nutzen der Impfung und die zu verhütende
Krankheit
▶ Hinweise auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Komplikationen
▶ Erheben der Anamnese und der Impfanamnese einschließlich der Befragung über das Vorliegen möglicher Kontraindikationen
▶ Feststellen der aktuellen Befindlichkeit zum Ausschluss akuter
Erkrankungen
▶ Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die Impfung
▶ Aufklärung über Beginn und Dauer der Schutzwirkung
▶ Hinweise zu Auffrischimpfungen
▶ Dokumentation der Impfung im Impfausweis bzw. Ausstellen einer Impfbescheinigung
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Grundlagen
Laut Empfehlung der WHO soll jeder Arztkontakt dazu genutzt
werden, zu prüfen, ob die empfohlenen Impfungen durchgeführt
worden sind und – wo notwendig (d.h. unabhängig davon, wie
lange das empfohlene Impfintervall überschritten wurde) –
fehlende Impfungen nachzuholen.
Empfehlungen des Obersten Sanitätsrates (Impfausschuss)
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Grundlagen
• 
• 
• 
• 
–  Die Impfempfehlungen für Erwachsene haben besondere
Bedeutung, weil
manche Erwachsene im Kindesalter nicht oder nur teilweise
geimpft worden sind,
neuere Impfstoffe früher noch nicht verfügbar waren,
die Reaktionsfähigkeit des Immunsystems mit dem Alter
abnimmt,
mit zunehmendem Alter Infektionen oft einen schwereren Verlauf
nehmen.
Empfehlungen des Obersten Sanitätsrates (Impfausschuss)
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Arten der Impfstoffe:
Aktiv-Impfstoffe
Passiv-Impfstoffe bzw. passive Immunisierung
Aktiv-und Passiv- Kombinationsimpfstoffe bzw. - Immunisierung
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Grundlagen
Aktiv-Impfstoffe und Aktiv-Immunisierung:
•  Präventivmaßnahme vor Kontakt mir Erregern
•  Gabe von Lebend- oder Totvakzinen
•  Damit Anregung der eigenen Immunabwehr zur Bildung eigener
Antikörper
•  Schutzbeginn nach einigen Wochen und meist über Jahre
•  Aufbauende Prophylaxe
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Grundlagen
Passiv-Impfstoffe und Passiv-Immunisierung:
•  Schutz vor Ausbruch einer Erkrankung nach (vermutetem)
Kontakt mir einem Erregern
•  Gabe von spezifischen Antikörpern
•  Damit Aktivierung der eigenen Immunantwort durch „Markierung“
des Erregers, um diesen zu zerstören
•  Schutzbeginn sofort (Tollwut, Tetanus)
•  Schutzdauer nur kurz, hängt vom Abbau der AK ab
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Kombination Aktiv/Passiv-Immunisierung:
•  Simultan Applikation von AK gegen einen bestimmten Erreger
und gleichzeitig präventive Anregung der eigenen AK-Produktion
•  Nur bei Totvakzinen möglich, Lebendimpfstoffe werden als
„Erreger“ erkannt und inaktiviert
•  Sofortiger Schutz und passive immunisierung
•  Beispiele: Tollwut nach Tierbiss, Tetanus – Simultanimpfung nach
Verletzungen
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Einteilung der Aktiv-Impfstoffe
•  Lebendimpfstoffe
•  Totimpfstoffe
•  Inaktivierte Totvakzine (ganze Erreger, abgetötet)
•  Toxoidvakzine
•  Subunitvakzine
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Einteilung der Aktiv-Impfstoffe
•  Lebendimpfstoffe
attenuierte Erreger
Immunogenität bleibt erhalten
Pathogenität ist vermindert
z.B. Masern, Mumps, Röteln, Varizellen
Technik: Fremdwirtpassage, Gewebwkulturen, Gentechnologie)
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Grundlagen
Einteilung der Aktiv-Impfstoffe
•  Totimpfstoffe
Ganzzellvakzine (z.B. FSME)
Toxoidimpfstoffe (z.B. Tetanus)
Subunitimpfstoffe (z.B. Hep B, Influenza, Meningokokken)
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Impfen in der Schwangerschaft
Immunsystem der Mutter-Kind-Einheit:
Antikörper der Mutter -> diaplazentarer
Immunglobulintransfer (IgG) -> Kind ->
Schutz bis etwa bis 6 Monate post partum vor Infektionen:
Leihimmunität
Volle IgM-Spiegel mit 1-2 Jahren
Volle IgG Spiegel mit 4-6 Jahren
Volle IgA Spiegel in der Pubertät
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Aktive Immunisierung in der Schwangerschaft
Prinzipiell sollen die empfohlenen Impfungen bereits vor Beginn
der Schwangerschaft durchgeführt werden
(„Prepare for pregnancy!“)
Eine gute Gelegenheit dazu besteht in gynäkologischen
Ordinationen und Ambulanzen
Wichtig: vor der Schwangerschaft überprüfen, ob zwei MasernMumps-Röteln- Impfungen durchgeführt worden sind.
Fehlende Impfungen sind ehest nachzuholen
Wichtig: Immunität gegen Varizellen sicherzustellen
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Aktive Immunisierung in der Schwangerschaft
So wenig wie möglich
aber
Soviel wie nötig!
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Aktive Immunisierung in der Schwangerschaft
In der Schwangerschaft können bei Bedarf Auffrischungen sowie
notwendige Grundimmunisierungen vorgenommen werden.
Totimpfstoffe können während der Schwangerschaft problemlos
angewandt werden
Attenuierte Lebenimpfstoffe: je nach Literatur kontraindiziert bzw.
nicht vorsätzlich anzuwenden, um ein mögliches teratogenes
Risiko zu vermeiden
Aber: Bisher keine Daten über Fruchtschädigung durch solche
Impfstoffe
Eine akzidentelle Impfung mit Lebendimpfstoff in der
Schwangerschaft ergibt keine Indikation für einen Abbruch!
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Aktive Immunisierung in der Schwangerschaft
Kontraindiziert bzw. nicht geraten:
Lebendimpfstoffe
Nicht kontraindiziert: Toxoide, Totund Subunitimpfstoffe
Masern
Tetanus
Mumps
Diphterie
Röteln
Poliomyelitis
Varizellen
Hepatitis A
Gelbfieber
Hepatitis B
Cholera
Influenza
FSME
Tollwut
Typhus
Menigokokken und Pneumokokken
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Passive Immunisierung in der Schwangerschaft
Passive Immunisierung ist heute weitgehend durch aktive Impfung
ersetzt
In der Schwangerschaft bestehen spezielle Indikation, vor allem für
Postexpositions-Prophylaxe mit Immunglobilinen
ABER
Im Hinblick auf sicheren wirksamen Schutz vor einer
Fruchtschädigung bzw. Erkrankung sind bei der passiven
Immunisierung erhebliche Einschränkungen zu beachten. Der
Nutzen wird im einzelnen sehr unterschiedlich bewertet
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Passive Immunisierung in der Schwangerschaft
Simultanimpfung gegen Tetanus, Hepatitis B und Tollwut gilt in der
Schwangerschaft postexpositionell als zuverlässige und effektive
Immunisierungsmaßnahme
Mit der gleichzeitigen aktiven und passiven Immunisierung erfolgt die
Überbrückung des schutzlosen Intervalls von etwa 3 Wochen, bis
aufgrund der aktiven Impfung AK gebildet werden
Die speziellen Immunglobuline behindern in der angegebenen
Immunisierungsdosis nicht die Ausbildung der Immunität und
haben keine Fruchtschädigende Wirkung
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Passive Immunisierung in der Schwangerschaft
In der Schwangerschaft können zur Immunprophylaxe weitere
spezifische Immunglobulinpräparate oder normale Immunglobuline
eingesetzt werden
Der Erfolg dieser Therapien wird in der Literatur sehr unterschiedlich
bewertet
Nur dann ein Wirkungseintritt zu erwarten, wenn die
Immunprophylaxe rechtzeitig gegeben wird
Expositionszeitpunkt oft schwierig zu bestimmen
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Passive Immunisierung in der Schwangerschaft
Bei Durchführung einer passiven Immunprophylaxe ist folgendes zu
berücksichtigen:
•  Wann fand der Kontakt mit der infizierten Person statt
•  Ist der Zeitpunkt des Kontaktes länger her als die Wirksamkeit der
Immunprophylaxe bekannt ist
•  Liegt eine spezifische Immunität vor? (klassisch: Kontakt zu VZV)
•  Bei Abnahme eines Titers und gleichzeitiger Gabe von
Immunprophylaxe muss zuerst das Blut abgenommen werden und
dann erst die Prophylaxe gegeben werden
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Die menschliche Größe
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Passive Immunisierung in der Schwangerschaft
Virus
Zeitpunkt bis
spätestens
Immunisierung
Immunprophylaxe mit
i.v. oder i.m.
Präparaten
Hepatitis A
14. Tag
Normales
Immunglobulin (Ig)
Hepatitis B
1. Tag
Spez. Hep-B Ig
Masern
7. Tag
Normales Ig
Röteln
5. Tag
Spez. Ig (nicht mehr
empfohlen)
Varizella Zoster
4. Tag
Spez. Varizella-Ig
Zytomegalie
1. Tag
Spez. CMV-Ig
Mumps
1. Tag
Normales Ig
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Einzelnen Erkrankungen und Impfungen
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Influenza
Indikation:
Indikationsimpfung bei allen Schwangeren ab dem 2. Trimenon, bei
erhöhter gesundheitlicher Gefährdung bereits ab dem 1. Trimenon
Impfung erfolgt jährlich mit einem Impfstoff mit aktueller von der WHO
empfohlener Kombination
Schutz: 1 Saison
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Masern
Masern ist eine potentiell tödliche Erkrankung (SSPE)
Impf-Indikation:
Standardimpfung für alle nach 1970 geborenen
Impfung einmalig, vorzugsweise mit MMR-Impfstoff
Eine aktive Immunisierung in der Schwangerschaft ist kontraindiziert. Das
Stillen ist erst nach dem Auftreten von AK erlaubt.
Bei Schwangeren Gabe von Immunglobulin (passive Immunisierung)
innerhalb von 6 Tagen nach Kontakt
Infektiosität: 4-5 Tage vor und bis zu 6 Tage nach dem Ausbruch des
Exanthems!
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Röteln
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Röteln
Bei der Rötelninfektion bis zur 17. Schwangerschaftswoche
kann es zu schweren Embryopathien kommen. Früher
wurden daher 13-jährige Mädchen gegen Röteln geimpft.
Durch die Rötelnimpfung beider Geschlechter als MasernMumps-Röteln-Impfung soll die Zirkulation des Rötelnvirus
weiter zurückgedrängt werden, um das Fehlbildungsrisiko
auch bei Kindern von nicht immunen Frauen weiter zu
reduzieren.
Es war das angestrebte Ziel der WHO in der Europäischen
Region (52 Staaten) die Röteln bis zum Jahr 2010 zu
eliminieren. In Österreich glaubte man sich bis zum Jahr
2009 auf Grund der äußerst geringen Fallzahl der letzten
Jahre diesem Ziel bereits sehr nah.
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Röteln
2009: 365 Infektionen, starker Anstieg der Rötelnfälle, von
denen 355 auf einen Rötelnausbruch (vor allem in der
Steiermark und im Burgenland) zurückzuführen waren.
Von den 230 Personen mit bekanntem Impfstatus waren nur
10% einmal MMR geimpft, kein Patient zweimal.
Eine frische Rötelninfektion betraf eine junge, nicht geimpfte
Frau in der 9. SSW. Auf Grund des hohen Risikos einer
Rötelnembyopathie in diesem Stadium der Organbildung
wurde die Schwangerschaft abgebrochen.
Quelle: Impfplan des BMG
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Röteln
Daher:
Prepare for Pregnancy:
Alle Frauen im gebärfähigen Alter sollten gegen Röteln geimpft
sein bzw. sollte der Immunstatus bekannt sein!
Zur Abklärung des Immunstatus soll jeder Arztbesuch genutzt
werden, insbesondere gynäkologische Ordinationen, evtl.
anlässlich der Verschreibung von Antikonzeptiva.
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Röteln
Die Rötelnimpfung soll grundsätzlich als MMR-Impfung
erfolgen; dies gilt auch für seronegative Wöchnerinnen.
Bei Frauen soll eine Schwangerschaft bei Impfung
ausgeschlossen und mindestens vier Wochen danach (bzw.
Fachinformation) vermieden werden.
Rötelnimpfung in der Schwangerschaft ist kontraindiziert
Eine versehentliche Rötelnimpfung bei einer Schwangeren
stellt keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch
dar.
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Röteln
In der Schwangerschaft:
Passive Immunisierung nicht mehr empfohlen, da dadurch die
Infektion verschleiert wird!
Eine Rötelninfektion des Feten kann durch die passive
Immunisierung nicht sicher verhindert werden
Eine passive Immunisierung kann auch bei rechtzeitiger Gabe
innerhalb 1-2 Tagen die aktive Infektion unterdrücken, nicht aber
die Virämie mit nachfolgender Infektion des Feten verhindern
Bei Röteln im ersten Trimenon: Abbruch indiziert
Wochenbett: bei seronegativen unbedingt Impfung!
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Connatale Varizellen
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Varizellen
• 
• 
• 
sind hoch infektiös
Tröpfchen oder Schmierinfektion
häufigste durch Impfung vermeidbare Erkrankung
Deutschland: 750.000 Erkrankungsfälle / Jahr
• 
⇒ Österreich jährlich geschätzte 75.000 Fälle / Jahr
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Varizellen
2 unterschiedliche Zeitpunkte in der Schwangerschaft, die kritisch
sind
1.: vor der 20. SSW: VZV-Syndrom (2%), Abort
2.: Erkrankt die Mutter 4 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt an
VZV, kann es beim Neugeborenen zu lebensbedrohlichen
Varizellen kommen (30% Mortalität)
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Varizellen
Kongenitales VZV-Syndrom:
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Hautskarifikation, Ulzerationen, Narben 100%
Hypoplasie der Gliedmaßen 86%
Geringes Geburtsgewicht 82%
Paralyse mit Muskelatrophie einer Gliedmaße 70%
Katarakt und / oder andere Augendefekte, Horner-Syndrom 64%
Krampfneigung, psychomotorische Retardierung 50%
Rudimendäre Finger 42%
Chorirorenitis 41%
Hirnatrophie 29%
Letalität 47%
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Varizellen
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Varizellen
Prepare for Pregnancy: jede Frau im Gebärfähigen Alter sollte einen
Immunschutz haben! Bei Kinderwunsch prüfen und ggf. impfen!
Eine aktive Immunisierung in der Schwangerschaft ist kontraindiziert.
Das Stillen ist erst nach dem Auftreten von AK erlaubt.
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Varizellen
Passive Immunisierung:
Bei Kontakt mit Varizellen vor der 20 + 0 SSW: Gabe des
spezifischen Varizellenimmunglobulins innerhalb 96 Stunden
Cave: selbst bei optimaler Dosierung und zeitgerechter Applikation
nur Verhinderung von etwa 50% der Infektionen, der Rest verläuft
von normal bis subklinisch
Bei manifesten Varizellen in der Schwangerschaft:
Gabe von Immungloblin zur Therapie z.B. 4-5 Tage vor der
Geburt, um dem Kind transplazentar bereits AK zukommen zu
lassen. Tokolyse, um Geburt hiansuzuzögern!
Bei manifesten Varizellen bis 3 Tage nach der Geburt erhält nur das
Neugeborene Ig
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Hepatitis B
Screening auf Hepatitis-B-Virus-Infektion mittels HBsAg-Bestimmung
bei Schwangeren
Ein positiver Nachweis des HBsAg sollte durch eine zweite
Untersuchung von HBcAK und HBsAK bestätigt werden.
Vermeidung der vertikalen Transmission der Erkrankung auf das
Neugeborene:
sofort nach der Entbindung - möglichst noch im Kreißsaal,
zumindest aber innerhalb von 12 Stunden - passive und aktive
Immunisierung des Kindes
Versäumte Screening-Untersuchungen an der Entbindungsstation
sofort nach Aufnahme nachholen
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Hepatitis B
Vom HBV-Immunglobulin sollen dem Neugeborenen möglichst
bald nach der Geburt mindestens 100 I.E. HBsAK simultan mit
dem HBV-Impfstoff verabreicht werden.
Wird der Zeitraum von 12 Stunden verabsäumt, so kann die aktive
Immunisierung auch noch später erfolgen, jedoch unter
Inkaufnahme eines möglicherweise höheren Erkrankungsrisikos
(chronische HBV-Infektion) für das Neugeborene.
Bei Neugeborenen von Müttern, deren aktueller HBsAg-Status
nicht bekannt ist und bei denen noch vor bzw. sofort nach der
Geburt die serologische Kontrolle nicht möglich ist, wird ebenfalls
unmittelbar post partum möglichst innerhalb von 12 Stunden die
aktive Immunisierung mit HBV-Impfstoff begonnen und der HBsStatus der Mutter bestimmt.
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Man darf impfen, wenn
Der Patient einen banalen viralen Infekt hat (z.B.Schnupfen)
leichtes Fieber hat (unter 38 Grad)
und bei fast allen chronischen Krankheiten wie z.B.
Diabetes, stabiles Rheuma.
nach Operationen („Höhleneingriffen“) im 14-Tage Abstand,
nach Zahnbehandlungen.
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Man darf nicht impfen, wenn:
Der Patient hohes Fieber (über 38 Grad) hat
Der Patient eine schwere Entzündung allgemeiner Natur
hat (z.B. Schub einer rheumatischen Erkrankung
Der Patient eine nicht genau abgeklärte Erkrankung des
Immunsystems hat (wenn die Diagnose dann
feststeht, wird eine Impfung in den meisten Fällen
möglich sein!)
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Man darf nicht impfen, wenn:
Der Patient eine schwere Störung des blutbildenden/
immunologischen Systems hat
Der Patient Medikamente nimmt, bei denen Impfungen
kontraindiziert sind (z. B. Kortison - aber auch hier
kommt es auf die Menge an:
bis ca 10mg Prednisolonäquivalent/die ist nicht mit
einer deutlichen Wirkung auf Impfungen zu rechnen!)
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Weitere Informationen:
Impfplan 2011 Österreich
Evidenz-basierte Empfehlungen des Obersten Sanitätsrates
(Impfausschuss: 12. Oktober 2010)
Erhältlich unter: http://www.bmg.gv.at
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